Diagnóstico do estrabismo

A avaliação do estado do aparelho oculomotor envolve o estudo das funções sensoriais e motoras.

Ao diagnosticar o estrabismo, o histórico médico do paciente também deve ser levado em consideração.

1. O momento do início pode indicar a etiologia do estrabismo. Quanto mais precoce o início, maior a probabilidade de necessitar de correção cirúrgica. Quanto mais tardio o início, maior a probabilidade de apresentar um componente acomodativo. A avaliação de fotografias anteriores pode ser útil na documentação de estrabismo ou postura forçada da cabeça.
2. A variabilidade do ângulo é um critério importante, visto que estrabismo periódico indica alguma preservação da visão binocular. Estrabismo alternado sugere acuidade visual simétrica em ambos os olhos.
3. O estado geral ou anomalias do desenvolvimento têm um sinal (por exemplo, a frequência de estrabismo em crianças com paralisia cerebral).
4. Histórico do parto, incluindo período de gravidez, peso ao nascer, patologia do desenvolvimento intrauterino ou no nascimento.
5. O histórico familiar é importante porque o estrabismo costuma ser uma condição hereditária, embora nenhum padrão específico de herança tenha sido encontrado. É importante saber qual tratamento foi administrado a outros membros da família.

O estudo das funções sensoriais inclui a determinação da visão binocular e o grau de sua estabilidade, visão de profundidade (ou estereoscópica), sua acuidade, a presença ou ausência de fusão bifoveal, reservas de fusão, escotoma de supressão funcional e a natureza da diplopia.

Ao examinar as funções motoras, são determinados a mobilidade dos globos oculares, a magnitude do desvio e o grau de disfunção de vários músculos oculomotores.

Ao coletar a anamnese, é necessário descobrir em que idade o estrabismo se desenvolveu, a suposta causa de seu desenvolvimento, a presença de lesões e doenças anteriores, se um olho sempre semicerrou ou se houve desvio alternado de ambos os olhos, a natureza do tratamento e a duração do uso de óculos.

O teste de acuidade visual deve ser realizado com e sem óculos, bem como com ambos os olhos abertos, o que é especialmente importante no caso de nistagmo.

Além do exame oftalmológico geral, são utilizados métodos especiais.

Para determinar a natureza do estrabismo (unilateral, alternante), deve-se realizar um teste de fixação: cubra o olho fixador (por exemplo, o direito) do sujeito com a palma da mão e peça-lhe que olhe para a ponta de um lápis ou para o cabo de um oftalmoscópio. Quando o olho desviado (esquerdo) começar a fixar o objeto, retire a palma da mão e deixe o olho direito aberto. Se o olho esquerdo continuar a fixar a ponta do lápis, o sujeito tem estrabismo alternante; mas se, com os dois olhos abertos, o olho esquerdo voltar a estrabismo, o estrabismo é unilateral.

O tipo de estrabismo e a magnitude do desvio (ângulo do estrabismo) são determinados pela direção do desvio do olho (convergente, divergente, vertical).

O ângulo do estrabismo pode ser determinado usando o método de Hirschberg. O médico, após aplicar um oftalmoscópio de mão ao olho, pede ao paciente que olhe pela abertura do oftalmoscópio e observa a posição dos reflexos luminosos nas córneas de ambos os olhos do paciente a uma distância de 35 a 40 cm. O tamanho do ângulo é julgado pelo deslocamento do reflexo do centro da córnea do olho vesgo em relação à borda pupilar da íris e do limbo, com uma largura pupilar média de 3 a 3,5 mm. No caso de estrabismo convergente, a borda externa da pupila é usada como guia, e no caso de estrabismo divergente, a borda interna é usada.

A mobilidade ocular é determinada pelo movimento do objeto de fixação, que o paciente acompanha com os olhos, em oito direções: direita, esquerda, cima, baixo, cima-direita, cima-esquerda, baixo-direita, baixo-esquerda. No estrabismo concomitante, os olhos realizam movimentos com volume bastante amplo. No estrabismo paralítico, é aconselhável o uso de métodos especiais – coordenametria e diplopia induzida – que permitem identificar o músculo afetado.

Em caso de desvio vertical, o ângulo do estrabismo é determinado nas posições laterais - durante a adução e abdução. Um aumento no ângulo do estrabismo vertical durante a adução indica lesão nos músculos oblíquos e, durante a abdução, nos músculos retos da ação vertical.

Na presença de ambliopia, o estado de fixação visual é avaliado por meio de um monobinoscópio, um dos principais aparelhos utilizados para examinar e tratar estrabismo. O aparelho é projetado como um oftalmoscópio Gulstrand fixo, o que permite, com a cabeça da criança fixada, examinar o fundo do olho, determinar o estado de fixação visual e realizar procedimentos de tratamento. A criança olha para a extremidade da haste de fixação ("agulha") do monobinoscópio, cuja sombra é projetada (no fundo do olho) na área de fixação.

Os métodos para estudar as funções binoculares no estrabismo baseiam-se no princípio da separação dos campos visuais dos olhos direito e esquerdo (haploscopia), o que nos permite identificar a participação (ou não) do olho vesgo na visão binocular. A haploscopia pode ser mecânica, colorida, raster, etc.

