Adesões

A doença adesiva é uma síndrome causada pela formação de aderências na cavidade peritoneal em decorrência de doenças, lesões ou cirurgias, caracterizada por crises frequentes de obstrução intestinal relativa.

A doença adesiva pós-operatória tradicionalmente continua sendo a parte mais difícil da cirurgia abdominal. O número total das complicações mencionadas atinge, segundo dados da literatura, 40% ou mais. A maioria delas requer intervenções cirúrgicas repetidas, frequentemente muito mais traumáticas e perigosas do que a operação inicial.

Apesar da abundância de literatura especializada dedicada a esse problema, a prática da saúde ainda não dispõe de métodos suficientemente objetivos, simples e seguros para o diagnóstico de uma condição como a doença adesiva, bem como métodos eficazes para seu tratamento racional e prevenção.

Dificuldades diagnósticas complicam a escolha das táticas de tratamento, especialmente na decisão sobre a necessidade de intervenções cirúrgicas repetidas. Nesse sentido, as opiniões dos autores divergem radicalmente – desde a necessidade de relaparotomias precoces planejadas (ou programadas) e manejo aberto da cavidade abdominal (laparostomia) até o uso de relaparotomias tardias. Ao mesmo tempo, todos os clínicos concordam que a relaparotomia pertence à categoria de intervenções cirúrgicas com alto grau de risco operacional, realizadas no contingente de pacientes mais complexos e debilitados. Isso, por sua vez, determina as taxas de mortalidade após tais operações, que, segundo diversas fontes, variam de 8 a 36%.

É importante ressaltar que a maioria absoluta dos cirurgiões atuantes permanece na posição de que a doença adesiva deve ser tratada por relaparotomia ampla. Ao mesmo tempo, a intersecção das bandas compressivas e a separação das aderências interintestinais na obstrução intestinal certamente salvam a vida do paciente, mas inevitavelmente provocam a formação de aderências em quantidades ainda maiores. Assim, o paciente fica exposto ao risco de cirurgias repetidas, que aumenta a cada intervenção.

Uma tentativa de quebrar esse círculo vicioso foi a plicatura intestinal proposta por Noble, utilizando suturas seromusculares projetadas para evitar o arranjo desordenado das alças intestinais e a obstrução. Devido ao grande número de complicações e aos resultados insatisfatórios a longo prazo, essa operação praticamente não é mais utilizada.

Métodos de intervenção conservadora na patogênese da doença adesiva pós-operatória para fins de prevenção e tratamento também não foram suficientemente desenvolvidos.

Doença adesiva é uma condição patológica causada pela formação de aderências na cavidade abdominal após operações, lesões e certas doenças.

A doença adesiva pode ser de duas formas:

• congênita (rara) como uma anomalia do desenvolvimento na forma de aderências interintestinais planas (cordas de Lane) ou aderências entre partes do cólon (membranas de Jackson);
• adquiridas após operações, lesões com hemorragias na camada visceral do peritônio, inflamação do peritônio (viscerite, peritonite, processos transitórios durante periprocessos inflamatórios de órgãos internos).

Código CID-10

• K56.5. Aderências intestinais com obstrução.
• K91.3. Obstrução intestinal pós-operatória.

O que causa a doença adesiva?

Após as operações, a formação de um processo patológico na cavidade abdominal é facilitada pela paresia intestinal prolongada, pela presença de tampões e drenos, pela entrada de substâncias irritantes na cavidade abdominal (antibióticos, sulfonamidas, talco, iodo, álcool, etc.), resíduos de sangue, especialmente sangue infectado, irritação do peritônio durante as manipulações (por exemplo, não secar o exsudato, mas limpá-lo com um cotonete).

A prevalência e a natureza do processo patológico podem variar: limitado à área da cirurgia ou inflamação, às vezes delimitando todo o assoalho da cavidade abdominal, mais frequentemente a cavidade pélvica; na forma de soldagem do órgão inflamado (vesícula biliar, alça intestinal, estômago, omento) à parede abdominal anterior; na forma de fios separados (hastes) presos em dois pontos e levando à compressão da alça intestinal; na forma de um processo extenso, capturando toda a cavidade abdominal.

