Luxação: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Luxação é um deslocamento persistente das extremidades articulares dos ossos articulados além de sua mobilidade fisiológica, com interrupção da função articular.

O nome da luxação é dado pela articulação danificada ou pelo segmento subjacente ser considerado deslocado (exceto clavícula e vértebras). Exemplo: luxação da articulação do cotovelo ou luxação do antebraço, mas não luxação da articulação do cotovelo.

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Epidemiologia

As luxações traumáticas são o tipo mais comum, representando de 2% a 4% de todas as lesões esqueléticas e 80% a 90% de todas as outras luxações. Elas ocorrem em todas as faixas etárias, mas principalmente em homens de 20 a 50 anos: representam 60% a 75% das lesões.

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O que causa uma luxação?

A causa mais comum de luxações são lesões de mecanismo indireto – movimentos violentos que excedem as capacidades funcionais das articulações. Nesse caso, via de regra, a cápsula articular é rompida, parcialmente o aparelho ligamentar e os tecidos moles circundantes são lesados.

Sintomas de luxação

Entre as articulações das extremidades, a articulação do ombro é a mais suscetível à luxação. Danos às artérias e nervos durante luxações são incomuns, mas existe o risco de sua ocorrência (por exemplo, com luxações no joelho, cotovelo ou quadril), especialmente com a redução tardia da luxação.

A luxação traumática é acompanhada por uma ruptura extensa da cápsula articular, ruptura ou ruptura de tendões e, menos frequentemente, por ruptura ou compressão de vasos sanguíneos e nervos. As manifestações clínicas da lesão são típicas: dor; edema, hematomas, disfunção do membro. Os sinais característicos desse tipo de lesão são: alteração na forma da articulação, seus contornos são suavizados; uma depressão é palpada no local de uma das extremidades articulares; a tentativa de movimentos passivos na articulação causa um aumento acentuado da dor e uma resistência elástica é sentida.

Na prática clínica, as mais comuns são as luxações de quadril, que são congênitas, as luxações de ombro, na maioria das vezes habituais, e a subluxação da cabeça do rádio em crianças, quando o braço da criança é puxado bruscamente por um adulto que a conduz (luxação de Chassaignac).

Os sintomas de luxação incluem dor, inchaço, deformidade articular e incapacidade de movimentação. O diagnóstico é confirmado por radiografia. O tratamento geralmente consiste em redução fechada o mais breve possível; isso requer sedação e analgesia e, às vezes, anestesia geral. A condição dos vasos e nervos é avaliada antes e depois da redução. Se a redução fechada não for bem-sucedida, a cirurgia aberta é indicada.

Classificação

A luxação é classificada da seguinte forma:

1. Pela origem, a luxação é dividida em: traumática aguda (as 3 primeiras luxações na mesma articulação, documentadas por radiografias); luxação traumática habitual após três traumáticas agudas; congênita, como consequência de trauma de nascimento; luxação patológica em doenças e processos oncológicos na área articular.
2. Em termos de volume, a luxação é dividida em: completa, quando se forma uma discrepância total na posição das superfícies articulares; parcial (subluxação), quando o contato é limitado, mas permanece.
3. Por localização: o segmento inferior do membro é indicado (por exemplo, em caso de luxação na articulação do ombro - luxação do ombro, na articulação do cotovelo - luxação do antebraço, na articulação do quadril - luxação do quadril, etc. Somente a luxação das vértebras é designada pela vértebra sobrejacente (por exemplo, em caso de luxação na área da primeira vértebra cervical, o diagnóstico é definido como luxação da cabeça; em caso de luxação entre a 12ª vértebra torácica e a 1ª vértebra lombar - luxação da 12ª vértebra torácica).
4. Dependendo da duração desde o momento da lesão, as luxações são divididas em: recentes (até 3 dias); antigas (até 3-4 semanas).
5. Com base nos danos à pele, as luxações são divididas em fechadas e abertas.

As chamadas fraturas-luxações são especialmente diferenciadas, quando há uma fratura óssea na região da cápsula intra-articular e uma luxação (ou subluxação da cabeça do osso). Mais frequentemente, essa luxação é observada nas articulações do ombro, tornozelo, cotovelo e punho. Uma fratura-luxação na articulação do quadril pode ser de dois tipos: simples, quando há uma fratura do colo do fêmur e sua luxação; e uma fratura-luxação central, quando há uma fratura do acetábulo, através da qual a cabeça do fêmur (podendo ou não haver fratura do fêmur) fica encravada na cavidade pélvica.

