Doença de Kawasaki

A doença de Kawasaki é uma síndrome linfática mucocutânea que se desenvolve principalmente em crianças, afeta artérias grandes, médias e pequenas (principalmente coronárias) e é caracterizada por febre alta, conjuntivite, aumento dos linfonodos cervicais, erupção cutânea polimórfica no corpo e nos membros, lábios rachados, inflamação das membranas mucosas ("língua de framboesa"), eritema nas palmas das mãos e nos pés e aumento constante do número de plaquetas.

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Epidemiologia da doença de Kawasaki

A doença de Kawasaki ocorre principalmente em crianças, aproximadamente na mesma proporção em meninos e meninas. As crianças adoecem com mais frequência nos primeiros 2 anos de vida. No mundo, a incidência varia de 3 a 10 por 100.000 crianças, mas no Japão a incidência da doença de Kawasaki é maior (até 150 novos casos por ano por 100.000 crianças). Segundo K. Taubert, nos EUA, a doença de Kawasaki ocupa o primeiro lugar entre as patologias cardíacas adquiridas em crianças, desbancando a febre reumática.

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Causas da Doença de Kawasaki

A causa da doença de Kawasaki é desconhecida. A predisposição hereditária é possível. Bactérias (propionobactérias, estreptococos anaeróbios), riquétsias e vírus (principalmente herpesvírus) são considerados prováveis agentes etiológicos. A doença frequentemente se desenvolve em um contexto de inflamação prévia do trato respiratório.

Na fase aguda da doença de Kawasaki, observa-se diminuição dos linfócitos T CD8+ e aumento dos linfócitos T CD4+ e linfócitos B. A concentração de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, TNF-α, IL-10) aumenta no sangue. Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos que reagem com catepsina G, mieloperoxidase e grânulos alfa de neutrófilos são detectados com frequência variável. A IgM, que possui capacidade de ativação do complemento, também é frequentemente detectada no soro.

Características patológicas: A doença de Kawasaki é uma vasculite sistêmica que afeta artérias de vários calibres, mais frequentemente as de médio calibre (vasos dos rins e do coração) com desenvolvimento de aneurismas e inflamação de órgãos internos.

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Sintomas da doença de Kawasaki

A doença de Kawasaki geralmente tem início agudo, com febre alta, intermitente, mas, via de regra, atinge valores febris (38-40 °C). Sua duração, independentemente da ingestão de ácido acetilsalicílico e antibióticos, é de pelo menos 1 a 2 semanas, mas raramente ultrapassa 1 mês. Com o uso de ácido acetilsalicílico, glicocorticosteroides e, especialmente, com a administração de imunoglobulina intravenosa, observa-se uma diminuição da gravidade da reação térmica e um encurtamento de sua duração. Acredita-se que a febre prolongada contribua para o desenvolvimento de aneurismas da artéria coronária e aumente o risco de morte pela doença.

Lesões na pele e nas mucosas se desenvolvem nos primeiros 2 a 4 dias após o início da doença. Quase 90% dos pacientes desenvolvem conjuntivite bilateral sem fenômenos exsudativos pronunciados, com lesões predominantes na conjuntiva bulbar. Frequentemente, está associada à uveíte anterior. As alterações inflamatórias nos olhos persistem por 1 a 2 semanas.

Quase todos os pacientes são diagnosticados com lesões nos lábios e na cavidade oral. A doença causa vermelhidão, inchaço, ressecamento, rachaduras e sangramento nos lábios, além de aumento e vermelhidão das amígdalas. Em metade dos casos, observa-se a presença de língua em framboesa com eritema difuso e hipertrofia das papilas.

Um dos primeiros sinais da doença de Kawasaki é uma erupção cutânea polimórfica. Ela aparece nos primeiros 5 dias após o início da febre em quase 70% dos pacientes. Observa-se exantema urticariforme com grandes placas eritematosas e elementos maculopapulares, assemelhando-se a eritema multiforme. A erupção cutânea localiza-se no tronco, nas partes proximais das extremidades superiores e inferiores e no períneo.

Poucos dias após o início da doença, ocorre vermelhidão e/ou inchaço da pele das palmas das mãos e plantas dos pés. Estes sintomas são acompanhados de dor intensa e limitação da mobilidade dos dedos das mãos e dos pés. Após 2 a 3 semanas, observa-se descamação da epiderme nas áreas afetadas.

Em 50 a 70% dos pacientes, observa-se aumento doloroso unilateral ou bilateral (mais de 1,5 cm) dos linfonodos cervicais. A linfadenopatia geralmente se desenvolve simultaneamente à febre. Em alguns casos, precede um aumento da temperatura corporal.

Alterações patológicas no sistema cardiovascular são encontradas em quase metade dos pacientes. Na fase aguda da doença, os sinais mais frequentes (80%) de miocardite são taquicardia, ritmo de galope, danos ao sistema de condução cardíaca e cardiomegalia. Frequentemente, desenvolve-se insuficiência cardiovascular aguda, menos frequentemente pericardite.

