Doença de Peyronie

A doença de Peyronie (endurecimento fibroplástico do pênis) é uma fibrose idiopática da túnica albugínea e/ou tecido conjuntivo areolar entre a túnica albugínea e o tecido cavernoso do pênis. A doença de Peyronie foi descrita pela primeira vez em 1743 por François de la Peyronie.

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Epidemiologia

Os sintomas clínicos da doença de Peyronie ocorrem em 0,39-2% dos casos, mas essa prevalência é apenas um equivalente estatístico do número de consultas médicas. A prevalência real da doença de Peyronie é muito maior – 3-4% dos casos na população masculina em geral. 64% dos homens que sofrem da doença de Peyronie estão na faixa etária de 40 a 59 anos, com ocorrência geral em uma população bastante ampla – de 18 a 80 anos. Em homens com menos de 20 anos, a doença de Peyronie ocorre em 0,6-1,5% dos casos.

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Causas Doença de Peyronie

As causas da doença de Peyronie ainda não estão claras.

A teoria mais difundida é que a doença de Peyronie ocorre como resultado de trauma crônico nos corpos cavernosos do pênis durante o coito. De acordo com a teoria pós-traumática, mediadores inflamatórios na área do microtrauma da membrana proteica interrompem o processo reparador, alterando a proporção de fibras elásticas e colágenas no pênis. A doença de Peyronie é frequentemente combinada com a contratura de Dupuytren e outras formas locais de fibromatose, o que nos permite caracterizar esta doença como uma manifestação local de colagenose sistêmica.

Existe também uma teoria autoimune para o desenvolvimento da doença de Peyronie. Segundo essa teoria, a doença de Peyronie começa com a inflamação da capa proteica dos corpos cavernosos do pênis, acompanhada por infiltração linfocitária e plasmocitária. O infiltrado, via de regra, não tem limites claros. Posteriormente, forma-se uma área de fibrose e calcificação nessa área. Como a elasticidade da capa proteica na área da placa é bastante limitada durante a ereção, ocorrem graus variados de curvatura do pênis.

Via de regra, o processo de formação da placa e estabilização da doença ocorre de 6 a 18 meses após seu início.

O envolvimento da fáscia de Buck, vasos perfurantes e artérias dorsais do pênis leva à interrupção do mecanismo de oclusão venosa e à insuficiência arterial do pênis.

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Sintomas Doença de Peyronie

Os sintomas da doença de Peyronie incluem:

• deformidade erétil do pênis;
• dor durante a ereção;
• a formação de uma placa palpável ou "caroço" no pênis

Existem diferentes tipos de curso clínico da doença de Peyronie.

Os sintomas da doença de Peyronie podem estar ausentes e se manifestar apenas pela presença de "novos crescimentos" no pênis, que podem ser detectados pela palpação. No curso clínico da doença de Peyronie, podem estar presentes dor intensa e deformação do pênis durante a ereção. Em alguns casos, especialmente com a natureza circular da lesão, há um encurtamento significativo do pênis, e às vezes a doença de Peyronie se manifesta clinicamente apenas pela disfunção erétil.

Durante o curso da doença de Peyronie, há uma fase "aguda" e uma fase de estabilização, que dura de 6 a 12 meses. As complicações que se desenvolvem durante o curso natural da doença de Peyronie incluem disfunção erétil e encurtamento do pênis.

Diagnósticos Doença de Peyronie

O diagnóstico da doença de Peyronie geralmente é simples e se baseia no histórico médico do paciente, nas queixas e no exame físico (palpação do pênis). Raramente, a doença de Peyronie se disfarça de carcinoma peniano, infiltração leucêmica, linfogranuloma e lesões na sífilis tardia. Mais frequentemente, a doença de Peyronie deve ser diferenciada de linfangite e trombose das veias superficiais do pênis.

