Diagnóstico da osteocondrose: o estado do sistema muscular

Durante o exame externo, observa-se o grau e a uniformidade do desenvolvimento muscular e seu relevo. O grau de desenvolvimento muscular é avaliado como bom, satisfatório e fraco.

Com pequeno volume muscular, ausência de relevo (quando o “padrão” dos músculos não é delineado através da pele) e tônus muscular diminuído (resistência plástica diminuída dos músculos durante a compressão e palpação), o desenvolvimento muscular é avaliado como fraco.

O desenvolvimento muscular médio é definido como volume moderado, tônus muscular satisfatório e relevo mal definido.

Um bom desenvolvimento muscular significa relevo muscular, volume e tônus bem definidos.

Durante um exame clínico, é necessário observar se os músculos estão uniformemente desenvolvidos e indicar quais grupos musculares estão menos desenvolvidos e quais estão mais desenvolvidos.

Ao avaliar a condição dos músculos esqueléticos, juntamente com o exame visual, é necessário realizar um estudo cinestésico, que permite determinar o tônus muscular (T), a hipotrofia (GT), o número de nódulos dolorosos palpáveis (KU), a sensibilidade (B), a duração da sensibilidade (DP) e o grau de irradiação da dor à palpação (SI). Para a expressão quantitativa dos dados obtidos durante o estudo, FA Khabirov et al. (1995) propuseram o índice de síndrome muscular (MSI), determinado pela soma dos pontos dos sinais subjetivos e objetivos. A expressão quantitativa dos indicadores em pontos é apresentada na Tabela 3.1, que se baseia nos sinais mais significativos na clínica da síndrome muscular:

IMS = VVS + T + GG + B + PB + SI + KU.

Normalmente, IMS = 1 (em uma pessoa saudável, o tônus muscular é de 1 ponto). Com base no IMS, distinguem-se 3 graus de gravidade da síndrome muscular: 1º (leve) - até 8 pontos; 2º (moderado) - de 9 a 15 pontos; 3º (grave) - mais de 15 pontos (Salikhov IG et al., 1987).

Sabe-se que os músculos não são tensionados no momento da convergência dos pontos de fixação, mas sim quando são alongados, evitando a queda do corpo. À medida que o tronco ou a cabeça são inclinados em 20-30°, os músculos paravertebrais tornam-se cada vez mais tensos. Com impulsos patológicos, em particular, dos receptores do ligamento longitudinal posterior, cápsulas articulares ou outros tecidos, a densidade do músculo (seu tônus) pode ser detectada já na posição de repouso. A excitabilidade desses receptores ou de outras partes do arco reflexo pode ser avaliada pela densidade do músculo em repouso e durante o alongamento. A reação dos tecidos musculares e fibrosos ao alongamento é o indicador mais importante de seu estado distrófico (Popelyansky Ya. Yu., 1989). Além do aumento da densidade, o alongamento desses tecidos também se manifesta por dor.

Assim, distúrbios distróficos vertebrogênicos dos músculos e tecidos fibrosos (neurosteofibrose) podem ser avaliados, primeiramente, pela reação de compactação (tônus muscular) e pela reação dolorosa ao alongamento; em segundo lugar, pela dor à palpação. A dor à palpação pode ter intensidade variável.

A determinação da dor na região paravertebral e sua palpação são geralmente realizadas com os músculos correspondentes relaxados. Isso é possível na posição inicial do paciente – deitado – e em pé – na posição de extensão, quando a tração posterior é exercida por forças gravitacionais.

A determinação da capacidade funcional dos órgãos de suporte e movimento inclui o estudo da força e resistência muscular. A primeira impressão da força dos músculos em estudo é criada pelo médico ao avaliar a natureza dos movimentos ativos realizados pelo paciente. Na prática clínica, uma avaliação da condição muscular em seis pontos é geralmente aceita.

A força muscular do paciente também é avaliada pela intensidade da resistência que ele oferece ao movimento, bem como pela capacidade de levantar e mover uma carga de uma determinada massa.

