Perturbações pós-gastrorressecção

De acordo com dados da literatura, distúrbios pós-gastrectomia se desenvolvem em 35-40% dos pacientes submetidos à ressecção gástrica. A classificação mais comum desses distúrbios é a de Alexander-WiUams (1990), segundo a qual se distinguem os três grupos principais a seguir:

1. Esvaziamento gástrico prejudicado devido à ressecção da secção pilórica e, consequentemente, o transporte do conteúdo gástrico e do quimo alimentar contornando o duodeno.
2. Distúrbios metabólicos devido à remoção de uma porção significativa do estômago.
3. Doenças para as quais havia predisposição antes da cirurgia.

Esvaziamento gástrico prejudicado

Síndrome de dumping

A síndrome de dumping é um fluxo descoordenado de alimentos para o intestino delgado devido à perda da função de reservatório do estômago.

É feita uma distinção entre a síndrome de dumping precoce, que ocorre imediatamente ou 10 a 15 minutos após a alimentação, e a síndrome de dumping tardia, que se desenvolve 2 a 3 horas após a alimentação.

Síndrome de dumping precoce

A patogênese da síndrome de dumping precoce é a rápida entrada de quimo alimentar insuficientemente processado no jejuno. Isso cria uma pressão osmótica extremamente alta na seção inicial do jejuno, o que faz com que o fluido flua da corrente sanguínea para o lúmen do intestino delgado e cause hipovolemia. Por sua vez, a hipovolemia causa excitação do sistema simpatoadrenal e a entrada de catecolaminas no sangue. Em alguns casos, é possível uma excitação significativa do sistema nervoso parassimpático, acompanhada pela entrada de acetilcolina, serotonina e cininas na corrente sanguínea. Esses distúrbios causam o desenvolvimento do quadro clínico da síndrome de dumping precoce.

As principais manifestações clínicas da síndrome de dumping precoce:

• o aparecimento logo após a ingestão de fraqueza geral repentina, náuseas, tonturas intensas e palpitações;
• suor;
• palidez ou, inversamente, vermelhidão da pele;
• taquicardia (menos frequentemente - bradicardia);
• diminuição da pressão arterial (isso é observado com mais frequência, mas um aumento também é possível).

Esses sintomas geralmente aparecem após a ingestão de grandes quantidades de alimentos, especialmente alimentos que contêm doces.

Síndrome de dumping tardio

A patogênese da síndrome de dumping tardio consiste na descarga excessiva de alimentos, especialmente ricos em carboidratos, no intestino delgado, absorção de carboidratos no sangue, desenvolvimento de hiperglicemia e entrada de excesso de insulina no sangue, com subsequente desenvolvimento de hipoglicemia. Um papel significativo na entrada excessiva de insulina no sangue é desempenhado pelo aumento do tônus do nervo vago, bem como pela perda da função endócrina do duodeno.

Principais manifestações clínicas:

• uma sensação pronunciada de fome;
• suor;
• tonturas, às vezes desmaios;
• tremor nos braços e pernas, especialmente nos dedos;
• visão dupla;
• vermelhidão da pele do rosto;
• batimento cardíaco;
• ronco no estômago;
• vontade de defecar ou evacuações frequentes;
• diminuição dos níveis de glicose no sangue;
• após o término do ataque, há fadiga severa e letargia.

Existem três graus de gravidade da síndrome de dumping:

• grau leve é caracterizado por ataques episódicos e de curta duração de fraqueza após a ingestão de alimentos doces e laticínios; o estado geral do paciente é satisfatório;
• gravidade moderada - os sintomas acima se desenvolvem naturalmente após cada ingestão de pratos doces e lácteos e persistem por muito tempo; o estado geral dos pacientes pode sofrer, mas não há limitação acentuada da capacidade de trabalho ou perda de peso corporal;
• grau severo - manifestado por sintomas muito pronunciados, perturbação significativa do estado geral, diminuição acentuada do desempenho, perda de peso corporal, perturbação do metabolismo de proteínas, gorduras, carboidratos, minerais e vitaminas.