Como se desenvolve a doença adesiva?

A doença adesiva é uma patologia muito complexa; ela não pode ser resolvida sem uma compreensão clara dos processos que ocorrem na cavidade abdominal.

Segundo pesquisadores modernos, os processos celulares de proteção iniciados por diversos eventos danosos intraperitoneais – intervenção cirúrgica, trauma, processos inflamatórios de diversas origens – desenvolvem-se com a participação direta dos principais "geradores" de células inflamatórias – o peritônio e o omento maior. São eles que conferem a maior importância, do ponto de vista da filogênese, aos mecanismos de proteção celular.

Nesta edição, devemos nos deter nos derivados de monócitos - macrófagos peritoneais. Estamos falando dos chamados macrófagos peritoneais estimulados, ou seja, fagócitos que fazem parte do exsudato inflamatório da cavidade abdominal. A literatura mostra que, nas primeiras horas da reação inflamatória, principalmente leucócitos neutrofílicos entram na cavidade abdominal e, ao final do primeiro ou início do segundo dia, os mononucleares migram para o exsudato, ativando-se e diferenciando-se em macrófagos peritoneais. Suas funções são determinadas pela capacidade de absorver intensamente vários substratos biológicos e participar ativamente do catabolismo do processo intraperitoneal. É por isso que o estado das reações dos macrófagos na patogênese da doença adesiva pode ser considerado indiscutível.

Ao estudar o estado das reações celulares protetoras em humanos, o método mais informativo é considerado o estudo da reação inflamatória asséptica (RIA) na “janela da pele”.

Para realizar este estudo, uma lâmina de vidro estéril é colocada sobre a superfície escarificada do indivíduo e fixada para coleta de impressões após 6 e 24 horas, obtendo-se assim material celular da primeira e segunda fases do AVR. Em seguida, estas são coradas e estudadas ao microscópio, avaliando-se a pontualidade da mudança de fase (quimiotaxia), a composição celular percentual, a relação quantitativa de vários elementos e a citomorfologia.

Estudos conduzidos com esse método mostraram que em pessoas saudáveis na primeira fase da AVR, os neutrófilos constituem em média 84,5% e os macrófagos – 14%; na segunda fase da AVR, observa-se a proporção oposta de células: neutrófilos – 16,0% e macrófagos – 84%, os eosinófilos não ultrapassam 1,5%.

Linfócitos não são detectados. Quaisquer desvios na sequência especificada de saída e na proporção percentual de células indicam uma violação dos mecanismos de defesa celular.

Recentemente, surgiram estudos clínicos e experimentais que afirmam que a doença adesiva é o resultado de um distúrbio do metabolismo do tecido conjuntivo, em particular do colágeno. As cadeias de colágeno são estabilizadas com a participação da enzima lisil oxidase, que contém cobre e catalisa a conversão de lisil desoxilisina em aldeídos. Esses aldeídos, por sua vez, formam ligações covalentes transversais, formando uma molécula de colágeno maduro insolúvel com três espirais. A atividade da lisil oxidase está diretamente relacionada à atividade da N-acetil transferase, uma enzima constitucional que catalisa o processo de inativação de produtos metabólicos tóxicos e ligantes introduzidos externamente.

É bem sabido que a população humana é dividida entre os chamados acetiladores "rápidos" e "lentos", com base na atividade da N-acetiltransferase. Acetiladores lentos incluem indivíduos com uma porcentagem de acetilação inferior a 75, e acetiladores rápidos incluem indivíduos com uma porcentagem de acetilação superior a 75.

O processo de regeneração peritoneal (formação de fibras de colágeno) ocorre de forma diferente em indivíduos com diferentes taxas de acetilação.

• Acetiladores lentos acumulam substratos de acetilação (complexos quelatos endógenos e exógenos) que se ligam aos íons de cobre que fazem parte da lisil oxidase. A taxa de síntese de ligações cruzadas diminui e o número de fibras formadas é pequeno. O acúmulo de colágeno lateral ativa a colagenase endógena pelo princípio de retroalimentação.
• Em acetiladores rápidos, não ocorre acúmulo de substratos de acetilação. Íons minerais não são ligados e a atividade da lisil oxidase é alta. Ocorre síntese ativa e deposição de fibras de colágeno sobre depósitos de fibrina existentes. Os fibroblastos, por sua vez, se fixam nessas fibras, o que distorce o curso normal da regeneração peritoneal e leva à formação de doença adesiva.

