Perturbações da leitura: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A leitura é um processo complexo que inclui aspectos motores, perceptivos, cognitivos e linguísticos. A leitura é impossível sem a capacidade de distinguir imagens lexicais (letras) e transformá-las em imagens fonéticas (sons), de compreender a estrutura sintática de frases e sentenças, de reconhecer o significado semântico de palavras e sentenças e sem memória de curto prazo adequada. Um distúrbio de leitura pode fazer parte de um distúrbio de fala mais geral ou de um distúrbio mais específico que não é acompanhado por nenhum outro distúrbio de fala. Existe uma estreita ligação entre as habilidades de leitura, a resolução de problemas matemáticos e o estado da fala oral. Crianças com distúrbios de leitura frequentemente apresentam distúrbios de articulação e vice-versa. Crianças que não conseguem ler também têm dificuldades em construir uma conversa.

O defeito inerente aos distúrbios de leitura pode afetar a vida inteira de uma pessoa. As dificuldades de leitura persistem mesmo na idade adulta (especialmente em homens). Na idade adulta, pessoas com distúrbios de leitura ainda leem e pronunciam mais lentamente do que seus pares e têm menos probabilidade de obter educação superior. No entanto, com o reconhecimento precoce e treinamento em programas educacionais especiais, o defeito pode ser compensado. Um número surpreendente de artistas, artesãos famosos e até escritores (por exemplo, Hans Christian Andersen e Postav Flaubert) sofriam de distúrbios de leitura.

Patogênese dos distúrbios de leitura

Perturbação dos processos neurofisiológicos. De acordo com os conceitos modernos, o transtorno de leitura está associado ao subdesenvolvimento das habilidades básicas da linguagem, e não a distúrbios da percepção e das funções cognitivas. A aprendizagem da leitura é possível devido à formação de dois sistemas: o lexical (sistema de imagens visuais) e o fonológico (sistema de imagens auditivas) para palavras desconhecidas. Crianças com transtorno de leitura têm dificuldade em alternar entre um sistema e outro. Como resultado, há uma desconexão entre a leitura em si e a compreensão do significado do que é lido. No transtorno de leitura, existem três variantes possíveis de perturbação dos processos neurofisiológicos.

1. A capacidade de decodificar informações fica prejudicada, mas a compreensão permanece intacta.
2. A decodificação está intacta, mas a compreensão está prejudicada (hiperlexia).
3. Tanto a decodificação quanto a compreensão sofrem.

A maioria dos alunos com distúrbios de leitura apresenta comprometimento da decodificação automática rápida, embora a leitura silenciosa possa ser mais intacta do que a leitura em voz alta. Como a linguagem falada depende do reconhecimento de palavras, ela também é frequentemente prejudicada. Estudos de potencial evocado visual indicam processos perceptivos anormais em pacientes com distúrbios de leitura, como a incapacidade dos circuitos visuais de fornecer resolução temporal adequada. Acredita-se que o sistema magnocelular, que inclui a retina, os corpos geniculados laterais e o córtex visual primário, processe informações visuais muito lentamente, de modo que as palavras podem ficar borradas, misturadas ou "saltar" da página. Os olhos podem "sair" da linha, levando a palavras puladas, dificultando a compreensão do texto e exigindo releitura. Deficiências perceptivas visuais também podem dificultar a comunicação com outras pessoas, forçando a pessoa a confiar no contexto, na repetição e nas expressões faciais para entender o que está acontecendo.

Genética

Estudos mostram um acúmulo significativo de casos de transtornos de leitura em famílias individuais e um alto nível de concordância em gêmeos idênticos. Embora um modelo de herança monogênica com modificação sob a influência de fatores ambientais tenha sido proposto para transtornos de leitura, eles provavelmente representam uma condição geneticamente heterogênea.

Dados neuroanatômicos

Distúrbios de leitura podem estar associados a anormalidades de desenvolvimento em certas partes do cérebro e à interrupção da assimetria hemisférica. Alguns pacientes apresentaram ausência de assimetria normal na superfície superior do lobo temporal (planum temporale), o que pode prejudicar o desenvolvimento da escrita e das habilidades de fala oral. Esse achado foi confirmado por ressonância magnética, que revelou ausência de assimetria normal nessa área. Uma ausência semelhante de assimetria normal foi observada nas partes posteriores do cérebro. Outros estudos encontraram uma ligação entre os aspectos fonológicos dos distúrbios de leitura e anomalias congênitas do corpo caloso. Técnicas de neuroimagem funcional também fornecem informações importantes sobre a patogênese dos distúrbios de leitura em crianças. Por exemplo, elas revelam ativação menor que o normal dos lobos frontais ao realizar testes que exigem concentração significativa. A PET revelou alterações na perfusão na região temporoparietal esquerda em meninos com distúrbios de leitura.

