Diagnóstico da osteoporose em crianças

Diagnóstico laboratorial da osteoporose em crianças

Existem os seguintes métodos de pesquisa para avaliação bioquímica da densidade mineral óssea:

• características do metabolismo fósforo-cálcio;
• determinação de marcadores bioquímicos de remodelação óssea.

Ao avaliar parâmetros bioquímicos, métodos de pesquisa de rotina são obrigatórios - determinação do conteúdo de cálcio (fração ionizada) e fósforo no sangue, excreção diária de cálcio e fósforo na urina, bem como excreção de cálcio na urina com o estômago vazio em relação à concentração de creatinina na mesma porção de urina.

Um grande número de estudos dedicados à osteoporose na infância comprova que, na maioria das vezes, os parâmetros bioquímicos de rotina do metabolismo do fósforo-cálcio não são alterados ou mudam de forma insignificante e breve, mesmo em casos de osteoporose grave com fratura.

Métodos altamente específicos e sensíveis para o diagnóstico da osteoporose incluem a determinação dos níveis de hormônio da paratireoide, calcitonina e metabólitos ativos da vitamina D no sangue. Esses métodos têm indicações rigorosas para seu uso e ainda não se tornaram amplamente difundidos na medicina prática. O hormônio da paratireoide é determinado quando há suspeita de hiperparatireoidismo (primário ou secundário) como causa da osteoporose; os metabólitos ativos da vitamina D são usados para diagnosticar osteomalacia genética e raquitismo dependente de vitamina D.

Para determinar o estado de remodelação óssea, marcadores bioquímicos altamente sensíveis do metabolismo ósseo são estudados no sangue e na urina. Em uma situação patológica, eles refletem a prevalência de formação óssea prejudicada ou reabsorção óssea. Os marcadores de formação óssea incluem fosfatase alcalina total (principalmente sua isoenzima óssea), propeptídeo de colágeno humano tipo I, osteocalcina. Este último indicador é considerado o mais informativo. Os marcadores de reabsorção óssea são fosfatase ácida resistente a tartarato no sangue, oxiprolina, ligações cruzadas de colágeno : piridinolina e desoxipiridinolina na urina de jejum; telopeptídeo H-terminal da urina. Os marcadores mais precisos e importantes de reabsorção óssea são piridinolina e desoxipiridinolina na urina.

Marcadores bioquímicos da remodelação óssea

Indicadores de atividade de formação óssea	Indicadores de atividade de reabsorção óssea
Atividade da fosfatase alcalina (sangue): fosfatase alcalina total fosfatase alcalina óssea	Oxiprolina (urina)
	Ligações cruzadas de colágeno: piridinolina (urina); desoxipiridinolina (urina)
Osteocalcina (sangue)	Telopeptídeo H-terminal (urina)
	Resistente ao tartarato
Propeptídeo de colágeno humano tipo I (sangue)	Fosfatase ácida (sangue)

A determinação de marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo é importante não apenas para caracterizar o metabolismo ósseo, mas também para escolher um medicamento que aumente a densidade mineral óssea, monitorando a eficácia da terapia e a prevenção ideal da osteoporose.

Diagnóstico instrumental da osteoporose em crianças

O método mais acessível de diagnóstico instrumental da osteoporose é uma avaliação visual de radiografias ósseas (no caso de osteoporose glicocorticoide - os ossos da coluna).

Sinais radiográficos característicos de diminuição da densidade mineral óssea:

• aumento da “transparência”, alteração do padrão trabecular (desaparecimento das trabéculas transversais, estriação trabecular vertical grosseira);
• afinamento e aumento do contraste das placas terminais;
• diminuição da altura dos corpos vertebrais, sua deformação segundo o tipo em forma de cunha ou “em forma de peixe” (nas formas graves de osteoporose).

No entanto, ao analisar imagens de raios X a olho nu, é quase impossível avaliar quantitativamente a densidade mineral do tecido ósseo. A desmineralização óssea pode ser detectada por raios X se a densidade diminuir em pelo menos 30%. Os exames de raios X são de grande importância na avaliação de deformações e alterações compressivas nas vértebras.

Mais precisos são os métodos quantitativos de avaliação da massa óssea (densitometria, do inglês density ). A densitometria permite identificar a perda óssea em estágios iniciais com uma precisão de 2 a 5%. Existem métodos de ultrassom, raios X e isotópicos (densitometria de mono e dupla energia, absorciometria de mono e duplo fóton, TC quantitativa).

Os métodos de raios X da densitometria óssea baseiam-se na transmissão de raios X de uma fonte externa através do osso até um detector. Um feixe estreito de raios X é direcionado à área do osso a ser medida. A intensidade do feixe que atravessa o osso é registrada por um sistema detector.