A doença adesiva se desenvolve devido à presença de uma relação de causa e efeito entre alterações citodinâmicas e citomorfológicas no curso normal das reações de defesa celular local e geral em distúrbios da síntese reparadora de colágeno.

As complicações acima na prática clínica são representadas por condições como: obstrução intestinal precoce (OIE), obstrução intestinal tardia (OIT) e doença adesiva (DA).

Com base no exposto, em pacientes com doença adesiva, é necessário realizar um estudo abrangente, incluindo fenotipagem pela taxa de acetilação, estudo dos processos citodinâmicos e citomorfologia das células fagocíticas no exsudato peritoneal (reação celular local) e na "janela cutânea" de Rebuck (reação celular geral). A verificação dos dados obtidos deve ser realizada por meio de ecografia ultrassonográfica (ultrassonografia) da cavidade abdominal e videolaparoscopia.

A doença adesiva é caracterizada pela presença de alterações nos parâmetros estudados que são características apenas da patologia especificada.

As reações citodinâmicas no período pós-operatório nesses pacientes apresentaram características próprias, tanto no exsudato peritoneal quanto nas impressões da "janela cutânea". Assim, no exsudato peritoneal, observou-se uma redução no número de elementos macrofágicos, durante a RVA - uma violação da quimiotaxia dos macrófagos e um aumento no conteúdo de fibras de fibrina na ferida da "janela cutânea". A taxa média de acetilação em crianças com NKRS foi significativamente maior do que em pacientes com evolução pós-operatória favorável, atingindo 88,89 ± 2,8% (p < 0,01).

Os resultados da pesquisa realizada nos permitiram chegar à seguinte conclusão.

Se a intervenção cirúrgica nos órgãos abdominais for realizada em uma criança com fenótipo de acetilação rápida e, ao mesmo tempo, ela apresentar uma deficiência na reação dos macrófagos causada por uma violação da atividade quimiotática dos fagócitos mononucleares, então, por um lado, haverá aumento da formação de fibrina e síntese acelerada de colágeno devido à proliferação intensiva de fibroblastos, ultrapassando a taxa normal de catabolismo da fibrina, e, por outro lado, uma reação inadequada dos macrófagos, distorcendo a cinética da inflamação, o que levará à persistência a longo prazo dos produtos de degradação peritoneal, causando sensibilização do corpo com produtos de decomposição tecidual e a formação de hipersensibilidade tardia, inflamação crônica de base imunológica com o envolvimento de um número ainda maior de fibroblastos no foco da inflamação. Assim, todos os processos observados em conjunto levarão à síntese excessiva de tecido conjuntivo - a formação de uma condição chamada doença adesiva. Deve-se notar que a patologia concomitante do trato gastrointestinal aumentará significativamente o risco de formação patológica de fibrina.

Como a doença adesiva se manifesta?

De acordo com o curso clínico, a doença adesiva é dividida em aguda, intermitente e crônica.

A forma aguda é acompanhada pelo desenvolvimento súbito ou gradual de síndrome dolorosa, aumento do peristaltismo e quadro clínico de obstrução intestinal dinâmica, que na maioria dos casos pode ser resolvido. A dor crescente e sua mudança para um caráter constante indicam o desenvolvimento de obstrução mecânica.

A forma intermitente é acompanhada por crises periódicas, acompanhadas de dores de natureza variada, distúrbios dispépticos, constipação, diarreia alternada e sensação de desconforto. Via de regra, ocorre com processos patológicos limitados. A obstrução intestinal raramente se desenvolve.

A forma crônica se manifesta por dores intensas no abdômen, sensação de desconforto, constipação, perda de peso, crises de obstrução intestinal dinâmica, mas também pode se desenvolver uma forma mecânica de obstrução.

Como a doença adesiva é reconhecida?

