Diagnóstico de dores articulares

As principais queixas de pacientes com síndrome articular também podem incluir queixas de limitação de movimento na(s) articulação(ões) afetada(s), rigidez matinal, inchaço e alteração na configuração da articulação, estalos, estalos durante o movimento (crepitação) e alterações na marcha. A duração da rigidez matinal é entendida como o tempo que o paciente leva para "trabalhar" a articulação. Em caso de lesão articular inflamatória, a duração da rigidez matinal excede 1 hora, enquanto condições não inflamatórias (artrose) podem ser acompanhadas por rigidez matinal transitória de curto prazo, com duração de várias dezenas de minutos ou menos. Muito menos comuns são as queixas de sensação de corpo estranho na articulação (camundongo articular) na síndrome de necrose avascular (osteocondrite dissecante), que se caracteriza por necrose local da cartilagem articular e do tecido ósseo subjacente. Um fragmento de osso necrótico é separado e movido para a cavidade articular. Nesses casos, a dor articular é acompanhada por bloqueios periódicos da articulação. Além disso, queixas de dor muscular (mialgia), dor nos ligamentos e tendões são importantes. Vermelhidão nas articulações afetadas faz suspeitar de artrite séptica, febre reumática aguda (reumatismo), mas às vezes é sinal de tumor maligno.

As queixas gerais podem incluir aumento da temperatura corporal, bem como outras queixas que refletem a presença e a gravidade da síndrome de intoxicação, como fraqueza, letargia, caprichos desmotivados, mal-estar e alterações no comportamento do paciente.

Após o exame e a avaliação geral, o médico passa para um exame mais detalhado de partes individuais do corpo.

As seguintes características das articulações são determinadas visualmente: volume, simetria, configuração. A assimetria articular frequentemente ocorre quando um dos membros é encurtado (hemiatrofia - subdesenvolvimento do membro, hemi-hipertrofia - alargamento unilateral do membro). A presença de edema, ou seja, um aumento no volume da articulação com alguma suavização de seus contornos (mais frequentemente isso ocorre devido ao edema dos tecidos periarticulares ou derrame na cavidade articular), sua deformação - uma mudança persistente e áspera na forma da articulação (na presença de crescimentos ósseos), defiguração articular - uma mudança irregular na configuração (devido a processos proliferativos ou exsudativos) é excluída. A ausência/presença de alterações nos tecidos moles acima da articulação afetada é declarada - palidez ou hiperemia da pele, pigmentação, fístulas. Atrofia muscular, mobilidade articular limitada, posição forçada do membro, pés chatos são revelados.

A presença de pés chatos (ausência de arcos longitudinais e transversais visíveis do pé), pé torto, arco alto do pé (pé "côncavo"), deformidade em varo ou valgo torna-se a causa de artralgia persistente não apenas nos pés, mas também nas articulações do joelho e do quadril.

A palpação pode detectar um aumento local da temperatura na articulação afetada (por exemplo, na artrite reumatoide) ou uma diminuição da temperatura na presença de síndrome do distúrbio trófico, trombose vascular. Normalmente, a temperatura da pele sobre a articulação do joelho é menor do que a da tíbia. Além disso, a palpação pode detectar a presença de dor. Dor à palpação na área articular é o melhor indicador de sinovite. Dois tipos de palpação são utilizados durante o exame:

• palpação superficial - aplicação do dorso da mão ou leve toque na área afetada com a ponta dos dedos; este método determina temperatura, dor, presença ou ausência de inchaço articular, alterações ósseas (por exemplo, exostose);
• palpação profunda - permite detectar derrame na cavidade articular, dor local, não detectada pela palpação superficial.

O método palpatório auxilia na detecção de "contas raquíticas" ("rosário raquítico"), "pulseiras", "colares de pérolas", deformações raquíticas da abóbada craniana, etc. Na palpação profunda, é aconselhável usar a "regra prática". Nesse caso, a palpação é realizada de forma que a força palpatória cause a palidez do leito ungueal do polegar do médico. A palpação profunda é realizada com cautela em caso de dor intensa na articulação ou osso afetado.

É muito importante estudar a função das articulações durante todos os seus movimentos passivos e ativos (flexão e extensão, abdução, adução, rotação). Movimentos passivos são aqueles realizados pelo médico sem a ajuda do paciente, e movimentos ativos são aqueles realizados pelo próprio paciente. Uma discrepância óbvia entre o volume de movimentos ativos e passivos nos permite pensar na localização do processo patológico nos tecidos periarticulares, enquanto a mesma limitação do volume de movimentos ativos e passivos é característica do próprio processo patológico articular.

Durante o exame, é possível determinar aumento da mobilidade articular (hipermobilidade) - na síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, síndrome de Down, hipermobilidade articular familiar, bem como mobilidade limitada - em contraturas, anquilose, paresia e paralisia espásticas, luxação congênita do quadril, epifisiólise femoral capital juvenil.

