Perturbações da fala na alália

Na alalia, a fala é prejudicada quando a audição e a inteligência são inicialmente normais. A patologia é causada por dano cerebral orgânico no período intrauterino ou antes do terceiro ano de vida. Os distúrbios da fala na alalia são caracterizados por um distúrbio da estrutura fonético-fonêmica, lexical e gramatical. Além disso, patologias não relacionadas à fala podem estar presentes: distúrbios de coordenação e motores, distúrbios de percepção e sensoriais, psicopatologias. Os distúrbios da fala se manifestam de diferentes maneiras, que dependem do tipo e do grau da alalia. [ 1 ]

Sintomatologia da fala e não fala da alalia

É feita uma distinção entre alalia motora, sensorial e combinada (sensório-motora).

A alalia motora é caracterizada por comprometimento da formação da atividade expressiva da fala, da praxia da fala, da articulação e da fluência, mas a criança compreende a fala que lhe é dirigida. Do ponto de vista neurológico, a alalia motora frequentemente se combina com sintomas focais, e muitas crianças alálicas são canhotas. A encefalografia pode detectar inibição regional ou atividade epileptiforme.

A compreensão da fala é prejudicada na alalia sensorial. Enquanto a audição elementar é preservada, há um desenvolvimento secundário insuficiente da própria fala. Em maior medida, a área da gnose da fala é afetada: a análise do som é prejudicada, o que se aplica à fala percebida. Não há relação entre a imagem do som e o objeto. Assim, o bebê ouve, mas não compreende as expressões que lhe são dirigidas, o que é denominado pelo termo agnosia auditiva.

A identificação e o diagnóstico da alalia são difíceis. É importante descartar perda auditiva e psicopatologia. Frequentemente, os especialistas precisam observar a criança por vários meses para registrar todos os distúrbios de fala existentes e outras características.

Outros sinais de alalia incluem:

• Alalia motora: movimento subdesenvolvido dos membros superiores, má coordenação, eficiência reduzida, surgimento da fala somente após 3-4 anos, incapacidade de expressar os próprios pensamentos em palavras, substituições verbais, construção incorreta de frases, falta de desejo de se expressar, capricho, ressentimento, tendência à reclusão, irritabilidade.
• Alalia sensorial: percepção da fala prejudicada, repetição verbal (ecolalia), reticência geral; substituição de letras dentro das palavras, combinação de duas palavras em uma, excitabilidade excessiva, impulsividade, depressão frequente; falta de compreensão da relação entre uma palavra e seu objeto.

A alalia sensomotora combina distúrbios motores e de fala, por isso a sintomatologia dessa patologia é mais ampla e o tratamento mais complicado.

Sintomatologia da fala na alalia

Na alalia motora, há um subdesenvolvimento acentuado de todos os aspectos da fala: fonético, fonêmico, lexical, silábico, sintático, morfológico, bem como de todos os tipos de funções da fala, tanto na fala oral quanto na escrita. É difícil para as crianças traduzirem até mesmo palavras familiares.

O design fonético é caracterizado por:

• Preservação máxima do andamento, ritmo, entonação, volume e outros componentes prosódicos;
• A presença de múltiplas substituições sonoras periódicas (principalmente sons consonantais);
• Uma discrepância acentuada entre a repetição relativamente normal de certos sons e seu uso na fala.

A estrutura silábica é deliberadamente simplificada, sons e sílabas individuais (difíceis para a criança) são omitidos, substituições de sons, sílabas, letras ou palavras são anotadas, permutações são observadas. As distorções são instáveis e variadas.

Em termos de distúrbios sintáticos e morfológicos da fala, são detectadas dificuldades na formação de enunciados. As frases são encurtadas, estruturalmente simplificadas, com inúmeras omissões (preposições são omitidas principalmente). As terminações casuais são selecionadas incorretamente, e as frases sonoras pertencem a frases simples não faladas.

Crianças em idade pré-escolar são capazes de pronunciar apenas frases sintaticamente banais. Crianças em idade escolar identificam apenas o sujeito e raramente o predicado de todos os membros propostos de uma frase comum, não conseguindo determinar de forma independente os elementos da estrutura gramatical.

No contexto dos distúrbios da fala na alalia, não há automação do processo, o estereótipo dinâmico da função da fala não é suficientemente desenvolvido e um tipo especial incorreto de comportamento de linguagem é formado.

