Métodos de diagnóstico de dores nas costas

Como entender todas as causas da dor nas costas e dar conselhos sólidos ao paciente? No diagnóstico da dor nas costas, convém: histórico médico; identificação de causas graves da dor nas costas; identificação da radiculopatia; determinação do risco de dor prolongada e incapacidade.

Para isso, os pacientes com problemas nas costas precisam responder às seguintes perguntas:

• Conte-nos sobre seus problemas na região lombar.
• Quais são os seus sintomas?
• Você sentiu fraqueza, dormência ou dor aguda repentina?
• A dor/dormência irradia para algum lugar?
• Você sentiu alguma alteração nos seus movimentos intestinais e na micção?
• Como os problemas nas costas afetam seu trabalho/escola/tarefas domésticas?
• Como seus problemas nas costas afetam suas atividades de lazer/entretenimento?
• Como é sua vida em geral?
• Você tem algum problema no trabalho ou em casa?
• Conte-nos o que você sabe sobre problemas nas costas; você já sentiu dor nas costas antes? Você tem algum parente ou amigo com problemas nas costas?
• Quais são suas preocupações sobre esse assunto?
• Quais testes você pretende realizar?
• Com qual tratamento você está contando?
• Que mudanças você pode fazer no trabalho/em casa/escola para minimizar seu desconforto temporário?

Além disso, é necessário estar atento aos seguintes sinais:

1. Idade. Quanto mais velho o paciente, maior a probabilidade de desenvolver as doenças mais comuns da coluna: osteocondrose e osteoartrose. No entanto, não se deve esquecer que, juntamente com essas doenças "relacionadas à idade", o risco de neoplasias malignas aumenta em idosos. Em pacientes jovens, a causa mais comum de dor nas costas são pequenas lesões durante a prática esportiva. Dentre as doenças da coluna, a causa mais comum são as espondiloartropatias. Além da dor nas costas, esses pacientes necessariamente apresentam outras manifestações da doença (psoríase, uveíte, uretrite, diarreia, etc.). Em crianças menores de 10 anos, quando ocorre dor lombar, a doença renal e as doenças orgânicas da coluna (tumor, osteomielite, tuberculose) são primeiramente excluídas.
2. A conexão da dor com uma lesão anterior ou atividade física. Tal conexão está presente durante o desenvolvimento de lesões ou manifestações de osteocondrose.
3. Lado da dor. Dor unilateral é típica da osteocondrose, dor bilateral é típica da osteocondropatia.
4. A natureza da dor. O início súbito de dor intensa que não cede com analgésicos tradicionais e é acompanhado por colapso, paresia com diminuição da sensibilidade, indica a presença de um aneurisma da aorta abdominal rompido ou hemorragia no tecido retroperitoneal – situações que requerem atendimento médico de emergência.
5. Alterações na dor durante o movimento, em repouso e em diferentes posições. Na osteocondrose, a dor aumenta com o movimento e na posição sentada, desaparecendo na posição deitada. As espondiloartropatias são caracterizadas por uma atitude diretamente oposta à atividade motora: a dor aumenta em repouso e desaparece com o movimento.
6. Ritmo circadiano da dor. A maioria das doenças da coluna vertebral apresenta um ritmo circadiano de dor. As exceções são neoplasias malignas, osteomielite e tuberculose da coluna, quando a dor é constante ao longo do dia.

Teste de Impacto do Nervo Lombar

1. Peça ao paciente para deitar de costas e endireitar-se o máximo possível no sofá.	4. Observe qualquer movimento pélvico antes que as queixas apareçam. A tensão ciática verdadeira deve causar queixas antes que os isquiotibiais sejam alongados o suficiente para mover a pélvis.
2. Coloque uma das mãos acima do joelho da perna a ser testada e aplique pressão suficiente para estendê-lo o máximo possível. Peça ao paciente para relaxar.	5. Determine o nível de elevação da perna em que as queixas do paciente aparecem. Em seguida, determine o local mais distante do desconforto sentido: costas, quadril, joelho, abaixo do joelho.
3. Com a palma de uma das mãos, segure o calcanhar e levante lentamente o membro esticado. Diga ao paciente: "Se isso o incomoda, me avise, eu paro."	6. Mantendo a perna estendida e levantada, puxe o tornozelo para a frente. Verifique se isso causa dor. Girar o membro para dentro também pode aumentar a pressão nas terminações do nervo ciático.

