Diurese forçada

A diurese forçada como método de desintoxicação baseia-se no uso de medicamentos que promovem um aumento acentuado da diurese; este é o método mais comum de tratamento conservador de intoxicações, no qual a eliminação de tóxicos hidrofílicos é realizada principalmente pelos rins.

Esses propósitos são melhor atendidos pelos diuréticos osmóticos (manitol), cujo uso clínico foi iniciado pelo médico dinamarquês Lassen em 1960. Um diurético osmótico é distribuído apenas no setor extracelular, não sofre transformações metabólicas, é completamente filtrado pela membrana basal glomerular e não é reabsorvido no aparelho tubular renal. O manitol é um diurético osmótico amplamente utilizado. Ele é distribuído apenas no ambiente extracelular, não é metabolizado e não é reabsorvido pelos túbulos renais. O volume de distribuição do manitol no corpo é de cerca de 14 a 16 litros. As soluções de manitol não irritam a íntima das veias, não causam necrose quando administradas sob a pele e são administradas por via intravenosa como uma solução de 15 a 20% de 1,0 a 1,5 g/kg. A dose diária não é superior a 180 g.

A furosemida é um forte diurético (salurético), cuja ação está associada à inibição da reabsorção de Na+ e Cl e, em menor grau, de íons K+. A eficácia da ação diurética do fármaco, utilizado em dose única de 100-150 mg, é comparável à dos diuréticos osmóticos, mas com a administração repetida, podem ocorrer perdas mais significativas de eletrólitos, especialmente de potássio.

O método de diurese forçada é considerado um método bastante universal para a remoção acelerada de várias substâncias tóxicas do corpo, incluindo barbitúricos, morfina, inseticidas organofosforados (OPI), iodeto de quinina e paquicarpina, dicloroetano, metais pesados e outras drogas excretadas do corpo pelos rins. A eficácia da terapia diurética é significativamente reduzida devido à formação de uma forte ligação entre muitas substâncias químicas que entraram no corpo e proteínas e lipídios no sangue, como observado, por exemplo, na intoxicação por fenotiazinas, clozapina, etc. Em caso de intoxicação por substâncias tóxicas que causam uma reação ácida em solução aquosa (barbitúricos, salicilatos, etc.), o sangue é primeiramente alcalinizado pela administração intravenosa de bicarbonato de sódio (solução a 4%, 500 ml).

A diurese forçada é sempre realizada em três etapas: carga preliminar de água, administração rápida de um diurético e infusão de reposição de soluções eletrolíticas.

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A seguinte técnica de diurese forçada é recomendada:

Primeiramente, a hipovolemia que se desenvolve em casos de intoxicação grave é compensada pela administração intravenosa de soluções substitutivas do plasma. Simultaneamente, determina-se a concentração da substância tóxica no sangue e na urina, o hematócrito e insere-se um cateter urinário permanente para medir a diurese horária. Administra-se manitol (solução a 15-20%) por via intravenosa em jato, na quantidade de 1,0-1,5 g por 1 kg de peso corporal do paciente, durante 10-15 minutos, seguido de solução eletrolítica a uma taxa igual à taxa de diurese. O alto efeito diurético (500-800 ml/h) é mantido por 3-4 horas, após o que o equilíbrio osmótico é restabelecido. Se necessário, todo o ciclo é repetido, mas não mais do que duas vezes para evitar o desenvolvimento de nefropatia osmótica. O uso combinado de diuréticos osmóticos com saluréticos (furosemida) oferece uma oportunidade adicional de aumentar o efeito diurético em 1,5 vezes; no entanto, a alta velocidade e o grande volume de diurese forçada, atingindo 10-20 l/dia, representam um perigo potencial de rápida lixiviação de eletrólitos plasmáticos do corpo.

Para corrigir possíveis distúrbios no equilíbrio salino, é administrada uma solução eletrolítica.

O método de diurese forçada é às vezes chamado de lavagem sanguínea, uma vez que a carga hidroeletrolítica associada impõe maiores demandas ao sistema cardiovascular e aos rins. A contabilização rigorosa do fluido introduzido e excretado, a determinação do hematócrito e da PVC permitem um fácil controle do equilíbrio hídrico corporal durante o tratamento, apesar da alta taxa de diurese.

As complicações do método de diurese forçada (hiperidratação, hipocalemia, hipocloremia) estão associadas apenas à violação da técnica de sua utilização. Para evitar tromboflebite no local da administração das soluções, recomenda-se a cateterização da veia central. O uso prolongado de diuréticos osmóticos (mais de 3 dias) pode levar ao desenvolvimento de nefrose osmótica e insuficiência renal aguda. Portanto, a duração da diurese forçada geralmente se limita a esses períodos, e os diuréticos osmóticos são combinados com saluréticos.

O método de diurese forçada é contraindicado em casos de intoxicação complicada por insuficiência cardiovascular aguda, bem como em casos de disfunção renal (oligúria, azotemia, aumento da creatinina sanguínea acima de 221 mmol/l, associado a baixo volume de filtração). Em pacientes com mais de 50 anos de idade, a eficácia do método de diurese forçada é significativamente reduzida pelo mesmo motivo.