A força muscular também é determinada por meio de dinamometria e dinamografia. O maior valor na avaliação do desempenho da mão é a medição da força dos músculos – os flexores dos dedos da mão. Dinamômetros de diversos modelos são utilizados para isso. Os dados mais precisos são obtidos com um dinamômetro manual de mola plana (DFSD); ele fornece leituras (em kg) de 0 a 90.

Avaliação da condição muscular em uma escala de seis pontos

Movimento realizado	Pontuação em pontos
Perda completa da função muscular	0
Tensão muscular sem qualquer efeito motor	1
Capacidade de realizar um movimento específico envolvendo o músculo em estudo em condições de função facilitada	2
O movimento é realizado em condições normais.	3
O movimento é realizado em condições de oposição	4
A força muscular é normal	5

Ao estudar o tônus muscular, o maior interesse não está nos dados absolutos referentes ao tônus muscular em repouso, mas na relação entre as leituras do tônus de um músculo tenso e relaxado, visto que isso, em certa medida, caracteriza a capacidade contrátil do músculo. Quanto maior o intervalo entre as leituras do tônus de um músculo em estado de tensão e as leituras do tônus de um músculo em estado de relaxamento, maior sua capacidade de relaxar e tensionar e, consequentemente, maior sua capacidade contrátil.

Vários modelos de tonômetros foram propostos para o estudo: o tonômetro de mola de Sermai e Geller, o eletrotonômetro, o esclerômetro de Efimov, o tonômetro de Ufland, etc. O princípio de funcionamento desses dispositivos baseia-se na profundidade de imersão do pino metálico no tecido: quanto mais macio e flexível for o tecido, maior será a profundidade de imersão. Isso se reflete na escala do dispositivo.

O método de pesquisa é o seguinte: o dispositivo é colocado sobre o músculo ou grupo de músculos a ser examinado e as leituras da escala são determinadas (o estado de relaxamento do músculo ou músculos). Em seguida, o paciente é solicitado a contrair o músculo (o estado de tensão muscular) e as leituras são determinadas novamente (em miotons) na escala do dispositivo. A magnitude da diferença nas leituras é usada para avaliar a contratilidade do músculo. A comparação dos dados obtidos em dinâmica permite avaliar a mudança no estado funcional dos músculos.

O tônus muscular também pode ser determinado pela palpação:

• 1º grau - o músculo é flácido;
• 2º grau - o músculo é denso, o dedo que o palpa penetra nele apenas parcialmente e com dificuldade;
• Grau 3 - músculo com densidade rochosa.

A resistência, ou seja, a capacidade de manter a capacidade de trabalho por um longo período e o aumento da resistência à fadiga sob várias cargas, melhora sob a influência da atividade física. A resistência do sistema neuromuscular é avaliada pela duração da manutenção da tensão muscular ou da execução de qualquer trabalho dinâmico com um determinado esforço muscular. A resistência durante o trabalho estático é estudada usando dinamógrafos (VNIIMP-TsITO, etc.). Primeiro, a força máxima do músculo em estudo é determinada e, em seguida, eles são solicitados a manter 50-75% do esforço máximo possível até que a fadiga ocorra. Em indivíduos saudáveis, a duração da retenção é inversamente proporcional à magnitude do esforço muscular. A resistência ao trabalho dinâmico é determinada usando um ergógrafo. Os movimentos de um determinado segmento do membro são pesados com uma carga de um determinado tamanho, o ritmo do movimento é definido usando um metrônomo e o início da fadiga é avaliado pelo ergograma. Se os movimentos forem realizados sem pesos, a frequência ou velocidade do movimento voluntário pode ser avaliada usando o ergograma. O número máximo de movimentos do segmento do membro é realizado durante um determinado período de tempo e, então, os indicadores são comparados com os dados do estudo do membro saudável.

O método de pesquisa eletromiográfica também é utilizado para caracterizar o aparelho neuromuscular. Este método permite determinar alterações na atividade bioelétrica do músculo dependendo do nível de dano e do tipo de imobilização, além de servir como critério objetivo para o efeito positivo dos exercícios físicos no aparelho muscular.

