Disgenesia gonadal

A patologia causada por defeitos cromossômicos, que é acompanhada por desenvolvimento gonadal anormal no período embrionário, é chamada de disgenesia gonadal. O distúrbio se forma no período embrionário e pode ser acompanhado por certos distúrbios somáticos.

A disgenesia gonadal é um distúrbio cromossômico que envolve a perda de um cromossomo X ou de um fragmento dele, o que causa o desenvolvimento de problemas nas glândulas sexuais. Um distúrbio típico é a formação inadequada de testículos ou ovários.[1]

Epidemiologia

A falha mais frequente da capacidade ovariana é a disgenesia gonadal, que pode ser observada em pacientes do sexo feminino com ovários rudimentares, principalmente em pacientes com síndrome de Turner. Esta patologia é diagnosticada em cerca de 1-2 casos entre três mil meninas nascidas, o que está associado ao grupo cromossômico 45X. A síndrome é frequentemente associada a tipos de mosaico - por exemplo, 45X/46XX ou 45X/46XY, bem como a cariótipos com cromossomo X anormal (divisão parcial de um braço de Xdel[Xp-] ou Xdel[Xq-] ou cromossomo X).

Pacientes com deleção do braço curto do cromossomo X têm aparência fenotípica semelhante à síndrome de Turner, mas são férteis. A deleção do braço longo do cromossomo X é acompanhada por um físico normal no contexto da disfunção ovariana.

Cerca de 5% dos pacientes com diagnóstico de síndrome de Turner apresentam monossomia X. O restante apresenta formas em mosaico. A presença do gene SRY acarreta um risco aumentado de virilismo e neoplasias gonadais. Pacientes com síndrome de Turner geralmente apresentam disgerminomas e gonadoblastomas.

Em mais da metade dos casos, o diagnóstico de disgenesia gonadal é feito aos 12 anos ou mais e em 20% dos pacientes após os 16 anos.

A disgenesia gonadal é mais frequentemente diagnosticada em pessoas de países da Europa Oriental e Ocidental. A incidência é muito menor em África devido a algum determinismo racial, geográfico e ambiental.

Causas Disgenesia gonadal

As razões para o desenvolvimento da disgenesia gonadal não são totalmente compreendidas. Esta questão ainda está sendo estudada por geneticistas e ginecologistas de todo o mundo. Segundo informações já conhecidas, a doença pode se desenvolver pelos seguintes mecanismos:

• Distúrbio genético espontâneo que ocorre sob a influência de fatores externos ou internos desfavoráveis.
• Anormalidade genética devido a fatores defeituosos por parte de um dos pais.

Vejamos as razões acima com mais detalhes.

O estudo das anormalidades genéticas foi realizado utilizando biomaterial parental, que rendeu estes resultados:

• Quase 5% das mulheres apresentam mutações em seus óvulos. Nessas situações, a fertilização resulta em uma anormalidade geneticamente determinada no desenvolvimento da genitália do futuro bebê, o que ocorre em 98% dos casos.
• Em 7 a 8% dos homens há tendência ao desenvolvimento de defeitos genéticos. O risco é maior em homens com astenozoospermia ou teratozoospermia: em 20% desses pacientes há defeito genético nos gametas, enquanto a fertilidade é preservada.

A disgenesia das gônadas, causada por anomalias genéticas, pode ser acompanhada de deficiência intelectual e de forma grave.

Quanto aos defeitos de desenvolvimento acidentais ou induzidos, estes ocorrem com mais frequência e podem estar relacionados a fatores como estes:

• Abuso de tabagismo durante a gravidez (o principal papel patológico é desempenhado pelo monóxido de carbono, óxido nítrico e nitrosaminas, que levam ao aparecimento de distúrbios no feto em cerca de 13-14% dos casos);
• uso de bebidas alcoólicas durante a gravidez;
• condições ambientais desfavoráveis, exposição a altas doses de raios ionizantes, o que leva à formação de radicais livres que danificam sítios cromossômicos e perturbam o equilíbrio do material genético (isso ocorre em 2 a 10% dos casos);
• Consumo de alimentos com nitratos, tanto orgânicos como inorgânicos (frutas e vegetais tratados com fertilizantes nitratos para aumentar a produtividade);
• Estresse prolongado e/ou profundo acompanhado de excesso de corticosteróides e catecolaminas na corrente sanguínea.

