Diagnóstico de cefaleias

De acordo com o ICGB-2, nas formas primárias de cefaleia, a anamnese, os exames físico e neurológico e os métodos complementares de investigação não revelam uma causa orgânica da dor, ou seja, excluem a natureza secundária da cefaleia. As cefaleias secundárias são caracterizadas pela presença de uma estreita relação temporal entre o início da cefaleia e o início da doença, um aumento das manifestações clínicas da cefaleia durante as exacerbações da doença e um alívio do curso da cefaleia com a diminuição dos sintomas ou a cura da doença. A causa da cefaleia pode ser estabelecida através da anamnese, dos exames físico e neurológico e de métodos complementares de investigação.

O diagnóstico das formas primárias de cefaleia é baseado apenas nas queixas e nos dados da anamnese.

Perguntas a serem feitas a um paciente com dor de cabeça

Quantos tipos de dores de cabeça você sente? (Você deve perguntar sobre cada um deles detalhadamente)

Tempo de ocorrência e duração	Por que você foi ao médico agora? Há quanto tempo você tem dores de cabeça? Com que frequência elas ocorrem? Que tipo de dor é: episódica ou crônica (constante ou quase constante)? Quanto tempo dura?
Personagem	Intensidade. A natureza (qualidade) da dor. Localização e distribuição. Precursores (pródromo). Sintomas associados. O estado após uma crise de dor de cabeça (pós-dromo)
Razões	Fatores predisponentes (gatilhos da dor). Fatores que agravam e aliviam as dores de cabeça. Histórico de dores de cabeça semelhantes na família.
O impacto da dor de cabeça no paciente e as medidas tomadas	Comportamento do paciente durante uma crise de dor de cabeça. O grau de comprometimento das atividades diárias e do desempenho durante um ataque. O que você toma para dores de cabeça e qual a eficácia?
Estado entre ataques	Algum sintoma persiste ou você se sente bem? Outros transtornos associados (comórbidos). Estado emocional.

Exame físico

A grande maioria dos pacientes com cefaleia primária não apresenta sintomas neurológicos durante o exame. Apenas uma crise de cefaleia em salvas é acompanhada por manifestações vegetativas intensas: lacrimejamento, rinorreia e sudorese. Os sintomas alarmantes em um paciente durante uma crise de cefaleia são a hipertermia e a presença de sinais neurológicos locais. No entanto, nos casos em que o médico tenha a mínima dúvida sobre a natureza benigna das crises de cefaleia, bem como na presença de sintomas, é necessário realizar um exame completo (tomografia computadorizada, ressonância magnética, eletroencefalograma, ultrassom Doppler, punção lombar, exame neuro-oftalmológico, etc.) para excluir uma causa orgânica da cefaleia.

Sinais de perigo para dores de cabeça

Sinal	Possível razão
Início súbito de dor de cabeça intensa, tipo trovão	Hemorragia subaracnóidea
Dor de cabeça com aura atípica (com duração superior a 1 hora ou com sintomas de fraqueza nos membros)	Ataque isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral
Aura sem cefaleia em paciente sem história prévia de enxaqueca	Ataque isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral
Aura que apareceu pela primeira vez ao tomar anticoncepcionais hormonais	Risco de acidente vascular cerebral
Novo início de dor de cabeça em um paciente com mais de 50 anos de idade	Arterite temporal
Primeira dor de cabeça em uma criança	Tumor intracraniano
Cefaléia, aumentando progressivamente ao longo de várias semanas, meses	Processo volumétrico progressivo
Aumento da dor de cabeça com alterações na posição da cabeça ou cargas associadas ao aumento da pressão intracraniana (esforço físico, tosse, esforço, espirros)	Tumor intracraniano

Novo início de dor de cabeça em um paciente com histórico de câncer, infecção por HIV ou imunodeficiência

Outros sinais de perigo: alteração da consciência (estupor, confusão ou perda de memória), presença de sinais neurológicos focais ou sintomas de doença sistêmica (febre, artralgia, mialgia)

Métodos laboratoriais e instrumentais de diagnóstico de cefaleia

Nas cefalgias primárias, a maioria dos métodos de pesquisa tradicionais (EEG, REG, radiografia de crânio, métodos de neuroimagem - TC e RM) são pouco informativos, ou seja, não revelam a patologia que explica a causa da cefaleia. Na TCDG e na varredura duplex dos vasos cerebrais, muitos pacientes apresentam alterações inespecíficas: sinais de distúrbios do fluxo venoso, diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo nas bases de algumas artérias, efeitos espondilogênicos no fluxo sanguíneo nas artérias vertebrais. As radiografias da coluna cervical frequentemente revelam alterações distróficas e deformacionais. Exames adicionais, incluindo neuroimagem e consultas com especialistas (neuro-oftalmologista, vertebroneurologista, neurocirurgião, psiquiatra), são indicados se houver suspeita de formas sintomáticas de cefaleia.

É importante ressaltar que um paciente pode ter vários tipos de dor de cabeça ao mesmo tempo, portanto, um paciente pode receber vários diagnósticos (se vários diagnósticos forem estabelecidos, eles devem ser organizados em ordem de importância para o paciente).

