Distúrbios pós-gastro-ressecção

De acordo com os dados da literatura, distúrbios pós-gastro-ressecção se desenvolvem em 35-40% dos pacientes submetidos à ressecção gástrica. A classificação mais comum desses transtornos é a classificação de Alexander-WiUams (1990), de acordo com a qual os três grupos principais a seguir são distinguidos:

1. Esvaziamento gástrico prejudicado como resultado da ressecção da secção pilórica e, consequentemente, do transporte do conteúdo gástrico e do quimo alimentar contornando o duodeno.
2. Distúrbios metabólicos devido à remoção de grande parte do estômago.
3. Doenças para as quais havia predisposição antes da cirurgia.

Esvaziamento gástrico prejudicado

Síndrome de Dumping

A síndrome de dumping é um fluxo descoordenado de comida para o intestino delgado devido à perda da função de reservatório do estômago.

Faça a distinção entre a síndrome de dumping precoce, que ocorre imediatamente ou 10 a 15 minutos após a refeição, e a tardia, que se desenvolve de 2 a 3 horas após a refeição.

Síndrome de dumping precoce

A patogênese da síndrome de dumping precoce é o fluxo rápido de quimo alimentar insuficientemente processado para o jejuno. Isso cria uma pressão osmótica extremamente alta na parte inicial do jejuno, que causa o fluxo de fluido da corrente sanguínea para o lúmen do intestino delgado e hipovolemia. Por sua vez, a hipovolemia causa excitação do sistema simpático-adrenal e a entrada de catecolaminas na corrente sanguínea. Em alguns casos, é possível uma excitação significativa do sistema nervoso parassimpático, que é acompanhada pela entrada na corrente sanguínea de acetilcolina, serotonina, cininas. Esses distúrbios são responsáveis pelo desenvolvimento do quadro clínico da síndrome de dumping precoce.

As principais manifestações clínicas da síndrome de dumping precoce:

• a aparência logo após comer de uma fraqueza geral aguda, náusea, tontura severa, palpitações;
• suando;
• palidez ou, pelo contrário, vermelhidão da pele;
• taquicardia (menos frequentemente - bradicardia);
• uma diminuição da pressão arterial (isso é mais frequentemente observado, mas um aumento também é possível).

Esses sintomas aparecem, via de regra, após a ingestão de uma grande quantidade de alimentos, principalmente aqueles que contêm doces.

Síndrome de dumping tardio

A patogênese da síndrome de dumping tardio consiste na descarga excessiva de alimentos, especialmente ricos em carboidratos, no intestino delgado, absorção de carboidratos no sangue, desenvolvimento de hiperglicemia, fluxo de excesso de insulina no sangue, seguido pelo desenvolvimento de hipoglicemia. Um aumento no tônus do nervo vago, bem como a perda da função endócrina do duodeno, desempenham um papel significativo no fluxo excessivo de insulina no sangue.

As principais manifestações clínicas:

• sensação de fome pronunciada;
• suando;
• tonturas, às vezes desmaios;
• mãos e pés trêmulos, especialmente dedos;
• visão dupla;
• vermelhidão da pele do rosto;
• palpitações;
• ronco no estômago;
• desejo de defecar ou fezes frequentes;
• diminuição da glicose no sangue;
• após o final do ataque, fraqueza severa, letargia.

Existem três graus de gravidade da síndrome de dumping:

• um grau leve é caracterizado por episódios episódicos e curtos de fraqueza após a ingestão de alimentos doces e lácteos; o estado geral do paciente é satisfatório;
• gravidade moderada - a sintomatologia indicada desenvolve-se naturalmente após cada ingestão de pratos doces e lácteos, persiste por muito tempo; o estado geral dos pacientes pode sofrer, mas não há limitação acentuada da capacidade de trabalho e perda de peso;
• Grau severo - manifestado por sintomas muito pronunciados, uma violação significativa da condição geral, uma diminuição acentuada na capacidade de trabalho, uma diminuição no peso corporal, uma violação do metabolismo de proteínas, gorduras, carboidratos, minerais e vitaminas.