O diagnóstico baseia-se no exame radiográfico dinâmico da passagem da suspensão de bário pelos intestinos; às vezes, a irrigoscopia é utilizada se o cólon estiver envolvido no processo. Simultaneamente à determinação da natureza da deformação intestinal e da presença de um obstáculo à passagem do conteúdo intestinal, também é determinado o relevo da mucosa intestinal:

Isso é necessário para o diagnóstico diferencial com câncer de intestino e carcinomatose.

A doença adesiva é caracterizada pela deformação do relevo da membrana mucosa, mas não é interrompida, como no câncer. Em casos duvidosos, a laparoscopia é realizada, mas durante uma exacerbação pode apresentar certas dificuldades e até mesmo o risco de danos às alças intestinais inchadas.

O sucesso do tratamento de pacientes com doença adesiva pós-operatória depende em grande parte do diagnóstico oportuno. Métodos diagnósticos conhecidos e amplamente utilizados nem sempre levam aos resultados desejados, levando os médicos a desenvolver um programa diagnóstico abrangente para prever essa patologia. Esse programa inclui o uso de um método químico para determinar o tipo de acetilação de um paciente específico, métodos patomorfológicos para estudar reações celulares locais e gerais, ultrassonografia da cavidade abdominal, exame radiológico tradicional e laparoscopia.

O diagnóstico por ultrassom em caso de suspeita de doença adesiva é realizado com equipamentos modernos. Permite obter uma imagem ecográfica característica de forma praticamente não invasiva.

Deve-se lembrar, no entanto, que no diagnóstico ultrassonográfico de obstrução intestinal por doença adesiva, não se pode confiar apenas em uma imagem estática. Dados mais confiáveis são obtidos pela realização de exame ecoscópico em tempo real, que permite detectar o movimento progressivo de partículas no tubo intestinal em condições normais e o fenômeno de reciprocidade – com sinais de obstrução intestinal mecânica. Esse fenômeno foi detectado em quase todos os pacientes e foi denominado "sintoma de pêndulo". No entanto, apesar de todo o conteúdo informativo e das capacidades do diagnóstico ultrassonográfico, ele é amplamente limitado pelos fenômenos concomitantes de paresia intestinal. Para solucionar esse problema, foi desenvolvido um método para o diagnóstico diferencial de obstrução intestinal mecânica e dinâmica. Para tanto, é realizado um exame ultrassonográfico dos órgãos abdominais, que visualiza alças dilatadas do intestino delgado preenchidas com conteúdo líquido, o que indica uma violação da passagem ao longo do tubo intestinal. O metilsulfato de neostigmina é administrado em dosagem adequada à idade, seguido por estimulação elétrica percutânea do intestino e um exame ecográfico é repetido. Se a estimulação resultar em contração do lúmen intestinal e movimento progressivo de partículas, o diagnóstico de obstrução intestinal mecânica pode ser rejeitado com segurança e o paciente pode ser tratado de forma conservadora. Em caso de obstrução mecânica

Após a estimulação, a dor aumenta, frequentemente ocorrem vômitos e, durante o exame ecográfico, as alças intestinais não diminuem de tamanho, e nota-se um movimento progressivo do quimo - o "sintoma do pêndulo", que permite o diagnóstico de obstrução intestinal mecânica e a formulação de indicações para sua resolução cirúrgica.

Um quadro bastante típico do diagnóstico radiológico da obstrução intestinal é bem conhecido (tanto na forma de radiografias simples da cavidade abdominal quanto em estudos contrastados com suspensão de bário). Nesse sentido, com todo o respeito ao método antigo e comprovado, seus aspectos negativos devem ser mencionados: exposição à radiação, duração do processo diagnóstico e dificuldades no diagnóstico diferencial entre permeabilidade intestinal dinâmica e mecânica.

Como a doença adesiva é tratada?

Ao falar sobre os métodos de tratamento da doença adesiva pós-operatória precoce e tardia, deve-se notar que não há unificação no problema.

Escolha de táticas de tratamento para esta patologia. Nesta parte da solução do problema, deve-se adotar o princípio de uma abordagem diferenciada, dependendo da presença de uma forma clínica específica de complicação pós-operatória.

