Doença adesiva

Doença adesiva - uma síndrome causada pela formação de aderências na cavidade peritoneal devido às doenças, lesões ou operações cirúrgicas transferidas, é caracterizada por ataques freqüentes de obstrução intestinal relativa.

As adesões pós-operatórias geralmente permanecem a parte mais difícil da cirurgia abdominal. O número total dessas complicações atinge, de acordo com os dados publicados. 40% ou mais. A maioria exige intervenção cirúrgica repetida, muitas vezes muito mais traumática e perigosa do que a operação inicial.

Apesar da abundância de literatura especializada sobre este problema, os cuidados de saúde práticos ainda não possuem métodos suficientemente objetivos, simples e seguros para diagnosticar tal condição como uma doença comissural, bem como métodos eficazes de tratamento e prevenção racionais.

As dificuldades de diagnóstico dificultam a escolha das táticas de tratamento, especialmente quando se decide a reoperação. Nessa questão, as opiniões dos autores são radicalmente divididas - desde a necessária relaparotomia prévia (ou programada) e cavidade abdominal aberta (laparostomia) até a aplicação de relaparotomias tardias. Ao mesmo tempo, todos os clínicos concordam que a relaparotomia pertence à categoria de intervenções cirúrgicas com alto grau de risco operacional realizado no contingente mais complexo e enfraquecido de pacientes. Isso, por sua vez, determina as taxas de mortalidade que se compensam após essas operações, de acordo com dados diferentes de 8 a 36%.

Deve-se notar que a maioria absoluta de cirurgiões práticos permanece na posição de que a doença adesiva deve ser tratada por uma ampla relaparotomia. Ao mesmo tempo, a interseção dos cordões espremidos e a separação das fusões intestinais na obstrução intestinal certamente salva a vida do paciente, mas inevitavelmente provoca a formação de adesões em números ainda maiores. Assim, o paciente está em risco de reoperação, aumentando com cada intervenção.

Uma tentativa de quebrar este círculo vicioso foi a No intestinoplicação proposta com a ajuda de suturas musculares serosas, projetadas para evitar a localização desordenada dos laços intestinais e obstrução. Devido ao grande número de complicações e a resultados médios de longo prazo, esta operação está praticamente não utilizada.

Os métodos de influência conservadora na patogênese das adesões pós-operatórias para prevenção e tratamento também não estão suficientemente desenvolvidos.

A doença adesiva é uma condição patológica causada pela formação de aderências na cavidade abdominal após cirurgia, trauma e algumas doenças.

A doença adesiva pode ser de duas formas:

• congênita (rara) como uma anormalidade de desenvolvimento na forma de fusões intestinais planar (cordas da pista) ou fusões entre partes do cólon (membrana de Jackson);
• adquirido após a cirurgia, trauma com hemorragias na folha visceral do peritoneo, inflamação do peritoneu (viscerite, peritonite, processos transitórios em periprocessos inflamatórios de órgãos internos).

Código ICD-10

• K56.5. Aderências intestinais [aderências] com obstrução.
• K91.3. Obstrução intestinal pós-operatória.

O que causa uma doença de adesão?

Após o passo de formação de um processo patológico na cavidade abdominal promove paresia longo intestinal, a presença de tampões e drenos, entrando para dentro da cavidade abdominal de substâncias irritantes (antibióticos, sulfonamidas, talco, iodo, um álcool, e outros.), O sangue residual, especialmente infectado, irritação do peritoneu durante a manipulação (por exemplo, não apagando o exsudado, mas limpando-o com uma tubulação).

A prevalência e a natureza do processo patológico podem ser diferentes: limitadas pela zona de operação ou inflamação, às vezes delimitando todo o piso da cavidade abdominal, mais frequentemente a cavidade da pequena pélvis; sob a forma de soldar o órgão inflamado (vesícula biliar, intestino, estômago, omento) na parede abdominal anterior; sob a forma de fios separados (extrusões) ligados em dois pontos e que conduzem à compressão do circuito intestinal; na forma de um processo extensivo que captura toda a cavidade abdominal.