O mecanismo específico do impacto negativo de fatores adversos no desenvolvimento da disgenesia gonadal e outras patologias embrionárias não é totalmente compreendido.

Fatores de risco

Os fatores de risco incluem fatores como:

• história obstétrica insatisfatória, intoxicação prolongada e outros problemas de saúde da gestante;
• doenças infecciosas virais, microbianas e fúngicas durante o período de gestação;
• intoxicação grave.

Esses fatores são importantes principalmente durante o primeiro trimestre. Durante a formação do futuro bebê, o risco de disgenesia é um pouco reduzido, desaparecendo completamente por volta dos 4-5 meses de gravidez. Detectar a influência de tais fatores é tarefa do obstetra-ginecologista. A prevenção de complicações adversas deve ser realizada no período de planejamento da concepção, com o envolvimento de um geneticista.

Patogênese

A formação da patologia da disgenesia gonadal começa na fase de embriogênese, e as principais características sexuais completam sua formação por volta de 5 a 6 semanas de gestação. Durante todo o período do primeiro trimestre, existem riscos de anomalias fenotípicas no futuro bebê.

Para que as glândulas se formem adequadamente são necessários 2 cromossomos: XX ou XY, de acordo com o ovário ou testículo. O aparecimento da disgenesia é mais frequentemente identificado com uma anormalidade no cromossomo X. A diferenciação glandular não termina; diversas variações da doença podem se formar.

Na disgenesia gonadal, as glândulas sexuais estão totalmente desenvolvidas, mais frequentemente femininas, o que difere da verdadeira forma de hermafroditismo. As gônadas completas estão completamente ausentes em cerca de 20% dos casos, o que está associado à infertilidade.

Cerca de metade dos pacientes apresenta cariótipo 45X, um quarto dos pacientes apresenta mosaicismo sem alterações estruturais (46XX/45X) e outro quarto apresenta alterações estruturais no cromossomo X, com e sem mosaicismo.

A variação 45X é devida à perda de um cromossomo durante a gametogênese na mãe ou no pai, ou à mitose errônea durante a divisão inicial de uma célula diplóide fertilizada.

A baixa estatura e outras anomalias somáticas são o resultado da perda de material genético no braço curto do cromossomo X.

A formação de massas gonadais ocorre quando o material genético do braço longo ou curto do cromossomo X é perdido. Em pacientes com mosaicismo ou alterações do cromossomo X, as anormalidades fenotípicas podem variar em gravidade.

A patogênese da osteoporose concomitante à disgenesia gonadal não é totalmente compreendida. Presumivelmente, o distúrbio é uma consequência direta da falta de material genético no cromossomo X, resultando na produção de uma matriz irregular pelos osteoblastos. Uma causa subjacente semelhante é confirmada pelo mapeamento do cromossomo X. Fatores adicionais tornam-se distúrbios hormonais. O nível de estrogênio necessário para a puberdade não é atingido, o crescimento da camada óssea cortical é inibido, a estrutura da parte trabecular é perturbada. Além disso, o sistema do hormônio do crescimento - fator de crescimento semelhante à insulina na puberdade não é ativado nos pacientes.

Sintomas Disgenesia gonadal

A sintomatologia da doença apresenta diferenças próprias, dependendo do tipo de disgenesia gonadal.

A forma típica é caracterizada por características como:

• baixa estatura, na grande maioria dos casos não ultrapassando 1,55 m;
• ausência de ciclo mensal, ausência de puberdade propriamente dita, ausência de capacidade reprodutiva;
• O aparecimento de menstruação espontânea no contexto de reserva ovariana mínima;
• posicionamento discreto da orelha;
• "Pálpebras mongóis."
• indistinguibilidade de cores (daltonismo);
• mau desenvolvimento das unhas;
• alterações aórticas, estreitamento aórtico.

Na variante pura da disgenesia, muitas vezes não são encontradas alterações patológicas óbvias, mas há subdesenvolvimento do sistema genital e glandular. Os pacientes apresentam alto risco de desenvolver patologias neoplásicas dos órgãos genitais - em particular, disgerminoma, gonadoblastoma, que são formados a partir de estruturas celulares residuais do período embrionário. Processos neoplásicos deste tipo são particularmente agressivos, difíceis de tratar, apresentam radiorresistência, portanto as chances de cura são mínimas. O primeiro sinal de complicações é a síndrome viril (queda de cabelo masculino, voz grossa, etc.).