Neste caso, o objetivo principal deve ser evitar a laparotomia ampla e, no caso de indicações absolutas de tratamento cirúrgico, obter a cura por meio de intervenção endocirúrgica ou minilaparotomia.

Em relação ao tratamento de crianças com doença adesiva, cabe destacar o seguinte: é sabido que, até o momento, todos os clínicos, com raras exceções, têm tentado de todas as formas evitar o tratamento cirúrgico de crianças com doença adesiva, especialmente em casos de obstrução, preferindo métodos conservadores de tratamento, geralmente ineficazes.

No estágio atual, as táticas de tratamento devem consistir na identificação ativa de crianças com doença adesiva, tratamento pré-operatório e, então, eliminação completa do processo adesivo na cavidade abdominal usando técnicas laparoscópicas.

As indicações para tratamento cirúrgico da doença adesiva incluem o seguinte complexo de sintomas:

• Crises frequentes de dor, acompanhadas de sintomas de obstrução intestinal (vômitos, retenção de fezes e gases).
• Dor abdominal recorrente, especialmente ao pular e correr (sintoma de Knoch ou "omento apertado").
• Dor abdominal intensa, frequentemente acompanhada de vômitos, que ocorre após uma violação alimentar na forma de alimentação excessiva.
• Fenômenos de obstrução intestinal completa foram resolvidos durante o curso de medidas conservadoras.

Naturalmente, a base e a garantia do sucesso subsequente aqui são os métodos diagnósticos discutidos acima. Além disso, os componentes do programa diagnóstico especificado permitem não apenas estabelecer a presença de uma condição como a doença adesiva, mas também determinar as táticas diferenciadas de tratamento subsequente. Com base no exposto, todos os acetiladores rápidos devem ser prescritos como preparação pré-operatória com o objetivo de transformar aderências, a fim de reduzir o trauma da intervenção laparoscópica subsequente e prevenir a recidiva da doença adesiva.

A doença adesiva é tratada da seguinte forma. Paralelamente ao exame do paciente em preparação para a cirurgia abdominal, a penicilamina é prescrita em uma dosagem adequada à idade, uma vez ao dia, durante as refeições (de preferência durante o almoço). Os componentes obrigatórios do tratamento são medicamentos que normalizam a microflora intestinal (bifidobacteria bifidum, bifidobacteria bifidum + E. coli) e vitamina E como anti-hipoxante. Outros medicamentos são utilizados apenas para corrigir quaisquer alterações patológicas detectadas durante o exame. Simultaneamente, são realizados procedimentos fisioterapêuticos, consistindo em fonoforese com pomada de Iruksol na parede abdominal anterior. Dependendo do grau esperado de prevalência e da duração da doença adesiva, o tratamento pré-operatório geralmente leva de 10 a 12 dias. Se houver um serviço ambulatorial completo na residência do paciente, esse tratamento pode ser realizado em regime ambulatorial.

Após a conclusão do exame e tratamento pré-operatório, é realizada uma laparoscopia terapêutica, durante a qual a prevalência da doença adesiva é finalmente avaliada, o efeito positivo da preparação medicamentosa pré-operatória é observado e a separação real das aderências é realizada.

Primeiramente, é necessário eliminar as aderências entre o peritônio visceral parietal. Nesse caso, a maioria delas costuma ser separada de forma abrupta e quase sem derramamento de sangue.

Após a eletrocoagulação, somente aderências individuais, de longa data e bem vascularizadas, devem ser cortadas abruptamente, utilizando-se apenas instrumentos bipolares. Posteriormente, é realizada uma revisão completa, com o objetivo de detectar filamentos interintestinais, que também precisam ser eliminados. Aderências planas interintestinais individuais que não causam obstrução intestinal não podem ser separadas, pois não determinam nenhum fenômeno patológico no futuro.

O procedimento é finalizado com uma revisão final da cavidade abdominal para avaliar o resultado obtido e verificar a adequação da hemostasia, após o que o gás do pneumoperitônio é evacuado, os portais laparoscópicos são removidos e suturados.