Como a adesão se desenvolve?

A doença de adesão é uma patologia muito complexa, não pode ser resolvida sem uma compreensão clara dos processos que ocorrem na cavidade abdominal.

De acordo com pesquisadores modernos, processos celulares de proteção, iniciados por várias lesões intraperitoneais - cirurgia, trauma, processos inflamatórios de várias gênes desenvolvem-se com a participação direta dos principais "geradores" de células inflamatórias - o peritônio e o omento grande. Eles fornecem os mecanismos mais importantes de defesa celular do ponto de vista da filogênese.

Nesta questão, devemos nos concentrar nos derivados dos monócitos - macrófagos peritoneais. Estes são os chamados macrófagos peritoneais estimulados, isto é, fagócitos, que fazem parte do exsudato inflamatório da cavidade abdominal. Na literatura, mostra-se que durante as primeiras horas da reação inflamatória, principalmente leucócitos neutrofílicos aparecem na cavidade abdominal, e no final do primeiro ou início do segundo dia, os monóculos que se ativam e se diferenciam em macrófagos peritoneais migram para o exsudado. Suas funções são determinadas pela capacidade de absorver intensamente vários substratos biológicos e participar ativamente do catabolismo do processo intraperitoneal. É por isso que o estado das reações dos macrófagos na patogênese das adesões pode ser considerado indiscutível.

Ao estudar o estado das reações celulares protetoras em seres humanos, o método mais informativo é o estudo de uma reação inflamatória asséptica (AVR) na "janela cutânea".

Para realizar esta investigação, um vidro deslizante estéril é aplicado na superfície escarificada do sujeito do teste para consertar as impressões após 6 e 24 horas, obtendo assim o material celular da primeira e segunda fases do ATS. Posteriormente, são manchados e estudados sob um microscópio, avaliando a pontualidade da mudança de fase (quimiotaxia), a porcentagem de composição celular, a relação quantitativa de vários elementos e citomorfologia.

Os estudos realizados com esta técnica mostraram que em pessoas saudáveis na primeira fase de neutrófilos AVP compõem em média 84,5% e macrófagos - 14% na segunda fase de ATS observam a proporção oposta de células: neutrófilos - 16,0% e macrófagos - 84%, os eosinófilos não excedem 1,5%.

Os linfócitos não são detectados. Qualquer tipo de desvio nesta seqüência de saída e a porcentagem de células indica uma violação dos mecanismos de defesa celular.

Recentemente, estudos clínicos e experimentais apareceram, que afirmam que as adesões são o resultado de uma ruptura na troca de tecido conjuntivo, em particular o colágeno. A estabilização das cadeias de colágeno é realizada com a participação da enzima lysyl oxidase contendo cobre, que catalisa a conversão de lisilodeoxilizina em aldeídos. Estes aldeídos, por sua vez, formam ligações covalentes transversais, formando uma molécula de três hélices de colágeno maduro insolúvel. A atividade da lisiloxidase está diretamente relacionada à atividade da N-acetiltransferase, uma enzima constitucional que catalisa o processo de inativação de produtos metabólicos tóxicos e ligandos importados de fora.

Sabe-se que a população humana pela atividade da N-acetiltransferase é dividida em acetiladores chamados "rápidos" e "lentos". Ao mesmo tempo, acetiladores lentos incluem pessoas com uma porcentagem de acetilação inferior a 75, para acetiladores rápidos com porcentagem de acetilação superior a 75.

O processo de regeneração do peritônio a formação de fibras de colágeno em indivíduos com diferentes taxas de acetilação ocorre de diferentes maneiras.

• Os substratos de acetilação se acumulam em acetilenatos lentos (complexos de quelatos endógenos e exógenos), que ligam os iões de cobre que compõem a lisiloxidase. A velocidade de síntese das ligações cruzadas diminui, o número de fibras formadas é pequeno. A acumulação de colágeno posterior no princípio do feedback ativa a colagenase endógena.
• Os acetiladores rápidos não acumulam substratos de acetilação. Os íons não se ligam, a atividade da lisiloxidase é alta. Existe síntese ativa e deposição de fibras de colágeno nas sobreposições de fibrina disponíveis. Nessas fibras, por sua vez, os fibroblastos se instalam, o que perverte o curso normal de regeneração do peritônio e leva à formação de uma doença comissural.