Com o aumento do período após a cirurgia, os sintomas da síndrome de dumping diminuem. [1], [2], [3], [4], [5], [6],

Gastrite de refluxo pós-ressecção

Na origem da gastrite de refluxo pós-ressecção, o refluxo do conteúdo intestinal com a bile para o estômago desempenha um papel. A bile tem um efeito prejudicial na mucosa gástrica, o que também é facilitado pela cessação da produção de gastrina após a remoção da parte distal do estômago. A gastrite de refluxo pós-ressecção se desenvolve mais frequentemente após a operação de ressecção gástrica de Billroth-II.

Clinicamente, a gastrite de refluxo se manifesta por dor surda no epigástrio, uma sensação de amargura e boca seca, arrotos e diminuição do apetite. Quando FEGDS revela um quadro de atrofia da membrana mucosa do coto gástrico com sinais de inflamação.

Esofagite de refluxo pós-gastro-ressecção

A esofagite de refluxo ocorre devido à função obturadora insuficiente da cárdia. Via de regra, também ocorre gastrite de refluxo. Nesse caso, o conteúdo intestinal com uma mistura de bile é jogado no esôfago e ocorre esofagite de refluxo alcalino. Manifesta-se por uma sensação de dor ou ardor (ardor) atrás do esterno, uma sensação de azia. Esses sinais geralmente aparecem após as refeições, mas podem não estar associados à ingestão de alimentos. Muitas vezes preocupado com a secura e amargura na boca, a sensação de comida "presa" na garganta, a sensação de um caroço. O diagnóstico de esofagite de refluxo é confirmado por esofagoscopia. Em alguns casos, a esofagite rflux pode ser complicada por estenose esofágica.

Síndrome da alça adutora

A síndrome da alça adutora é caracterizada pela estase do quimo com uma mistura de conteúdo gástrico, duodenal e bile na alça adutora.

Na maioria das vezes, há uma síndrome crônica da alça adutora. Geralmente é causada por discinesia do duodeno e das alças adutoras ou aderências (aderências) nesta área.

Existem três graus de gravidade da síndrome da alça adutora:

• Um grau leve se manifesta por rara regurgitação intermitente, vômito com uma mistura de bile após a ingestão. O estado geral dos pacientes não é significativamente afetado.
• A gravidade moderada é caracterizada por dor e uma sensação pronunciada de peso no hipocôndrio direito e epigástrio após as refeições, vômitos com bile freqüentemente ocorrem, após os quais a dor pode diminuir, mas nem sempre.

Os pacientes subjetivamente não toleram vômitos e muitas vezes pulam refeições; o peso corporal e o desempenho são reduzidos.

• O grau severo se manifesta por vômitos frequentes e abundantes após as refeições, dor intensa no epigástrio e hipocôndrio direito. Junto com o vômito, uma grande quantidade de bile e suco pancreático é perdida, o que contribui para indigestão nos intestinos e perda de peso corporal. A condição geral dos pacientes prejudica-se significativamente, a capacidade de trabalho é limitada.

A síndrome da alça adutora geralmente se desenvolve no primeiro ano após a cirurgia.

A anamnese e a fluoroscopia do estômago e intestinos desempenham um papel importante no diagnóstico da síndrome da alça aferente. Nesse caso, é determinada a permanência prolongada do agente de contraste na alça adutora do jejuno e no coto do duodeno.

Síndrome da alça de abdução

A síndrome da alça de abdução é uma violação da patência da alça de abdução causada pelas aderências. Os principais sintomas são vômitos repetidos (quase após todas as refeições e, muitas vezes, independentemente da comida), perda progressiva de peso e desidratação acentuada. Assim, o quadro clínico da síndrome da alça de abdução corresponde a obstrução intestinal alta.

Síndrome do estômago pequeno

A síndrome do estômago pequeno se desenvolve em cerca de 8% das pessoas que foram submetidas à ressecção gástrica e é causada por uma diminuição no volume do estômago. O quadro clínico é caracterizado por uma sensação pronunciada de peso na epiporia, estômago cheio mesmo após uma pequena refeição. Dor epigástrica surda, náuseas, arrotos e até vômitos são freqüentemente observados. Quando FEGDS é detectado, como regra, gastrite do coto do estômago.

