Doença de Behterev: Diagnóstico

O diagnóstico precoce da doença de Bechterew envolve a análise de informações sobre a presença de doenças associadas ao HLA-B27 em familiares próximos do paciente. Informações sobre a presença de episódios de uveíte, psoríase e sinais de doenças inflamatórias intestinais crônicas no passado são importantes para um exame mais detalhado do paciente e para determinar a forma da doença.

[ 1 ]

Diagnóstico clínico da doença de Bechterew

Deve-se dar atenção especial à avaliação da condição da coluna vertebral, articulações e enteses, bem como dos órgãos e sistemas que geralmente são afetados pela EA (olhos, coração, rins, etc.).

[ 2 ], [ 3 ]

Diagnóstico da doença de Bechterew: exame da coluna vertebral

Eles avaliam a postura, as curvas nos planos sagital (lordose cervical e lombar, cifose torácica) e frontal (escoliose). Medem a amplitude de movimento.

Para avaliar os movimentos da coluna cervical, o paciente é solicitado a realizar consistentemente flexão e extensão máximas (a norma não é inferior a 35°), flexões laterais (a norma não é inferior a 45°) e giros de cabeça (a norma não é inferior a 60°).

Os movimentos da coluna torácica são avaliados pelo teste de Ott: 30 cm são medidos a partir do processo espinhoso da 7ª vértebra cervical e uma marca é feita na pele. Em seguida, o paciente é solicitado a se curvar o máximo possível, inclinando a cabeça, e essa distância é medida novamente (normalmente, o aumento é de pelo menos 5 cm). A excursão respiratória do tórax também é medida para avaliar a mobilidade das articulações costovertebrais (a norma para homens adultos em idade jovem e média é de pelo menos 6 cm e para mulheres, de pelo menos 5 cm).

A mobilidade da coluna lombar no plano sagital é avaliada pelo teste de Wright-Schober. Com o paciente em pé, marque o ponto de intersecção da linha média das costas com uma linha imaginária que conecta as espinhas ilíacas póstero-superiores. Em seguida, 10 cm acima do primeiro ponto, marque o segundo. O paciente é solicitado a se inclinar para a frente o máximo possível sem dobrar os joelhos. Nessa posição, meça a distância entre os dois pontos. Normalmente, ela aumenta em pelo menos 5 cm. A amplitude de movimento no plano frontal é determinada medindo-se a distância do chão até a ponta do dedo médio com o paciente em pé e, em seguida, durante a flexão lateral estrita máxima do tronco em ambas as direções (sem dobrar os joelhos). A distância deve diminuir em pelo menos 10 cm.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Exame das articulações

Descreva a aparência (presença de desfiguração), determine a dor à palpação e a amplitude de movimento em todas as articulações periféricas. Atenção especial deve ser dada às articulações dos membros inferiores, bem como às articulações temporomandibular, esternoclavicular, esternocostal e à articulação do manúbrio do esterno com seu corpo.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Enteses

Os locais de inserção dos tendões e ligamentos nas áreas onde a dor é notada são avaliados por palpação (presença de dor local). A entesite é mais frequentemente detectada na região da crista ilíaca, tuberosidades isquiáticas, trocanteres maiores dos fêmures, tuberosidades da tíbia e região dos calcanhares (parte inferior e posterior).

Há muito tempo se observa que, em muitos pacientes, os parâmetros laboratoriais tradicionalmente usados para avaliar a atividade da inflamação sistêmica (VHS, PCR, etc.) não se alteram significativamente. Por esse motivo, para avaliar a atividade dessa doença, eles são guiados principalmente por parâmetros clínicos: a gravidade da síndrome dolorosa e da rigidez na coluna, articulações e enteses, a presença de manifestações sistêmicas, o grau de eficácia dos AINEs prescritos em dose diária completa, bem como a taxa de progressão das alterações funcionais e radiográficas na coluna. Para uma avaliação quantitativa da atividade geral da EA, o índice BASDAI (Índice de Atividade da Doença da Espondilite Anquilosante de Bath) é amplamente utilizado. O questionário para determinar o índice BASDAI consiste em 6 perguntas que o paciente responde de forma independente. Uma escala visual analógica de 100 mm é fornecida para responder a cada pergunta (o ponto extremo esquerdo corresponde à ausência de um determinado sintoma, o ponto extremo direito corresponde ao grau extremo de gravidade do sintoma; para a última pergunta sobre a duração da rigidez - 2 horas ou mais).