O exame de um paciente com doença de Peyronie, juntamente com métodos clínicos gerais, envolve:

• avaliação do grau de disfunção erétil (fotografia, testes de injeção ou testes com inibidores da fosfodiesterase tipo 5);
• avaliação das características antropométricas do pênis em estado relaxado e em estado ereto;
• estudo da hemodinâmica peniana (farmacodopplerografia, tumescência peniana noturna).

É aconselhável realizar testes sexológicos.

A ultrassonografia peniana é amplamente utilizada no diagnóstico da doença de Peyronie. Infelizmente, a detecção da placa com estrutura detalhada só é possível em 39% dos casos, devido ao seu polimorfismo e à natureza multinível de crescimento.

É geralmente aceito que o tamanho da placa e suas alterações dinâmicas, do ponto de vista clínico e para o prognóstico da doença, não são de importância decisiva.

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Exemplo de formulação de diagnóstico

• Doença de Peyronie, fase de estabilização, deformação erétil.
• Doença de Peyronie, fase de estabilização, deformação da constrição erétil, disfunção erétil.

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Tratamento Doença de Peyronie

Não há tratamento etiotrópico para a doença de Peyronie. Via de regra, o tratamento medicamentoso e os métodos fisioterapêuticos são utilizados na fase inflamatória aguda da doença. O objetivo do tratamento conservador é o alívio da dor, a limitação e a redução da zona de inflamação e a aceleração da reabsorção do infiltrado.

Todos os métodos de tratamento conservador visam estabilizar o processo patológico. O tratamento conservador utiliza medicamentos orais: vitamina E, tamoxifeno, colchicina, carnitina e vários AINEs.

Para administração local de medicamentos na placa, são usados hialuronidase (lidase), colagenase, verapamil e interferons.

Na maioria dos casos, o tratamento combinado da doença de Peyronie é realizado com diversos métodos de fisioterapia (eletroforese, radiação laser ou ondas de ultrassom). O tratamento da doença de Peyronie é realizado de forma contínua ou em ciclos fracionados por 6 meses. Os dados sobre a eficácia da terapia medicamentosa e dos tratamentos fisioterapêuticos para a doença de Peyronie são muito ambíguos, devido à falta de uma abordagem padronizada para avaliar os resultados finais.

Tratamento cirúrgico da doença de Peyronie

Curvatura do pênis que impede ou dificulta a relação sexual, disfunção erétil (impotência) e encurtamento do pênis são indicações para tratamento cirúrgico da doença de Peyronie. O tratamento cirúrgico dos desvios penianos consiste no encurtamento da parte "convexa" dos corpos cavernosos (cirurgia de Nesbitt, técnicas de plicatura), alongamento da parte "côncava" dos corpos cavernosos do pênis (corporoplastia com retalho) ou faloendoprótese.

Em 1965, R. Nesbit introduziu um método simples para corrigir o desvio dos corpos cavernosos na deformidade erétil congênita e, desde 1979, essa técnica cirúrgica tem sido amplamente utilizada na doença de Peyronie. Atualmente, esse método é amplamente utilizado nos EUA e em muitos países europeus, tanto na versão clássica quanto em versões modificadas, e muitos urologistas o consideram o padrão na correção de curvaturas na doença de Peyronie. A essência da operação de Nesbit é cortar um retalho elíptico da membrana proteica no lado oposto à curvatura máxima. O defeito da membrana proteica é suturado com fios não absorvíveis.

Modificações da operação clássica de Nesbit diferem no número de áreas ressecadas da membrana proteica, opções para criar uma ereção artificial intraoperatória e uma combinação com vários tipos de corporoplastia, em particular com técnicas de plicatura ou em combinação com dissecção de placa e aplicação de um retalho feito de material sintético.

Um exemplo de modificação da operação de Nesbit é a operação de Mikulicz, conhecida na Europa como operação de Yachia. A essência dessa modificação é realizar incisões longitudinais na área de curvatura máxima do pênis, seguidas de sutura horizontal da ferida.

