Doença de Caisson

A doença de descompressão ocorre quando há uma rápida diminuição da pressão (por exemplo, ao emergir de uma profundidade, sair de um caixão ou câmara de pressão ou subir para uma altitude).

Neste caso, o gás previamente dissolvido no sangue ou nos tecidos forma bolhas de gás nos vasos sanguíneos. Os sintomas característicos incluem dor e/ou comprometimento neurológico. Casos graves podem ser fatais. O diagnóstico é baseado em achados clínicos. O principal tratamento para a doença descompressiva é a recompressão. O cumprimento das normas de segurança por parte do mergulhador é vital para prevenir a doença descompressiva.

A Lei de Henry afirma que a solubilidade de um gás em um líquido é diretamente proporcional à pressão exercida sobre o gás e o líquido. Assim, a quantidade de gases inertes (p. ex., nitrogênio, hélio) no sangue e nos tecidos aumenta em pressões mais altas. Durante a subida, à medida que a pressão circundante diminui, bolhas de gás podem se formar. Bolhas de gás livres podem se formar em qualquer tecido e causar sintomas locais, ou podem viajar pela corrente sanguínea para órgãos distantes. As bolhas causam sintomas ao bloquear um vaso, romper ou comprimir o tecido ou ativar as cascatas de coagulação e inflamação. Como o N é facilmente solúvel em gordura, tecidos com alto teor de lipídios (p. ex., o sistema nervoso central) são particularmente sensíveis à rápida redução da pressão.

A incidência de doença descompressiva é de aproximadamente 2 a 4 casos a cada 10.000 mergulhos. Os fatores de risco incluem mergulho em água fria, estresse, fadiga, asma, desidratação, obesidade, idade, esforço físico, voo após o mergulho, subidas rápidas e mergulhos longos e/ou profundos. Como o excesso de N permanece dissolvido nos tecidos corporais por pelo menos 12 horas após um mergulho, mergulhos repetidos no mesmo dia exigem técnicas especiais para determinar a descompressão adequada, e a doença descompressiva tem maior probabilidade de se desenvolver.

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Sintomas da doença de descompressão

Sintomas graves podem aparecer minutos após a subida à superfície, mas a maioria dos pacientes desenvolve os sintomas gradualmente, às vezes com um período prodrômico de mal-estar, fadiga, anorexia e dor de cabeça. Os sintomas começam dentro de uma hora após a subida à superfície em aproximadamente 50% dos pacientes e após 6 horas em 90%. Raramente, os sintomas podem aparecer de 24 a 48 horas após a subida à superfície, especialmente se o paciente subir à altitude após o mergulho.

A doença de descompressão tipo I geralmente causa dor crescente nas articulações (especialmente cotovelos e ombros), costas e músculos. A dor piora com o movimento e é descrita como "profunda" e "chata". Outros sintomas incluem linfadenopatia, manchas na pele, coceira e erupção cutânea.

A doença de descompressão tipo II frequentemente se manifesta com paresia, dormência e formigamento, neuropraxia, dificuldade para urinar e disfunção da bexiga ou do intestino. Dor de cabeça e fadiga podem estar presentes, mas são inespecíficas. Tontura, zumbido e perda auditiva podem ocorrer se o ouvido interno for afetado. Os sintomas graves incluem convulsões, fala arrastada, perda visual, confusão e coma. Pode ocorrer morte. Asfixia (doença de descompressão respiratória) é uma manifestação rara, mas grave; inclui falta de ar, dor no peito e tosse. A embolia pulmonar maciça pode causar colapso vascular rápido e morte.

A osteonecrose disbárica é uma manifestação tardia da doença de descompressão. É uma forma insidiosa de necrose óssea asséptica causada pela exposição prolongada ou repetida a ambientes de alta pressão (geralmente em pessoas que trabalham com ar comprimido e em mergulhadores profissionais de águas profundas com muito mais frequência do que em amadores). A degeneração das superfícies articulares das articulações do ombro e do quadril pode causar dor crônica e incapacidade grave.

Classificação da doença descompressiva

Geralmente, existem dois tipos de doença de descompressão. O Tipo I, que envolve músculos, pele e sistema linfático, é leve e geralmente não oferece risco de vida. O Tipo II é muito mais grave, às vezes com risco de vida, e afeta múltiplos sistemas orgânicos. A medula espinhal é particularmente vulnerável; outras áreas afetadas incluem o cérebro, o sistema respiratório (por exemplo, embolia pulmonar) e o sistema circulatório (por exemplo, insuficiência cardíaca, choque cardiogênico). "Dores" refere-se à dor localizada nas articulações e nos músculos resultante da doença de descompressão e é frequentemente usado como sinônimo para qualquer componente da doença.