A doença adesiva desenvolve-se devido à presença de uma relação causal entre mudanças citodinâmicas, citomorfológicas no curso normal de reações de defesa celular local e geral em distúrbios da síntese reparadora de colágeno.

Essas complicações na prática clínica são representadas por condições como: obstrução intestinal precoce (RSNC), obstrução intestinal tardia (PKNK) e adesões (SB).

Com base no acima, em pacientes que têm a doença adesiva, é necessário levar a cabo um estudo abrangente que inclui fenotipagem de processos de estudo taxa de acetilação tsitodinamicheskih e células citomorfologia fagocíticas no exsudado peritoneal (reacção de célula local), no "janela cutânea" na Rebuku (total de células reação). A verificação dos dados obtidos deve ser realizada por métodos de ecografia ultra-sonográfica (ultra-sonografia) da cavidade abdominal e laparoscopia de video.

A doença adesiva caracteriza-se pela presença de alterações nos parâmetros investigados apenas para esta patologia.

As reações citodinâmicas no pós-operatório desses pacientes apresentaram suas próprias peculiaridades tanto no exsudato peritoneal como nas "impressões da janela da pele". Assim, em um exsudato peritoneal, observou-se uma quantidade reduzida de elementos de macrófagos, no decurso da AVP - uma perturbação da quimiotaxia dos macrófagos e um aumento do conteúdo de fibras de fibrina na ferida da "janela cutânea". A taxa média de acetilação em crianças com RSNC foi significativamente maior do que a dos pacientes com um curso favorável do pós-operatório, e foi; 88,89 ± 2,8% (p <0,01).

Os resultados dos estudos conduzidos levaram à seguinte conclusão.

Se a cirurgia sobre os órgãos da cavidade abdominal é realizada num acetilação rápida fenótipo criança e em que está presente resposta insuficiência macrófagos, devido a uma violação da actividade quimiotáctica de fagócito mononuclear, por um lado, vai ser aumentada a formação de fibrina e acelerou a síntese de colagénio devido à intensa proliferação de fibroblastos , à frente da taxa de catabolismo normal da fibrina e, por outro lado - uma reação inadequada de macrófagos, distorcendo os parentes inflamação YETİK, conduzindo a produtos de degradação persistência peritoneu de longa duração, produtos de condicionamento sensibilização de colapso de tecidos e a formação de hipersensibilidade do tipo retardado, inflamação crónica em imunológico à base de atrair ainda mais: número de fibroblastos no foco inflamatório. Assim, todos os processos notáveis juntos conduzirão a uma síntese excessiva de tecido conjuntivo - a formação de uma condição como uma doença comissural. Deve notar-se que a patologia concomitante do trato gastrointestinal aumentará repetidamente o risco de fibrinogênese patológica.

Como se manifesta a doença adesiva?

O curso clínico distingue entre as adesões agudas, intermitentes e crônicas.

A forma aguda é acompanhada por um desenvolvimento súbito ou gradual da síndrome da dor, um aumento no peristaltismo, uma clínica de obstrução intestinal dinâmica, que na maioria dos casos pode ser resolvida. Dores crescentes e mudança de caráter para evidência permanente do desenvolvimento de obstrução mecânica.

A forma intermitente é acompanhada de ataques periódicos, que são acompanhados por várias dores, distúrbios dispépticos, constipação, diarréia alternada, sensação de desconforto. Em regra, ocorre com processos patológicos limitados. A obstrução intestinal se desenvolve raramente.

A forma crônica é manifestada por dor dolorida no abdômen, sensação de desconforto, constipação, perda de peso, ataques de obstrução intestinal dinâmica, mas uma forma mecânica de obstrução pode se desenvolver.

Como a adesão é vista?

