Cirurgias ciclodestrutivas para o glaucoma

O aumento da pressão intraocular é um importante fator de risco para glaucoma que os oftalmologistas podem controlar.

Para reduzir eficazmente a pressão intraocular, reduzindo a produção de fluido ou aumentando seu fluxo, são utilizados medicamentos (colírios ou comprimidos). A maioria das intervenções cirúrgicas e a laser, como trabeculotomia, cirurgias de filtragem, derivações tubulares, goniotomia, iridectomia, trabeculoplastia a laser e iridotomia a laser, reduzem a pressão intraocular aumentando o fluxo. As cirurgias ciclodestrutivas visam destruir os processos do corpo ciliar, reduzindo a produção de fluido intraocular. Devido à imprevisibilidade dessas cirurgias em termos de redução da pressão intraocular e às complicações associadas à sua utilização, as cirurgias ciclodestrutivas são as mais utilizadas.

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Indicações para ciclodestruição

A ciclodestruição do corpo ciliar é geralmente reservada para pacientes refratários ao tratamento clínico ou cirúrgico. Exceções a essa regra incluem pacientes que não podem ser submetidos a tratamento cirúrgico por razões médicas ou em países subdesenvolvidos. Nesses países, onde o tratamento clínico é caro e raramente disponível, a DPC com contato de diodo, que é portátil e relativamente fácil de realizar, pode, no futuro, ser o tratamento de primeira linha para o glaucoma. Tais procedimentos são úteis para aliviar a dor associada ao glaucoma e a perda de visão, o que pode ajudar o paciente a evitar a enucleação até que uma malignidade seja detectada por ultrassom. Essas técnicas têm sido utilizadas com graus variados de sucesso para tratar glaucoma de ângulo aberto em estágio terminal, glaucoma neovascular, olho cego doloroso, glaucoma após ceratoplastia penetrante, fechamento progressivo do ângulo, glaucoma primário e secundário, glaucoma traumático, glaucoma maligno, glaucoma induzido por óleo de silicone, glaucoma congênito, glaucoma de ângulo aberto pseudofácico e afácico e glaucoma de ângulo aberto secundário. Tratamentos alternativos que podem ser utilizados nesses grupos de pacientes incluem procedimentos fistulizantes com antimetabólitos ou derivações tubulares.

Contraindicações à ciclodestruição

Existem poucas contraindicações para essas cirurgias. Uma contraindicação direta é a presença do cristalino e boa visão. Nesses casos, tratamentos alternativos devem ser utilizados primeiro. A uveíte grave é uma contraindicação relativa, visto que ocorre inflamação grave após o procedimento: cuidados cuidadosos são necessários antes do procedimento. No entanto, o glaucoma de uveíte é um dos glaucomas secundários que podem ser tratados com sucesso com o método descrito. Para todos os métodos acima, com exceção da ciclofotocoagulação endoscópica, a cooperação do paciente é necessária, e sua ausência pode ser uma contraindicação.

Métodos de ciclodestruição

Vários métodos são utilizados para a ciclodestruição: ciclofotocoagulação transescleral sem contato (CPC), ciclocrioterapia, CPC transescleral de contato, CPC transpupilar e ciclofotocoagulação endoscópica. Se o nível de pressão desejado não for alcançado, essas intervenções podem ser repetidas quantas vezes forem necessárias, geralmente em intervalos de 1 mês.

Ciclofotocoagulação transescleral sem contato

Um laser de neodímio YAG é usado para realizar esta operação. Anteriormente, um laser de diodo semicondutor era usado. Um microlaser também era usado. Anestesia retrobulbar é administrada. Um espéculo palpebral é inserido se uma lente de contato não for usada. Às vezes, uma lente de contato desenvolvida por Bruce Shields é usada. As vantagens de tal lente são: marcas em intervalos de 1 mm para determinação mais precisa da distância até o limbo, bloqueando parte dos feixes de laser de entrar na pupila e anemização da conjuntiva inflamada para reduzir a queimadura superficial. A uma distância de 1 a 3 mm do limbo (idealmente 1,5 mm), 8 a 10 queimaduras são aplicadas em 180-360°, evitando os meridianos às 3 e 9 horas, para não coagular as longas artérias ciliares posteriores e, assim, não causar necrose dos segmentos anteriores. Eles utilizam uma energia de 4 a 8 J. O feixe de laser é focado na conjuntiva, mas o laser é disperso de tal forma que seu efeito incide exatamente 3,6 mm abaixo da superfície da conjuntiva, sendo a maior parte da energia absorvida pelo corpo ciliar. Em geral, quanto maior a energia utilizada, maior a inflamação.

