Doença de Wilson-Conovalov - Diagnóstico

O anel de Kayser-Fleischer é facilmente detectado por exame de rotina (70%) ou exame com lâmpada de fenda (97%). A especificidade deste sinal para degeneração hepatolenticular é superior a 99%.

O teste laboratorial mais preciso (na ausência de doença hepática colestática, que também pode levar ao acúmulo de cobre) é a dosagem do teor de cobre em uma biópsia hepática. Em pacientes não tratados, este indicador deve estar acima de 200 μg por 1 g de peso seco. Normalmente, este indicador não excede 50 μg por 1 g de peso seco.

A medição da excreção urinária diária de cobre é um teste simples que geralmente diferencia indivíduos não afetados de pacientes com degeneração hepatolenticular. Normalmente, a excreção diária de cobre é de 20 a 45 μg. Na degeneração hepatolenticular, a excreção diária sempre excede 80 μg. Um valor de excreção diária de cobre superior a 125 μg é um sinal diagnóstico absoluto da doença. Se esse valor estiver na faixa de 45 a 125 μg, o paciente pode ser heterozigoto ou homozigoto para o gene da degeneração hepatolenticular. A medição da excreção de cobre por 2 dias pode aumentar a precisão do teste.

Os níveis séricos de ceruloplasmina são mais frequentemente utilizados para diagnosticar a degeneração hepatolenticular. No entanto, 10% dos pacientes apresentam níveis normais de ceruloplasmina (> 20 mg/dL). Contudo, mesmo em pacientes com níveis baixos de ceruloplasmina (< 20 mg/dL), eles podem aumentar em algum momento do curso da doença devido a doença hepática, gravidez ou administração de estrogênio. Níveis reduzidos de ceruloplasmina também podem ocorrer em outras doenças, como condições com perda de proteínas, deficiência de cobre, doença de Menkes, hepatite fulminante e em indivíduos heterozigotos para degeneração hepatolenticular.

Assim, se os sintomas neurológicos e mentais nos permitirem suspeitar de degeneração hepatolenticular em um paciente, ele deve ser examinado com uma lâmpada de fenda. Se anéis de Kayser-Fleischer forem detectados, o diagnóstico é quase certo. A determinação do nível de ceruloplasmina, do conteúdo sérico de cobre e da excreção urinária diária de cobre são realizadas para confirmar o diagnóstico e obter diretrizes iniciais para o monitoramento subsequente do tratamento. A ressonância magnética pode fornecer informações diagnósticas importantes. Se o paciente desenvolveu sintomas neurológicos, ele geralmente apresentará alterações na ressonância magnética. Embora o gene da degeneração hepatolenticular tenha sido identificado, na maioria dos casos familiares sua mutação única é detectada, o que complica o diagnóstico usando testes genéticos moleculares na prática clínica. No entanto, com o desenvolvimento da tecnologia moderna e o aprimoramento dos métodos de testes genéticos moleculares, esse método diagnóstico se tornará disponível.

Na doença de Wilson-Konovalov, os níveis séricos de ceruloplasmina e cobre geralmente estão diminuídos. O diagnóstico diferencial da doença de Wilson-Konovalov é feito com hepatite aguda e crônica, nas quais os níveis de ceruloplasmina podem estar diminuídos devido à síntese prejudicada no fígado. A desnutrição também contribui para a diminuição dos níveis de ceruloplasmina. Ao tomar estrogênios, contraceptivos orais, com obstrução biliar e durante a gravidez, os níveis de ceruloplasmina podem aumentar.

A excreção diária de cobre aumenta na doença de Wilson. Para evitar distorções nos resultados da análise, recomenda-se coletar a urina em frascos especiais de gargalo largo com sacos-revestimentos descartáveis de polietileno que não contenham cobre.

Na presença de contraindicações à biópsia hepática e níveis séricos normais de ceruloplasmina, a doença pode ser diagnosticada pelo grau de incorporação de cobre radioativo administrado por via oral na ceruloplasmina.

1. Hemograma completo: VHS aumentado.
2. Análise de urina: possível proteinúria, aminoacidúria, aumento da excreção de cobre mais de 100 mcg/dia (normal - menos de 70 mcg/dia).
3. Exame bioquímico de sangue: níveis aumentados de ALT, bilirrubina, fosfatase alcalina, gamaglobulinas, cobre de ceruloplasmina não ligado no soro sanguíneo (300 μg/l ou mais), atividade de ceruloplasmina diminuída ou ausente no soro sanguíneo (geralmente 0-200 mg/l com uma norma de 350±100 mg/l).

Dados instrumentais

1. Ultrassonografia e cintilografia do fígado: aumento do fígado, baço, alterações difusas.
2. Biópsia hepática: quadro de hepatite crônica ativa, cirrose hepática, excesso de cobre no tecido hepático. Apesar da deposição irregular de cobre no fígado cirrótico, é necessário determinar seu conteúdo quantitativo na biópsia. Para isso, pode-se utilizar tecido embebido em parafina. Normalmente, o teor de cobre é inferior a 55 μg por 1 g de peso seco, e na doença de Wilson geralmente excede 250 μg por 1 g de peso seco. Altos teores de cobre no fígado podem ser detectados mesmo com um quadro histológico normal. Altos teores de cobre no fígado também são detectados em todas as formas de colestase crônica.
3. Exames de imagem. Uma tomografia computadorizada do crânio, realizada antes do início dos sintomas neurológicos, pode revelar ventrículos dilatados e outras alterações. A ressonância magnética é mais sensível. Pode revelar dilatação do terceiro ventrículo, lesões no tálamo, putâmen e globo pálido. Essas lesões geralmente correspondem às manifestações clínicas da doença.

Identificação de homozigotos com doença de Wilson-Konovalov assintomática

Os irmãos do paciente devem ser examinados. A homozigose é indicada por hepatomegalia, esplenomegalia, asteriscos vasculares e um ligeiro aumento da atividade das transaminases séricas. O anel de Kayser-Fleischer nem sempre é detectado. Os níveis séricos de ceruloplasmina geralmente estão reduzidos para 0,20 g/L ou menos. A biópsia hepática com dosagem de cobre pode confirmar o diagnóstico.

Distinguir homozigotos de heterozigotos é fácil, embora às vezes possam surgir dificuldades. Nesses casos, é realizada a análise do haplótipo do paciente e de seus irmãos. Homozigotos são tratados com penicilamina, mesmo que a doença seja assintomática. Heterozigotos não necessitam de tratamento. Em um estudo com 39 homozigotos clinicamente saudáveis em tratamento, nenhum sintoma foi observado, enquanto 7 homozigotos não tratados desenvolveram a doença de Wilson e 5 deles morreram.