A forma mista de disgenesia gonadal se manifesta por sintomas como:

• nanismo;
• genitais infantis;
• falta de ciclo mensal;
• distúrbios do sistema cardiovascular (frequentemente defeitos cardíacos);
• distúrbios da configuração torácica (não em todos os pacientes).

A variante mista é relativamente rara e a sintomatologia é inespecífica.[2]

Primeiros sinais

Os sinais clínicos comuns de disgenesia gonadal são considerados:

• Linfedema dos pés, mãos, parte superior do corpo e pescoço em recém-nascidos;
• falta de crescimento;
• musculoso;
• seios aumentados em forma de barril, glândulas mamárias largas (geralmente com mamilos retraídos);
• formação tardia das características sexuais secundárias e início do ciclo menstrual;
• hipoplasia da genitália externa com tamanho clitoriano normal;
• hipoplasia uterina acentuada, alongamento e estreiteza vaginal;
• pescoço curto e limite de crescimento de cabelo baixo;
• um tipo facial característico (“velhice”);
• mau desenvolvimento mandibular, palato arqueado, deformidade dentária;
• hiperpigmentação das pálpebras;
• queda da pálpebra superior, estrabismo, epicanto;
• pregas cervicais transversais pronunciadas;
• Distúrbios músculo-esqueléticos (curvatura da coluna vertebral, osteoporose);
• patologias cardiovasculares e urogenitais.

Estágios

A diferenciação sexual é uma ordem definida de estágios e processos. O sexo cromossômico, que se forma na fertilização, determina o sexo gonadal, que determina o desenvolvimento do sexo fenotípico, segundo o qual se forma o sistema urogenital masculino ou feminino. Falhas em qualquer um dos estágios da embriogênese acarretam um distúrbio na diferenciação sexual.

Na primeira etapa ocorre a formação do sexo cromossômico. Então, até aproximadamente 40 dias de gestação, os embriões se desenvolvem seguindo o mesmo cenário com a formação de gônadas indiferenciadas.

No segundo estágio, as gônadas indiferenciadas se transformam em ovários ou testículos. O desenvolvimento sexual fenotípico adicional leva à formação do sistema geniturinário masculino e feminino. A formação da genitália interna ocorre a partir dos ductos de Müllerian e Wolff, que estão localizados próximos um do outro no início do desenvolvimento embrionário. A genitália externa e a uretra em diferentes sexos são formadas a partir de um elemento comum, o seio urogenital, o tubérculo genital, dobras e inchaços.

A formação do fenótipo masculino ocorre sob a influência de hormônios: substâncias que inibem os ductos de Muller e da testosterona, produto da secreção testicular embrionária. Na ausência de testículos, o sexo fenotípico se desenvolve segundo a linhagem feminina.

Formulários

Quatro tipos de disgenesia gonadal são conhecidos:

