Diagnóstico das discinesias biliares

O diagnóstico de discinesia biliar em crianças é difícil; um exame abrangente é necessário.

Os seguintes métodos são usados para diagnosticar discinesia biliar.

• Clínico.
• Laboratório.
• Instrumental:
  • colegrafia ultrassonográfica;
  • colegrafia radiocontrastada;
  • intubação duodenal;
  • radioisótopo, incluindo cintilografia hepatobiliar.

Os métodos ultrassonográficos são os mais importantes no diagnóstico de discinesia biliar em crianças. Eles permitem avaliar a forma, o tamanho da vesícula biliar, a duração de sua contração, a eficiência da secreção biliar e o estado do esfíncter de Oddi ao introduzir estimulantes da secreção biliar. Durante a colecistografia (tanto ultrassonográfica quanto radiocontraste), a forma, a posição e o esvaziamento da vesícula biliar mudam dependendo do tipo de discinesia.

Na forma hipertensiva, detecta-se uma bexiga reduzida e bem contrastada, cujo esvaziamento é acelerado. Na forma hipotônica, a vesícula biliar está aumentada e o esvaziamento é lento, mesmo após administração repetida de estimulantes. Os resultados dos exames de ultrassonografia e radiografia confirmam a presença de alterações funcionais no sistema biliar e permitem excluir anomalias do desenvolvimento, colelitíase e processo inflamatório. Para avaliar o tônus e a função motora do sistema biliar, a sondagem duodenal é menos informativa, visto que a introdução de uma oliva metálica no duodeno é, por si só, um forte irritante e não pode refletir o verdadeiro estado funcional do trato biliar. No entanto, um estudo laboratorial de porções do conteúdo obtido é útil, especialmente se houver suspeita de processo inflamatório.

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Exame de ultrassom

Vantagens:

• não invasivo;
• segurança;
• alta especificidade (99%);
• não há necessidade de preparação especial do assunto;
• resultados rápidos.

Indicações para o estudo:

• síndrome abdominal;
• icterícia;
• massa palpável no abdômen superior;
• hepatoesplenomegalia.

Sinais ultrassonográficos de doenças do sistema biliar

Sinal ecográfico	Interpretação
Vesícula biliar aumentada	Discinesia hipomotora, vesícula biliar "estagnada"
Redução da vesícula biliar	Vesícula biliar contraída, hipoplasia
Espessamento das paredes da vesícula biliar (camadas, compactação)	Colecistite aguda, colecistite crônica ativa
Deformação das paredes da vesícula biliar	Anomalia congênita, pericolecistite
Lesões focais associadas à parede da vesícula biliar	Tumor, colestase
Formações focais móveis da vesícula biliar	Pedras na vesícula
Formações fixas focais da vesícula biliar com rastreamento ultrassonográfico	Concreto "impactado"
Dilatação do ducto biliar comum	Discinesia das vias biliares, outras doenças
Sedimento biliar na cavidade da vesícula biliar	Vesícula biliar "congestiva", discinesia hipomotora, empiema da vesícula biliar
Testes diagnósticos com sorbitol, sulfato de magnésio, xilitol, gemas de ovo para avaliar a motilidade da vesícula biliar	Uma contração mais intensa indica hipermotilidade, uma contração fraca indica hipomotilidade (normalmente, o volume da vesícula biliar deve diminuir em 50% após 45 minutos).

Exames de raio-X

Esses são estudos líderes no diagnóstico de doenças da vesícula biliar e dos ductos biliares.

Na prática pediátrica, dois métodos têm se tornado amplamente utilizados:

1. colecisto e colecistocolangiografia intravenosa excretora;
2. colecisto e colecistocolangiografia oral excretora.

Os métodos baseiam-se na capacidade do fígado de secretar certas substâncias radiopacas introduzidas no corpo e concentrá-las na vesícula biliar. As substâncias radiopacas podem ser injetadas na veia ou administradas por via oral. Quando administrado por via oral, o contraste é absorvido no intestino e, através do sistema da veia porta, entra no fígado, é secretado pelos hepatócitos na bile e entra na vesícula biliar. Na colegrafia intravenosa, o contraste entra diretamente na corrente sanguínea, atinge as células hepáticas e é secretado com a bile.