O diagnóstico é baseado no exame radiográfico dinâmico da passagem da suspensão de bário no intestino, às vezes recorrendo à irrigoscopia, se o cólon estiver envolvido no processo. Simultaneamente com a definição do caráter de deformação intestinal e a presença de um obstáculo para a passagem de conteúdo intestinal, o alívio da mucosa intestinal também é determinado:

Isso é necessário para o diagnóstico diferencial com câncer intestinal e carcinomatose.

A doença adesiva é caracterizada por deformação do alívio da mucosa, mas não pára, como no câncer. Em casos duvidosos, a laparoscopia é realizada, mas durante um período de exacerbação pode apresentar certas dificuldades, e até mesmo o perigo de danos nas pernas inchadas do intestino.

O sucesso do tratamento de pacientes com aderências pós-operatórias depende em grande parte do diagnóstico atempado. Métodos de diagnóstico bem conhecidos e amplamente utilizados nem sempre conduzem aos resultados desejados, levando os clínicos a desenvolver um programa de diagnóstico abrangente para prever esta patologia. Este programa inclui o uso de um método químico para determinar o tipo de acetilação de um paciente em particular, técnicas patomorfológicas para estudar reações celulares locais e gerais, ultra-som da cavidade abdominal, exame radiográfico tradicional e laparoscopia.

Os diagnósticos ultra-sônicos com suspeita de adesões são aplicados nas condições de uso de equipamentos modernos. Permite obter uma imagem ecográfica característica praticamente não invasiva.

Deve-se lembrar, no entanto, que o diagnóstico de ultra-som da obstrução intestinal devido à doença adesiva não pode ser guiado apenas por uma imagem estática. São obtidos dados mais confiáveis durante a echoscopia em tempo real, que permite detectar o movimento translacional das partículas no tubo intestinal normal e o fenômeno do movimento alternativo - com sinais de obstrução intestinal mecânica. Este fenômeno foi detectado em quase todos os pacientes e é chamado de "sintoma do pêndulo". No entanto, com toda a informação e a possibilidade de diagnóstico de ultra-som, eles são amplamente limitados pelo fenômeno concomitante da paresia intestinal. Para resolver este problema, desenvolveu-se um método para diagnóstico diferencial de obstrução intestinal mecânica e dinâmica. Para este fim, realiza-se o ultra-som da cavidade abdominal, em que os laços alargados do intestino delgado são preenchidos com conteúdo líquido, indicando uma violação da passagem através do tubo intestinal. Introduza o sulfato de metilo de neostigmina na dosagem relacionada com a idade, seguido de eletroestimulação percutânea do intestino e repetidamente conduzindo o exame ecográfico. Se, como resultado da estimulação realizada, o lúmen intestinal diminua e as partículas avançem, é possível rejeitar com confiança o diagnóstico de obstrução intestinal mecânica e tratar o paciente de forma conservadora. Com obstrução mecânica

Após a estimulação, a dor é aumentada, muitas vezes ocorrem vômitos, a ecografia dos laços intestinais não diminui de tamanho, o movimento do cimo é notado como um "sintoma do pêndulo", que permite diagnosticar a obstrução intestinal mecânica e formular indicações para sua resolução cirúrgica.

Uma imagem bastante típica do diagnóstico radiográfico de obstrução intestinal (na forma de uma radiografia geral da cavidade abdominal e estudos radiopacos com suspensão de bário) é bem conhecida. A este respeito, com todo o respeito ao antigo método testado e testado, devem ser mencionados aspectos negativos: a carga de radiação, a duração do processo de diagnóstico, as dificuldades no diagnóstico diferencial de patência intestinal dinâmica de mecânica.

Como é tratado?

Falando sobre os métodos de tratamento das adesões pós-operatórias precoce e tardia, deve-se ressaltar a inadequação da unificação no problema

Escolha de táticas terapêuticas para esta patologia. Nesta parte da solução para o problema, o princípio de uma abordagem diferenciada deve ser adotado, dependendo da presença de uma forma clínica específica de complicação pós-operatória.