• A disgenesia típica (síndrome de Shereshevsky-Turner) é um defeito claro, subdesenvolvimento sexual total. O órgão uterino e as trompas de falópio são subdesenvolvidos. As gônadas têm a aparência de finos fios de ligação, indicando um cariótipo de 45X. A altura dos pacientes não ultrapassa 1,5 metros, há defeitos na formação da dentição, estrabismo, "dobra mongol". O físico é atarracado, com pescoço encurtado coberto por dobras cutâneas. São característicos baixo peso, edema de membros, deformidade craniana e de cotovelo, violações da configuração das orelhas e tórax, assimetria e depressão dos mamilos. Pode-se observar hiperpigmentação no corpo, omoplatas salientes. Freqüentemente, os pacientes apresentam distúrbios do aparelho cardiovascular, músculo-esquelético e urinário. As características sexuais secundárias estão ausentes. É detectada uma diminuição ou ausência de cromatina sexual. Para os bebês, o “rosto de velho” é considerado um sinal característico.
• A disgenesia leve é ​​causada pelo mosaicismo genético 45X/46XX. A magnitude do defeito cromossômico determina a intensidade da sintomatologia e sua proximidade com as manifestações da síndrome de Shereshevsky-Turner. A predominância do conjunto cromossômico correto facilita o quadro clínico. Os pacientes geralmente apresentam crescimento normal, o desenvolvimento das características sexuais é possível no contexto de um ciclo mensal normal. No entanto, o desenvolvimento da genitália é incompleto.
• A disgenesia gonadal pura é causada pelo cariótipo 46XX ou 46XY (disgenesia completa, síndrome de Swyer) e é caracterizada pela predominância de características femininas com físico eunucóide (seios largos no fundo da pelve estreitada). O crescimento é médio ou mesmo alto, não são detectadas diferenças sexuais, mas há infantilidade sexual sem violações acentuadas da anatomia dos órgãos. As glândulas reprodutivas aparecem como tratos fibrosos, com presença de células germinativas adequadas. A síndrome é frequentemente combinada com um risco aumentado de formação de tumores nas gônadas, como resultado da remoção das glândulas. A patologia não é conhecida antes da puberdade: as glândulas mamárias são pequenas ou têm a aparência de pequenos selos. Observa-se hipoplasia sexual, baixa queda de cabelo. Pode haver corrimento escasso, como a menstruação.
• A disgenesia mista é uma manifestação típica do hermafroditismo. Existe um cariótipo 45X/46XY, que é representado pelo fenótipo masculino e feminino. Há uma alteração defeituosa dos gonossomos com formação em múltiplas escalas de um fenótipo genético de células sexuais. Na completa ausência ou inatividade dos cromossomos Y e X, observa-se a formação de tecido indiferenciado de impulsos gonadais. A sintomatologia patológica é detectada imediatamente após o nascimento da criança. A genitália externa é mista: no contexto do clitóris hipertrofiado, há lábios aumentados do tipo escrotal e, no decorrer da puberdade, prevalecem os sinais masculinos (síndrome de Verilny), como pêlos faciais, voz áspera. As glândulas mamárias estão subdesenvolvidas, há hipoplasia do útero e das trompas de falópio. A patologia pode assemelhar-se à disgenesia típica, mas raramente são observados defeitos nos órgãos internos.

Uma variedade tão grande de formas de disgenesia se deve ao impacto negativo de certos fatores durante a formação de estruturas fenotípicas genéticas que determinam a identidade sexual ou o desenvolvimento do grupo glandular do sistema reprodutivo. Os tecidos gonadais defeituosos morrem e se transformam em elementos de tecido conjuntivo incapazes de produzir células germinativas masculinas e se desenvolver.[3]

Complicações e consequências

Distúrbios do crescimento esquelético são observados em mais de 95% dos casos de disgenesia gonadal. O retardo de crescimento começa no período intrauterino, mas torna-se mais perceptível após os 10-12 anos de idade.

A ausência de desenvolvimento puberal é característica, embora às vezes seja notada puberdade parcial em casos de variação cariotípica em mosaico, e em situações isoladas existe a possibilidade de gravidez independente.

O linfedema das extremidades, que ocorre diretamente em recém-nascidos, desaparece em poucos dias ou meses. Mas mesmo em uma idade mais avançada, o inchaço pode reaparecer com certas cargas (corrida, hipotermia). Isto é devido ao desenvolvimento inadequado do sistema linfático. Em casos graves, pode ser necessária a ajuda de um cirurgião: os pacientes são submetidos a angioplastia.

Em 30% dos pacientes com disgenesia gonadal, defeitos cardíacos (mais frequentemente do lado esquerdo) são diagnosticados devido à formação inadequada do sistema linfático. As patologias mais comuns são coarctação da aorta, válvula aórtica bicúspide, dilatação radicular. Com diagnóstico oportuno, a cirurgia é frequentemente prescrita para prevenir complicações formidáveis. Em casos relativamente leves, observa-se disfunção cardíaca: aumento da pressão arterial, prolapso da válvula mitral.

A perda auditiva é frequentemente observada nos órgãos auditivos. A perda auditiva neurossensorial ou condutiva se desenvolve, frequentemente na infância e em adultos com mais de 35 anos de idade. Os problemas auditivos na infância muitas vezes levam a um desenvolvimento psicomotor deficiente: as habilidades de fala e a inteligência são prejudicadas.

Danos renais são observados em cerca de metade dos pacientes com disgenesia gonadal. Forma irregular dos órgãos, sua fusão, hipoplasia, localização atípica - todos esses defeitos ao longo do tempo podem levar à hipertensão, contribuir para doenças infecciosas do trato urinário.