Exame físico - exame geral, exame das costas: teste para terminações nervosas comprimidas; teste sensorial (dor, dormência) e teste motor.

Gostaria de enfatizar que as causas da dor nas costas podem ser muito diferentes, a dor nas costas muitas vezes serve como um sinal de doenças graves dos órgãos internos, portanto, quando ocorre dor aguda nas costas, a automedicação deve ser evitada e uma série de estudos devem ser realizados para estabelecer o diagnóstico correto.

Testes adicionais e diagnósticos diferenciais ajudam a fazer o diagnóstico correto.

Teste de Impacto do Nervo Lombar

Teste	Terminação nervosa
	L4	L5	S1
Fraqueza motora	Distensão do quadríceps	Flexão dorsal do dedão do pé e do pé	Flexão do pé e do dedão do pé
Exame de triagem	Agache-se e levante-se	Ande sobre os calcanhares	Andar na ponta dos pés
Reflexos	Diminuição do reflexo do joelho	Não existe um método confiável	Reflexo do tornozelo diminuído

Pesquisa para o diagnóstico da síndrome da dor nas costas

Causa da síndrome da dor	Pesquisar
Dor não radicular: - sem histórico de trauma ou fatores de risco - suspeita de infecção latente ou processo neoplásico - espondilolistese que não é passível de tratamento conservador ou é acompanhada de sintomas neurológicos graves	Radiografia em projeções anteroposteriores e laterais. Osteocintilografia, ressonância magnética. Raio-X em posições de flexão-extensão, TC, RM, cintilografia óssea
Dor radicular: - sintomas persistentes de ciática com danos óbvios na raiz nervosa - ciática com nível indefinido de dano à raiz nervosa	Ressonância magnética EMG, TC, RNM
Ferida: - dano ao tronco do nervo motor com trauma mínimo em um paciente com possíveis alterações estruturais no tecido ósseo	Radiografia após estabelecimento do mecanismo de lesão
Suspeita de osteomielite - um ponto é identificado acima da vértebra que é doloroso à palpação	Ressonância magnética
História de processos neoplásicos, manifestações clínicas compatíveis com lesões metastáticas	Osteocintilografia, ressonância magnética

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Peculiaridades da entrevista com o paciente

Sabe-se que o motivo mais comum para a consulta com um ortopedista é a dor nas costas. Ao coletar a anamnese, atenção especial deve ser dada à estrutura da dor: sua natureza, o que a intensifica, o que a alivia e por que ela surge. Também é importante esclarecer se há algum distúrbio intestinal ou da bexiga. A dor na região lombar geralmente irradia para a perna (ciática): essa dor pode ser acompanhada por sintomas radiculares (veja abaixo).

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Exame de um paciente com queixa de dor nas costas

O paciente pode permanecer de calças com suspensórios - isso não interfere no exame e palpação das costas, na determinação da temperatura da pele e na detecção de dor local. O médico avalia os seguintes movimentos: flexão (o paciente se inclina para a frente e toca as pontas dos dedos dos pés com os dedos, com as articulações dos joelhos esticadas; é importante observar qual parte desse movimento ocorre devido às costas e qual parte - devido à flexão dos quadris: quando as costas são flexionadas, elas têm um contorno suavemente arredondado), extensão (um desvio arqueado da coluna para trás), flexão lateral (o paciente se inclina para o lado e a mão se move para baixo na coxa correspondente) e rotação (os pés são fixos e os ombros fazem movimentos circulares alternadamente em cada direção). Os movimentos nas articulações costovertebrais são avaliados pela diferença no volume do tórax no momento da inspiração máxima e da expiração máxima (normalmente 5 cm). Para avaliar a condição das articulações sacroilíacas, o médico coloca as mãos sobre as cristas ilíacas (o paciente deita-se de costas) e as pressiona para movimentar os ossos dessas articulações. Se algo estiver errado, elas ficarão doloridas. Lembre-se: quando o tronco estiver totalmente flexionado para a frente, a linha que conecta os pontos localizados 10 cm acima e 5 cm abaixo de L1 deve se alongar em pelo menos 5 cm. Se o alongamento for menor, isso indica com segurança uma limitação da flexão. Em seguida, os músculos de ambas as pernas são comparados (é necessário medir a circunferência dos quadris), a força muscular, a perda de sensibilidade e a gravidade dos reflexos são avaliados (o reflexo do joelho depende principalmente de L4 e o reflexo de Aquiles de S1; ao examinar o reflexo plantar, o pé deve cair).

