Diagnóstico de insuficiência cardíaca

Diagnóstico de insuficiência cardíaca ventricular esquerda

Exame clínico. Durante o exame físico do sistema cardiovascular, a insuficiência ventricular esquerda manifesta-se por um aumento do ventrículo esquerdo e, à percussão, pelo alargamento dos limites de relativa macicez cardíaca para a esquerda. A diminuição da contratilidade miocárdica manifesta-se tanto pelo abafamento dos sons cardíacos, em maior extensão do primeiro som no ápice, quanto pelo aparecimento de sons adicionais: o terceiro som protodiastólico (devido ao aumento da pressão nas partes esquerdas do coração e à diminuição do tônus miocárdico) e o quarto som pré-sistólico. Este último surge como resultado do aumento da pressão no átrio esquerdo e, por assim dizer, da ausculta da sístole atrial. Os tons III e IV são auscultados no ápice do coração; frequentemente, fundem-se e formam o chamado ritmo de galope somativo. Frequentemente, o terceiro e o quarto sons também são auscultados em crianças saudáveis, especialmente com uma orientação vagotônica do suprimento vegetativo. Com limites cardíacos normais e ausência de outros sinais de insuficiência cardíaca, esses fenômenos podem ser considerados fisiológicos.

Métodos instrumentais. O diagnóstico da insuficiência ventricular esquerda também se baseia em dados de métodos instrumentais de exame. Assim, os mais informativos a esse respeito são os dados do ECG: o tamanho do átrio esquerdo, o ventrículo esquerdo e a fração de ejeção. Na insuficiência ventricular esquerda, esses indicadores podem variar significativamente. Um aumento pronunciado na cavidade do átrio esquerdo, via de regra, reflete um alto grau de sobrecarga da circulação pulmonar e coincide com os sinais clínicos de hipertensão pulmonar. Um aumento no átrio esquerdo, em alguns casos, é mais importante do que um aumento na cavidade do ventrículo esquerdo. Sem dúvida, o indicador ecocardiográfico mais informativo de uma diminuição na função contrátil do ventrículo esquerdo deve ser reconhecido como uma alteração na fração de ejeção, em média de 65-70%, sendo esta uma derivada dos diâmetros sistólico final e diastólico final do ventrículo esquerdo. Assim, quanto menor a diferença entre esses valores, ou seja, menor a mobilidade das paredes do ventrículo esquerdo, mais pronunciados serão os fenômenos congestivos do tipo ventricular esquerdo.

Um complemento essencial e obrigatório ao exame é a ecocardiografia Doppler, que permite determinar a velocidade do fluxo sanguíneo, a pressão nas cavidades cardíacas, a presença e o volume do fluxo sanguíneo patológico.

Antes da ecocardiografia se tornar amplamente utilizada na prática clínica, a diminuição da contratilidade miocárdica era avaliada pela diminuição da pulsação cardíaca durante a fluoroscopia cardíaca. Atualmente, o método de exame radiológico não deve ser esquecido, pelo menos porque achados inesperados podem ser revelados durante a radiografia de tórax. Portanto, a radiografia cardíaca em três projeções (direta e duas oblíquas) deve complementar outros métodos de exame. Um indicador objetivo de um aumento no tamanho do coração é um aumento no índice cardiotorácico, determinado pela razão entre o diâmetro da sombra cardíaca e o diâmetro do tórax. Normalmente, o índice cardiotorácico não excede 50% em média, embora existam certos indicadores padrão para cada idade. Crianças pequenas podem ser uma exceção; às vezes, no contexto de flatulência, uma imitação de um aumento no diâmetro da sombra cardíaca é possível devido à posição alta do diafragma.

Não há dúvidas de que o ECG foi e continua sendo um método de exame informativo, uma vez que a técnica de registro do ECG é objetiva e não depende da habilidade e qualificação do pesquisador na mesma medida que o EcoCG e a radiografia.

Como a insuficiência ventricular esquerda implica necessariamente um aumento (sobrecarga) das seções esquerdas do coração, as alterações correspondentes também são detectadas no ECG.

O ECG mostra sinais de sobrecarga atrial esquerda: aumento da duração da onda P, alteração da forma da onda P (dupla curvatura nas derivações I, V1), presença de fase negativa pronunciada na derivação V1; também são revelados sinais de sobrecarga ventricular esquerda: R em V6 > R em V5 > R em V4 > 25 mm; alterações secundárias do segmento ST-T nas derivações torácicas esquerdas.

Os sinais eletrocardiográficos de aumento do átrio esquerdo (P-mitral) já aparecem com manifestações clínicas suficientemente pronunciadas de insuficiência ventricular esquerda, ou seja, até certo ponto, o aumento do átrio esquerdo é uma demonstração de aumento da pressão na circulação pulmonar. O aumento da pressão na circulação pulmonar leva à sobrecarga das seções direitas, em particular do átrio direito.

Algumas características do ECG podem sugerir uma causa morfológica (base) para as alterações detectadas. Assim, com o aumento da massa muscular do ventrículo esquerdo devido à hipertrofia de suas paredes, é possível um aumento moderado da voltagem do complexo QRS, bem como um desvio do segmento ST abaixo da isolinha (depressão), como sinal de isquemia subendocárdica concomitante do miocárdio ventricular esquerdo.