À medida que o período após a cirurgia aumenta, os sinais clínicos da síndrome do estômago pequeno diminuem.

Distúrbios metabólicos devido à remoção de uma grande parte do estômago

A manifestação mais marcante de distúrbios metabólicos após a ressecção gástrica é a distrofia pós-gastro-ressecção. Seu desenvolvimento é devido à função motora e secretora prejudicada do estômago e intestinos ressecados, excreção prejudicada de bile, suco pancreático, formação de síndromes de má absorção e má digestão. A distrofia pós-gastro-ressecção é caracterizada por fraqueza geral, diminuição do desempenho, pele seca, perda de peso significativa, anemia, hipoproteinemia, hipocolesterolemia. Os distúrbios eletrolíticos são muito característicos: hipocalcemia, hiponatremia, hipocloremia. Alguns pacientes desenvolvem hipoglicemia. A absorção deficiente de cálcio no intestino leva a dores nos ossos, nas articulações e no desenvolvimento de osteoporose. Com uma deficiência acentuada de cálcio, desenvolve-se tetania hipocalcêmica. A distrofia pós-ressecção grave predispõe ao desenvolvimento de tuberculose pulmonar.

Doenças para as quais havia predisposição antes da cirurgia

Anastomose de úlcera péptica

O desenvolvimento de úlceras pépticas da anastomose deve-se à preservação das células produtoras de gastrina no coto do estômago operado, o que leva à estimulação da função secretora do estômago. O conteúdo gástrico ácido entra no jejuno e causa o desenvolvimento de úlceras pépticas da anastomose. A preservação da função de formação de ácido do estômago é explicada pelo volume insuficiente de ressecção, bem como a preservação das células produtoras de gastrina no fundo do estômago. A úlcera péptica da anastomose se desenvolve em pessoas que tinham úlcera duodenal antes da cirurgia e uma alta atividade secretora do estômago.

A preservação das células produtoras de gastrina é observada apenas com a ressecção clássica do estômago sem vagotomia.

Os principais sintomas da úlcera péptica da anastomose são:

• dor intensa e persistente no epigástrio ou região epigástrica esquerda, com irradiação para a escápula esquerda ou nas costas;
• azia severa;
• vômito (síndrome intermitente).

Úlcera péptica da anastomose é bem detectada por fibrogastroscopia e fluoroscopia do estômago. Muitas vezes, a úlcera péptica da anastomose é complicada por sangramento e penetração (no mesentério do jejuno, cólon transverso, corpo e cauda do pâncreas).

A ocorrência de úlceras no coto do estômago é extremamente rara.

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Câncer de coto de estômago

O câncer do coto do estômago se desenvolve mais frequentemente após a ressecção do estômago de acordo com Billroth-II do que de acordo com Billroth-I, que está associado ao refluxo da bile para o estômago. A flora anaeróbia também desempenha um papel no desenvolvimento do câncer do coto gástrico, convertendo os nitratos dos alimentos em nitrosaminas cancerígenas. O câncer do coto gástrico se desenvolve em média 20-25 anos após a ressecção gástrica, mas é possível, claro, e desenvolvimento mais precoce. Via de regra, o tumor está localizado na área da gastroenteroanastomose e, em seguida, se espalha ao longo da curvatura menor do estômago até a seção cardíaca.

Os principais sintomas do câncer de coto gástrico são:

• dor persistente na região epigástrica;
• sensação pronunciada de peso no epigástrio após comer, arroto podre;
• diminuição ou desaparecimento completo do apetite;
• emagrecimento progressivo do paciente;
• fraqueza crescente;
• o desenvolvimento de anemia;
• A reação consistentemente positiva de Gregersen.

O câncer do coto do estômago tem a forma de um pólipo ou úlcera. Para o diagnóstico precoce do câncer de coto gástrico, é extremamente importante realizar FEGDS em tempo hábil com uma biópsia obrigatória da mucosa gástrica.

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Após a ressecção, o paciente deve ficar em observação no dispensário e ser submetido ao FEGDS 1 a 2 vezes por ano. No futuro, o FEGDS é realizado com o aparecimento ou intensificação de queixas "gástricas".

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