Com o aumento do tempo após a cirurgia, os sintomas da síndrome de dumping diminuem. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Gastrite de refluxo pós-ressecção

A origem da gastrite de refluxo pós-ressecção é causada pelo refluxo do conteúdo intestinal com bile para o estômago. A bile tem um efeito prejudicial na mucosa gástrica, o que também é facilitado pela interrupção da produção de gastrina após a remoção da parte distal do estômago. A gastrite de refluxo pós-ressecção se desenvolve com mais frequência após a cirurgia de ressecção gástrica, de acordo com Bilroth-II.

Clinicamente, a gastrite de refluxo se manifesta por dor incômoda no epigástrio, sensação de amargor e secura na boca, arrotos e perda de apetite. A FEGDS revela um quadro de atrofia da mucosa do coto gástrico com sinais de inflamação.

Esofagite de refluxo pós-gastrorressecção

A esofagite de refluxo ocorre devido à função de bloqueio insuficiente da cárdia. Como regra, também há gastrite de refluxo. Nesse caso, o conteúdo intestinal misturado à bile é lançado no esôfago, causando esofagite de refluxo alcalina. Ela se manifesta como uma sensação de dor ou queimação (dor) atrás do esterno, uma sensação de azia. Esses sintomas geralmente aparecem após as refeições, mas podem não estar associados à ingestão de alimentos. Secura e amargor na boca, sensação de comida "presa" na garganta e sensação de um nódulo são frequentemente perturbadores. O diagnóstico de esofagite de refluxo é confirmado por esofagoscopia. Em alguns casos, a esofagite de refluxo pode ser complicada por estenose do esôfago.

Síndrome da alça aferente

A síndrome da alça aferente é caracterizada pela estase do quimo com uma mistura de conteúdo gástrico, duodenal e bile na alça aferente.

A mais comum é a síndrome da alça aferente crônica. Geralmente, é causada por discinesias do duodeno e da alça aferente ou por aderências nessa área.

Existem três graus de gravidade da síndrome da alça aferente:

• O grau leve se manifesta por regurgitação rara e inconstante, vômitos com bile após as refeições. O estado geral dos pacientes não sofre alterações significativas.
• A gravidade moderada é caracterizada por dor e uma sensação pronunciada de peso no hipocôndrio direito e epigástrio após as refeições, vômitos com bile ocorrem frequentemente, após os quais a dor pode diminuir, mas nem sempre.

Os pacientes subjetivamente têm baixa tolerância ao vômito e frequentemente pulam refeições; o peso corporal e o desempenho diminuem.

• O grau grave se manifesta por vômitos frequentes e profusos após as refeições, dor intensa no epigástrio e no hipocôndrio direito. Junto com o vômito, ocorre a perda de grande quantidade de bile e suco pancreático, o que contribui para distúrbios digestivos nos intestinos e perda de peso. O estado geral dos pacientes é significativamente prejudicado e a capacidade de trabalho é limitada.

A síndrome da alça aferente geralmente se desenvolve no primeiro ano após a cirurgia.

No diagnóstico da síndrome da alça aferente, a anamnese e a fluoroscopia do estômago e intestino desempenham um papel fundamental. Nesse caso, é determinada a presença prolongada de contraste na alça aferente do jejuno e no coto duodenal.

Síndrome da alça abducente

A síndrome da alça eferente é uma violação da permeabilidade da alça eferente causada pelo processo adesivo. Os principais sintomas são vômitos repetidos (quase após todas as refeições e frequentemente não relacionados à alimentação), perda progressiva de peso e desidratação grave. Assim, o quadro clínico da síndrome da alça eferente corresponde à obstrução intestinal alta.

Síndrome do estômago pequeno

A síndrome do estômago pequeno se desenvolve em aproximadamente 8% dos pacientes submetidos à ressecção gástrica e é causada por uma diminuição do volume do estômago. O quadro clínico é caracterizado por uma sensação pronunciada de peso no epiporo, estômago cheio mesmo após uma pequena refeição. Dor incômoda no epigástrio, náuseas, eructações e até vômitos são frequentemente observados. A DGEF geralmente revela gastrite do coto gástrico.