Os principais indicadores que determinam a densidade mineral do tecido ósseo:

• conteúdo mineral ósseo, expresso em gramas de mineral na área examinada;
• densidade mineral óssea, que é calculada com base no diâmetro do osso e expressa em g/ ^cm2;
• Critério Z expresso como uma porcentagem da norma idade-sexo e em valores de desvio padrão da norma teórica média (DP ou sigma).

Os dois primeiros critérios são indicadores absolutos da densidade óssea da área examinada; o critério Z é um valor relativo. Em crianças e adolescentes, apenas este indicador relativo da densitometria é utilizado.

Em pacientes adultos, além do critério Z, é calculado o critério T, que é expresso como uma porcentagem do pico de massa óssea em indivíduos do sexo e raça correspondentes aos 40 anos (quando a composição mineral óssea é considerada ótima), bem como em valores de desvio padrão. Este indicador é o principal para avaliar o grau de desmineralização óssea de acordo com os critérios da OMS em adultos.

Ambos os critérios (Z- e T-) são expressos em números com sinais (+) ou (-). O valor de sigma de -1 a -2,5 é interpretado como osteopenia, que requer tratamento preventivo e monitoramento obrigatórios, visto que existe risco real de fraturas.

Quando a densidade óssea diminui para valores que excedem o desvio padrão em mais de 2,5, o risco de fraturas aumenta – a condição é interpretada como osteoporose. Na presença de uma fratura (fraturas) e uma alteração no critério Z que excede o desvio padrão em mais de 2,5 (por exemplo, -2,6; -3,1, etc.), é diagnosticada osteoporose grave.

Categorias diagnósticas “instrumentais” de redução da densidade mineral óssea

T-score ou critério T	Diagnóstico	Risco de fraturas
De +2,0 a -0,9	DMO normal	Curto
De -1,0 a -2,49	Osteopenia	Moderado
De -2,5 ou menos sem fraturas	Osteoporose	Alto
De -2,5 ou menos com fraturas	Osteoporose grave	Muito alto

Todos os dispositivos calculam os critérios Z e T como porcentagens e valores de desvio padrão dos valores sigma padrão.

De acordo com estudos mais recentes sobre DMO em crianças (2003), outros critérios densitométricos para avaliar a densidade óssea foram propostos. É necessário declarar "baixa densidade óssea para a idade" ou "abaixo dos valores esperados para a faixa etária" se o escore Z for menor que -2,0 DP (por exemplo, -2,1; -2,6 DP, etc.).

Densitômetros monofóton e monoenergéticos são convenientes para estudos de triagem e controle de tratamento, mas podem determinar a densidade mineral óssea apenas nas partes periféricas do esqueleto (por exemplo, no rádio). Usando este método, é impossível avaliar a massa óssea no fêmur proximal e nas vértebras. As capacidades dos densitômetros ósseos de dois fótons e de dupla energia são muito mais amplas.

Os densitômetros de mono e dupla energia (raios X) têm uma vantagem sobre os de fótons, pois não exigem substituição da fonte de isótopos, têm alta resolução e têm menor carga de radiação.

A TC quantitativa permite determinar e medir as camadas cortical e esponjosa do osso, para representar a verdadeira densidade óssea. A precisão do método é alta, porém, a carga de radiação excede significativamente a dos métodos descritos acima.

A densitometria óssea por ultrassom baseia-se na medição da velocidade de propagação das ondas ultrassônicas no osso. É usada principalmente como método de triagem.

Qual área óssea um pediatra deve selecionar para o exame densitométrico mais informativo? Não há recomendações rígidas. A escolha da área de medição depende de vários fatores. A perda óssea ocorre em todas as áreas do esqueleto, mas de forma desigual. É aconselhável examinar os ossos com maior risco de fratura. A densitometria radiográfica é mais frequentemente realizada na região dos fêmures proximais e da coluna lombar. Isso se deve ao fato de a perda óssea ser heterogênea e haver diferenças entre os dois pontos de determinação, exigindo a realização de dois exames simultaneamente.

Como a terapia com glicocorticosteroides tem um efeito maior na DMO da coluna vertebral do que no fêmur ou antebraço, recomenda-se o uso da densitometria de raios X de dupla energia das vértebras lombares para o diagnóstico precoce da osteoporose e avaliação da eficácia do seu tratamento. Apesar de seu uso na prática clínica, a densitometria dos ossos do antebraço não é considerada um método geralmente aceito, cujos dados sejam suficientes para um diagnóstico definitivo da osteoporose.

A densitometria revela o fator de risco mais confiável para fraturas: a redução da DMO. Por isso, sua determinação deve ser incluída na lista de exames instrumentais quando há suspeita de osteoporose, sendo preferível a utilização da densitometria de dupla energia dos ossos da coluna.