Se houver vários tipos de cefaleia, para esclarecer sua natureza, pode-se sugerir ao paciente que mantenha um diário de cefaleia, o que o ajudará a aprender a distinguir um tipo de cefaleia do outro. Esse diário facilitará o diagnóstico e a avaliação objetiva do número de analgésicos utilizados pelo paciente. As seguintes são consideradas as principais formas de cefaleia:

• enxaqueca;
• dor de cabeça tensional;
• cefaleia em salvas e outras cefaléias autonômicas do trigêmeo;
• outras dores de cabeça primárias.

Além disso, esta seção se concentrará em uma forma de cefaleia secundária benigna: a cefaleia induzida por medicamentos ou por uso excessivo, que frequentemente acompanha enxaquecas e cefaleias tensionais. A incidência de cefaleia por uso excessivo aumentou significativamente nos últimos anos.

Exame para dor de cabeça intensa

O tratamento ideal de um paciente admitido no pronto-socorro com cefaleia intensa não pode ser alcançado sem um diagnóstico rápido. O primeiro passo é decidir se o paciente está sofrendo uma crise grave de cefaleia primária ou se a dor é secundária e relacionada a uma doença potencialmente perigosa. Certos elementos da história e do exame físico são essenciais para esse diagnóstico diferencial.

Dados anamnésicos indicam uma ligação entre dor de cabeça e uma doença “grave”

1. Se o paciente nunca tiver sentido uma dor de cabeça semelhante antes, a probabilidade de cefaleia sintomática aumenta. Se crises semelhantes já foram observadas há muitos meses ou anos, isso indica uma condição benigna. A partir dos 40 anos, a probabilidade da primeira crise de enxaqueca diminui e a probabilidade de um tumor ou outra patologia intracraniana aumenta.
2. Se uma dor de cabeça começa repentinamente, atinge sua intensidade máxima em poucos minutos e persiste por várias horas, isso é sempre motivo para uma avaliação séria. Dores de cabeça causadas por hemorragia subaracnoica são descritas pelos pacientes como uma sensação "como se alguém tivesse batido na cabeça com um taco de beisebol". Nas formas primárias de cefaleia, como enxaqueca ou cefaleia tensional, a dor atinge seu pico em pelo menos meia hora ou uma hora. Embora na cefaleia em salvas as sensações aumentem rapidamente, elas geralmente persistem por no máximo 3 horas.
3. Se ocorrerem alterações de consciência ou do estado mental antes ou simultaneamente à cefaleia, é necessária uma avaliação mais aprofundada. Embora os pacientes com enxaqueca possam parecer cansados, especialmente após vômitos prolongados ou em conexão com o uso de altas doses de analgésicos, confusão ou turvação da consciência são extremamente raras na cefaleia primária. Esses sintomas são mais propensos a indicar hemorragia intracraniana ou infecção do sistema nervoso central, embora também sejam possíveis em síndromes mal definidas e difíceis de diagnosticar, como a enxaqueca basilar.
4. Infecções recentes ou concomitantes em locais extracranianos (p. ex., pulmões, seios paranasais, processo mastoide) aumentam o risco de cefaleia secundária. Esses focos infecciosos podem servir como fonte para o desenvolvimento subsequente de infecção do SNC, como meningite ou abscesso cerebral.
5. Se a cefaleia ocorrer com exercícios ou esforços intensos ou logo após traumatismo craniano e cervical, deve-se considerar hemorragia subaracnoidea ou dissecção da artéria carótida. Cefaleia induzida por exercícios e enxaqueca durante o coito são relativamente incomuns. O início rápido de cefaleia com exercícios intensos, particularmente na presença de traumatismo craniano e cervical leve, deve levantar suspeita de dissecção da artéria carótida ou hemorragia intracraniana.
6. A dor que se espalha abaixo da linha do pescoço para as costas não é típica de enxaqueca e pode indicar irritação das meninges devido a infecção ou hemorragia.

Outros dados históricos que podem auxiliar no diagnóstico de dor de cabeça intensa

1. Histórico familiar: A enxaqueca geralmente é hereditária, enquanto as dores de cabeça secundárias costumam ser esporádicas.
2. Medicamentos tomados. Alguns medicamentos podem causar dores de cabeça, e anticoagulantes e antibióticos orais indicam a possibilidade de hemorragia ou infecção do SNC não tratada.
3. Histórico de distúrbios neurológicos. Sintomas neurológicos residuais prévios podem dificultar a interpretação dos achados do exame.
4. Localização da dor de cabeça. Dores de cabeça benignas tendem a mudar de lado e de localização, pelo menos às vezes.

Dados de exames importantes para o diagnóstico

1. Rigidez no pescoço sugere meningite ou hemorragia subaracnóidea.
2. Edema dos discos ópticos é um sinal de aumento da pressão intracraniana, indicando a possibilidade de tumor ou hemorragia e, portanto, sinalizando a necessidade de exames mais aprofundados.
3. Qualquer perturbação de consciência ou orientação de qualquer natureza requer exame adicional urgente.
4. Sinais externos de intoxicação. Febre não é típica de cefaleia primária. Mesmo um leve aumento da temperatura corporal, bem como taquicardia ou bradicardia persistentes, devem ser considerados sinais de uma possível doença infecciosa.
5. Qualquer sintoma neurológico não percebido anteriormente.

Novos sintomas, como leve assimetria pupilar, abaixamento do braço com rotação interna no teste de Barre e sinal do pé patológico, aumentam a probabilidade de detectar uma doença intracraniana grave. É importante examinar o paciente dinamicamente em intervalos curtos, pois o estado neurológico pode mudar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]