Danos às válvulas cardíacas (valvulite, disfunção dos músculos papilares) não são frequentemente observados. Algumas publicações descrevem o desenvolvimento de insuficiência da válvula aórtica e/ou mitral. Ao final da primeira semana da doença, 15 a 25% dos pacientes desenvolvem sinais de angina ou infarto do miocárdio. A angiografia registra dilatações e/ou aneurismas das artérias coronárias, geralmente localizados nas porções proximais dos vasos.

As manifestações sistêmicas da doença de Kawasaki incluem danos articulares, que ocorrem em 20 a 30% dos pacientes. Esses danos levam à poliartralgia ou poliartrite das pequenas articulações das mãos e dos pés, bem como das articulações do joelho e tornozelo. A duração da síndrome articular não excede 3 semanas.

Alguns pacientes apresentam alterações no sistema digestivo (vômitos, diarreia, dor abdominal). Em alguns casos, são diagnosticadas uretrite e meningite asséptica.

Característica é a excitabilidade anormalmente alta em crianças, expressa em maior grau do que em outras condições febris. Alguns pacientes desenvolvem pequenas pústulas assépticas nos cotovelos, acima das articulações dos joelhos e nas nádegas. Observam-se estrias transversais nas unhas.

Muitas vezes, outras artérias são afetadas: subclávia, ulnar, femoral, ilíaca - com formação de aneurismas vasculares nos locais de inflamação.

As principais manifestações clínicas da doença de Kawasaki são febre, lesões de pele e mucosas (erupção cutânea polimórfica, lábios rachados, eritema plantar e palmar, "língua de framboesa"), síndrome coronariana, linfadenopatia.

O envolvimento do coração e dos vasos sanguíneos é observado em 50% dos pacientes e pode se manifestar como miocardite, pericardite, arterite com formação de aneurismas e arritmias. A doença de Kawasaki é a causa mais comum de morte súbita coronária e infarto do miocárdio na infância. Uma complicação cardíaca tardia são os aneurismas crônicos das artérias coronárias, cujo tamanho determina o risco de desenvolver infarto do miocárdio em pacientes adultos com doença de Kawasaki. De acordo com as recomendações da American Heart Association, todos os pacientes com doença de Kawasaki são monitorados para o diagnóstico de isquemia miocárdica, insuficiência valvar, dislipidemia e hipertensão.

Diagnóstico da doença de Kawasaki

No exame de sangue geral: aumento da VHS e da concentração de PCR, anemia normocítica normocrômica, trombocitose, leucocitose com desvio para a esquerda. Observa-se aumento dos níveis de aminotransferases, especialmente ALT. Um aumento de aPL (principalmente IgG) no sangue frequentemente serve como marcador de trombose da artéria coronária.

O ECG pode revelar prolongamento dos intervalos PQ e QT, redução da onda ST, depressão do segmento ST e inversão da onda T. Arritmia é possível. O ecocardiograma é um método altamente informativo para o diagnóstico da doença de Kawasaki e de doenças cardíacas.

Um método diagnóstico adicional é a angiografia coronária.

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Sinais de diagnóstico

• Febre com duração mínima de 5 dias, persistindo apesar do uso de antibióticos.
• Conjuntivite bilateral.
• Lesões características dos lábios e da cavidade oral: lábios rachados, ressecamento, vermelhidão da mucosa oral, “língua de framboesa”.
• Linfonodos cervicais aumentados de natureza não purulenta.
• Erupções cutâneas polimórficas, principalmente no tronco.
• Danos nas mãos e nos pés: eritema nas solas dos pés e nas palmas, inchaço, descamação durante o período de recuperação.

A identificação de 5 dos 6 sinais permite um diagnóstico confiável da doença de Kawasaki. Na presença de 4 sinais, são necessários dados de ecocardiografia e angiografia coronária para confirmar o diagnóstico, com a ajuda dos quais é possível detectar aneurismas das artérias coronárias.

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Tratamento da doença de Kawasaki

O tratamento da doença de Kawasaki inclui o uso de AINEs (ácido acetilsalicílico na dose diária de 80-100 mg/kg em 3 doses, seguido de uma dose única de 10 mg/kg até a reversão completa dos aneurismas). A imunoglobulina humana normal também é utilizada na dose de 2 g/kg uma vez ou 0,4 g/kg por 3 a 5 dias, de preferência nos primeiros 10 dias da doença. Um possível esquema de administração do medicamento é uma vez por mês.

Em caso de estenose da artéria coronária, indica-se a administração prolongada de ticlopidina (5 mg/kg por dia) ou dipiridamol (na mesma dose). Em caso de lesões coronárias graves, indica-se a substituição da artéria aortocoronária.

É importante que aqueles que se recuperaram tenham alto risco de desenvolvimento precoce de aterosclerose, por isso devem estar sob supervisão médica.

Prognóstico da doença de Kawasaki

Na maioria dos casos, o prognóstico da doença de Kawasaki é favorável. No entanto, depende em grande parte da gravidade da lesão, principalmente das artérias coronárias.

Fatores prognósticos desfavoráveis incluem o início da doença em crianças maiores de 5 anos, diminuição da hemoglobina, aumento acentuado da VHS e manutenção prolongada de níveis elevados de PCR.

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Histórico da questão

Esta vasculite foi descoberta pela primeira vez no Japão em 1961. Uma descrição detalhada da doença foi dada por T. Kawasaki em 1967.

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