A eficácia da cirurgia de Nesbit e suas modificações (de acordo com o critério de correção da deformação) varia de 75 a 96%. As desvantagens da cirurgia incluem alto risco de danos à uretra e ao feixe vasculonervoso, com desenvolvimento de disfunção erétil (impotência) (8-23%) e perda de sensibilidade da glande (12%). O encurtamento do pênis é observado em 14-98% dos casos.

Uma alternativa à cirurgia de Nesbit é a plicatura da túnica albugínea do pênis. A essência desse tipo de corporoplastia é a invaginação da túnica albugínea sem abrir os corpos cavernosos na zona de desvio máximo. Material de sutura não absorvível é utilizado durante a cirurgia. As diferenças nos métodos de plicatura dizem respeito às opções para criar duplicações da túnica albugínea, seu número e a marcação dos níveis de aplicação.

A eficácia da plicatura corporal é altamente variável, variando de 52 a 94%. As desvantagens desse tipo de intervenção cirúrgica incluem encurtamento do pênis (41-90%), recorrência da deformidade (5-91%) e a formação de selos dolorosos, granulomas, que podem ser palpados sob a pele do pênis.

Indicações para plicatura da corporoplastia:

• ângulo de deformação não superior a 45°;
• ausência da síndrome do "pênis pequeno":
• ausência de deformação em ampulheta.

A plicatura corporal pode ser realizada tanto com função erétil preservada quanto com distúrbios eréteis na fase de compensação e subcompensação, desde que os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 sejam eficazes. A cirurgia de Nesbit é indicada apenas com função erétil preservada nos níveis clínico e subclínico.

Indicações para corporoplastia de retalho (técnicas de “alongamento”):

• ângulo de deformação maior que 45°;
• Síndrome do "pênis pequeno":
• alteração na forma de um órgão (deformação com estreitamento).

Uma condição obrigatória para a realização da corpoplastia com retalho é a preservação da função erétil.

A corporoplastia com retalho pode ser realizada com dissecção ou excisão da placa, com subsequente substituição do defeito por material natural ou sintético. A questão do material plástico ideal permanece em aberto. Na corporoplastia com retalho, são utilizados:

• autoenxertos - parede venosa da veia safena magna da coxa ou veia dorsal, pele, túnica vaginal do testículo, retalho vascularizado do saco prepucial; o aloenxertos - pericárdio de cadáver (Tutoplasi), dura-máter;
• xenoenxertos - camada submucosa do intestino delgado de animais (SIS);
• materiais sintéticos goretex, silastic, dexon.

A eficácia da cirurgia plástica com retalho (de acordo com o critério de correção de desvio) é altamente variável, variando de 75% a 96% com transplante autógeno. 70% a 75% com retalho cutâneo. 41% com retalho liofilizado da dura-máter e 58% com a camada vaginal do testículo. A principal complicação da corporoplastia com retalho continua sendo a disfunção erétil, que ocorre em 12% a 40% dos casos.

Estudos experimentais comprovaram as vantagens do uso de retalho venoso em comparação aos retalhos cutâneos e sintéticos. A cirurgia com retalho da veia safena magna da coxa foi proposta por T. Lue e G. Brock em 1993 e é atualmente bastante utilizada.

A indicação para implante de próteses penianas com correção da deformidade em um estágio na doença de Peyronie é a lesão generalizada do pênis e a disfunção erétil (impotência) na fase de descompensação, não passíveis de terapia com inibidores da fosfodiesterase-5. A escolha da prótese peniana depende do grau de deformação e da escolha do paciente. Costuma-se avaliar o "sucesso" das faloendopróteses com uma curvatura residual menor ou igual a 15. No caso de uma deformação residual mais pronunciada, realiza-se a modelagem manual, de acordo com Wilson S. e Delk J., ou dissecam-se as placas com (sem) subsequente corporoplastia com retalho.

Prevenção

Não há prevenção específica para a doença de Peyronie. Para prevenir a curvatura peniana e a impotência (disfunção erétil), recomenda-se o tratamento conservador, que pode ser eficaz nos estágios iniciais da doença.

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