1. Como você classificaria seu nível de fraqueza geral (fadiga) na semana passada?
2. Como você classificaria o nível de dor no pescoço, nas costas ou nas articulações do quadril na última semana?
3. Como você classificaria o nível de dor (ou grau de inchaço) nas suas articulações (além do pescoço, costas ou quadris) na última semana?
4. Como você classificaria o grau de desconforto que sente ao tocar ou pressionar qualquer área dolorida (na última semana)?
5. Como você classificaria a gravidade da rigidez matinal após acordar (na última semana)?
6. Quanto tempo durou sua rigidez matinal depois de acordar (na última semana)?

Usando uma régua, meça o comprimento dos segmentos de reta marcados. Primeiro, calcule a média aritmética das respostas às perguntas 5 e 6, depois some o valor resultante aos resultados das respostas às perguntas restantes e calcule a média da soma desses cinco valores. O valor máximo do índice BASDAI é 100 unidades. Um valor de 40 unidades ou mais no índice BASDAI indica alta atividade da doença. A dinâmica desse índice é considerada um indicador sensível da eficácia do tratamento.

Para avaliar quantitativamente o grau de comprometimento funcional na EA, utiliza-se o BASFI (Índice Funcional da Espondilite Anquilosante de Bath). O questionário para determinar este índice consiste em 10 perguntas, cada uma acompanhada de uma escala de 100 mm. O ponto mais à esquerda corresponde à resposta "fácil" e o ponto mais à direita, "impossível". O paciente é solicitado a responder a todas as perguntas, marcando cada escala com uma caneta.

Durante a última semana, você conseguiu fazer o seguinte?

1. calçar meias ou collants sem assistência ou dispositivos (um dispositivo de assistência é qualquer objeto ou dispositivo usado para facilitar a execução de uma ação ou movimento):
2. inclinar-se para a frente, dobrando a cintura, para pegar a alça do chão sem a ajuda de equipamento;
3. alcançar com a mão, sem ajuda ou dispositivos externos, ATÉ uma prateleira ALTA;
4. levantar-se de uma cadeira sem apoio de braços, sem se apoiar nas mãos, sem ajuda ou dispositivos externos;
5. levantar-se do chão a partir de uma posição supina sem ajuda externa ou qualquer dispositivo;
6. ficar em pé sem apoio ou suporte adicional por 10 minutos sem sentir desconforto;
7. subir 12 a 15 degraus sem se apoiar no corrimão ou na bengala, colocando um pé em cada degrau;
8. vire a cabeça e olhe para trás sem virar o tronco;
9. envolver-se em atividades fisicamente ativas (por exemplo, exercícios, esportes, jardinagem):
10. manter atividade durante todo o dia (em casa ou no trabalho).

Usando uma régua, meça o comprimento dos segmentos de reta marcados e calcule a média aritmética das respostas a todas as perguntas. O valor máximo do índice BASFI é 100 unidades. Distúrbios funcionais são considerados significativos se o valor deste índice exceder 40 unidades.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnóstico laboratorial da doença de Bechterew

Não existem parâmetros laboratoriais específicos importantes para o diagnóstico da doença de Bechterew. Embora o HLA-B27 seja detectado em mais de 90% dos pacientes, esse antígeno é frequentemente detectado em pessoas saudáveis (na população caucasiana, em 8 a 10% dos casos), portanto, sua determinação não tem valor diagnóstico independente. Na ausência do HLA-B27, a espondilite anquilosante não pode ser descartada. Quando o HLA-B27 é detectado, a probabilidade da doença aumenta apenas nos casos em que, com base no quadro clínico, há certas suspeitas da presença da doença (por exemplo, dor característica na coluna, histórico familiar), mas ainda não há sinais radiográficos óbvios de sacroileíte.