O elo estrutural primário no distúrbio da fala é uma função de fala arbitrária não formada. O elo secundário é a atividade comunicativa prejudicada com sinais regulares de fala e negativismo comportamental. [ 2 ]

Estrutura e mobilidade do aparelho de fala na alalia

O aparelho da fala humana consiste em uma parte central e uma parte periférica. A parte central é representada diretamente pelo cérebro e córtex, nódulos subcorticais, canais condutores e núcleos nervosos. Os componentes da parte periférica são os órgãos executivos da fala, incluindo elementos ósseos e cartilaginosos, musculatura e aparelho ligamentar, bem como nervos sensoriais e motores que controlam a função dos órgãos mencionados.

Uma criança normal possui uma prontidão inata para o desenvolvimento da fala, inteligência e estímulos suficientes para estimular o amadurecimento do aparato cerebral. É importante que os analisadores individuais e as modalidades sobrepostas sejam unidos por vias condutoras que "funcionem" adequadamente e transmitam informações entre as diversas áreas cerebrais. Sem essa conexão, a capacidade de fala não se desenvolve, o que ocorre em pacientes com alalia.

A lateralização hemisférica esquerda da função da fala é de grande importância nos processos de desenvolvimento inicial da fala. Primeiramente, são assimilados ruídos não verbais (ambientes, naturais). Com base nisso, são selecionadas as características necessárias para a reprodução posterior dos próprios sons, e a gnose auditivo-verbal é formada.

Nas variantes graves de alalia, a identificação de ruídos não verbais é prejudicada, embora as crianças tenham senso de ritmo, desenhem bem e usem gestos ativamente. No entanto, os sons produzidos pela voz humana muitas vezes permanecem inacessíveis a elas, a menos que medidas adequadas sejam tomadas.

A gnose auditiva da fala no cérebro localiza-se principalmente no lobo temporal esquerdo. Sua ativação ocorre oportunamente à medida que uma determinada base auditiva se acumula contra o pano de fundo de vias inter-hemisféricas com fios preservados. Sem tais condições, o bebê não desenvolve a capacidade de perceber ruídos acústicos na forma de sons da fala.

Na alalia sensorial, simplesmente não há conexões entre os hemisférios cerebrais. Na alalia motora, o problema geralmente se localiza no hemisfério esquerdo.

Por exemplo, um bebê consegue distinguir sons até certo ponto e compreender seu significado. Mas, para começar a reproduzir sua própria fala, precisa da capacidade de transformar esses sons em movimentos da fala. Ou seja, o produto percebido pela audição deve ser "reescrito" em articulação. Tal desenvolvimento só é possível quando há vias de conexão completas conectando as áreas motoras e sensoriais do cérebro. [ 3 ]

Para que a fala oral adequada surja, tais conexões devem ser feitas:

• Entre o lobo parietal esquerdo e o lobo temporal direito (função imitativa do som);
• Entre a zona pós-central e o lobo hemisférico temporal esquerdo (função de reprodução de padrões motores individuais);
• Entre a área pré-motora e o lobo temporal (função de reproduzir uma série de padrões motores).

Atraso no desenvolvimento da fala por tipo de alalia motora

A alalia motora não é apenas um distúrbio da fala. Estamos falando de uma patologia polissindrômica, o atraso no desenvolvimento da fala, que inclui os seguintes distúrbios:

• Dispraxia de articulação dinâmica. A criança não consegue alternar rapidamente entre ações da fala, o que leva a uma violação da estrutura silábica das palavras. Por muito tempo, o bebê repete apenas as mesmas sílabas (mu-mu, xi-xi, xi-xi) ou pronuncia apenas a primeira sílaba. Mesmo com o surgimento da capacidade de verbalizar frases, o balbucio ainda é bastante adiado na conversação. Substituições de sons, repetições de sílabas, omissões e permutações são observadas. O aparecimento de erros é caracterizado pela irregularidade: o bebê consegue pronunciar a mesma palavra de uma maneira diferente a cada vez. À medida que a atividade da fala se torna mais complexa, o número de erros aumenta.
• Dispraxia do tipo verbal. O esquema significado-som de uma palavra não é automatizado por muito tempo. Há violações da organização fonológica, cada vez que a criança tenta "construir" a palavra de novo, sem aplicar o padrão que já conhecia.
• Dispraxia do tipo cinestésico-articular. A criança apresenta comprometimento da pronúncia dos sons, mas não isoladamente, mas como parte do fluxo da fala.
• Dispraxia do tipo oral. Há um distúrbio da praxia oral dinâmica: a criança tem dificuldade em tentar reproduzir uma série de movimentos com a língua.
• Distúrbios de sintaxe. O início da fala em bebês se dá por volta dos 3 anos de idade e, por muito tempo, há apenas frases simples, com a omissão de preposições, embora haja uma compreensão bastante boa das relações de causa e efeito. Um sinal semelhante está presente durante os anos escolares.
• Disgramatismo morfológico. Crianças pequenas frequentemente cometem erros nas terminações de caso, o que é especialmente perceptível durante diálogos, em vez de monólogos.