Outra consequência importante da disgenesia gonadal são os distúrbios psicológicos e comportamentais provocados por características externas e outras dos pacientes. Muitas vezes, uma pessoa doente fica isolada dos colegas ainda em tenra idade, pelo que tem dificuldades de socialização.[4]

Implicações para pacientes com disgenesia XX das gônadas:

• devido à produção prejudicada de estrogênio, as glândulas mamárias não se desenvolvem, o útero não funciona e o ciclo mensal está ausente antes do tratamento com estrogênio;
• a progesterona não é produzida, o ciclo mensal é instável até que o tratamento com progesterona seja administrado;
• tendo como pano de fundo a incapacidade das gônadas de produzir óvulos, uma mulher não pode engravidar sozinha.

Diagnósticos Disgenesia gonadal

As medidas de diagnóstico são realizadas por um ginecologista em cooperação com um médico geneticista: o processo de diagnóstico geralmente não é muito difícil. Os especialistas avaliam visualmente o desenvolvimento do sistema músculo-esquelético, da genitália externa, do sistema glandular e, adicionalmente, realizam testes genéticos. Realize exame de ultrassom dos órgãos pélvicos e rins, avalie o funcionamento do coração com eletrocardiografia. Exame laparoscópico das gônadas, biópsia, medição do nível de cromatina e qualidade dos níveis hormonais.

Na primeira infância, a disgenesia gonadal é reconhecida pela presença de linfedema das mãos e dos pés, pregas cervicais, linha capilar baixa, dobras cutâneas occipitais excessivas, mamas tireoidianas com mamilos amplamente separados e baixo peso ao nascer. Além disso, os pacientes apresentam rosto com formato típico, mandíbula reduzida, epicanto, orelhas subdimensionadas ou de formato irregular, pálpebras caídas e a chamada “boca de peixe”. Um em cada dois pacientes apresenta encurtamento dos metacarpos IV e um em cada 4-5 pacientes apresenta coarctação da aorta.

Os distúrbios associados incluem malformações renais, hiperpigmentação, hipoplasia ungueal, deficiência auditiva, patologias autoimunes e hipotireoidismo.

Até alguns anos atrás, os testes de cromatina sexual eram realizados para avaliar a ruptura do cromossomo X. São células Bara específicas, produto da inativação de um dos cromossomos X. Pacientes com conjunto cromossômico 45X foram encaminhados para a série negativa para cromatina. Mas apenas metade dos pacientes com disgenesia gonadal (indivíduos com cariótipo 45X, mosaicismo acentuado e distúrbios estruturais) podem ser encaminhados para a mesma série. Portanto, para precisão diagnóstica, tal análise deve necessariamente ser complementada pelo exame cariotípico.

O nível do hormônio folículo-estimulante no soro, que é elevado na primeira infância, diminui para valores normais e, após os 9 anos de idade, aumenta para valores característicos de castrados. Ao mesmo tempo, os níveis séricos do hormônio luteinizante também aumentam e os níveis de estradiol diminuem. Em cerca de 2% das pacientes com variação de 45X e 12% das pacientes com mosaicismo, os ovários possuem folículos suficientes para produzir sangramento menstrual periódico. E com lesões mínimas, as pacientes às vezes engravidam, embora o período reprodutivo geralmente seja curto.

O diagnóstico instrumental é mais frequentemente representado por radiografia, ultrassom, eletrocardiografia.

Alterações na lateral da coluna vertebral podem ser monitoradas radiograficamente:

• uma primeira vértebra cervical subdimensionada;
• anomalias do corpo vertebral;
• escoliose.

Alguns pacientes com disgenesia gonadal também apresentam displasia congênita do quadril. Em alguns casos, existem anomalias de crescimento dentário que requerem a ajuda de um ortodontista.

Existem muitas informações sobre a formação de osteopenia ou osteoporose em pessoas com disgenesia gonadal. Os pacientes apresentam uma incidência aumentada de fraturas ósseas, especialmente no punho, coluna vertebral e colo femoral. Mudanças no aparelho ósseo ocorrem na primeira infância: principalmente a camada cortical é afetada, o que ocorre no contexto de processos metabólicos intraósseos lentos. Na idade adulta, o metabolismo intraósseo aumenta significativamente.

Diagnóstico diferencial

A disgenesia gonadal típica deve ser distinguida:

• de uma variante mista da patologia, quando de um lado há um testículo e do outro lado há uma massa gonadal;
• da variante pura da disgenesia, quando os tratos gonadais de ambos os lados são encontrados no contexto do cariótipo normal, crescimento adequado e amenorreia primária;
• da síndrome de Noonan, uma patologia autossômica dominante com dobras de pele no pescoço, baixa estatura, defeitos cardíacos congênitos, curvatura em valgo dos antebraços e outras anomalias congênitas no contexto de gônadas e cariótipo normais.