Vantagens dos métodos de raios X

Colegrafia oral:

• o método é fisiológico;
• permite estudar a morfologia e as funções do sistema biliar (funções motoras e de concentração, extensibilidade da vesícula biliar).

Colegrafia intravenosa:

• fácil de executar e não requer treinamento especial;
• reduz o tempo de diagnóstico;
• fornece uma imagem mais contrastante do sistema biliar.

Contraindicações à colegrafia:

• doenças parenquimatosas do fígado; hipertireoidismo;
• defeitos cardíacos na fase de descompensação;
• nefrite;
• hipersensibilidade ao iodo;
• colangite aguda; icterícia.

A colangiografia trans-hepática é utilizada para tratar icterícia mecânica. Realiza-se uma punção transabdominal do ducto intra-hepático dilatado, introduz-se uma suspensão de contraste hidrossolúvel sob controle ultrassonográfico ou fluorscópico e realiza-se radiografias seriadas. O método pode ser utilizado para fins terapêuticos, visando aliviar o sistema biliar.

A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada é o método mais confiável para examinar o pâncreas e os ductos biliares, combinando duodenoscopia e exame radiológico contrastado. O método também pode ser usado para fins terapêuticos, como a realização de esfincterotomia com extração e eliminação espontânea de cálculos (raramente utilizada em crianças).

A tomografia computadorizada é um método de raio X avançado altamente informativo que permite obter um grande número de cortes transversais do órgão a ser examinado e avaliar seu tamanho, forma e estrutura.

A colecintilografia com radionuclídeos é um método diagnóstico baseado no enfraquecimento da imagem cintilográfica da vesícula biliar devido à absorção de uma substância radioativa pelas células hepáticas. A cinética do radiofármaco (RP) permite a resolução das seguintes tarefas diagnósticas:

• avaliação do estado anatômico e funcional do fígado e do fluxo sanguíneo portal;
• avaliação do estado anatômico e funcional do sistema biliar;
• avaliação do estado do sistema reticuloendotelial do fígado.

Em crianças, esse método é usado para síndrome de dor abdominal e hepatomegalia, quando a colegrafia intravenosa não pode ser realizada devido à intolerância a medicamentos que contêm iodo.

A termografia baseia-se no registro da radiação infravermelha da superfície corporal do paciente em imagens em preto e branco ou coloridas, utilizando varredura eletro-óptica. O método é inofensivo, não invasivo, não tem contraindicações e é fácil de usar.

O diagnóstico laparoscópico é utilizado nos casos em que é necessário obter informações sobre o estado da vesícula biliar e sua vascularização, identificar derrame na cavidade abdominal, sinais de pericolecistite e danos ao parênquima hepático.

A colangiografia por ressonância magnética (colangiografia por RM) nos permite avaliar a condição da vesícula biliar e dos ductos biliares.

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Intubação duodenal

A sondagem duodenal tem sido criticada nos últimos anos devido ao seu impacto na esfera emocional da criança. No entanto, o exame microscópico, bacteriológico e bioquímico da bile permite uma determinação mais precisa da natureza das alterações no sistema biliar e uma avaliação da predisposição à colelitíase. Com a sondagem duodenal, também é possível avaliar a motilidade do trato biliar. O estudo é realizado pela manhã, com o estômago vazio. Após a inserção da sonda, o paciente deita-se sobre o lado esquerdo e o conteúdo gástrico é aspirado. Em seguida, à medida que a sonda avança, o paciente é posicionado sobre o lado direito. A sondagem é realizada fracionadamente.

• A primeira fase é a fase do ducto biliar comum. Uma porção de bile é obtida desde o momento da inserção da sonda até a introdução do estimulador (porção A). Em 10 a 20 minutos, são secretados 15 a 20 ml de bile amarela. Trata-se de uma mistura de conteúdo duodenal e secreção pancreática.
• A segunda fase é a fase do esfíncter de Oddi fechado. Este é o período de tempo desde o momento da introdução do estimulante colerético até o aparecimento da próxima porção de bile. Como estimulante, são utilizados 25-30 ml de solução de sulfato de magnésio a 33% (0,5-1,0 ml/kg). A duração da fase é de 3 a 6 minutos.
• A terceira fase é a fase do ducto cístico. Em 3 a 5 minutos, obtém-se 3 a 5 ml de secreção.
• A quarta fase é a fase da vesícula biliar. Em 15 a 25 minutos, a bile é liberada da vesícula biliar (porção B) na quantidade de 30 a 50 ml.
• A quinta fase é hepática. A bile é secretada pelos ductos hepáticos (porção C) e apresenta coloração amarelo-clara.