Via de regra, no 2º dia do pós-operatório, as crianças praticamente não sentem dor abdominal, começam a andar e recebem alta para casa em pouco tempo (5 a 7 dias).

No estudo de acompanhamento, os pacientes são examinados após 1 semana, 1, 3, 6 meses e 1 ano. As peculiaridades deste grupo de acompanhamento incluem uma tendência a desenvolver disbacteriose intestinal e diversas patologias gastroduodenais, como gastrite e gastroduodenite, o que requer a participação adicional de um gastroenterologista no acompanhamento dessas crianças.

Deve-se notar também que um pequeno grupo clínico de pacientes (acetiladores lentos) não necessita de tratamento pré-operatório, uma vez que sua doença adesiva é causada pela fixação da borda livre do omento maior à parede abdominal anterior na projeção do acesso de laparotomia ou às alças intestinais durante a cirurgia devido a erros técnicos intraoperatórios anteriores. Esses pacientes devem ser submetidos à cirurgia laparoscópica 2 a 3 dias após a admissão no hospital. Ao realizar a laparoscopia usando a técnica já descrita, é necessário determinar o local de fixação do omento maior, coagulá-lo ao longo da linha da intersecção esperada e, em seguida, cortá-lo com tesoura endocirúrgica. Crianças desse grupo geralmente são propensas a recidivas e, portanto, não requerem tratamento especial.

Como a doença adesiva é prevenida?

Ao falar sobre como prevenir a doença adesiva, é necessário dar crédito à opinião de muitos autores que acreditam que essas medidas devem ser iniciadas já na primeira intervenção cirúrgica. Abordagens cirúrgicas adequadas, manipulações delicadas e delicadas dos tecidos e órgãos da cavidade abdominal e a adesão rigorosa às regras de assepsia e antissepsia reduzem significativamente o risco de formação de aderências patológicas, mas não o eliminam completamente.

A prevenção da RSK é muito promissora quando se utilizam as informações obtidas no processo de um estudo abrangente deste problema. Como mencionado, duas condições são necessárias para o desenvolvimento desta complicação: o fenótipo de acetilação rápida e a reação inadequada dos macrófagos. Assim, ao estudar os parâmetros em pacientes no primeiro dia de pós-operatório, é possível identificar claramente um grupo de pacientes em risco de desenvolver RSK.

Se a probabilidade de desenvolver EAR for prevista em um paciente específico, ele deve receber tratamento preventivo, incluindo penicilamina em uma dosagem apropriada para a idade uma vez ao dia durante 7 dias, solução de prodigiosana 0,005% em uma dosagem apropriada para a idade - 3 injeções intramusculares em dias alternados, vitamina E por via oral 3 vezes ao dia e fonoforese ultrassônica na parede abdominal anterior com pomada Iruksol (colagenase bacteriana-clostridiopeptidase A).

A prevenção da PSA deve ser considerada observação obrigatória em ambulatórios de crianças submetidas a cirurgias nos órgãos abdominais. Além disso, quanto maiores as dificuldades técnicas ou as alterações patológicas na cavidade abdominal, mais cuidadosa será a monitorização pós-operatória, a fim de identificar um processo patológico como a doença adesiva e eliminá-lo antes que ocorra obstrução intestinal.

Os resultados mais completos são obtidos examinando pacientes por ultrassonografia 1 semana, 1,3, 6 meses e 1 ano após a cirurgia abdominal. A experiência clínica mostra que o risco de desenvolver complicações intra-abdominais pós-operatórias é maior entre crianças com fenótipo de acetilação rápida na presença de reações inflamatórias celulares inadequadas e reparação pós-inflamatória do peritônio. Nesse sentido, em pacientes submetidos à cirurgia abdominal, especialmente aqueles acompanhados de trauma significativo e peritonite, os indicadores acima devem ser cuidadosamente examinados no período pós-operatório.

Caso existam dados que indiquem distúrbios citodinâmicos e citomorfológicos, especialmente em “acetiladores rápidos”, o tratamento preventivo acima mencionado deve ser realizado.

Todo o complexo de medidas preventivas descritas protege de forma confiável os pacientes de um cirurgião abdominal de uma condição como a doença adesiva.