Na prática, vários testes simples são usados para diagnosticar a frouxidão articular - hiperextensão das articulações do cotovelo e do joelho (mais de 10°), extensão do polegar até tocar a superfície anterior do antebraço, flexão do tronco com as palmas das mãos tocando livremente o chão, extensão dos dedos quando o eixo dos dedos se torna paralelo ao eixo do antebraço, flexão dorsal do pé em mais de 20° do ângulo reto entre a superfície dorsal do pé e a superfície anterior da canela. Para diagnosticar a síndrome de hipermobilidade articular, pelo menos 3 critérios devem estar presentes. Além disso, em condições patológicas acompanhadas de fraqueza do tecido conjuntivo, observa-se um sintoma de Gorlin positivo. É considerado positivo se o sujeito puder tocar a ponta do nariz com a língua.

Às vezes, outros testes especiais ajudam a diagnosticar danos em diversas articulações.

O teste de rotação - execução passiva da rotação externa completa do ombro pelo paciente - permite ao médico duvidar da presença de patologia na articulação escapuloumeral.

Se houver suspeita de lesão na articulação do quadril, são realizados os testes de "rolamento do tronco" e de Trendelenburg. O teste de "rolamento do tronco" é realizado na posição de extensão da perna. O médico, após segurar a coxa e a canela do paciente, as gira para fora. A articulação do quadril é o ponto de rotação. Se houver limitação na amplitude de rotação interna e externa da perna devido à dor na região da virilha, isso confirma a patologia da própria articulação do quadril. Normalmente, em um paciente apoiado em uma perna, a contração do glúteo médio no lado da perna que suporta a carga leva à elevação da metade oposta da pelve. Pode-se suspeitar de patologia da articulação do quadril, na qual se desenvolve fraqueza do glúteo médio, se essa elevação não ocorrer (teste de Trendelenburg positivo).

Síndromes de malformações múltiplas acompanhadas de hipermobilidade articular e artralgia, artrite

Forma nosológica, número de catálogo McKusick	Hipermobilidade articular e outros critérios diagnósticos importantes
Síndrome de hipermobilidade articular familiar (MIM: 147900)	Uma forma familiar de vários graus de hipermobilidade articular. Às vezes combinada com hiperextensibilidade da pele.
Síndrome de hipermobilidade da articulação marfanóide (MIM: 154750)	Fenótipo marfanoide, aumento da elasticidade e fragilidade da pele, prolapso da válvula mitral, aneurisma da aorta, etc.
Síndrome de Larsen (MIM-150250, 245600)	Luxações congênitas de grandes articulações, face incomum, nariz em sela, dedos cilíndricos
Síndrome unha-patela (M1M:161200)	Luxação e hipoplasia patelar, onicodistrofia (gene localizado em 9q34)
Síndrome de luxação patelar recorrente familiar (MIM:169000)	Hipermobilidade articular, luxação patelar recorrente
Hidrocefalia, alta estatura, hipermobilidade articular e síndrome da cifoescoliose (MIM: 236660)	Hidrocefalia, estatura alta, cifose toracolombar, sinais de prolapso de válvulas cardíacas sem regurgitação pronunciada
Forma progeroide da síndrome de Ehlers-Danlos (MIM: 130070)	Envelhecimento prematuro, hiperextensibilidade e fragilidade da pele. Defeito na biossíntese do sulfato de proteudermatano. Diminuição da inteligência, desenvolvimento.

A presença de derrame na cavidade articular do joelho é confirmada por um sintoma de ballottement positivo. Ao verificar o sintoma de ballottement da patela, a área localizada acima da patela é comprimida pelo médico pela frente, o que faz com que o derrame se mova para o espaço abaixo dela e cria a impressão de uma patela "flutuante". A percussão da patela com a ponta dos dedos leva ao seu "impacto" nos côndilos do fêmur, o que é considerado um sintoma de ballottement positivo. Danos na superfície inferior da patela (por exemplo, na osteoartrose) podem ser determinados pela realização de um teste de compressão femoropatelar. O paciente é solicitado a estender a articulação do joelho, que está em flexão. Nesse caso, o médico pressiona a patela na direção dos côndilos do fêmur. Se ocorrer dor quando a patela se move proximalmente ao longo da superfície óssea, o teste é considerado positivo.