O diagnóstico é realizado imediatamente após o nascimento, ou na puberdade, quando a amenorreia é detectada no contexto de defeitos congênitos de desenvolvimento.

A síndrome de Noonan é uma patologia com características fenotípicas de disgenesia gonadal e tipagem cromossômica normal. A síndrome é herdada de forma autossômica dominante ou ocorre devido à expressão de um gene anormal localizado no braço longo do décimo segundo cromossomo.

As características de diferenciação e diagnóstico de disgenesia gonadal pura e síndrome de Noonan estão resumidas na tabela a seguir:

Sintoma	Disgenesia gonadal	Síndrome de Noonan
Aparência	Típico de disgenesia gonadal.	Uma reminiscência do aparecimento na disgenesia gonadal
Defeitos cardíacos	Defeitos cardíacos predominantemente do lado esquerdo, estenose aórtica	Defeitos cardíacos do lado direito, estenose da artéria pulmonar
Desenvolvimento intelectual	Mais frequentemente normal	Perturbado em quase um em cada dois pacientes
Altura de nascimento	Abaixo do normal	Norma
Crescimento final	Abaixo do normal	Abaixo do normal em um em cada dois pacientes
Gônadas	Disgenesia gonadal	Norma
Gênero	Fêmea	Masculino e feminino
Cariótipo	Houve uma mudança	Norma

Tratamento Disgenesia gonadal

No período esperado da puberdade, inicia-se a terapia de reposição estrogênica, necessária para estimular o desenvolvimento das glândulas mamárias, genitália externa e interna. Durante o primeiro ano de administração de estradiol, o desenvolvimento do sistema músculo-esquelético é aproximadamente duplicado, mas o crescimento na maioria dos casos não atinge a norma absoluta.

As neoplasias gonadais são pouco frequentes em pacientes com variação de 45X, em contraste com pacientes com mosaicismo do cromossomo Y. Diante disso, a remoção das massas gonadais é recomendada em todos os casos de síndrome viril.

Principais objetivos do tratamento:

• aumento no desempenho de crescimento;
• instalação de menstruação regular, formação de características sexuais secundárias;
• terapia de patologias concomitantes, correção de defeitos de desenvolvimento;
• prevenção de doenças do sistema ósseo (em particular, osteoporose).

Atualmente, o hormônio do crescimento recombinante obtido pela tecnologia rDNA é utilizado para normalizar o crescimento. Em nosso país, medicamentos como Norditropin, Genotropin, Humatrop, Saizen, Rastan são frequentemente usados. O esquema moderno de terapia para correção do crescimento é o seguinte: todos os dias à noite, injetar o medicamento por via subcutânea na dosagem de 0,05 mg por quilograma por dia. O tratamento é concluído quando a idade óssea do paciente é igual a 15 anos, num contexto de queda no crescimento de até 2 cm por ano. O tratamento prolongado de estimulação do crescimento durante a puberdade leva a um melhor crescimento final. A terapia é acompanhada por um endocrinologista pediátrico, com acompanhamento repetido a cada seis meses.

O tratamento de reposição de estrogênio é prescrito para imitar, tanto quanto possível, o desenvolvimento sexual adequado. Normalmente, o desenvolvimento das glândulas mamárias começa por volta dos 10 anos de idade, após o qual começa a primeira resposta mensal. Antes de prescrever a terapia com estrogênio, os hormônios gonadotrópicos são avaliados para garantir que a puberdade espontânea não seja possível. Se as gonadotrofinas estiverem elevadas, a terapia com estrogênio é iniciada.

Com valores normais de LH e FSH realizam ultrassonografia do útero e anexos. O tratamento é realizado levando-se em consideração o efeito dose-dependente do estrogênio na maturação esquelética: doses baixas estimulam o crescimento esquelético e doses altas inibem-no. Verificou-se que o uso substituto de estradiol a partir dos 12 anos de idade não tem efeito adverso no crescimento final dos pacientes no contexto do tratamento com hormônio do crescimento. É permitido o uso de preparações orais, meios transdérmicos (adesivos, géis, etc.). A dosagem inicial pode ser um décimo ou um oitavo da quantidade de estradiol para adultos, com aumento adicional ao longo de 24 meses.