Os resultados da coleta de bile são então analisados: a dinâmica da secreção biliar e a taxa de influxo biliar em cada fase da sondagem são determinadas. A quantidade de cristais de colesterol, bilirrubinato de cálcio, a presença de leucócitos, epitélio e parasitas são determinados por meio de exame microscópico. As porções biliares são semeadas em meios especiais. Em caso de crescimento da flora microbiana, sua sensibilidade a medicamentos antimicrobianos é determinada. Nas porções biliares B e C, o exame bioquímico determina a concentração de colesterol total, ácidos biliares livres e seus conjugados, bilirrubina, ácidos siálicos, proteína C-reativa, proteína total, lisozima, lipídios e atividade enzimática (lactato desidrogenase, fosfatase alcalina, creatina quinase, etc.). Alterações nesses indicadores são de grande importância diagnóstica. Um aumento na concentração de bilirrubina total e colesterol indica colestase; um aumento no colesterol com uma diminuição simultânea nos ácidos biliares - na violação da estabilidade coloidal da bile. Quando a capacidade de concentração da vesícula biliar é prejudicada, o complexo lipoproteico da bile diminui. Um aumento na concentração de proteína total na bile indica um processo inflamatório no sistema biliar. O método de cristalografia baseia-se na capacidade de diversas substâncias de romper os centros de cristalização em condições inflamatórias, com o aparecimento de cristais ramificados (a avaliação é realizada em porções da bile B e C).

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Algoritmo para determinar a natureza dos distúrbios da motilidade do trato biliar

Opção 1.

Durante a intubação duodenal, são avaliados os seguintes pontos:

1. natureza das habilidades motoras;
2. tônus esfincteriano.

Se os resultados da sondagem duodenal não fornecerem uma resposta clara sobre a natureza da motilidade, é realizado um ultrassom da vesícula biliar com um teste funcional. •

Opção 2.

1. Ultrassonografia, colecistografia oral:
2. avaliar a motilidade da vesícula biliar;
3. O estado do tônus esfincteriano permanece desconhecido.

Se a estimulação da vesícula biliar e sua hipermotilidade forem acompanhadas pelo aparecimento de dor, aliviada por antiespasmódicos, pode-se supor hipertensão dos esfíncteres.

Pode ocorrer esvaziamento lento da vesícula biliar:

1. com sua hipocinesia em combinação com tônus normal ou diminuído dos esfíncteres;
2. com motilidade normal ou hipercinesia em combinação com aumento do tônus esfincteriano (manifestado por dor aliviada por um antiespasmódico).

O esvaziamento acelerado da vesícula biliar é possível:

1. com hipercinesia em combinação com tônus esfincteriano normal ou diminuído;
2. com hipercinesia em combinação com aumento do tônus esfincteriano (manifestado por dor aliviada por um antiespasmódico).

Em caso de distúrbios disfuncionais das vias biliares, não há alterações nos exames de sangue gerais e bioquímicos.

Disfunções secundárias da vesícula biliar são observadas nas seguintes condições:

1. somatostatinoma e terapia com somatostatina;
2. uma dieta rigorosa de longo prazo para doenças do estômago e do duodeno (gastrite, úlcera péptica), levando ao desenvolvimento de uma vesícula biliar “preguiçosa”;
3. distrofia ou atrofia da membrana mucosa do duodeno (duodenite atrófica), levando à diminuição da síntese de colecistocinina;
4. sedentarismo, obesidade, refeições irregulares, longos intervalos entre as refeições;
5. doenças sistêmicas - diabetes, cirrose hepática, doença celíaca, miotonia, distrofia;
6. doenças inflamatórias da vesícula biliar e cálculos em sua cavidade;
7. alta concentração de estrogênios no soro sanguíneo (na segunda fase do ciclo menstrual);
8. condições pós-operatórias.

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