Diagnóstico de infecções do trato urinário

Ao examinar crianças com suspeita de infecção do trato urinário, dá-se preferência a métodos minimamente invasivos com alta sensibilidade. A dificuldade de diagnóstico de infecção do trato urinário é observada principalmente em crianças pequenas (recém-nascidos e nos primeiros 2 anos de vida) e há várias razões para isso.

• Os sinais de infecção do trato urinário em crianças pequenas são inespecíficos; a infecção do trato urinário sem febre pode passar despercebida ou ser detectada incidentalmente; em recém-nascidos, a infecção do trato urinário pode estar associada à bacteremia e meningite.
• Urina perfeitamente limpa em recém-nascidos e crianças pequenas só pode ser obtida por métodos invasivos: cateterização transuretral da bexiga ou punção suprapúbica da bexiga seguida de aspiração de uma amostra de urina.

Valor diagnóstico dos sintomas e métodos de exame

Febre

Numerosos estudos demonstraram que pneumonia, bacteremia, meningite e infecção do trato urinário são responsáveis por até 20% das causas de febre aguda em crianças de 3 anos de idade. Atenção especial deve ser dada a crianças com febre de até 39 °C ou mais. R. Bachur e MB Harper (2001), examinando 37.450 crianças com febre nos primeiros 2 anos de vida, encontraram bacteriúria em 30% dos pacientes, enquanto a frequência de resultados falso-positivos não ultrapassou 1:250. A febre é um sinal clínico de comprometimento do parênquima renal, ou seja, do desenvolvimento de pielonefrite.

Uma infecção do trato urinário deve ser considerada em qualquer criança com doença inexplicada e a urina deve ser examinada em todas as crianças com febre.

Bacteriúria

O diagnóstico de infecção do trato urinário deve ser baseado no isolamento de uma cultura de urina especialmente coletada. O método ideal é a punção aspirativa da bexiga. A detecção de crescimento bacteriano na urina obtida por punção confirma a infecção do trato urinário em 100% dos casos (este método tem 100% de sensibilidade e especificidade). No entanto, a punção aspirativa requer pessoal bem treinado, é bastante desconfortável para a criança e não pode ser usada repetidamente.

Foi comprovado que, para isolar bactérias, a urina deve ser coletada por micção livre em um recipiente limpo, após higiene perineal completa. A ausência de crescimento de cultura na urina obtida por micção livre exclui claramente o diagnóstico de infecção do trato urinário. Ramage et al. (1999) demonstraram que, com a limpeza completa do períneo da criança, a sensibilidade do estudo de amostras de urina obtidas por micção livre atinge 88,9% e a especificidade, 95%. A desvantagem do método de micção livre é o alto risco de contaminação, especialmente em crianças nos primeiros meses de vida. É necessário lembrar que os contaminantes típicos são estafilococos não dourados, estreptococos viridans, micrococos, corinebactérias e lactobacilos.

Critérios diagnósticos para bacteriúria na pielonefrite

A bacteriúria deve ser considerada diagnosticamente significativa:

• 100.000 ou mais corpos microbianos/ml (unidades formadoras de colônias/ml) na urina coletada em um recipiente estéril durante a micção livre;
• 10.000 ou mais corpos microbianos/ml de urina coletados por cateter; Heldrich F. et al. (2001) consideram pelo menos 1.000 unidades formadoras de colônias/ml de urina obtidas por cateterização da bexiga como diagnósticas significativas;
• qualquer número de colônias em 1 ml de urina obtida por punção suprapúbica da bexiga;
• Para crianças no primeiro ano de vida que não receberam antibióticos, ao examinar a urina coletada durante a micção livre, a bacteriúria é diagnosticamente significativa: 50.000 corpos microbianos/ml de urina E. coli 10.000 corpos microbianos Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Análise de urina

O diagnóstico de inflamação bacteriana no sistema geniturinário em crianças pode ser realizado por meio de testes de triagem (tiras-teste) que determinam a esterase leucocitária e o nitrito na urina. A ausência simultânea de esterase e nitrito permite excluir uma infecção bacteriana do sistema geniturinário.