Este tipo de distúrbio da fala, mesmo no contexto de medidas corretivas intensivas, tem alta probabilidade de formar disgrafia agramática. [ 4 ]

Fala em alalia sensorial

Pacientes com alalia sensorial são dominados por distúrbios da gnosia da fala. Há uma análise incorreta do som, a fala ouvida não é percebida e não há conexão entre a imagem sonora e o objeto correspondente. Assim, a criança ouve, mas não compreende, não percebe o que lhe é dito (a chamada agnosia auditiva está presente).

A fala multissilábica (também conhecida como logorreia) é característica da alalia sensorial. Trata-se de uma atividade intensa de fala, enriquecida com combinações de sons, mas incompreensível para os outros. Muitas crianças fazem repetições descontroladas – ecolalia. Se você pedir a uma criança que repita determinada palavra propositalmente, ela não conseguirá fazê-lo.

O processo de relacionar um fenômeno ou objeto a uma palavra denotativa é perturbado em crianças pequenas. Como resultado, há substituição ou omissão de letras, escolha incorreta da vogal tônica, etc. Com o tempo, a pronúncia incorreta leva à ausência de uma fala expressiva bem estruturada, e ocorre um subdesenvolvimento geral da fala.

Negativismo de fala em alalia

O negativismo da fala ocorre quando uma criança simplesmente se recusa a falar, o que torna muito mais difícil implementar medidas corretivas.

Na alalia distinguem-se dois tipos de negativismo da fala:

• Com negativismo ativo, as crianças reagem violentamente a pedidos para dizer algo: elas demonstram abertamente seu descontentamento, batem os pés, fazem barulho, fogem, fazem birra, brigam, mordem.
• No negativismo passivo, as crianças permanecem persistentemente em silêncio, se escondem, às vezes "respondem" com silêncio e gestos, ou tentam fazer tudo sozinhas, na medida do possível, para não pedir ajuda aos adultos.

Qualquer uma das formas de negativismo nos distúrbios da fala aparece principalmente no estágio inicial da alalia, embora haja exceções à regra. Muito depende do ambiente em que o bebê se encontra: quanto maior a pressão exercida sobre a criança, maior o risco de negativismo. O problema é mais frequentemente detectado em pacientes com alalia motora.

O risco de negativismos no contexto de distúrbios da fala aumenta significativamente:

• Com abordagens excessivamente exigentes à fala das crianças, sem levar em conta as capacidades limitadas da criança;
• Com superproteção e pena de pessoas queridas.

Os negativismos são mais fáceis de eliminar nos estágios iniciais de seu aparecimento. Com o passar dos anos, a situação piora, a patologia se instala e fica cada vez mais difícil se livrar dela.

Correção

A correção fonoaudiológica dos distúrbios da fala na alalia deve começar o mais cedo possível, às primeiras manifestações de atraso na fala do bebê. A correção não deve se limitar ao ensino da pronúncia correta. É necessário prestar atenção à formação do vocabulário, ao desenvolvimento de habilidades gramaticais, ao estabelecimento de uma fala e entonação coerentes, e assim por diante. A essência das aulas deve ser a inclusão de canais de fala preservados, substituindo os danificados. Em particular, métodos que envolvem a reestruturação do mecanismo de realização da função da fala tornam-se eficazes.

Recomenda-se ensinar a ler e escrever a pacientes com alalia antes mesmo que eles comecem a falar "de ouvido", alterando a lógica natural do desenvolvimento da fala – ou seja, como se a etapa da ontogênese da fala fosse ultrapassada. Muitas vezes, essa abordagem ajuda a alcançar a recuperação completa da fala, bem como a adaptar a criança a atividades futuras.

