Diagnóstico das crises vegetativas

Diagnóstico e diagnóstico diferencial das crises vegetativas

O diagnóstico das crises vegetativas baseia-se em três critérios:

1. ocorrência paroxística e limitação de tempo;
2. distúrbios autonômicos polissistêmicos;
3. a presença de síndromes emocionais e afetivas.

Como variante da crise vegetativa, devem ser consideradas crises nas quais a expressão de síndromes afetivo-emocionais é mínima ou há distúrbios neurológicos funcionais distintos. É necessário diferenciar crises vegetativas de estados paroxísticos fenomenologicamente próximos, de natureza epiléptica e não epiléptica.

A exclusão do espectro diagnóstico de paroxismos que se assemelham externamente a uma crise vegetativa é a primeira etapa do diagnóstico diferencial. Na segunda etapa, é necessário determinar em qual unidade clínica (nosológica) a crise vegetativa se originou. O espectro de unidades nosológicas inclui doenças mentais, neurológicas, somáticas, endócrinas e intoxicações.

Na maioria das vezes, uma crise vegetativa ocorre no quadro clínico de transtornos neuróticos (até 70%) e pode ocorrer em quase todas as formas de neuroses.

Crises vegetativas em depressões endógenas

Segundo estatísticas, crises vegetativas ocorrem em 28% dos pacientes com depressões endógenas, e em um terço deles o início de uma crise vegetativa é precedido por episódios depressivos. A natureza vital dos transtornos depressivos, as tendências suicidas, as oscilações de humor diárias distintas e a presença de episódios depressivos na anamnese sugerem uma conexão entre uma crise vegetativa e a depressão grave.

Atualmente, a conexão patogênica entre crise vegetativa e depressão está sendo acaloradamente debatida, cuja razão é:

1. combinação frequente de crise vegetativa e depressão;
2. a eficácia óbvia dos medicamentos antidepressivos em ambos os casos.

No entanto, vários fatos depõem contra a perspectiva de uma única doença: em primeiro lugar, trata-se de efeitos diferentes sob a influência de fatores biológicos. Assim, a privação do sono melhora o estado de pacientes com depressão endógena e o agrava em crises vegetativas; o teste da dexametasona é positivo no primeiro caso e negativo no segundo; a introdução de ácido lático naturalmente causa crises em pacientes com crise vegetativa ou em pacientes com depressão com crise vegetativa, mas não causa crises em pacientes com depressão endógena pura.

Assim, discutindo a combinação frequente de crise vegetativa e depressão endógena, pode-se supor que a presença de depressão endógena seja provavelmente um fator que contribui para o surgimento da crise vegetativa, embora os mecanismos dessa interação permaneçam obscuros.

Crise vegetativa na esquizofrenia

Na esquizofrenia, as crises vegetativas são descritas como raridades clínicas, e sua peculiaridade é a inclusão de transtornos alucinatórios e delirantes na estrutura da crise vegetativa.

Crise vegetativa em distúrbios hipotalâmicos

Na estrutura das doenças neurológicas, a crise vegetativa é mais frequentemente encontrada em pacientes com distúrbios hipotalâmicos. Clinicamente, os distúrbios hipotalâmicos são representados por distúrbios neurometabólicos, endócrinos e motivacionais, geralmente de natureza constitucional-exógena. A crise vegetativa se soma à estrutura da síndrome psicovegetativa de gênese neurótica ou no contexto de distúrbios psicofisiológicos. Embora o quadro de crise vegetativa nesses casos não difira significativamente de outras formas, é necessário observar as características clínicas individuais desse grupo de pacientes.