Sensibilidade e especificidade dos testes de triagem para infecções do trato urinário (Stephen M. Downs, 1999)

Teste de triagem	Sensibilidade	Especificidade
Esterase leucocitária	+++ (até 94%)	++ (63-92%)
Nitrito	+ (16-82%)	+++ (90-100%)
Definição de bacteriúria (dipslide)	++ (até 87%)	+++ (até 98%)
Proteinúria	+++	-
Hematúria	+++	-

Microscopia de urina

A coleta correta da urina e a microscopia cuidadosa (contagem de leucócitos) podem ter uma sensibilidade de até 100% e uma especificidade de até 97%. Os indicadores dependem da qualificação da equipe e do momento da análise da amostra de urina. Foi comprovado que um atraso de três horas na análise da urina após a coleta reduz a qualidade dos resultados em mais de 35%. Se for impossível analisar a urina na hora seguinte, as amostras de urina devem ser armazenadas na geladeira!

A maioria dos nefrologistas pediátricos acredita que um exame geral de urina com contagem de leucócitos no campo de visão é suficiente para detectar leucocitúria.

Critérios de leucocitúria: em um exame geral de urina, há pelo menos 5 leucócitos no campo visual. Em casos duvidosos, recomenda-se a realização de um exame de urina de acordo com Nechiporenko (normalmente, o número de leucócitos é de 2.000/ml de urina ou 2x106 ^/ l de urina).

Métodos instrumentais de diagnóstico

Exame ultrassonográfico do sistema urinário

A ultrassonografia ultrassonográfica (UZA) é considerada um método não invasivo e seguro de exame instrumental em crianças com infecção do trato urinário. A ultrassonografia pode ser realizada a qualquer momento conveniente para o paciente e o médico. O uso da Dopplerografia colorida e pulsada ampliou a importância diagnóstica do método de exame ultrassonográfico, que permite identificar hidronefrose, dilatação da pelve renal e dos ureteres distais, hipertrofia das paredes da bexiga, urolitíase, sinais de inflamação renal aguda e retração renal.

Cistoureterografia

A uretrocistografia é indicada para todas as crianças menores de 2 anos com infecção do trato urinário. A necessidade de uma abordagem tão rigorosa se deve à alta incidência de refluxo vesicoureteral (RVU), detectado em 50% das crianças no primeiro ano de vida com infecção do trato urinário. Crianças com alto grau de refluxo (IV e V) têm 4 a 6 vezes mais chances de apresentar cicatrizes renais do que crianças com baixo grau de RVU (I, II, III) e 8 a 10 vezes mais chances do que crianças sem RVU. Quanto mais cedo o RVU for detectado, maior a probabilidade de escolha correta do tratamento e prevenção de infecção recorrente do trato urinário. A cistografia é idealmente realizada não apenas com o enchimento adequado da bexiga, mas também durante a micção.

Cintilografia (renocintilografia)

A cintilografia renal estática com ácido tecnécio-99m-dimercaptosuccínico (DMSA) permite detectar o grau e a prevalência de distúrbios no parênquima renal na pielonefrite, bem como o grau de cicatrização renal. Atualmente, a cintilografia renal é considerada o método mais preciso para a detecção de cicatrizes renais em crianças.

Frequência de alterações parenquimatosas no DMSA em crianças com infecção do trato urinário e refluxo

Condições do estudo	Resultados do estudo com DMSA, %
	Normal	Duvidoso	Patológico
IMS (Ajdinovic B. et al., 2006)	51	11	38
CI (Clarke SE et al., 1996)	50	13,7	36,5
IMS sem PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	72	13	15
IMS+PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	37	10	53

A sensibilidade da cintilografia renal atinge 84% e a especificidade, 92%. Atenção especial deve ser dada a crianças menores de 4 anos com infecção urinária manifesta, febre e sintomas de intoxicação (vômitos, perda de apetite ou anorexia). Entre os pacientes com retração renal, mais de 50% apresentam múltiplas áreas de lesão parenquimatosa.

A renocintilografia estática limita-se à determinação de defeitos parenquimatosos. A renocintilografia dinâmica com tecnécio permite determinar a natureza da hemodinâmica renal, distúrbios das funções secretoras e excretoras dos rins e excluir obstrução do trato urinário.

Urografia excretora

Durante muito tempo, a urografia excretora (intravenosa) foi o único método para o diagnóstico de anomalias urogenitais. No entanto, a ultrassonografia tornou possível a detecção de muitas anomalias de forma mais segura e menos invasiva. Como resultado, as indicações para a urografia excretora são limitadas. Atualmente, iogexol ou iodixanol são utilizados para a urografia excretora, que não têm efeito negativo sobre a função renal.

Cistoscopia

A cistoscopia é considerada um método de exame instrumental de crianças com infecção do trato urinário para o diagnóstico de cistite, uretrite e anormalidades da bexiga e da uretra.

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