O teste muscular manual (MMT), introduzido na prática no início deste século por R. Lovett, apesar da introdução de métodos eletrodiagnósticos e tensodinâmicos modernos de avaliação do estado dos músculos, não perdeu sua importância para a clínica e, especialmente, para a terapia de reabilitação.

No teste muscular, um movimento específico, denominado movimento de teste, é utilizado para cada músculo ou grupo muscular. O método MMT é um movimento desenvolvido e sistematizado para músculos e grupos musculares individuais, com cada movimento realizado a partir de uma posição inicial precisamente definida – a posição de teste. A força e as capacidades funcionais dos músculos testados são avaliadas pela natureza do movimento de teste e pela resistência superada.

Os princípios básicos da TMM – avaliação pelo grau de comprometimento (escala de 6 graus), uso da gravidade e resistência manual como critérios – foram preservados até hoje. Ao mesmo tempo, a TMM foi complementada por testes que incluíam novos grupos musculares, adequados às posições iniciais, e movimentos de teste mais precisos. Tudo isso possibilitou determinar com considerável precisão o grau de enfraquecimento ou perda completa da força de um determinado músculo ou grupo muscular, bem como diferenciar os menores movimentos de substituição.

As principais disposições aplicadas na TMM:

• posição inicial do paciente durante o teste (posição de teste);
• movimento de teste;
• a gravidade da parte do corpo movimentada pelos músculos examinados;
• resistência manual aplicada pelo médico;
• avaliação da força muscular.

A. A posição inicial (posição de teste) é selecionada de forma a garantir condições para a execução isolada do movimento testado. Para avaliar corretamente a condição dos músculos testados, é necessário fixar um de seus locais de inserção (sempre proximal). Isso pode ser feito por meio de vários métodos. Em primeiro lugar, a própria posição de teste e o peso do corpo às vezes são suficientes para estabilizar os segmentos que são o local de inserção proximal do músculo testado (por exemplo, durante a flexão do quadril). Outro método de estabilização é a fixação adicional das partes proximais do corpo com a mão do médico (por exemplo, durante a abdução do quadril, extensão do joelho). O terceiro método de estabilização adicional usado no teste de rotação da articulação do ombro e do quadril é a chamada contrapressão. Com sua ajuda, o segmento testado é mantido na posição correta, permitindo a rotação axial, corrigindo uma possível violação da posição inicial devido à aplicação de resistência manual.

B. O movimento de teste é o trabalho dos músculos em estudo, atuando sobre um determinado segmento do membro, em uma direção e amplitude de movimento estritamente definidas. Por exemplo, o volume de movimento de teste para músculos uniarticulares geralmente corresponde à amplitude total de movimento da articulação sobre a qual atuam. Ao realizar o teste, deve-se ter em mente que a incapacidade de realizar o movimento necessário na íntegra pode estar associada não apenas à fraqueza muscular, mas também a defeitos mecânicos, como encurtamento dos ligamentos dos músculos antagonistas, fibrose da cápsula, incongruência das superfícies articulares, etc. Por isso, antes de iniciar o teste, o médico deve verificar, por meio de movimento passivo, se a articulação está livre.

B. A força da parte do corpo movimentada pelos músculos testados (gravidade). Dependendo da posição inicial do paciente, o movimento de teste pode ser direcionado verticalmente para cima, contra a gravidade, ou seja, ser antigravitacional. Consequentemente, a posição é chamada de antigravidade. Nesse caso, os músculos testados devem desenvolver uma força que exceda a força do segmento movimentado para que o movimento ocorra.

A capacidade dos músculos testados de realizar movimentos antigravitacionais completos é considerada um dos principais critérios na avaliação do TMM – um grau satisfatório (3 pontos) indica um limiar funcional, uma posição intermediária entre a perda da função muscular e uma camada muscular normal. Ao mesmo tempo, o fator gravidade não pode ser decisivo na determinação do grau de força muscular, por exemplo, da face (as expressões faciais são importantes aqui, uma vez que não há articulações e amplitude de movimento), pronadores e supinadores do antebraço.