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Certos tipos de luxações

Luxação da articulação do ombro

A luxação do ombro é anterior em 95% dos pacientes. O mecanismo típico é a abdução e a rotação externa do ombro. Danos ao nervo axilar ou avulsão do tubérculo maior não são incomuns, especialmente em pacientes com mais de 45 anos de idade. O processo acromial se projeta durante a luxação do ombro, a cabeça do úmero é deslocada para frente e para baixo e não é palpada em seu local habitual. A sensibilidade do nervo axilar, que passa ao longo da borda lateral do músculo deltoide, é verificada. O tratamento geralmente consiste em redução fechada com sedação, mas com preservação da consciência. O método de redução fechada de Mukhin-Mott é o mais utilizado. Após a redução, a articulação é imediatamente imobilizada com uma bandagem ou tipoia.

Raramente, observa-se uma luxação posterior – geralmente uma lesão não diagnosticada ou inferior (luxação erecta). Esta última costuma ser acompanhada de danos ao plexo braquial e à artéria braquial.

Quando o ombro é deslocado, pode ocorrer a síndrome de Pagenstecher - subluxação da cabeça do úmero para cima e para dentro com ruptura simultânea do tendão do bíceps.

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Luxações de cotovelo

Um mecanismo comum é a queda com o braço estendido e abduzido. Luxações do cotovelo são comuns, sendo o tipo posterior o mais típico. Lesões associadas podem incluir fraturas, neurite dos nervos ulnar e mediano e possível lesão da artéria braquial. O membro geralmente é flexionado na articulação em um ângulo de cerca de 45°, o processo olecraniano se projeta fortemente e é palpado atrás do côndilo umeral e acima da linha que conecta os epicôndilos umerais; no entanto, determinar a relação dessas estruturas anatômicas às vezes é difícil devido ao edema intenso. A luxação geralmente é reduzida por tração suave prolongada após sedação e analgesia.

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Subluxação da cabeça radial

Em adultos, a cabeça do rádio é mais larga que o colo, o que impede que a cabeça do rádio penetre nas fibras do ligamento anular que circundam firmemente o pescoço. No entanto, em crianças pequenas (cerca de 2 a 3 anos de idade), a cabeça do rádio não é mais larga que o colo e pode facilmente penetrar nas fibras do ligamento, causando uma subluxação. Isso pode acontecer quando uma criança cai para a frente com um puxão forte no braço estendido, mas a maioria dos pais não leva isso em consideração. Os sintomas podem incluir dor e sensibilidade à palpação; no entanto, na maioria dos casos, as crianças não conseguem expressar claramente suas queixas e simplesmente protegem o braço de mover a articulação do cotovelo (pseudoparalisia). Radiografias simples são normais; alguns especialistas acreditam que elas não devem ser realizadas a menos que haja suspeita de um diagnóstico alternativo. A redução pode ser diagnóstica ou terapêutica. O cotovelo é totalmente estendido e supinado, depois flexionado, geralmente sem sedação ou analgesia. Em crianças, a mobilidade articular é restaurada em aproximadamente 20 minutos. A imobilização não é necessária.

Luxações da articulação interfalângica proximal

Luxação típica. O deslocamento dorsal da falange média ocorre com mais frequência do que o ventral, geralmente com hiperextensão, às vezes com deslocamento de estruturas intra-articulares. As luxações palmares podem ser acompanhadas de ruptura da porção central do tendão extensor, com a formação de uma deformidade em botoeira. Tal deformidade é comum na luxação da articulação interfalângica proximal. Em caso de separação visível do dedo lesionado dos demais, deve-se realizar uma radiografia lateral.

Na maioria dos casos, a redução fechada é realizada sob anestesia de condução. Em caso de luxação dorsal, utiliza-se tração axial e força palmar; em caso de luxação palmar, utiliza-se força dorsal. Em caso de luxação dorsal, a imobilização é realizada com flexão a 15° por 3 semanas. Após luxações palmares, a imobilização é realizada em extensão por 1 a 2 semanas. Em alguns casos, a redução aberta pode ser necessária para luxações dorsais.

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Luxações do quadril

A maioria dos casos são luxações posteriores, que ocorrem com uma força posterior significativa sobre o joelho enquanto as articulações do quadril e do joelho estão em flexão (por exemplo, ao bater no painel do carro). As complicações podem incluir lesão arterial (especialmente com luxações anteriores), seguida de necrose avascular da cabeça femoral e lesão do nervo ciático. O tratamento consiste em redução rápida seguida de repouso no leito e imobilização da articulação.