À medida que o período após a cirurgia aumenta, os sinais clínicos da síndrome do estômago pequeno diminuem.

Distúrbios metabólicos devido à remoção de uma porção significativa do estômago

A manifestação mais marcante dos distúrbios metabólicos após a ressecção gástrica é a distrofia pós-gastrectomia. Seu desenvolvimento é causado por comprometimento da função motora e secretora do estômago e intestino ressecados, secreção prejudicada de bile e suco pancreático, formação de síndromes de má absorção e má digestão. A distrofia pós-gastrectomia é caracterizada por fraqueza geral, diminuição do desempenho, pele seca, perda significativa de peso, anemia, hipoproteinemia e hipocolesterolemia. Distúrbios eletrolíticos são muito típicos: hipocalcemia, hiponatremia e hipocloremia. Alguns pacientes desenvolvem hipoglicemia. A absorção prejudicada de cálcio no intestino leva a dores nos ossos e articulações e ao desenvolvimento de osteoporose. Com uma deficiência acentuada de cálcio, desenvolve-se tetania hipocalcêmica. A distrofia pós-ressecção grave predispõe ao desenvolvimento de tuberculose pulmonar.

Doenças para as quais havia predisposição antes da cirurgia

Anastomose de úlcera péptica

O desenvolvimento de uma úlcera péptica da anastomose é causado pela preservação de células produtoras de gastrina no coto do estômago operado, o que leva à estimulação da função secretora do estômago. O conteúdo gástrico ácido entra no jejuno e causa o desenvolvimento de uma úlcera péptica da anastomose. A preservação da função formadora de ácido do estômago é explicada pelo volume insuficiente da ressecção, bem como pela preservação de células produtoras de gastrina no fundo do estômago. A úlcera péptica da anastomose se desenvolve em indivíduos que apresentavam úlcera duodenal e alta atividade secretora do estômago antes da operação.

A preservação das células produtoras de gastrina é observada apenas com ressecção gástrica clássica sem vagotomia.

Os principais sintomas da úlcera péptica da anastomose são:

• dor intensa e persistente no epigástrio ou na região epigástrica esquerda, irradiando para a escápula ou costas esquerdas;
• azia intensa;
• vômitos (síndrome intermitente).

A úlcera péptica da anastomose é facilmente detectada por fibrogastroscopia e fluoroscopia do estômago. Frequentemente, a úlcera péptica da anastomose é complicada por sangramento e penetração (no mesentério do jejuno, cólon transverso, corpo e cauda do pâncreas).

A ocorrência de úlcera no coto gástrico é extremamente rara.

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Câncer de coto gástrico

O câncer do coto gástrico se desenvolve com mais frequência após a ressecção gástrica segundo Bilroth-II do que segundo Bilroth-I, o que está associado ao refluxo biliar para o estômago. A flora anaeróbica, que converte nitratos alimentares em nitrosaminas cancerígenas, também desempenha um papel importante no desenvolvimento do câncer do coto gástrico. O câncer do coto gástrico se desenvolve em média 20 a 25 anos após a ressecção gástrica, mas também é possível um desenvolvimento mais precoce. Em geral, o tumor localiza-se na região da gastroenteroanastomose e, em seguida, espalha-se ao longo da curvatura menor do estômago até a porção cardíaca.

Os principais sintomas do câncer de coto gástrico são:

• dor constante na região epigástrica;
• uma sensação pronunciada de peso no epigástrio após comer, arrotos podres;
• diminuição ou perda completa do apetite;
• emagrecimento progressivo do paciente;
• fraqueza crescente;
• desenvolvimento de anemia;
• A reação de Gregersen é consistentemente positiva.

O câncer do coto gástrico apresenta-se na forma de um pólipo ou úlcera. Para o diagnóstico precoce do câncer do coto gástrico, é de extrema importância realizar a DGEF com biópsia obrigatória da mucosa gástrica em tempo hábil.

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Após a ressecção, o paciente deve ficar em observação no dispensário e realizar a FEGDS 1 a 2 vezes por ano. No futuro, a FEGDS será realizada quando as queixas "estômago-abdominais" surgirem ou se intensificarem.

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