Elevação de perna reta

Em caso de queixas de ciática, o médico deve pedir ao paciente que se deite na maca e eleve a perna estendida (extensão máxima na articulação do joelho). Nesse caso, o nervo ciático é distendido e, na área do dano mecânico, ocorre dor radicular de natureza lancinante, irradiando-se de acordo com o dermátomo e agravando-se com tosse e espirros. É necessário observar o ângulo em que a perna estendida pode ser levantada antes que a dor apareça. Se for inferior a 45°, fala-se de um sintoma de Lasegue positivo.

Outras partes do corpo que podem ser examinadas

São elas: as fossas ilíacas (que eram especialmente importantes na época em que o abscesso tuberculoso do psoas era comum), o abdômen, a pelve, o reto e as grandes artérias. É importante lembrar que tumores da glândula mamária, brônquios, rins, tireoide e próstata geralmente metastatizam para os ossos. Portanto, esses são os órgãos que devem ser examinados.

Diagnóstico laboratorial e instrumental da dor nas costas

Primeiramente, são determinados o nível de hemoglobina, a VHS (se estiver significativamente elevada, deve-se considerar a possibilidade de mieloma), a atividade sérica da fosfatase alcalina (em geral, está acentuadamente elevada em tumores ósseos e na doença de Paget) e o conteúdo de cálcio no sangue. Radiografias do dorso são obtidas nas projeções anteroposterior, lateral e oblíqua (pelve, coluna lombar). Em seguida, são realizadas mielografia e tomografia nuclear magnética, que permitem a visualização da cauda do equino. Nesse caso, devem ser excluídas protrusão do disco intervertebral, tumor e estenose do canal vertebral. O conteúdo proteico no líquido cefalorraquidiano obtido durante a mielografia deve ser determinado (está elevado no LCR coletado abaixo do nível de localização do tumor medular). O canal vertebral é bem visualizado por ultrassonografia e tomografia computadorizada (TC). A varredura com radioisótopos pode revelar "pontos críticos" de um tumor ou infecção piogênica. A eletromiografia (EMG) é usada para confirmar distúrbios na inervação ao longo dos nervos lombares ou sacrais.

A próxima etapa do diagnóstico visa identificar sinais de compressão das raízes nervosas (hérnia de disco, estenose do canal vertebral). Um exame neurológico completo é de fundamental importância (identificando sintomas de distúrbios de sensibilidade nos dermátomos correspondentes, reflexos, etc.). Outros métodos de exame para dor nas costas incluem radiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética.

• Manifestações radiológicas de alterações degenerativo-distróficas na região lombossacra:
  • redução da altura do disco;
  • esclerose subcondral;
  • formação de osteófitos;
  • calcificação do núcleo pulposo ou ânulo fibroso;
  • artrose das articulações facetárias;
  • corpos vertebrais inclinados;
  • deslocamento de vértebras.
• Sinais de alterações degenerativo-distróficas na coluna lombossacra de acordo com dados de TC:
  • protrusão, calcificação discal;
  • fenômeno do vácuo;
  • osteófitos anteriores, posteriores e laterais;
  • estenose central e lateral do canal vertebral.
• Sinais de alterações degenerativo-distróficas na coluna lombossacra de acordo com dados de ressonância magnética:
  • disco intervertebral protuberante;
  • diminuição da intensidade do sinal do disco intervertebral;
  • dobramento do anel fibroso, mudança no sinal das placas terminais;
  • fenômeno do vácuo;
  • calcificação, estenose espinhal.

É importante ressaltar mais uma vez que não há relação direta entre a gravidade das alterações degenerativas e a gravidade da síndrome dolorosa. Alguns sinais de alterações degenerativo-distróficas na coluna lombossacral (incluindo hérnias de disco intervertebrais) são encontrados em quase todos os indivíduos maduros, especialmente idosos, incluindo aqueles que nunca sofreram de dor nas costas. Consequentemente, a detecção de alterações em radiografias, tomografias computadorizadas ou ressonâncias magnéticas, por si só, não pode ser a base para quaisquer conclusões sobre a etiologia da síndrome dolorosa.