Ciclofotocoagulação transescleral de contato

Esta técnica é atualmente o meio mais popular para cirurgia ciclodestrutiva. O procedimento utiliza uma sonda semicondutora de laser de contato relativamente pequena (sonda G; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Lasers Nd:YAG e criptônio também são utilizados para CPC transescleral de contato.

Método: Anestesia retrobulbar é administrada e um espéculo palpebral é inserido. O paciente fica em decúbito dorsal. A extremidade anterior da sonda é colocada no limbo.

Devido ao design da sonda G, a energia atinge um ponto a 1,2 mm do limbo. Realize 30 a 40 aplicações de 1,5 a 2 W de energia por 1,5 a 2 segundos a 360°, evitando as posições de 3 e 9 horas. Se ouvir um estalo, reduza a energia em 0,25 V para evitar inflamação mais grave e formação de hifema.

Ciclocrioterapia

Nesta técnica, uma sonda de 2,5 mm é resfriada em nitrogênio líquido a -80 °C. Em seguida, é colocada aproximadamente 1 mm posterior ao limbo por 60 s. O tratamento é realizado em 2 a 3 quadrantes, com quatro sessões de crioterapia por quadrante, excluindo as posições das 3 e 9 horas.

Ciclofotocoagulação transpupilar

Uma onda contínua de laser de argônio é direcionada usando um biomicroscópio. O método baseia-se na ideia de ação direta da energia do laser sobre os processos ciliares em vez de ação forçada através de outras estruturas, como a conjuntiva e a esclera. Para visualizar os processos do corpo ciliar, são necessários um gonioprisma de Goldmann, depressão escleral e uma grande iridectomia setorial. Os pontos de ação do laser têm de 50 a 100 μm de tamanho, com uma energia de 700-1000 mW, a duração de cada ação é de 0,1 s. A quantidade de energia utilizada é selecionada de modo a causar o branqueamento do tecido. Cada processo visível é tratado dessa maneira. A principal desvantagem desse método é a dificuldade de visualização.

Ciclofotocoagulação endoscópica

Esta técnica é realizada na sala de cirurgia sob anestesia retrobulbar local. Existem duas abordagens diferentes: limbar e através da pars plana. Com a abordagem limbar, a pupila é dilatada ao máximo, uma incisão de aproximadamente 2,5 mm é feita com um cerátomo e o viscoelástico é inserido entre o cristalino e a íris até que os processos ciliares sejam alcançados. Através de uma incisão, os processos podem ser tratados em um arco de 180°. Para tratar os 180° restantes, uma segunda incisão deve ser feita oposta à primeira. Após a conclusão do tratamento dos processos, o viscoelástico é lavado e a ferida é suturada com náilon 10-0. A extração de catarata também pode ser realizada em conjunto com este procedimento.

A ciclofotocoagulação endoscópica através da pars plana é realizada apenas em pacientes afácicos ou pseudofácicos. Uma incisão típica na pars plana é feita a 3,5-4,0 mm do limbo, uma vitrectomia anterior é realizada e um endoscópio a laser é inserido. Se mais de 180 apêndices precisarem ser tratados, duas incisões são feitas. As incisões esclerais são suturadas com vicryl 7-0. O endoscópio a laser contém um condutor de vídeo, um guia de luz e um condutor de laser em uma endossonda de calibre 18 ou 20.

A sonda de calibre 20 tem um campo de visão de 70 e uma profundidade focal de 0,5 a 15 mm. A sonda de calibre 18 tem um campo de visão de 110° e uma profundidade focal de 1 a 30 mm. A sonda é conectada a uma câmera de vídeo, uma fonte de luz, um monitor de vídeo e um gravador de vídeo. Um laser de diodo semicondutor com comprimento de onda de 810 nm é conectado ao condutor do laser. Exposições a laser de 500-900 mW por 0,5 a 2 s são usadas para causar o clareamento final e o enrugamento de cada processo ciliar. Se um som de estalo ou o som de bolhas estourando for ouvido, a duração e/ou a potência da exposição devem ser reduzidas. O cirurgião realiza a operação, observando suas ações através de um monitor de vídeo.

Cuidados pós-operatórios

Todos esses tratamentos utilizam glicocorticoides localmente e sob a cápsula de Tenon para aliviar a inflamação, que ocorre em todos os pacientes. Às vezes, são prescritos colírios de atropina. Para a dor, são usados analgésicos e aplicado gelo.

Complicações da ciclodestruição

A mais perigosa dessas complicações é a hipotensão crônica, que leva à tísica, que ocorre em 8 a 10% dos pacientes, e à oftalmia simpática, observada com menos frequência. Dor intensa ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes, podendo durar de várias horas a várias semanas, geralmente desaparecendo 2 a 3 dias após o procedimento. A dor é aliviada com analgésicos e aplicação de gelo.