As características articulatórias necessárias são extraídas não de imagens acústicas, mas sim de imagens gráficas da fala e dos sons das palavras (leitura), ou seja, "ativando" o córtex normalmente desenvolvido dos grandes hemisférios, localizado atrás dos lobos parietal e temporal (o chamado córtex visual). De forma semelhante, a conexão entre os lobos temporais dos hemisférios esquerdo e direito, que é básica no desenvolvimento normal da fala, é "ignorada". [ 5 ], [ 6 ]

Desenvolvimento inicial da fala na alalia motora

Os "primeiros sinais" da alalia motora podem ser detectados já no primeiro ano de vida, mas poucos pais prestam atenção a isso. A criança, em geral, não se desenvolve pior do que outras crianças. A única diferença é que ela praticamente não balbucia e, se o faz, o faz monotonamente.

Na maioria das vezes, as suspeitas surgem apenas a partir dos 2 anos de idade. Mas mesmo neste caso, a maioria dos pais continua esperando que o bebê fale. No entanto, na presença de distúrbios da fala na forma de alalia, a criança não domina a fala aos 3, 4 e até 5 anos de idade.

O que é característico de crianças com alalia motora?

• A voz geralmente é clara e ressonante.
• As palavras não são formadas, ou são pronunciadas como balbucios, não têm terminação ou meio; às vezes, apenas a sílaba em que o acento recai é pronunciada.
• Se forem faladas frases leves, elas consistem exclusivamente em palavras acentuadas que têm a carga semântica principal.
• Sem necessidade especial, a criança não fala, mas mostra gestos ou expressões faciais.

Não se pode dizer que tal distúrbio da fala na alalia seja exclusivamente desfavorável. Se forem criadas certas condições educacionais, aulas regulares forem realizadas e a correção propriamente dita começar a tempo, o mais cedo possível, é mais provável que se alcance um resultado positivo. Além disso, as aulas iniciais frequentemente levam ao fato de que, após 1 a 2 meses, o bebê começa a falar coerentemente, embora suas falas ainda apresentem algumas deficiências que exigem correção. O papel principal nessa melhora dinâmica é desempenhado pelos pais e pessoas próximas, que devem ser compreensivos e pacientes com uma criança "especial". Fonoaudiólogos, fonoaudiólogos e neurologistas são os responsáveis por fornecer ajuda adicional. [ 7 ]

Quadro de fala para crianças não falantes com alalia

Após confirmar a presença de alalia na criança, o fonoaudiólogo a registra e elabora uma ficha de fala individualizada. O documento contém uma lista de perguntas, resultados diagnósticos e indicadores. O médico insere regularmente todos os dados na ficha, o que ajuda a rastrear a dinâmica da correção dos distúrbios da fala e a encontrar as melhores formas de tratamento.

Os gráficos de fala podem ser gerais (resumidos) ou detalhados. No primeiro caso, via de regra, apenas a anamnese e outras informações gerais são descritas. A versão detalhada contém todas as informações sobre os resultados dos exames, o estado atual do problema, o vocabulário da criança e as tarefas que ela realiza. Na maioria das vezes, o documento é guardado até a criança entrar na escola.

O que é necessariamente incluído em um gráfico de fala?

• Informações gerais (resumo da criança e dos pais, breve perfil do paciente).
• Anamnese (dados sobre o nascimento, estágio do recém-nascido, doenças, desenvolvimento inicial da fala, saúde geral do bebê).
• Indicadores de estudo de atividade não verbal (imagem de observação visual do paciente, dados sobre habilidades motoras finas e grossas, atenção auditiva, percepção visual, sensações de ritmo).
• Indicadores obtidos durante o diagnóstico de distúrbios da fala (demonstrando o estado do mecanismo de pronúncia dos sons e do aparelho de articulação, a qualidade da produção sonora e as habilidades motoras da fala).
• Qualidade da atividade respiratória e vocal (frequência, identidade do tipo e duração dos movimentos respiratórios, avaliação da voz).
• Indicadores da esfera e percepção da fala fonêmica, compreensão da fala, vocabulário e estrutura gramatical, estado da fala conectada (se houver).