O diagnóstico laboratorial da doença de Bechterew permite determinar os indicadores de atividade do processo inflamatório sistêmico, em particular o conteúdo de PCR no sangue e a VHS, que estão menos elevados do que em pacientes com a forma clinicamente ativa da doença. O grau de aumento nos indicadores laboratoriais de inflamação sistêmica é geralmente pequeno e se correlaciona pouco com os indicadores clínicos da atividade da doença e o efeito da terapia; portanto, para avaliar o curso da doença e os resultados do tratamento, os dados diagnósticos laboratoriais são de importância apenas auxiliar.

Em uma certa proporção de pacientes, é detectado um aumento na concentração de IgA no sangue, o que não tem significado clínico significativo.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnóstico instrumental da doença de Bechterew

Entre os métodos instrumentais, a radiografia das articulações sacroilíacas e da coluna vertebral é de fundamental importância no diagnóstico e avaliação da progressão da EA. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) podem ser prescritas para o diagnóstico precoce da sacroileíte. Esses métodos também são usados para determinar a condição da coluna quando diagnósticos diferenciais são necessários, bem como para detalhar a condição de estruturas anatômicas individuais da coluna quando o diagnóstico desta doença já foi estabelecido. Ao realizar a TC, além da visualização no plano axial, é aconselhável obter imagens reconstruídas no plano coronário. Na RM, recomenda-se o uso de 3 tipos de sinal: T1, T2 e T2 com supressão do sinal do tecido adiposo.

Todos os pacientes devem realizar ECG regularmente. Se forem detectados sopros na região cardíaca, a ecocardiografia é indicada.

Diagnóstico precoce da doença de Bechterew

A presença da doença deve ser suspeitada nas seguintes situações clínicas (principalmente em jovens).

• Dor crônica na região lombar de natureza inflamatória.
• Monoartrite ou oligoartrite persistente com dano predominante nas articulações grandes e médias das extremidades inferiores, especialmente em combinação com entesite.
• Uveíte anterior recorrente.

Dor crônica na região lombar geralmente é considerada de natureza inflamatória se durar pelo menos 3 meses e apresentar os seguintes sintomas:

• Acompanhado de rigidez matinal com duração superior a 30 minutos.
• Elas diminuem após o exercício e não enfraquecem em repouso.
• Despertar devido a dor à noite (exclusivamente no segundo semestre).
• Dor alternada nas nádegas.

Na presença de quaisquer dois desses sinais, a probabilidade de lesão inflamatória da coluna vertebral (em pacientes com dor crônica na parte inferior da tala) é de 10,8%, na presença de três ou quatro sinais - 39,4%.

A probabilidade de um diagnóstico de EA nesses pacientes também aumenta se manifestações de espondilite anquilosante como artrite assimétrica de grandes e médias articulações das extremidades inferiores, dor no calcanhar, dactilite (inchaço em forma de salsicha do dedo devido à inflamação dos tendões do dedo do pé ou da mão), uveíte anterior, psoríase, colite ulcerativa inespecífica forem detectadas durante o exame ou na anamnese, bem como após o recebimento de informações sobre a presença de EA ou outra espondiloartrite soronegativa em parentes diretos.

De importância decisiva no diagnóstico da doença de Bechterew são os sinais de sacroileíte detectados durante a radiografia das articulações sacroilíacas. As primeiras alterações radiográficas características da sacroileíte são consideradas a perda de continuidade (desfocagem) da placa terminal em uma ou mais áreas da articulação, erosões isoladas ou áreas de alargamento do espaço articular (devido à osteíte), bem como osteoesclerose periarticular em faixas ou irregulares (formação óssea excessiva em áreas de osteíte). A combinação desses sinais é de importância diagnóstica. Quase sempre, os primeiros distúrbios são observados na parte do ílio. Deve-se levar em consideração que a largura do espaço articular sacroilíaco durante a radiografia, na norma (após a conclusão da ossificação pélvica) é de 3 a 5 mm, e a largura da placa terminal não é maior que 0,6 mm no segundo ílio e não mais que 0,4 mm no sacro.