Neste caso, a tarefa prioritária deve ser considerada o desejo de evitar uma ampla laparotomia e, no caso de indícios absolutos de tratamento cirúrgico, conseguir uma cura com intervenção endosurgical ou minilaparotomia.

Falando sobre o tratamento de crianças com doença adesiva, deve-se observar o seguinte. É de conhecimento comum que, até agora, todos os clínicos, com raras exceções, tentaram evitar todo o tratamento cirúrgico de crianças com doença adesiva, especialmente sem os fenômenos de obstrução, preferindo métodos conservadores de tratamento, geralmente ineficazes.

No estágio atual, as táticas terapêuticas devem ser compostas por detecção ativa de crianças com doença adesiva, tratamento pré-operatório e, em seguida, completa eliminação do processo adesivo na cavidade abdominal com a ajuda de técnicas laparoscópicas.

As indicações para o tratamento cirúrgico das adesões incluem o seguinte complexo de sintomas:

• Ataques dolorosos freqüentes, acompanhados dos fenômenos de obstrução intestinal (vômitos, fezes e retenção de gás).
• Dor recorrente no abdômen, especialmente quando pulando e correndo (um sintoma de Knoeh, ou um "selo apertado").
• Dor intensa no abdômen, muitas vezes acompanhada de vômitos, resultantes de uma violação da dieta sob a forma de excesso de comida.
• Fenómenos de obstrução intestinal total permitidos durante medidas conservadoras.

Naturalmente, a base e a garantia do sucesso subseqüente são os métodos de diagnóstico discutidos acima. Além disso, os componentes deste programa de diagnóstico permitem não só estabelecer a presença de uma condição como uma doença comissural, mas também determinar as táticas diferenciadas do tratamento subseqüente. De acordo com o acima exposto, todos os acetiladores rápidos precisam ser prescritos para a preparação pré-operatória voltada para a transformação das aderências, a fim de reduzir o traumatismo da intervenção laparoscópica subseqüente e prevenir a recorrência de adesões.

A adesão é tratada da seguinte forma. Paralelamente ao exame do paciente em termos de preparação para intervenção cirúrgica na cavidade abdominal, a penicilamina é prescrita nas doses relacionadas à idade, uma vez por dia durante as refeições (de preferência durante o almoço). Os componentes obrigatórios do tratamento são medicamentos. Normalizando a microflora intestinal (bifidobacteria bifidum, bifidobacteria bifidum + varas intestinais) e vitamina E como anti-hipoxante. Outros medicamentos são usados apenas para corrigir as alterações patológicas encontradas durante o exame. Ao mesmo tempo, são realizados procedimentos fisioterapêuticos, consistindo de fonoforese com pomada Iruxol na parede abdominal anterior. Dependendo do grau esperado de prevalência e tempo de adesão, o curso do tratamento pré-operatório geralmente leva de 10 a 12 dias. Se houver um serviço policlínico de pleno direito no local de residência do paciente, este tratamento pode ser realizado de forma ambulatorial.

Após o exame e tratamento pré-operatório, é realizada uma laparoscopia terapêutica, na qual a prevalência da doença de adesão é finalmente avaliada, observa-se o efeito positivo das preparações médicas pré-operatórias e as adesões são adequadamente separadas.

Em primeiro lugar, é necessário eliminar as adesões entre o peritoneu visceral parietal. Neste caso, a maioria deles geralmente está dividida de forma sem corte e quase sem sangue.

Apenas uma única adesão longa e bem vascularizada deve ser cruzada bruscamente após a eletrocoagulação, usando exclusivamente instrumentos bipolares. No futuro, uma auditoria completa é realizada para detectar acrobacias interintestinais, que também devem ser eliminadas. A fusão planar interintestinal individual, que não causa obstrução intestinal, não pode ser separada, uma vez que não determinam posteriormente nenhum fenômeno patológico.

O procedimento é completado com uma auditoria final da cavidade abdominal para avaliar o resultado e verificar a utilidade da hemostasia, após o qual o gás do pneumoperitônio é evacuado, os orifícios laparoscópicos são removidos e suturados.