D. A resistência manual, exercida pelo examinador durante o teste, é outro critério básico para avaliar a força muscular. Via de regra, o local de resistência é a parte distal do segmento que é movimentado pelo músculo testado (por exemplo, ao testar a flexão do joelho – a parte distal da tíbia). Isso permite que o examinador utilize o braço de alavanca mais longo possível e, assim, utilize menos força para superar os músculos testados.

Existem três métodos de aplicação de resistência manual:

• resistência uniforme contínua durante todo o movimento do teste; não pode ser utilizado em casos de rigidez, contraturas articulares, síndrome dolorosa, etc.;
• Teste de "superação". O paciente realiza um movimento de teste, resistindo à luz inicial e aumentando gradativamente a resistência manual do médico. Posteriormente, a resistência aumenta a um grau que permite que a força dos músculos testados seja superada. É a resistência necessária para a superação que constitui o critério da força muscular;
• Teste isométrico. O paciente tenta realizar um movimento de teste, resistindo a uma resistência adequada e registrada pelo médico. A resistência deve ser ligeiramente maior que a força dos músculos testados, para que estes estejam em contração isométrica.

D. A força muscular é avaliada de acordo com 6 graus.

Para grupos musculares onde a gravidade é o principal critério de teste, a avaliação é realizada da seguinte forma.

• Grau 5, normal (N), define a força do músculo normal correspondente. Ele pode realizar uma amplitude completa de movimento, resistindo à gravidade e à máxima resistência manual.
• Grau 4, bom (G). O músculo é capaz de realizar uma amplitude completa de movimento contra a gravidade e resistência manual moderada. Corresponde a aproximadamente 75% da força de um músculo normal.
• Grau 3, regular (F). O músculo consegue realizar uma amplitude completa de movimento contra a gravidade (sem uso de resistência adicional). Corresponde a aproximadamente 50% da força de um músculo normal.
• Grau 2, fraco, fraco (P). O músculo é capaz de realizar uma amplitude completa de movimento, mas com a gravidade eliminada. Não consegue superar a força da gravidade da parte do corpo testada. Corresponde a aproximadamente 25-30% da força de um músculo normal.
• Grau 1, traços de movimento, espasmos, traços (T). Ao tentar realizar um movimento, há uma contração visível e palpável do músculo, mas não força suficiente para realizar qualquer movimento do segmento testado. Corresponde a aproximadamente 5 a 10% da força de um músculo normal.
• Grau 0, nula (Nu): Ao tentar mover o músculo, não há contração palpável visível.

Os graus 5, 4 e 3 também são chamados funcionais.

Para grupos musculares onde a gravidade não é um fator determinante na avaliação, os graus 5 e 4 são caracterizados pela quantidade de resistência manual fornecida pelo médico. O grau 3 expressa o desempenho de uma amplitude de movimento completa, e o grau 2, uma amplitude incompleta.

No caso dos músculos faciais, especialmente onde não há articulações e, consequentemente, nenhuma amplitude de movimento, o único critério é a expressão facial específica do músculo testado. Como a avaliação objetiva é difícil, foi proposto um esquema de avaliação reduzido: normal, satisfatório, traços e zero.

Não se deve esquecer que a avaliação na TMM é relativa e, principalmente, funcional. Ela não permite a comparação direta do nível de força muscular absolutamente preservada de dois grupos musculares diferentes, por exemplo, os membros superiores e inferiores ou os músculos de pacientes diferentes.

Síndrome da dor miofascial. Sabe-se que os músculos esqueléticos representam mais de 40% do peso corporal humano. A maioria dos pesquisadores, com base na Nomenclatura Anatômica de Basileia, identifica 696 músculos, dos quais 347 são pareados e 2 são ímpares. Pontos-gatilho miofasciais (PG) podem se formar em qualquer um desses músculos, a partir dos quais a dor e outros sintomas geralmente são transmitidos para partes distantes do corpo.

Normalmente, os músculos não contêm TT, não apresentam compactações, não são dolorosos à palpação, não apresentam reações convulsivas e não refletem dor quando comprimidos.