Quando a sacroileíte é detectada, recomenda-se determinar a presença dos chamados critérios modificados de Nova York para espondilite anquilosante

• Critérios clínicos.

Dor e rigidez na região lombar (por pelo menos 3 meses) que melhora com exercícios, mas persiste com repouso.

Limitações de movimento na coluna lombar tanto no plano sagital quanto no frontal (para avaliar os movimentos no plano sagital, é usado o teste de Wright Schober e, no plano frontal, são usadas as inclinações laterais do tronco).

Limitações da excursão respiratória do tórax em comparação com Nagels em indivíduos saudáveis (dependendo da idade e do sexo).

• Critério radiológico de sacroileíte [bilateral (estágio II e superior segundo a classificação de Kellgren) ou unilateral (estágio III-IV segundo a classificação de Kellgren)].

Se houver um critério radiológico e pelo menos um clínico, o diagnóstico é considerado confiável.

Deve-se levar em consideração que esses critérios são considerados indicativos e, ao diagnosticar a doença de Bechterew, é necessário excluir outras doenças semelhantes. Os estágios radiográficos da sacroileíte, de acordo com a classificação de Kellgren, são apresentados a seguir.

• Estágio 0 - sem alterações.
• Estágio I - suspeita da presença de alterações (ausência de alterações específicas).
• Estágio II - alterações mínimas (pequenas áreas localizadas de erosão ou esclerose na ausência de estreitamento do espaço).
• Estágio III - alterações incondicionais: sacroileíte moderada ou significativa com erosões, esclerose, expansão, estreitamento ou anquilose parcial.
• Estágio IV - alterações avançadas (anquilose completa).

Os sinais radiográficos de sacroileíte podem aparecer com um "atraso" de 1 ano ou mais. Nos estágios iniciais da espondilite anquilosante, especialmente antes do fechamento completo dos brotos de crescimento nos ossos pélvicos (aos 21 anos de idade), frequentemente surgem dificuldades na interpretação da condição das articulações sacroilíacas. Essas dificuldades podem ser superadas com o auxílio da TC. Nos casos em que não há sinais radiográficos de sacroileíte, mas a suspeita da presença da doença permanece, o diagnóstico por RM das articulações sacroilíacas é indicado (usando os modos T1, T2 e modo T2 com supressão do sinal do tecido adiposo), que revela sinais de edema de várias estruturas das articulações sacroilíacas antes do desenvolvimento de alterações radiográficas visíveis.

Em situações em que o quadro clínico é dominado por sintomas de artrite periférica, os mesmos sinais, critérios de classificação e métodos diagnósticos para sacroileíte listados acima são utilizados para diagnosticar a doença de Bechterew. Deve-se levar em consideração que a artrite periférica típica em crianças e adolescentes pode não ser acompanhada de sacroileíte e espondilite por muitos anos. Nesses casos, a determinação do HLA-B27 é de importância adicional; sua detecção, embora não tenha valor diagnóstico absoluto, indica uma alta probabilidade de espondiloartrite soronegativa, incluindo EA. Nesses casos, o diagnóstico só é esclarecido durante a observação subsequente do paciente com exames regulares direcionados.

Em pacientes com uveíte anterior recorrente, na ausência de sinais de espondilite anquilosante e outras espondiloartroses soronegativas durante o exame direcionado, a determinação do HLA-B27 é indicada. Se esse antígeno for detectado, a observação adicional do paciente por um reumatologista é indicada (embora a uveíte isolada associada ao HLA-B27 seja possível), e a ausência do HLA-B27 é considerada um sinal da etiologia da uveíte.

[ 16 ]

Doença de Bechterew: diagnóstico diferencial

Em crianças e adolescentes, dor na coluna e distúrbios de movimento semelhantes aos da EA são observados na doença de Scheuermann-Mau (cifose juvenil), osteoporose e osteocondrose juvenil grave da coluna. Nessas doenças, são detectadas alterações radiográficas características na coluna, confirmadas por osteodensitometria no caso de osteoporose. Ao realizar o diagnóstico diferencial, duas circunstâncias devem ser consideradas.