Após dois anos, mude para dosagens equivalentes para meninas: 2 mg/dia de estradiol, 0,1 mg na versão transdérmica, 2,5 mg/mês de dipropionato de estradiol na forma de injeções v/m. A progesterona é conectada 2 anos após o início da ingestão de estrogênio, antes do início da menstruação.

O uso de contraceptivos sintéticos é indesejável.

Na idade adulta, a imitação da função ovariana adequada é realizada pela prescrição de preparações substitutas de estrogênio e progesterona. Recomenda-se o uso de estrogênios conjugados ou naturais:

• Premarin na dosagem de 0,625-1,25 mg por dia;
• Estrofeno na dosagem de 2 mg por dia.

Medicamentos contendo progesterona são usados ​​como adjuvantes, do 15º ao 25º dia do tratamento cíclico:

• Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por dia;
• Noretindrona 1-2 mg por dia.

É permitida a prescrição de meios combinados que contenham estrogênios e gestágenos naturais (Divina, Cycloprogynova), de acordo com o esquema cíclico.

O uso de medicamentos sintéticos contendo estrogênio ou contraceptivos contendo etinilestradiol é desencorajado. Interrompa os estrogênios e progestágenos na idade normal esperada da menopausa (a partir dos 50 anos) ou continue tomando apenas estrogênios para prevenir a osteoporose. O cálcio (1000-1200 mg por dia) é tomado profilaticamente para o mesmo propósito.

A terapia de reposição hormonal para disgenesia gonadal é frequentemente acompanhada de efeitos colaterais indesejáveis, como:

• dor na região dos seios;
• náusea, aumento do apetite, dor abdominal;
• alterações na quantidade de muco cervical;
• sensação de fadiga, fraqueza geral;
• espasmos musculares nas extremidades;
• ganho de peso, edema;
• risco aumentado de trombose.

No entanto, apesar dos possíveis efeitos colaterais, o uso de medicamentos substitutos para a disgenesia gonadal é uma necessidade terapêutica endossada por especialistas médicos internacionais.[5]

Tratamento de fisioterapia

A fisioterapia não é o tratamento definitivo para a disgenesia gonadal. No entanto, este tratamento adjuvante ajuda a melhorar o bem-estar dos pacientes e aumenta a eficácia de outros tratamentos.

• Pontos de acupuntura nei-guan, da-ling, tung-li, meng-men, sony-yiqiao.
• Aeroterapia - tomar banhos de ar com temperatura do ar de pelo menos 18°C.
• Hidroterapia (mergulhos, massagens, pancadas de chuva, banhos de coníferas, de contraste, de sálvia).
• Balneoterapia (banhos de dióxido de carbono, pérola, oxigênio, radônio, iodobromo).
• Eletroforese endonasal de magnésio, lítio, bromo.

A magnetoterapia na zona do colar é prescrita para acelerar a circulação sanguínea, normalizar a pressão nos vasos e melhorar o funcionamento do sistema hipofisário-hipotalâmico. Os procedimentos são repetidos diariamente durante 12 a 15 dias.

Além disso, são prescritas fisioterapia e massagens para melhorar o trofismo e a condução nervosa, fortalecendo o sistema musculoesquelético. Pratica-se massagem geral, amassamento de extremidades e zonas de crescimento, massagem da zona do colarinho e músculos da coluna vertebral.

Tratamento com ervas

Os fitoestrógenos são substâncias naturais contidas em várias ervas que possuem propriedades estrogênicas. As principais fontes desses estrogênios naturais são a soja e os produtos à base de soja. Os fitoestrogênios têm semelhança estrutural com o estradiol e se ligam aos receptores de estrogênio.

Outro grupo de substâncias úteis na disgenesia gonadal são os fitohormônios. São componentes de plantas medicinais que não possuem capacidade estrogênica, mas apresentam efeito favorável na qualidade do ciclo mensal. Os fitohormônios estão presentes em ervas como cimicifuga, malbrosia, raconticina e assim por diante. Existem vários preparados farmacêuticos cuja composição é representada exclusivamente por componentes vegetais:

• Climadinon (contém 20 mg de extrato de cimicifuga, tomado 1 comprimido duas vezes ao dia);
• Remens (representado por cinco componentes vegetais, tomado 30 gotas duas vezes ao dia);
• Mastodinon (representado por extratos de tsimitsifuga, stemleaf basilistnikovidnyi, violeta alpina, groudannik amargo, casatnik variegado, lírio tigre e é tomado 30 gotas duas vezes ao dia).