A luxação congênita do quadril é caracterizada por sintomas específicos: sintoma de Allis - quando a criança está deitada de costas com as pernas dobradas nos joelhos, uma diferença no comprimento do membro é revelada; sintoma de Malgenya - em uma posição no lado saudável, o paciente deve dobrar e trazer o quadril deslocado para o corpo e, em seguida, fazer movimentos de rotação com ele, enquanto a cabeça deslocada do fêmur é facilmente palpada; sintoma de Marx ("escorregamento") - ao tentar abduzir a perna dobrada de uma criança deitada de costas, em um dos momentos da abdução, a cabeça com um clique característico é recolocada no encaixe, quando a perna é unida, ela é deslocada novamente; sintoma de Trendelenburg - ao se apoiar na perna dolorida, a pelve do lado saudável cai, a prega glútea se desloca para cima. Em um paciente deitado de costas ou em raios X, o triângulo de Briant pode ser determinado - uma linha é traçada da espinha ilíaca ântero-superior até as costas, uma linha é traçada perpendicular a ela do trocanter maior para cima (linha de Briant), a hipotenusa do triângulo é a linha da espinha superior até o trocanter maior - em caso de luxação congênita do quadril ou outra patologia da cabeça e do colo do fêmur, o triângulo não se torna isósceles, mas com uma linha de Briant encurtada.

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Luxações da articulação do joelho (femorotibiais)

A maioria das luxações anteriores resulta de hiperextensão; a maioria das luxações posteriores resulta de força posterior direta sobre a metáfise proximal de uma tíbia levemente flexionada. Muitas luxações reduzem espontaneamente antes de procurar atendimento médico, o que pode causar instabilidade significativa posteriormente. A lesão da artéria poplítea é comum e deve ser considerada mesmo na ausência de isquemia do membro. A angiografia é indicada em todos os pacientes com luxações de joelho gravemente instáveis. O tratamento consiste em redução imediata e reparo cirúrgico.

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Luxação lateral da patela

Um mecanismo comum é a contração do músculo quadríceps com flexão e rotação externa da tíbia. A maioria dos pacientes tem histórico de patologia patelofemoral. Muitas luxações são reduzidas espontaneamente antes de procurar atendimento médico. O tratamento é por redução; o fêmur é flexionado moderadamente, a patela é suavemente deslocada para o lado com extensão da articulação do joelho. Após a redução, um molde de gesso cilíndrico é aplicado na tíbia e, se indicado, o tratamento cirúrgico é realizado.

Diagnóstico

O diagnóstico de luxação é especificado e documentado por radiografia, preferencialmente em duas projeções, mas na ausência de condições, uma é suficiente. As radiografias são entregues à vítima ou armazenadas no arquivo do hospital, sem direito à sua destruição, devendo ser emitidas à primeira solicitação. Isso é necessário para a confirmação documental do diagnóstico de luxação habitual (mais de três vezes em uma articulação), na qual há indicações para tratamento cirúrgico e motivos para isenção do serviço militar e, às vezes, para determinar incapacidade. Luxações patológicas são formadas em doenças degenerativas das articulações: tuberculose, artropatias de várias origens, artrose, artrite, principalmente quando a cápsula articular é alterada.

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Inspeção e exame físico

A articulação está deformada. A palpação revela alterações nos pontos de referência externos da articulação e dor. Não há movimentos ativos na articulação. A tentativa de realizar movimentos passivos causa dor aguda. Um sintoma de resistência elástica é identificado. Este último consiste no fato de o médico que realiza movimentos passivos sentir uma resistência elástica ao movimento e, quando o esforço cessa, o segmento do membro retorna à sua posição anterior.

Se houver suspeita de luxação, é necessário verificar a pulsação das artérias, a sensibilidade da pele e a função motora da parte distal do membro, pois pode haver dano ao feixe neurovascular.

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Estudos laboratoriais e instrumentais

Ao diagnosticar luxações, é necessário realizar um exame radiográfico, sem o qual é impossível estabelecer a presença de fraturas concomitantes sem deslocamento e trincas ósseas. Caso contrário, ao tentar reduzir o segmento, pode ocorrer fratura e deslocamento de fragmentos.

Tratamento de luxação

Primeiro socorro

O tratamento de luxações recentes é uma medida de emergência; deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico. O tratamento começa com a administração de narcóticos analgésicos.