Além dos sinais de aumento do átrio esquerdo e do ventrículo esquerdo, são visíveis sinais de sobrecarga atrial direita na forma do aparecimento de uma fase positiva acentuada da onda P e sinais de isquemia subendocárdica do ventrículo esquerdo na forma de depressão do segmento ST na derivação V6.

Nessas derivações, também é possível (mas não necessário) que uma onda O aprofundada apareça devido a um déficit relativo no fluxo sanguíneo coronário.

Em casos de cardiosclerose, por exemplo, na cardiomiopatia congestiva ou miocardite crônica resultando em cardiosclerose, a voltagem dos complexos QRS pode estar reduzida nas derivações padrão, e o aparecimento da formaQS é possível nas derivações V1-V3-4.

Diagnóstico de insuficiência cardíaca ventricular direita

Exame clínico. Durante o exame físico do sistema cardiovascular, a percussão pode expandir os limites do relativo macicez cardíaca para a direita, mas mesmo com um grande aumento da cavidade do ventrículo direito, a giba cardíaca bissinal é mais pronunciada. A pulsação epigástrica associada ao aumento e à sobrecarga de volume do ventrículo direito (impulso cardíaco) é determinada pela palpação.

As alterações auscultatórias no coração dependem da natureza da doença subjacente. Na presença de hipertensão pulmonar, algumas alterações características no segundo tom aparecem no segundo espaço intercostal à esquerda. Tal sinal pode ser uma divisão do segundo tom, que normalmente é determinada em indivíduos saudáveis durante a inspiração, visto que durante a inspiração o fechamento da válvula da artéria pulmonar é retardado. Essa divisão "normal" do segundo tom durante a inspiração é audível apenas no segundo espaço intercostal à esquerda na posição deitada. Se a divisão do segundo tom também for audível no ápice, o paciente tem hipertensão pulmonar. Com o aumento adicional da hipertensão pulmonar, os componentes aórtico e pulmonar do segundo tom se fundem, o segundo tom torna-se mais acentuado e, com hipertensão pulmonar elevada, adquire uma tonalidade metálica, característica da hipertensão pulmonar primária, bem como da secundária, em particular, da síndrome de Eisenmenger.

Um sintoma auscultatório interessante é um ruído ao longo da borda esquerda do esterno, com o ponto de ausculta máximo no terço inferior do esterno, que surge como resultado da regurgitação tricúspide devido à insuficiência relativa da valva tricúspide. Se a causa da insuficiência ventricular direita foram defeitos claros, em particular um defeito do septo interventricular, o ruído especificado se funde com o ruído principal (ruído de desligamento) e não é diferenciado. Se a insuficiência ventricular direita surgiu por outras razões, por exemplo, devido à cardiomiopatia hipertrófica, o ruído da regurgitação tricúspide é audível, mas diminui significativamente com a diminuição do grau de insuficiência cardíaca em paralelo com a diminuição do tamanho do fígado (geralmente durante o tratamento medicamentoso).

Métodos instrumentais.

Os sinais ecocardiográficos e radiológicos de insuficiência ventricular direita são refletidos por um aumento da cavidade do ventrículo direito e do átrio direito.

Ao avaliar a gravidade da insuficiência cardíaca, não se deve esquecer os métodos gerais de exame físico, em particular as características da pressão arterial. Os indicadores de pressão arterial na insuficiência cardíaca podem indicar a gravidade da condição do paciente. Assim, uma diminuição do débito cardíaco leva a uma diminuição da pressão sistólica. No entanto, com bons indicadores de pressão de pulso (40-50 mm Hg), o bem-estar do paciente (não a condição - como um indicador do prognóstico imediato, dependendo da doença subjacente) pode ser satisfatório ou até mesmo bom. Com o aumento da resistência vascular periférica total (RVPT) devido à desaceleração do fluxo sanguíneo, aumento do volume de sangue circulante e outros fatores que determinam a formação da insuficiência cardíaca, a pressão diastólica aumenta, o que certamente afetará o bem-estar do paciente, uma vez que o débito cardíaco diminui. Náuseas ou vômitos, dor abdominal (insuficiência ventricular direita), o aparecimento ou aumento da gravidade de tosse com secreção (insuficiência ventricular esquerda) são possíveis.

Diagnóstico diferencial de insuficiência cardíaca

O diagnóstico diferencial da síndrome de insuficiência cardíaca é difícil apenas com exame desatento e subestimação dos sintomas individuais da doença. Assim, na prática, frequentemente nos deparamos com situações em que queixas de longa data de dor abdominal e vômitos, que geralmente ocorrem após esforço físico, são consideradas sinais de patologia gastroenterológica, embora para uma avaliação adequada da condição seja necessário apenas um exame físico completo e competente do paciente.

Há também outro extremo: queixas de aumento da fadiga, possivelmente falta de ar com atividade física adequada em crianças e adolescentes não treinados são consideradas um sinal de descompensação cardíaca.

Em alguns casos (curso grave de algumas infecções infantis, pneumonia complicada, sepse, etc.), a insuficiência cardíaca é uma complicação da doença subjacente. Os sintomas da insuficiência cardíaca sofrem um desenvolvimento reverso à medida que a doença subjacente se recupera.

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