1. Na infância, a doença geralmente não começa com danos à coluna vertebral, mas com artrite periférica e/ou entesite. A espondilite geralmente se manifesta somente após os 16 anos, ou seja, a EA é uma causa rara de dor isolada na coluna em crianças.
2. Em pacientes com doença confirmada, frequentemente são detectadas alterações radiográficas na coluna, características da doença de Scheuermann-Mau (deformidade em cunha anterior, nódulos de Schmorl), que podem ser uma causa adicional de dor e limitações de movimento.

O diagnóstico diferencial da doença de Bechterew é realizado com espondilodiscite infecciosa. As manifestações radiológicas da espondilodiscite de origem infecciosa e não infecciosa (por exemplo, com EA) nos estágios iniciais podem ser semelhantes: rápido desenvolvimento de destruição dos corpos vertebrais adjacentes e diminuição da altura do disco intervertebral localizado entre elas. O principal valor diagnóstico diferencial é um estudo tomográfico (principalmente ressonância magnética), que pode detectar a formação de "depósitos fecais" nos tecidos moles paravertebrais, típico de infecções da coluna vertebral. Também são importantes medidas para identificar as "portas" de entrada da tuberculose ou de outras infecções bacterianas. Entre as infecções crônicas que cursam com danos ao sistema musculoesquelético, a brucelose deve ser destacada. Esta doença causa espondilite, artrite de grandes articulações periféricas e, frequentemente, sacroileíte (geralmente unilateral), que podem ser a causa de diagnósticos errôneos da doença de Bechterew. Na maioria dos casos, a brucelose, a espondilite e a artrite são causadas pela disseminação hematogênica da infecção, com o desenvolvimento de espondilodiscite. Observam-se citose elevada e neutrofilia no líquido cefalorraquidiano. Um aumento da temperatura corporal é típico. O diagnóstico é estabelecido com base em exames laboratoriais (reações sorológicas).

Manifestações clínicas e radiográficas individuais da coluna, semelhantes aos sintomas da EA, são possíveis na doença de Forestier (hiperostose difusa idiopática do esqueleto), acromegalia, osteomalacia axial, fluorose, cifoescoliose congênita ou adquirida, artropatia pirofosfatídica e ocronose. Em todos esses casos, os critérios para EA não são observados, e as alterações radiográficas, via de regra, apenas se assemelham às alterações que ocorrem na EA, mas não são idênticas a elas.

A imagem radiográfica da sacroileíte é encontrada em diversas doenças, incluindo reumáticas, como artrite reumatoide (geralmente em estágios avançados da doença), gota, LES, displasia broncopulmonar (BD), sarcoidose e outras doenças, bem como em casos de lesões oculares nessas articulações. Alterações radiográficas semelhantes à sacroileíte são possíveis na osteoartrose das articulações sacroilíacas, artropatia por pirofosfato, ileíte condensante, doença óssea de Paget, hiperparatireoidismo, osteomalacia, osteodistrofia renal e intoxicação por cloreto de polivinila e flúor. Na paraplegia de qualquer origem, desenvolve-se anquilose das articulações sacroilíacas.

O diagnóstico da doença de Bechterew permite classificá-la no grupo de espondiloartrites soronegativas, que também inclui artrite reativa, artrite psoriática, espondilite na retocolite ulcerativa inespecífica e espondiloartrite indiferenciada. Todas essas doenças são caracterizadas por manifestações clínicas e radiológicas comuns. Ao contrário de outras espondiloartrites soronegativas, a EA é caracterizada por inflamação persistente e progressiva da coluna vertebral, prevalecendo sobre outros sintomas da espondilite anquilosante. No entanto, qualquer outra espondiloartrite soronegativa pode, às vezes, evoluir de forma semelhante e, nesses casos, a espondilite anquilosante é considerada uma das manifestações dessas doenças.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]