Um dos principais dispositivos haploscópicos é o sinoptóforo. A separação dos campos visuais dos olhos direito e esquerdo neste dispositivo é realizada mecanicamente, utilizando dois tubos ópticos móveis (separados para cada olho), com a ajuda dos quais objetos de teste pareados são apresentados ao sujeito.

Os objetos de teste do sinoptóforo podem se mover (horizontal, vertical, torcionalmente, ou seja, no sentido horário e anti-horário) e ser instalados de acordo com o ângulo do estrabismo. Eles diferem nos elementos de controle para cada olho, o que permite, ao combinar desenhos pareados (direito e esquerdo), avaliar a presença ou ausência de fusão binocular, ou seja, fusão, e na sua ausência - a presença de escotoma funcional (quando um detalhe ou todo o desenho na frente do olho vesgo desaparece). Na presença de fusão, as reservas de fusão são determinadas aproximando ou afastando os objetos de teste (tubos ópticos do sinoptóforo) até que o objeto de teste dobre. Ao aproximar os tubos do sinoptóforo, são determinadas reservas de fusão positivas (reservas de convergência), ao afastar - reservas de fusão negativas (reservas de divergência).

As mais significativas são as reservas de fusão positivas. Quando examinadas em um sinoptóforo com o teste nº 2 ("gato") em indivíduos saudáveis, elas são de 16 ± 8°, negativas - 5 + 2°, verticais - 2-4 dioptrias prismáticas (1-2°). As reservas de torção são: inciclorreservas (com o meridiano vertical do padrão inclinado em direção ao nariz) - 14 ± 2°, exciclorreservas (com inclinação em direção à têmpora) - 12 + 2°.

As reservas de fusão dependem das condições de pesquisa (ao usar métodos diferentes - sinoptóforo ou prisma), do tamanho dos objetos de teste, de sua orientação (vertical ou horizontal) e de outros fatores que são levados em consideração ao determinar as táticas de tratamento.

Para estudar a visão binocular em condições naturais e similares, são utilizados métodos baseados na divisão dos campos visuais em cores, polaroides ou raster. Para isso, utilizam-se, por exemplo, filtros de luz vermelha e verde (vermelho - na frente de um olho, verde - na frente do outro), filtros polaroides com eixos orientados vertical e horizontalmente, e filtros raster com orientação perpendicular entre si para ambos os olhos. O uso desses métodos permite responder à pergunta sobre a natureza da visão do paciente: binocular, simultânea (diplopia) ou monocular.

O teste de cores de quatro pontos de Belostotsky-Friedman tem dois círculos verdes (ou azuis), um vermelho e um branco. O sujeito olha através de óculos vermelho-verde: há um filtro vermelho na frente do olho direito e um filtro verde (ou azul) na frente do esquerdo. O círculo branco do meio, visível através dos filtros vermelho e verde dos óculos, será percebido como verde ou vermelho dependendo da predominância do olho direito ou esquerdo. Com a visão monocular do olho direito através do vidro vermelho, o sujeito vê apenas círculos vermelhos (são dois), com a visão monocular do olho esquerdo - apenas verdes (são três). Com a visão simultânea, ele vê cinco círculos: dois vermelhos e três verdes, com a visão binocular - quatro círculos: dois vermelhos e dois verdes.

Ao utilizar filtros polaroid ou raster (os chamados óculos Bagolini), assim como em um instrumento colorido, há um objeto comum para mesclagem e objetos visíveis apenas para o olho direito ou apenas para o olho esquerdo.

Os métodos para estudar a visão binocular diferem no grau do efeito de separação ("dissociação"): ele é mais pronunciado em um dispositivo colorido, menos em um teste Polaroid e em óculos raster, já que as condições de visão neles são mais próximas do natural.

Ao utilizar óculos raster, todo o espaço circundante é visível como em condições naturais (em contraste com a visão com óculos vermelho-verde), e o efeito de separação dos rasters se manifesta apenas por finas faixas de luz perpendiculares entre si que passam por uma fonte de luz circular comum – o objeto de fixação. Portanto, ao examinar com diferentes métodos em um mesmo paciente, é possível detectar visão simultânea em um teste de quatro pontos e visão binocular – com óculos raster Bagolini. Isso deve ser levado em consideração ao avaliar o estado binocular e determinar as táticas de tratamento.

Existem diversos dispositivos de medição de profundidade e estereoscópios que permitem determinar a acuidade e os limiares (em graus ou valores lineares) da visão estereoscópica e de profundidade. Nesse caso, o sujeito deve avaliar ou posicionar corretamente os objetos de teste apresentados, deslocados em profundidade. O grau de erro determinará a acuidade da visão estereoscópica em valores angulares ou lineares.

O estrabismo divergente conjugado é uma forma mais favorável de distúrbios oculomotores do que o estrabismo convergente, sendo menos frequentemente acompanhado de ambliopia. Os distúrbios da visão binocular manifestam-se no estrabismo divergente de forma mais branda, revelando principalmente insuficiência de convergência.

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