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Tratamento conservador

Após a anestesia, o segmento deslocado do membro é reposicionado.

O mais comum é a luxação do ombro. Durante o exame, além dos sintomas acima, é detectada uma depressão de tecido mole no terço superior do ombro, abaixo do acrômio. O paciente tenta segurar o braço lesionado com o braço saudável, inclinando o corpo em direção à lesão.

Os primeiros socorros consistem na aplicação de uma tipoia ou bandagem Desault e na administração de analgésicos. Os feridos são encaminhados com urgência ao hospital, onde o médico, dependendo da natureza da lesão e do estado do paciente, seleciona um método específico de redução.

Geralmente, ao reduzir uma luxação, o médico precisa de 1 a 2 assistentes. Na maioria das vezes, a luxação do ombro é eliminada usando os métodos de Kocher, Mota-Mukhina e Hipócrates. Ao reduzir uma luxação do ombro usando o método de Kocher, quatro estágios consecutivos são distinguidos. Estágio 1: o cirurgião segura a área da articulação do cotovelo por trás com uma mão e o antebraço na área do punho com a outra mão. Dobrando o braço em um ângulo de 90° na articulação do cotovelo, ele realiza tração ao longo do eixo do ombro do membro lesionado e traz o ombro para o corpo. O assistente do médico deve fixar o corpo da vítima e realizar a contratração. Estágio II: sem interromper a tração ao longo do eixo, o médico gira o ombro para fora de modo que a superfície interna do antebraço coincida com a superfície frontal do corpo. Estágio III: Sem liberar a tração, o cirurgião traz lentamente o cotovelo em direção à linha média do corpo enquanto simultaneamente gira o braço para fora, o que geralmente corrige a luxação.

Se a redução não ocorrer, prossiga para o estágio IV: sem enfraquecer a tração, o antebraço e o ombro são rapidamente virados para dentro e bruscamente lançados de volta para o lado saudável, de modo que a mão termine na articulação saudável do ombro.

A redução da luxação é acompanhada por um clique, e os movimentos da articulação do ombro tornam-se possíveis. Com o paciente deitado, antes de sair da anestesia, o médico e os assistentes aplicam uma bandagem Desault macia com um pequeno rolo na região axilar.

Ao reduzir uma luxação do ombro usando o método Mota-Mukhina, o ombro lesionado é coberto com uma toalha ou lençol dobrado de forma que as pontas fiquem voltadas para o lado saudável. Um assistente puxa as pontas da toalha em direção ao ombro saudável e o segundo flexiona o braço na altura do cotovelo em ângulo reto e segura o antebraço com as duas mãos.

A tração em direções opostas é realizada gradualmente, evitando solavancos. O médico palpa a cabeça deslocada do úmero na axila e a fixa com os dedos. Ao comando do médico, o assistente realiza movimentos rotacionais com o ombro, sem interromper a tração. Em seguida, o médico pressiona com os dedos ou o punho a cabeça do úmero na direção súpero-interna – via de regra, isso reduz a luxação.

O método hipocrático é usado para reduzir luxações em pacientes idosos e nos casos em que a luxação é combinada com uma fratura do colo do úmero.

O médico segura o antebraço com as duas mãos e estende suavemente o membro. Com o calcanhar, pressiona a cabeça deslocada do úmero. Ao mesmo tempo, aumenta suavemente a extensão do braço e a carga sobre a cabeça. A redução da luxação requer relaxamento completo dos músculos, o que é alcançado com anestesia geral.

Ao corrigir uma luxação traumática, as seguintes regras devem ser seguidas.

• A manipulação é realizada com anestesia local ou geral, pois somente neste caso é possível obter relaxamento muscular completo.
• O segmento deslocado é reposicionado da maneira mais suave possível, sem solavancos ou força brusca.
• Após a correção da luxação, o membro é imobilizado com gesso.
• Após a remoção do curativo de fixação, é realizado um curso de tratamento de reabilitação (exercícios terapêuticos, fisioterapia, hidroterapia, mecanoterapia, visando aliviar a dor, normalizar a circulação sanguínea, aumentar a elasticidade dos tecidos moles).

O tratamento de luxações antigas e (principalmente) crônicas é decidido individualmente, uma vez que o prognóstico nem sempre é favorável.

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Tratamento cirúrgico

Pacientes com luxações habituais devem ser encaminhados ao hospital para tratamento cirúrgico da luxação.