Diagnóstico diferencial de embolia gasosa e doença de descompressão

Peculiaridades	Embolia gasosa	Doença de Caisson
Sintomas	Característica: inconsciência, frequentemente com convulsões (qualquer mergulhador inconsciente deve ser considerado portador de embolia gasosa, e a recompressão deve ser realizada o mais rápido possível). Menos característica: manifestações cerebrais mais leves, enfisema mediastinal ou subcutâneo, pneumotórax.	Extremamente variável: dores (dor, mais frequentemente dentro ou ao redor de uma articulação), manifestações neurológicas de quase qualquer tipo ou grau, sufocação (síndrome do desconforto respiratório com desenvolvimento de colapso vascular - uma situação extremamente perigosa); ocorrem tanto separadamente quanto com outros sintomas
Início da doença	Início súbito durante ou logo após a subida à superfície	Início gradual ou repentino após a superfície ou 24 horas após um mergulho* a uma profundidade >10 m (>33 pés) ou exposição a uma pressão >2 atm
Possíveis razões	Comum: retenção da respiração ou obstrução das vias aéreas durante a subida, mesmo em profundidades de vários metros, ou descompressão em pressão elevada	Típico: mergulho autônomo ou ambientes pressurizados além do limite de paradas permitidas ou não cumprimento do cronograma de paradas de descompressão. Raro: mergulho autônomo ou ambiente pressurizado dentro do limite de parada não permitida ou com um cronograma de parada de descompressão; um ambiente de baixa pressão (por exemplo, despressurização da cabine em altitude)
Mecanismo	Comum: Hiperinsuflação dos pulmões, causando entrada de gás livre nos vasos pulmonares, com subsequente embolia dos vasos cerebrais. Raro: Obstrução pulmonar, cardíaca ou sistêmica da circulação por gás livre de qualquer fonte.	Formação de bolhas devido ao excesso de gás dissolvido no sangue ou nos tecidos quando a pressão externa diminui
Atendimento de urgência	Medidas de emergência (por exemplo, manutenção da permeabilidade das vias aéreas, hemostasia, ressuscitação cardiovascular) são essenciais. Transporte rápido da vítima para a câmara de recompressão mais próxima. Inalação de 100% de O2 na posição horizontal através de uma máscara bem ajustada. Muitos líquidos se o paciente estiver consciente, caso contrário, infusões intravenosas	O mesmo

*- Frequentemente com mergulhos repetidos.

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Diagnóstico da doença de descompressão

O diagnóstico é baseado em achados clínicos. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem mostrar alterações no cérebro ou na medula espinhal, mas têm baixa sensibilidade e o tratamento geralmente deve ser iniciado com base no quadro clínico. Às vezes, a embolia gasosa arterial ocorre da mesma forma.

Na osteonecrose disbárica, a radiografia direta pode mostrar alterações articulares degenerativas que não podem ser distinguidas daquelas causadas por outras doenças articulares; a ressonância magnética geralmente pode resolver essas dificuldades de diagnóstico.

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Tratamento da doença de descompressão

Aproximadamente 80% dos pacientes se recuperam totalmente.

Inicialmente, 100% de O é administrado em alto fluxo, eliminando o N, aumentando o gradiente de pressão entre os pulmões e os vasos e, assim, acelerando a reabsorção de bolhas embólicas.

A terapia de recompressão é indicada para todos os pacientes, exceto talvez aqueles cujos sintomas se limitam a coceira, manchas e fadiga; eles devem ser observados para verificar se há piora. Outros pacientes são transportados para o centro de saúde mais próximo com equipamento de recompressão. Como o tempo até o início do tratamento é o principal determinante do resultado, o transporte não deve ser atrasado, mesmo que a situação pareça não ameaçadora ou para procedimentos que não salvam vidas. Se a evacuação aérea for necessária, a baixa altitude é preferível: menos de 2.000 pés (609 m) em aeronaves não pressurizadas ou em uma cabine pressurizada ao nível do mar. Voos comerciais normalmente têm pressões de cabine equivalentes a 8.000 pés (2.438 m), o que pode piorar a condição do paciente. Voar em um voo comercial logo após o mergulho autônomo pode precipitar os sintomas.

Prevenção da doença descompressiva

A formação significativa de bolhas pode ser evitada na maioria dos casos, limitando a profundidade e a duração do mergulho a uma amplitude que não exija paradas de descompressão durante a subida (chamado de mergulho "sem paradas") ou subindo com paradas de descompressão, conforme recomendado em diretrizes publicadas (por exemplo, a tabela de descompressão do Manual de Mergulho da Marinha dos EUA). Muitos mergulhadores agora usam um computador de mergulho portátil que monitora continuamente a profundidade, o tempo em profundidade e calcula um cronograma de descompressão. Além disso, muitos mergulhadores fazem uma parada de descompressão de vários minutos a aproximadamente 4,6 m (15 pés) abaixo da superfície.

Em aproximadamente 50% dos casos, a doença descompressiva se desenvolve apesar de um regime "ininterrupto" permitido corretamente calculado, e a introdução generalizada de computadores não reduz sua incidência. A razão pode ser que as tabelas e programas de computador publicados não levam em consideração toda a variabilidade dos fatores de risco entre mergulhadores, ou que nem todos os mergulhadores seguem as recomendações com precisão suficiente.