Entre os remédios populares, os seguintes são particularmente populares:

• A infusão de visco branco é preparada com 2 colheres de chá. Matéria-prima triturada e 250 ml de água fervente. Insista sob uma tampa por vinte e quatro horas. Tomar o remédio obtido durante o dia, dividido em três porções, após as refeições.
• A tintura de bolsa de pastor é preparada na proporção de 1 parte da planta para 10 partes de vodka. O remédio é insistido por 14 dias, tome 35 gotas três vezes ao dia.
• A infusão de Aralia Manchurian é preparada a partir de 1 colher de chá. Matéria-prima triturada da planta e 1 litro de água fervente. A infusão é infundida por dez minutos, tome 1 colher de sopa. Eu. Até cinco vezes ao dia diariamente.

Tratamento cirúrgico

A laparoscopia é realizada para visualizar as gônadas e decidir se a gonadectomia é necessária.

A gonadectomia é realizada se for encontrado tecido imaturo nas gônadas. Se houver tecido ovariano maduro na gônada ovotesticular lobular, é realizada a separação com preservação do componente ovariano. O lado técnico da intervenção cirúrgica é determinado pela estrutura da gônada. Se necessário, é realizada plastia feminilizante.

Entretanto, os cirurgiões nem sempre precisam escolher a ressecção parcial do ovotestículo com base no diagnóstico histológico intraoperatório, na preservação das glândulas específicas do sexo e na remoção de áreas indiferenciadas das gônadas. A gonadectomia é muito mais comumente utilizada devido ao risco aumentado de malignidade das gônadas ovotesticulares. Segundo as estatísticas, processos malignos na forma de disgerminomas, seminomas, gonadoblastomas são diagnosticados em quase 3% dos pacientes.

Prevenção

Uma vez que as causas subjacentes da disgenesia gonadal não foram totalmente elucidadas, os especialistas ainda não desenvolveram um esquema claro para a prevenção da doença. Até o momento não existe prevenção específica. Os médicos aconselham observar as seguintes regras gerais:

• Os futuros pais devem abster-se de beber álcool, de fumar e, mais ainda, de usar drogas.
• A futura mãe deve prestar atenção à nutrição. É preciso dar preferência a alimentos naturais, frescos, nutritivos, sem aditivos químicos. O ideal é que o cardápio seja ajustado por nutricionista especialista.
• É necessário dedicar bastante tempo à atividade física (1 a 2 horas por dia, envolvendo todos os grupos musculares).
• Durante a gravidez, é importante que as mulheres evitem o contato com produtos químicos e radiação. Se a atividade profissional estiver associada a fatores de risco, é necessário mudar de emprego antes mesmo de planejar a gravidez.
• Uma mulher grávida deve evitar infecções virais, microbianas e fúngicas.
• Situações estressantes e psicoemocionais devem ser evitadas, se possível.
• Mesmo na fase de planejamento da gravidez, você deve visitar um geneticista para avaliar a probabilidade de anomalias fetais.

Previsão

O diagnóstico oportuno, um curso completo de pesquisas com posterior supervisão médica, tratamento abrangente com todos os medicamentos disponíveis e recomendados permitem que os pacientes com disgenesia gonadal vivam uma vida quase plena e ativa, sem quaisquer problemas domésticos, psicológicos e sociais.

O prognóstico geral de vida é considerado satisfatório se o paciente não apresentar malformações cardiovasculares graves.

O crescimento dos pacientes, mesmo com tratamento com hormônio do crescimento, é frequentemente inferior à média da população. A esperança de vida também pode ser mais curta, mas com supervisão médica regular e medidas preventivas, a esperança de vida aumenta significativamente.

A qualidade da previsão é diretamente influenciada por:

• momento do início do tratamento;
• Adequação das doses da terapia de reposição hormonal;
• a seleção adequada de medicamentos;
• Cumprimento dos pacientes com as recomendações dos médicos.

Com a reabilitação precoce, uma paciente com disgenesia gonadal pode ter útero, glândulas mamárias e menstruação normalmente formados. A gravidez independente natural é rara: são recomendadas tecnologias de reprodução assistida.

Literatura usada

Endocrinologia reprodutiva. Um guia para médicos. AV Dreval, 2014

Linha de base e endocrinologia clínica. Livro 2 - David Gardner, Dolores Schobeck