De acordo com as recomendações internacionais, a determinação da DMO (coluna vertebral, fêmur proximal) por métodos de densitometria óssea deve ser realizada em todos os pacientes adultos que serão tratados com GC em uma dose superior a 7,5 mg/dia por mais de 6 meses. Pacientes que não estejam recebendo terapia para osteoporose devem ter a densitometria repetida a cada 6 meses, e aqueles que estejam recebendo esse tratamento, pelo menos uma vez por ano. Essas recomendações podem ser aplicadas ao contingente pediátrico com algumas alterações.

À medida que o material de pesquisa sobre osteoporose se acumulava, tornou-se claro que pode haver situações em que, como resultado do tratamento da osteoporose, a DMO aumenta, mas a taxa de fraturas permanece elevada. Ou, inversamente, a DMO não aumenta apesar da terapia específica, enquanto a taxa de fraturas diminui significativamente. Supõe-se que isso possa ser devido a alterações na qualidade (microarquitetura) do osso, que não podem ser testadas com métodos modernos. É por isso que alguns autores chamam a densitometria de um método "substituto" para determinar o fator de risco para fraturas, apesar da especificidade e alta sensibilidade deste estudo.

No entanto, a densitometria óssea continua sendo o método instrumental mais valioso para o diagnóstico da osteoporose e a prevenção de fraturas. A classificação mais comum da osteoporose é a da OMS, baseada na avaliação do critério T densitométrico (para crianças, o critério Z).

O software dos densitômetros ósseos inclui indicadores padrão de densidade óssea de diversas áreas do esqueleto, dependendo de gênero, idade e raça, calculados com base em grandes estudos populacionais. Na Rússia, os programas densitométricos são projetados para examinar crianças a partir dos 5 anos de idade. É impossível realizar a densitometria em crianças menores de 5 anos, e a partir dos 5 anos, a densitometria só é permitida em aparelhos que possuam esse programa para essa faixa etária.

Em diversos estudos pediátricos, foi dada atenção especial à análise dos índices de DMO, levando em consideração a idade óssea e o estágio puberal, segundo Tanner. Quando os resultados dos exames foram posteriormente recalculados, levando em consideração os índices acima, foram obtidas diferenças significativas. Isso se deve à frequente discrepância entre a idade biológica e a idade de passaporte de uma criança com osteoporose.

Não há recomendações unificadas sobre estudos densitométricos em crianças.

As indicações para densitometria de absorção de raios X de dupla energia na infância podem ser:

• fratura(s) resultante(s) de queda da própria altura sem aceleração;
• terapia com glicocorticosteroides por mais de 2 meses;
• a presença de fatores de risco para o desenvolvimento da osteoporose;
• monitoramento da terapia da osteoporose (não antes de 1 ano do início do tratamento).

Diagnóstico diferencial da osteoporose em crianças

O diagnóstico diferencial da osteoporose em crianças não apresenta grandes dificuldades. Na presença de sintomas clínicos (ver acima), métodos instrumentais de exame (densitometria e, em casos extremos, radiografia dos ossos da coluna) são necessários para confirmar a osteoporose; caso contrário, o diagnóstico não pode ser confirmado. Com a detecção instrumental da DMO reduzida, o diagnóstico de osteoporose é óbvio, bastando decidir se a osteoporose é uma síndrome ou uma doença subjacente.

Em crianças pequenas, a osteoporose deve ser diferenciada da osteomalacia, que se caracteriza apenas pela desmineralização e amolecimento dos ossos, sem alteração pronunciada na síntese proteica da matriz. A osteomalacia tem como base o aumento da quantidade de tecido osteoide não mineralizado.

Um exemplo clássico de osteomalacia é o dano ao sistema ósseo no raquitismo por deficiência mineral (em seu pico), muito menos comum em uma doença do grupo da osteomalacia genética. No raquitismo, as manifestações clínicas incluem, dependendo da idade, alterações na forma do crânio (craniotabes, achatamento dos ossos do crânio, presença de tubérculos frontais e parietais), curvatura em O das pernas e hipotonia muscular. Exames laboratoriais de rotina revelam diminuição dos níveis de fósforo (menos frequentemente de cálcio) e aumento dos níveis de fosfatase alcalina no sangue. Tais alterações bioquímicas não são características da osteoporose.

Em caso de diminuição significativa da densidade mineral óssea de origem incerta, a biópsia de tecido ósseo e os estudos histológicos e histomorfométricos são de grande importância no diagnóstico diferencial. No entanto, o uso desse método é limitado (especialmente em crianças na Rússia), tanto por sua natureza invasiva e traumática quanto pelo número insuficiente de laboratórios de patologia com equipamentos especiais para histomorfometria.

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