Na parte final do prontuário, o especialista redige um relatório fonoaudiológico, no qual indica o diagnóstico e elabora um esquema corretivo recomendado. O documento é complementado pelas conclusões de médicos de outras especialidades: neurologista, otorrinolaringologista, psicoterapeuta e outros. [ 8 ]

Estágios e níveis de desenvolvimento da fala em alalia

O período do recém-nascido ao primeiro ano de vida é muito importante para o desenvolvimento da fala do bebê, pois durante esse período as áreas do cérebro responsáveis pela fala estão se formando ativamente. Os primeiros 12 meses de vida são chamados de período preparatório pré-fala, que se torna a base para a recuperação subsequente da fala. Este termo é condicionalmente subdividido nos seguintes estágios:

1. Do recém-nascido até os 3 meses de idade, desenvolvem-se respostas emocionais e expressivas.
2. De 3 a 6 meses - aparecem reações vocais (cantarolar, balbuciar).
3. Dos seis aos 10 meses de idade, a compreensão de declarações dirigidas começa a se desenvolver, balbucios ativos são notados.
4. De 10 meses a um ano - as primeiras palavras aparecem.

O aparecimento da alalia é notado já nos estágios iniciais, quando algumas habilidades da fala – cantarolar, balbuciar – são formadas com atraso ou até mesmo ausentes. Além do prolongamento dos prazos de formação das funções, é típico que o estágio da fala já ultrapassado seja mantido por muito tempo. [ 9 ]

O grau de comprometimento da fala pode variar. Com base nisso, distinguem-se três níveis dessas patologias:

• O nível 1 do desenvolvimento da fala na alalia é caracterizado pela ausência de fala comumente usada.
• O nível 2 do desenvolvimento da fala na alalia é a presença dos rudimentos da fala comum. O bebê tem um certo vocabulário, mas é muito pequeno, tem uma estrutura fonológica distorcida e é caracterizado por agramatismo. Os sons são pronunciados com defeitos.
• O Nível 3 é caracterizado por uma fala extensa com elementos de subdesenvolvimento. A criança pronuncia palavras fáceis e até constrói frases a partir delas. Mas palavras estruturalmente complexas são pronunciadas com distorção, a fala é repleta de agramatismos e defeitos na pronúncia de sons individuais.

Os níveis indicados de desenvolvimento da fala na alalia não se correlacionam com os limites de idade. Assim, uma criança, mesmo aos seis anos, pode estar no nível 1.

Alalia aferente e eferente

A alalia motora aferente está associada a um distúrbio localizado na zona pós-central do córtex cerebral (zona parietal inferior do hemisfério esquerdo), responsável pela avaliação cinestésica e pela produção de estímulos e sensações que chegam ao cérebro durante o processo da fala, bem como pelos padrões cinestésicos da fala. Se essa região for afetada, desenvolve-se apraxia articulatória cinestésica. É difícil para o bebê encontrar articulações separadas; na fala, há substituições de sons articulatórios-esportivos. Dificuldades também aparecem ao reproduzir e repetir uma palavra ou frase. Encontrar a articulação correta é difícil.

O aparecimento de alalia motora eferente está associado a danos no córtex cerebral pré-motor (o terço posterior do giro frontal inferior – o chamado centro de Broca). Essa área geralmente é responsável por sequenciar e formar combinações complexas de padrões motores. Pacientes com alalia motora eferente podem apresentar apraxia articulatória cinética: a transição entre coarticulações é perturbada, a criança tem dificuldade de se integrar ao movimento e de realizar uma série de movimentos sequenciais. Há distorção da estrutura silábica das palavras, observando-se perseverações.

Análise comparativa da alalia motora aferente e eferente na tabela

Uma variação da alalia motora	Área de lesão do córtex cerebral	Manifestação do defeito
Alalia aferente (cinestésica)	Área escura perto do giro pós-central (áreas inferiores perto do giro pós-central).	O defeito principal é um distúrbio da aferentação cinestésica proprioceptiva do ato motor.
Alalia eferente (cinética)	Zonas inferiores do departamento pré-motor (a automação de várias funções mentais é perturbada).	Desordem da organização temporal sequencial dos atos motores como resultado de uma falha da práxis dinâmica no processo de memorização e execução de um padrão motor (pode ser observado bloqueio ou queda do motor).

Tais distúrbios da fala na alalia são representados por apraxia - lesões do córtex cerebral, causando falha na capacidade de executar ações e movimentos precisos e direcionados.