Dispareunia

Dispareunia - dor ao inserir o pênis na vagina ou durante a relação sexual; a dor pode ocorrer no momento da penetração (na entrada da vagina), durante uma inserção mais profunda, durante os movimentos do pênis ou após a relação sexual.

A paciente pode não mencionar o problema, então pergunte a ela sobre suas sensações durante a relação sexual. A atitude da paciente em relação ao exame ginecológico pode dizer tanto quanto o próprio exame. Peça a ela para mostrar onde a dor é sentida. Se houver vaginismo verdadeiro, não insista no exame e limite-se à consulta e à psicoterapia.

A dispareunia pode ser superficial (ao redor da abertura vaginal). A infecção costuma ser a causa, portanto, procure por úlceras e corrimento durante o exame. Há secura vaginal? Em caso afirmativo, a deficiência de estrogênio ou a falta de estimulação sexual podem ser a causa? A paciente passou por sutura perineal recentemente após o parto? Uma sutura ou cicatriz pode ser a causa de dor localizada, que pode ser aliviada pela excisão da cicatriz e administração local de analgésicos. Se a abertura vaginal tiver se estreitado demais devido à cirurgia, uma segunda cirurgia será necessária.

A dispareunia profunda é sentida internamente. É causada por endometriose e processo séptico na região pélvica; se possível, tente influenciar a causa. Se os ovários estiverem localizados na bolsa retovaginal ou se uma histerectomia tiver sido realizada, os ovários podem ser lesionados durante as compressões durante a relação sexual; sugerimos tentar outra posição.

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Causas da dispareunia

Hipertonicidade e alta rigidez dos músculos pélvicos são características de todos os tipos de dispareunia crônica. A causa mais comum de dispareunia superficial é a vestibulite. A vestibulite (inflamação da vulva) é a forma mais comum de síndrome da dor pélvica crônica, na qual os impulsos recebidos pelo sistema nervoso a partir de receptores periféricos e do córtex cerebral são remodulados por razões desconhecidas. Como resultado dessa sensibilização, o paciente percebe esse estímulo não como um contato normal, mas como uma dor significativa (alodínia). Muitas mulheres apresentam distúrbios geniturinários concomitantes (por exemplo, candidíase vulvovaginal, hiperoxalúria), mas o papel etiológico desses distúrbios não é comprovado. Algumas mulheres também apresentam outros distúrbios de dor (por exemplo, síndrome do intestino irritável). O aparecimento de dor na vestibulite é notado imediatamente após a inserção do pênis na vagina, durante o movimento e durante a ejaculação nos homens. Com a vestibulite, podem surgir ardência e distúrbios disúricos após a relação sexual. No vaginismo, a dor aparece ao inserir o pênis na vagina, mas cessa quando os movimentos do pênis param e retorna; a dor pode persistir no vaginismo quando os movimentos do pênis param; a dor pode desaparecer durante a relação sexual, apesar dos movimentos contínuos do pênis.

Outras causas de dispareunia superficial incluem vaginite atrófica, lesões ou distúrbios vulvares (por exemplo, líquen escleroso, distrofias vulvares), malformações congênitas, fibrose após radioterapia, estenose pós-operatória do vestíbulo vaginal e ruptura da comissura posterior dos lábios.

As causas da dispareunia profunda incluem hipertonicidade da musculatura pélvica e distúrbios uterinos ou ovarianos (por exemplo, miomas, endometriose). O tamanho e a profundidade da inserção peniana influenciam a ocorrência e a gravidade dos sintomas. Danos aos feixes de fibras nervosas sensoriais ou autonômicas genitais, bem como o uso de inibidores seletivos da serotonina, podem levar à disfunção orgástica adquirida.

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Diagnóstico de dispareunia

Para diagnosticar a dispareunia superficial, é realizado um exame de toda a vulva, incluindo a pele, as pregas entre os pequenos e grandes lábios (áreas características do aparecimento de fissuras típicas da candidíase crônica), o capuz do clitóris, a abertura da uretra, o hímen, os ductos abertos das grandes glândulas do vestíbulo vaginal (em caso de atrofia, sinais de inflamação e lesões cutâneas típicas de líquen esclerosante). A vestibulite pode ser diagnosticada usando um cotonete para detectar alodínia (dor ao toque); as zonas externas não dolorosas são afetadas movendo o cotonete para áreas dolorosas mais típicas (para a abertura do hímen, para a abertura da uretra). A hipertonicidade dos músculos pélvicos pode ser suspeitada se ocorrer dor durante a relação sexual; pode ser diagnosticada pela palpação dos músculos profundos que levantam o ânus, especialmente ao redor das espinhas isquiáticas. Dor patológica pode ser detectada pela palpação da uretra e da bexiga.

O diagnóstico de dispareunia profunda requer um exame bimanual completo para detectar dor durante a movimentação do colo do útero, útero e palpação dos anexos. A dor é tipicamente sentida quando nódulos são detectados no espaço útero-retal e nas cúpulas vaginais. Recomenda-se um exame retal para palpar o septo retovaginal, a superfície posterior do útero e os anexos.

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Tratamento da dispareunia

O tratamento é indicado para causas específicas (p. ex., endometriose, líquen escleroso, distrofia vulvar, infecções vaginais, malformações congênitas dos órgãos genitais, fibrose por radiação - consulte as seções relevantes das Diretrizes). O tratamento ideal para vestibulite não é claro; muitas abordagens são utilizadas atualmente, mas ainda existem subtipos indefinidos da doença que requerem diferentes métodos de tratamento. Medicamentos sistêmicos (p. ex., antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes) ou agentes tópicos (p. ex., cromoglicato a 2% ou lidocaína a 2-5% em creme Glaxal) são comumente usados para interromper o ciclo da dor crônica. O cromoglicato estabiliza as membranas dos leucócitos, incluindo os mastócitos, interrompendo a inflamação neurogênica subjacente à vestibulite. Cromoglicato ou lidocaína devem ser aplicados na área de alodínia com uma seringa de 1 ml sem agulha. Recomenda-se realizar essa manipulação sob a supervisão de um médico e com o uso de espelhos (pelo menos inicialmente). Alguns pacientes com vestibulite podem se beneficiar de psicoterapia e terapia sexual.

Estrogênios locais são recomendados para pacientes com vaginite atrófica e rupturas da comissura posterior. Mulheres com hipertonia da musculatura pélvica podem melhorar sua condição realizando exercícios de fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, possivelmente com biofeedback para relaxar os músculos pélvicos.

Após tratar causas específicas, os casais sexuais devem desenvolver formas satisfatórias de sexo sem penetração e ser tratados para distúrbios de desejo sexual (interesse) e excitação sexual.