Alguns pacientes apresentam pequenas malformações corticais, como múltiplas cicatrizes gliais no córtex ao redor da fissura de Sylvius e neurônios ectópicos, o que provavelmente reflete uma interrupção na migração dos neurônios corticais. Essas anomalias podem ocorrer no período intrauterino ou no início do pós-natal.

Critérios diagnósticos para transtorno de leitura

• A. A capacidade de leitura (conforme determinado por testes individuais usando testes padronizados de precisão e compreensão de leitura) é significativamente menor do que seria esperado com base na idade do indivíduo, inteligência relatada e educação apropriada para a idade.

• B. O transtorno listado no Critério A interfere significativamente no desempenho acadêmico ou no funcionamento comportamental que requer habilidades de leitura.
• B. Em caso de comprometimento da função dos órgãos dos sentidos, as dificuldades de leitura devem exceder o nível que pode ser associado a essas deficiências.

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Tratamento de distúrbios de leitura

Tratamento não medicamentoso

O tratamento dos distúrbios de leitura baseia-se principalmente no uso de métodos não medicamentosos. Todos os tipos de distúrbios de leitura requerem um programa educacional especializado, estritamente individual, baseado na avaliação do perfil neuropsicológico do paciente, seus pontos fortes e fracos. Os métodos utilizados permitem o uso das funções cognitivas preservadas e das capacidades de pensamento conceitual por meio de diversas modalidades sensoriais. É importante considerar que os distúrbios de leitura são frequentemente acompanhados por distúrbios de fala mais sistêmicos. Métodos corretivos especiais, leitura em voz alta e o desenvolvimento da fala escrita são utilizados. Diversos métodos para o desenvolvimento da leitura foram desenvolvidos, mas nenhum deles apresenta vantagens claras sobre os demais.

Um dos métodos de tratamento mais utilizados é a abordagem multissensorial do alfabeto sintético, denominada método Orton-Gillingham. O aluno desenvolve conexões associativas entre letras e sons, envolvendo os aspectos auditivos, visuais e motores da linguagem oral e escrita. Uma vez desenvolvidas as habilidades de leitura e escrita de palavras básicas, tenta-se construir frases a partir delas. A leitura e a escrita são ensinadas paralelamente à expansão da prática da fala, a fim de "ligar" as habilidades mais fracas às mais fortes. A linguagem expressiva e as habilidades de aprendizagem também são desenvolvidas. O uso de um novo programa de microcomputador trouxe resultados promissores em crianças com distúrbios da fala, melhorando o reconhecimento e as habilidades de decodificação de palavras.

O ambiente escolar pode aliviar significativamente as dificuldades associadas a essa patologia. Primeiramente, deve-se esclarecer o grau de intervenção necessária. Dependendo da gravidade do transtorno, o aluno pode estudar em uma turma regular (com algum trabalho individual), precisar de aulas individuais diárias, aulas em uma turma especial ou frequentar uma escola especial para crianças com dificuldades de aprendizagem. Se a criança estudar em uma turma regular, é necessário reservar tempo adicional para trabalhos escritos, corrigir erros de pronúncia (sem chamar a atenção dos colegas), proporcionar a oportunidade de realizar provas orais e, se necessário, isentar-se do ensino de línguas estrangeiras. É necessário desenvolver habilidades compensatórias (por exemplo, a capacidade de usar programas de computador), talentos, hobbies e diversas formas de lazer para aumentar a autoestima e aproximar a criança dos colegas. É importante ajudar os adolescentes a planejar férias e desenvolver suas habilidades de independência.

A escola deve proteger o aluno de rótulos negativos e insultos. Professores e pais devem reconhecer os sinais de depressão secundária, ansiedade e sentimentos de inferioridade em tempo hábil, o que requer psicoterapia individual, em grupo ou familiar. Incapacidade de organizar as próprias atividades, baixa autoestima, labilidade emocional e dificuldades de comunicação, típicas de pacientes com dificuldades de aprendizagem, exigem correção especial. É importante considerar que, dentro da família, um paciente com dificuldades de aprendizagem pode sofrer com a competição com irmãos mais bem-sucedidos ou com o ridículo dos irmãos mais novos.

Muitos pais frustrados, ansiosos ou culpados precisam do apoio de um médico e de ajuda psicológica. O médico deve assumir a responsabilidade de defender a criança doente em sua relação com o sistema escolar. Em idades mais avançadas, programas especiais no ensino superior podem ser utilizados. As atividades de grupos públicos que unem os pais e defendem os interesses dos pacientes são úteis. Diversas publicações refletem os aspectos jurídicos associados a esses transtornos.