Um ponto-gatilho miofascial é uma área de irritabilidade aumentada (geralmente dentro de feixes tensos de músculos esqueléticos ou na fáscia muscular). É doloroso quando comprimido e pode refletir dor, aumento da sensibilidade e manifestações vegetativas em suas zonas características. Existem pontos-gatilho ativos e latentes:

• TTs ativos causam dor;
• Os TTs latentes podem persistir por muitos anos após danos ao sistema musculoesquelético, causando periodicamente ataques agudos de dor, mesmo com pequenos alongamentos, sobrecargas ou hipotermia do músculo.

A dor miofascial referida por um músculo específico tem uma zona de distribuição (padrão) específica para esse músculo:

• a dor espontânea raramente é localizada no TT responsável por ela - a dor é surda e prolongada;
• a dor refletida pelo TP miofascial não é segmentar por natureza: não é distribuída de acordo com zonas neurológicas familiares ou com zonas de irradiação de dor de órgãos viscerais.

A intensidade e a prevalência do padrão de dor referida dependem do grau de irritabilidade do TP, e não do volume do músculo;

Os TTs são ativados diretamente quando:

• sobrecarga aguda;
• fadiga física;
• dano direto;
• resfriando o músculo;

Os TTs são indiretamente ativados por:

• outros pontos de gatilho;
• doenças viscerais (doenças dos órgãos internos);
• artrite articular, artrose;
• transtornos emocionais;

Os TPs secundários são aparentemente formados em um músculo adjacente ou sinérgico que está constantemente sobrecarregado porque está em um estado de espasmo “protetor”, o que permite reduzir a carga no músculo hipersensível contraído e enfraquecido que contém os TPs primários.

Os TPs miofasciais causam rigidez e fraqueza nos músculos afetados.

Exame do paciente:

• na presença de TP ativo no músculo, seu alongamento ativo ou passivo causa aumento da dor;
• os movimentos associados ao alongamento do músculo afetado são limitados; ao tentar aumentar a amplitude desse movimento, ocorre dor intensa;
• a dor se intensifica quando o músculo em contração supera uma resistência medida (por exemplo, a mão do médico).

Ao palpar o músculo afetado:

• é revelada a tensão das fibras musculares localizadas nas imediações do TT;
• O TT é sentido como uma área bem definida com dor aguda, que é menos pronunciada mesmo a poucos milímetros da borda deste ponto;
• pressionar um dedo em um TT ativo geralmente causa um “sintoma de salto”;
• Pressão moderada contínua sobre um TP bastante irritável causa ou aumenta dor na área de dor referida.

Técnica de palpação:

• palpação em pinça - o ventre do músculo é agarrado entre o polegar e os outros dedos, espremido e então as fibras são "roladas" entre os dedos para identificar faixas tensas; após identificar a faixa, ela é palpada em toda a sua extensão para determinar o ponto de máxima dor, ou seja, TT;
• palpação profunda por deslizamento - movimento da pele sobre as fibras musculares com a ponta do dedo. Esse movimento permite a determinação de alterações nos tecidos subjacentes. O médico move a pele para um lado das fibras palpadas com a ponta do dedo e, em seguida, realiza um movimento de deslizamento sobre essas fibras, criando uma prega cutânea do outro lado. Qualquer estrutura compactada (cordão tenso) no músculo durante esse tipo de palpação é sentida como "algo girando sob os dedos";
• Palpação por pinçamento - a ponta do dedo é colocada contra a corda tensa em ângulo reto com sua direção e abaixada bruscamente no tecido. Em seguida, o dedo é rapidamente levantado e a corda é "enganchada". Os movimentos dos dedos são os mesmos de quando se dedilha uma corda de violão. Este tipo de palpação é o mais eficaz para provocar uma resposta convulsiva local.

ATENÇÃO! Para eliminar uma corda tensa, o músculo deve ser alongado até 2/3 de sua extensão normal. A corda palpada é sentida como uma corda tensa entre fibras normalmente relaxadas;

• palpação em ziguezague - o médico move alternadamente a ponta do dedo para um lado e depois para o outro através das fibras musculares, movendo-o ao longo do músculo.

ATENÇÃO! A palpação em zigue-zague revela uma corda tensa que envolve o TT; a palpação profunda ao longo dessas fibras revela a localização do próprio TT na forma de um nódulo.

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