Diagnóstico diferencial de algumas artralgias

Doença	Anamnese	Dados do exame físico	Pesquisa laboratorial e instrumental
Doenças difusas do tecido conjuntivo
Artrite reumatoide	Rigidez matinal, dor nas articulações periféricas. Fadiga.	Sinovite. Deformidade articular. Nódulos reumatoides.	Fator reumatoide. Indicadores de inflamação. Raio-X.
Lúpus eritematoso sistêmico	Fadiga. Dor nas articulações periféricas, edema. Fenômeno de Raynaud. Dor de cabeça. Alterações cutâneas, serosite, etc.	Alterações na pele. Sinovite. Neuropatia.	AHA, OsDNA, Sm Ro-anticorpos C3, C4. Análise geral de urina. Indicadores de inflamação.
Esclerodermia sistêmica	Fenômeno de Raynaud. Fadiga. Dor articular periférica, edema. Sintomas esofágicos e pulmonares.	Esclerodermia. Inchaço das mãos. Patologia da prega periungueal sob microscopia.	AHA, anticentrômero, anticorpos Scl-70. Estudo da motilidade esofágica. Testes de função pulmonar.
Síndrome de Sjögren	Dor nas articulações periféricas, inchaço. Fadiga. Secura da mucosa oral e conjuntiva.	Aumento das glândulas salivares. Ceratoconjuntivite seca. Sinovite.	Anticorpos AHA, RO-, La-. Teste de Shermer e Rose. Indicadores de inflamação
Polimiosite	Fraqueza muscular. Dor muscular. Fadiga.	Fraqueza muscular	CPK, aldolase, AHA EMG/SPNI. Biópsia muscular. Indicadores inflamatórios.
Polimialgia reumática	Rigidez matinal. Dor no ombro, quadril, membros e pescoço. Dor de cabeça.	Dor ao longo da artéria temporal com GCA	VHS elevado. Indicadores de inflamação. Biópsia da artéria temporal para suspeita de ACG.
Espondiloartropatia sorovagativa
Espondilite anquilosante	Rigidez matinal. Dor nas articulações periféricas, inchaço. Dor na região lombar. Dor na coluna cervical.	Limitação de movimento na coluna cervical e lombar Sinovite de articulações periféricas Irite	Radiografia da articulação lombossacral. Radiografia da coluna vertebral, articulações periféricas. Indicadores de inflamação.
Colite artrite	Dor abdominal, diarreia Dor musculoesquelética axial Dor nas articulações periféricas, inchaço	Sinovite das articulações periféricas, limitação dos movimentos da coluna cervical e lombar. Melena (ovário oculto nas fezes).	Colonoscopia (estudos de contraste de raios-X). Raios-X da coluna vertebral e articulações periféricas. Indicadores de inflamação.
Outras doenças
Síndrome da apneia do sono	Fadiga. Sono improdutivo (sem descanso)	Sem patologia	Pesquisa sobre a estrutura do sono
Hipotireoidismo	Fadiga. Dor nas articulações periféricas, inchaço	Glândula tireoide aumentada	Avaliação da função tireoidiana

A dor não articular na articulação do cotovelo manifesta-se por epicondilite medial do cotovelo. Frequentemente, ocorre como resultado de sobrecarga do flexor-pronador ao sacar, jogar rúgbi ou golfe ("cotovelo de golfista"). Isso cria uma carga maior no ligamento medial da articulação do cotovelo, que pode ser acompanhada por uma ruptura da apófise. A epicondilite lateral do cotovelo é chamada de "cotovelo de tenista" e se manifesta pela ocorrência de dor na região do epicôndilo lateral durante um teste provocativo – o paciente fecha a mão em punho e a mantém em posição de extensão, enquanto o médico tenta dobrar a mão, segurando o antebraço.

Tudo isso significa que no diagnóstico diferencial é necessário não tanto se concentrar na síndrome articular, mas conduzir diagnósticos diferenciais entre uma lista bastante grande de formas nosológicas para determinar qual é a base da doença, se a síndrome é um processo primário ou secundário que acompanha uma lista completa de doenças em vários campos da medicina.

Ao realizar diagnósticos diferenciais, às vezes certos exames laboratoriais ajudam a estabelecer a causa da artralgia.

Alguns exames laboratoriais úteis no diagnóstico diferencial das artralgias

Estudar	Doenças detectáveis
Hemograma completo incluindo contagem de plaquetas	Leucemia Doenças infecciosas dos ossos, articulações e músculos Doenças sistêmicas do tecido conjuntivo
Velocidade de hemossedimentação	Infecções Inflamação da vesícula biliar Doenças sistêmicas do tecido conjuntivo Tumores
Raio X	Vários tumores ósseos benignos e malignos Osteomielite (crônica) Discose (estágios finais) Fraturas Escoliose Raquitismo Deslocamento da epífise da cabeça da tíbia Doença de Legg-Calvé-Perthes Leucemia
Cintilografia óssea com radioisótopos	Osteomielite (aguda e crônica) Discose Osteoma osteoide Tumores ósseos malignos e metástases Necrose óssea devido ao suprimento sanguíneo insuficiente
Atividade enzimática muscular sérica	Distrofia simpática reflexa Doenças musculares inflamatórias (idiopáticas ou virais) Distrofias musculares Rabdomiólise

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]