Diagnóstico da estenose aórtica

Indicações para consultas com outros especialistas

Se houver indicações para tratamento cirúrgico, é recomendada uma consulta com um cirurgião cardíaco.

Diagnóstico físico da estenose aórtica

Um diagnóstico presuntivo de estenose aórtica grave pode ser feito com base em:

• sopro ejetivo sistólico;
• desaceleração e diminuição do pulso nas artérias carótidas;
• impulso apical difuso;
• redução da intensidade do componente aórtico na formação da segunda bulha cardíaca com possível desdobramento paradoxal.

Ausculta

O sopro sistólico na estenose aórtica é áspero, surge logo após o primeiro tom, aumenta de intensidade e atinge o pico em meados do período de ejeção, após o qual diminui gradualmente e desaparece antes do fechamento da valva aórtica. O sopro é melhor auscultado na base do coração e é bem conduzido para os vasos do pescoço. Na estenose aórtica aórtica congênita (CAS), diferentemente da estenose aórtica reumática e bicúspide, o aumento da gravidade do defeito é acompanhado pelas seguintes alterações no sopro sistólico:

• reduzindo sua intensidade;
• mudando o timbre de áspero para suave;
• desvio do máximo auscultatório para o ápice do coração (sintoma de Galaverdin).

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Eletrocardiografia na estenose aórtica

Os principais indicadores eletrocardiográficos de estenose aórtica são sinais de hipertrofia miocárdica ventricular esquerda, e sua ausência não exclui a presença de estenose aórtica, mesmo crítica, especialmente em idosos. Inversão da onda E e depressão do segmento ST em derivações com posição cortical do complexo ventricular são frequentemente observadas. Depressão do segmento ST em mais de 0,2 mV é frequentemente observada, o que é um sinal indireto de hipertrofia ventricular esquerda concomitante. Raramente, alterações eletrocardiográficas "semelhantes a infarto" podem ser observadas, consistindo em diminuição da amplitude da onda R nas derivações torácicas direitas.

A fibrilação atrial em pacientes com estenose aórtica não crítica é indicativa de comprometimento da valva mitral. A disseminação de calcificações da valva aórtica para o sistema de condução cardíaco resulta em vários tipos de bloqueio atrioventricular e intraventricular, geralmente observados em pacientes com calcificação concomitante da valva mitral.

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Raio-X de tórax

Geralmente, diagnostica-se calcificação da valva aórtica e dilatação pós-estenótica da aorta. Em estágios mais avançados, observa-se dilatação da cavidade ventricular esquerda e sinais de congestão pulmonar. Com lesão concomitante da valva mitral, determina-se dilatação do átrio esquerdo.

Ecocardiografia

Recomendado para pacientes com estenose aórtica para os seguintes propósitos (Classe I).

• Diagnóstico e avaliação da gravidade da estenose aórtica (nível de evidência B).
• Avaliação da gravidade da hipertrofia ventricular esquerda, tamanho das câmaras e função ventricular esquerda (nível de evidência B).
• Exame dinâmico de pacientes com estenose aórtica estabelecida quando a gravidade dos sinais ou sintomas clínicos muda (nível de evidência B).
• Avaliação da gravidade do defeito e da função ventricular esquerda em pacientes com estenose aórtica estabelecida durante a gestação (nível de evidência B).
• Monitoramento dinâmico de pacientes assintomáticos; anualmente na estenose aórtica grave; a cada 1-2 anos na estenose aórtica moderada e a cada 3-5 anos na estenose aórtica leve (nível de evidência B).

A gravidade da estenose aórtica é avaliada de acordo com os seguintes critérios.

Gravidade da estenose aórtica segundo estudo ecocardiográfico 2D

Indicador;		Grau
	EU	II	III
Área do orifício aórtico, cm2	>1,5	1,0-1,5	<1,0
Gradiente de pressão médio na valva aórtica (normal <10), mmHg.	<25	25-40	>40
Velocidade máxima do fluxo sanguíneo na válvula atrial (normal 1,0-1,7). m/seg	<3,0	3,0-4,0	>4.0
Índice de abertura de válvula, cm2 / m2	-	-	<.0,6

Em alguns casos, há dificuldades significativas no diagnóstico diferencial entre estenose aórtica reumática e calcificada, cujos sinais adicionais são indicados na tabela.

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Características comparativas da estenose aórtica reumática e calcificada

Sinais	Estenose aórtica calcificada	Estenose aórtica reumática
Idade	20-50 anos	Mais de 60 anos
Chão	Predominantemente masculino	Predominantemente feminino
Anamnese	História da IRA	Sem histórico de IRA
Dinâmica dos sintomas da doença	Desenvolvimento gradual da tríade de Roberts (angina, síncope, dispneia)	Os sintomas são vagos, a doença começa com o aparecimento de sinais de ICC (76-85%)
Características do ruído sistólico	Um ruído áspero, localizado acima da aorta e irradiando para os vasos do pescoço	Um sopro suave, muitas vezes musical (o "grito de uma gaivota") sobre a aorta com condução predominante para o ápice do coração, onde frequentemente atinge seu máximo (sintoma de Gailave-din)
II tom	Enfraquecido	Normal ou aprimorado
Tom IV	Raramente	Muitas vezes
Alterações nos folhetos da valva aórtica	Aderências marginais, calcificação. Imobilização das valvas com subsequente calcificação do anel fibroso da valva aórtica.	Expansão e calcificação do anel fibroso com subsequente redução da área da abertura e disseminação da calcificação para as cúspides. Compactação e espessamento das cúspides (esclerose aórtica) com mobilidade preservada a longo prazo.
Dilatação pós-estenótica da aorta	Muito raro (<10%)	Frequentemente (45-50%)
Danos a outras válvulas	Muitas vezes	Raramente
Doenças concomitantes (hipertensão arterial, doença cardíaca coronária)	Raramente (<20%)	Frequentemente (>50%)

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Teste de estresse para estenose aórtica

Pode ser realizado em pacientes assintomáticos com estenose aórtica para detectar sintomas ou alterações anormais da pressão arterial (diminuição ou aumento da pressão arterial sistólica inferior a 20 mmHg) provocadas por exercício físico (nível de evidência B). O teste ergométrico não é indicado na presença de sintomas de estenose aórtica (nível de evidência B).

Angiografia coronária

É indicado para pacientes com estenose aórtica para verificar doença arterial coronariana concomitante, bem como antes da substituição da valva aórtica (SVA) para determinar a extensão da intervenção cirúrgica.

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