Os nootrópicos constituem uma classe farmacológica distinta que inclui agentes que melhoram as funções cognitivas. Os nootrópicos podem ser úteis no tratamento de distúrbios cognitivos, incluindo distúrbios de aprendizagem e de atenção, síndromes associadas a danos cerebrais orgânicos e retardo mental. No entanto, deve-se notar que os defensores dos nootrópicos frequentemente fazem afirmações excessivamente otimistas sobre a eficácia desses medicamentos. Nesse sentido, o médico deve se esforçar para proteger o paciente e sua família de recomendações cientificamente infundadas. Um dos medicamentos que pode apresentar algum efeito terapêutico é o piracetam. Estudos foram conduzidos com vários análogos do piracetam, como o primeracetam, mas nenhuma evidência clara de sua eficácia foi obtida, e nenhum deles está aprovado para uso em humanos. Alguns medicamentos usados em adultos para tratar distúrbios de memória (por exemplo, a hidergina) não apresentaram efeito significativo nas funções cognitivas em crianças. Atualmente, não há evidências de que dietas especiais, altas doses de vitaminas (megavitaminas), micronutrientes ou refeições separadas sejam eficazes no tratamento de distúrbios de aprendizagem ou no aprimoramento da função cognitiva.

Farmacoterapia de transtornos comórbidos

É importante tratar não apenas os transtornos primários de aprendizagem, mas também os transtornos comórbidos. Embora os psicoestimulantes tenham demonstrado melhora a curto prazo em crianças com transtorno de leitura e transtorno do déficit de atenção com hiperatividade, eles foram ineficazes no tratamento de transtornos de leitura isolados. No entanto, os psicoestimulantes demonstraram melhorar a escrita em crianças com transtorno de aprendizagem e transtorno do déficit de atenção com hiperatividade comórbido. Ansiolíticos têm sido usados no transtorno de ansiedade comórbido ou na ansiedade secundária causada por transtorno de aprendizagem, mas não demonstraram melhora significativa.

Piracetam. O piracetam - 2-oxo-1-pirrolidinoacetamida - é usado para influenciar o defeito primário subjacente ao distúrbio de leitura. Embora o medicamento tenha sido inicialmente criado como um análogo do GABA e destinado ao tratamento da cinetose, ele não pode ser classificado como agonista ou antagonista do receptor GABA. Foi demonstrado que o piracetam pode reduzir o nível de acetilcolina no hipocampo, alterar o conteúdo de norepinefrina no cérebro e afetar diretamente os processos metabólicos, levando a um aumento no conteúdo de ATP. Mas ainda não está claro se esses efeitos estão relacionados à ação terapêutica do medicamento. O piracetam previne o desenvolvimento de amnésia pós-hipóxica. Portanto, seu efeito na memória pode estar associado ao aumento do suprimento de oxigênio aos tecidos. Há também evidências que indicam que o piracetam pode facilitar a troca de informações entre os hemisférios cerebrais através do corpo caloso. Um estudo sobre o efeito do piracetam em adultos com distúrbio de leitura mostrou que ele melhora a aprendizagem verbal. Conforme demonstrado pelo estudo dos potenciais evocados visuais, o piracetam facilita o processamento de estímulos visuais da fala no córtex parietal esquerdo. De acordo com os dados de um estudo multicêntrico com duração de 1 ano, o piracetam em pacientes com distúrbios de leitura melhorou o estado das funções cognitivas verbais (o que foi confirmado não apenas por métodos neuropsicológicos, mas também neurofisiológicos – pela análise de potenciais relacionados a eventos), mas não teve efeito significativo nas funções cognitivas não verbais. Outro estudo, que incluiu 257 meninos com distúrbios de leitura, mostrou que o piracetam aumenta a velocidade de leitura, mas não afeta a precisão ou a compreensão da leitura. No entanto, em outro estudo multicêntrico mais longo, o piracetam levou a alguma melhora na leitura em voz alta, embora não tenha afetado a velocidade de leitura e o processamento de informações, a fala e os processos mnemônicos. Um estudo europeu demonstrou que o piracetam é capaz de corrigir um defeito de aprendizagem associado ao mecanismo de "kindling". O piracetam é um medicamento seguro que não causa efeitos colaterais graves.

Assim, o uso de piracetam abre algumas perspectivas no tratamento de distúrbios de leitura, especialmente em termos de melhoria da identificação de palavras e sílabas. No entanto, atualmente, o medicamento não pode ser recomendado como o único tratamento para distúrbios de leitura. Mais estudos são necessários para avaliar a eficácia do piracetam como monoterapia ou em combinação com terapia fonoaudiológica. Estudos adicionais são necessários para examinar o efeito do piracetam na velocidade de processamento de informações visuais e auditivas. Atualmente, não há dados sobre o efeito do piracetam em síndromes concomitantes em pacientes com distúrbios de leitura. O piracetam é aprovado para uso na Europa, México e Canadá, mas não nos EUA.