Como regra geral, no 2º dia do pós-operatório, as crianças não sentem dor no abdômen, começam a andar e vão para casa em breve (5-7 gout).

Em uma catamnesis, os pacientes são examinados após 1 semana. 1, 3, 6 meses e 1 ano. As peculiaridades deste grupo incluem a propensão a desenvolver disbiose intestinal e várias patologias gastroduodenais sob a forma de gastrite e gastroduodenite, o que requer o envolvimento adicional do gastroenterologista na observação dessas crianças.

Sleluet também notar-se que uma pequena pacientes do grupo clínicos (acetiladores lentos) não requer tratamento pré-operatório, uma vez que têm a doença adesiva é causada através da fixação da extremidade livre do omento maior para a parede abdominal no laparotomia projecção ou para as alças intestinais durante a cirurgia devido à anterior técnica intraoperatória de erros. Tais pacientes devem realizar a cirurgia laparoscópica 2-3 dias após a admissão no hospital. Laparoscopia sob procedimento já descrito, é necessário para determinar a posição de fixação do omento maior coagular-lo na linha pretendida de intersecção, e, em seguida, cortado tesoura endocirúrgicas. As crianças desse grupo geralmente são propensas a recaídas e, portanto, não requerem tratamento especial.

Como a adesão é impedida?

Falando sobre a prevenção de adesões, é necessário levar em consideração a opinião de muitos autores que acreditam que essas medidas devem ser iniciadas já durante a primeira intervenção operativa. Abordagens cirúrgicas adequadas, manipulações suaves e suaves com tecidos e órgãos abdominais, a adesão rigorosa às regras assépticas e anti-sépticas reduzem significativamente o risco de adesão patológica, mas não o eliminam completamente.

A prevenção do RSNC é muito promissora quando se utiliza a informação obtida no decorrer de um estudo abrangente sobre este problema. Como foi dito, são necessárias duas condições para o desenvolvimento desta complicação: fenótipo de acetilação rápida e reação inadequada de macrófagos. Assim, ao examinar parâmetros em pacientes no primeiro dia do pós-operatório, é possível identificar claramente um grupo de pacientes ameaçados pelo desenvolvimento do RSSC.

Se a probabilidade prevista da ECAM um paciente individual, deve atribuir um tratamento profilático, incluindo drogas penicilamina em dosagem idade 1 vezes por dia durante 7 dias Prodigiozan solução 0,005% em dosagem idade - 3 injecções intramusculares em dias alternados, de vitamina E por via oral 3 vezes dia e ultraforoforresis na parede abdominal anterior com a pomada "Iruksol" (colágeno bacteriano-clostridio péptido A).

A prevenção do PNOC deve ser considerada como um acompanhamento obrigatório para as crianças submetidas a cirurgia nos órgãos abdominais. E, do que com grandes dificuldades técnicas ou com grandes mudanças patológicas na cavidade abdominal, ocorreu uma intervenção operativa, com maior cuidado, é necessário realizar monitoramento pós-operatório com a finalidade de revelar um processo patológico tão comum como uma doença comissural e eliminá-lo antes do início da obstrução intestinal.

Os resultados mais completos são dados pelo exame de pacientes que usam ultra-sonografia dentro de um período de 1 semana, 1,3 meses e 1 ano após a cirurgia na cavidade abdominal. A experiência clínica mostra que o risco de desenvolver complicações intraperitoneais pós-operatórias é maior entre crianças com o fenótipo de acetilação rápida na presença de inflamação celular inadequada e reparação peritoneal pós-inflamatória. A este respeito, os pacientes que foram submetidos a cirurgia na cavidade abdominal, especialmente acompanhados de traumatismo e peritonite significativos, no pós-operatório, é necessário estudar cuidadosamente os indicadores acima.

Na presença de dados que indicam uma desordem de citocinema e citomorfologia, especialmente em "acetiladores rápidos", o tratamento preventivo acima deve ser realizado.

Todo o complexo das medidas preventivas descritas protege de forma confiável os pacientes do cirurgião abdominal de uma condição como uma doença comissural.