Em primeiro lugar, os distúrbios da regulação hipotálamo-hipofisária são detectados muito antes do início da crise vegetativa. A anamnese desses pacientes pode incluir oligoopsomenorreia, infertilidade primária, galactorreia (primária ou secundária), síndrome dos ovários policísticos centrais, flutuações acentuadas no peso corporal, etc. Fatores de estresse, juntamente com alterações hormonais (puberdade, gravidez, lactação, etc.), são frequentemente fatores desencadeantes; o início geralmente ocorre no contexto de desregulação hormonal (galactorreia, dismenorreia). O início da crise vegetativa às vezes é acompanhado por flutuações significativas no peso corporal (até ± 12-14 kg) e, como regra, uma diminuição no peso corporal é observada nos primeiros seis meses a um ano após o início da doença, e um aumento é mais frequentemente devido ao tratamento com medicamentos psicotrópicos. Durante o curso da doença, essa categoria de pacientes pode apresentar crises bulímicas, que alguns pesquisadores avaliam como análogas a uma crise vegetativa, com base no fato de que, em pacientes com bulimia, a introdução de ácido lático naturalmente provoca uma crise vegetativa. O tratamento desses pacientes com psicofármacos é frequentemente complicado por galactorreia secundária, juntamente com um aumento significativo do peso corporal. Estudos paraclínicos nesses casos mostram um nível normal de prolactina ou hiperprolactinemia transitória.

Crise vegetativa na epilepsia do lobo temporal

A epilepsia temporal é uma doença neurológica orgânica! Pode estar associada a uma crise vegetativa. É necessário distinguir entre duas situações:

• quando a estrutura de uma crise epiléptica do lobo temporal (crises parciais) inclui elementos de uma crise vegetativa e deve ser feito diagnóstico diferencial entre uma crise vegetativa e uma crise epiléptica;
• quando, juntamente com crises epilépticas do lobo temporal, os pacientes apresentam crises vegetativas.

Ao discutir a relação entre as duas formas de paroxismos, três relações possíveis podem ser assumidas:

1. As crises temporais e vegetativas são “desencadeadas” por patologias das mesmas estruturas temporais profundas;
2. As crises vegetativas são uma manifestação clínica de distúrbios comportamentais em pacientes com epilepsia do lobo temporal;
3. Crises do lobo temporal e crises autonômicas são dois fenômenos clínicos independentes observados no mesmo paciente.

Crises vegetativas em doenças endócrinas

Nas doenças endócrinas, ocorrem crises vegetativas e, mais frequentemente, requerem diagnóstico diferencial com patologias da tireoide e feocromocitoma. Em pacientes com crises vegetativas, um estudo específico da função tireoidiana (conteúdo de T3, T4 e hormônio estimulante da tireoide no plasma) não revelou desvios significativos da norma, enquanto 11,2% das mulheres que sofrem de crises vegetativas têm histórico de patologia tireoidiana - hiper e hipotireoidismo (na população, a patologia tireoidiana na história ocorre em 1%). Assim, em pacientes durante o período de crise vegetativa, a probabilidade de detecção de patologia tireoidiana é muito pequena. Ao mesmo tempo, pacientes com patologia tireoidiana (hiper e hipotireoidismo) frequentemente apresentam sintomas que lembram crises vegetativas, sendo, portanto, inquestionável a relevância do diagnóstico diferencial de crise vegetativa e patologia tireoidiana.

Contrariamente à opinião generalizada sobre a representação significativa da crise vegetativa com hipertensão arterial elevada no feocromocitoma, deve-se notar que o feocromocitoma é uma doença rara e ocorre em 0,1% de todos os pacientes com hipertensão arterial. Ao mesmo tempo, a hipertensão permanente prevalece no quadro clínico do feocromocitoma: ocorre em 60% dos casos, enquanto a hipertensão paroxística ocorre em 40%. O feocromocitoma é frequentemente clinicamente "silencioso"; em 10% dos casos, o feocromocitoma tem localização extra-adrenal.

É importante lembrar que os antidepressivos tricíclicos inibem a recaptação e o metabolismo das catecolaminas, portanto, se houver suspeita de feocromocitoma, os antidepressivos devem ser evitados.

Crises vegetativas em doenças somáticas

O diagnóstico diferencial entre formas psicogênicas de crise vegetativa e hipertensão apresenta dificuldades significativas para os clínicos, relacionadas ao fato de que, em ambos os casos, a doença se desenvolve em um contexto de aumento do tônus e da reatividade do sistema simpatoadrenal. Isso talvez explique a proximidade clínica e patogênica entre crise vegetativa e crise hipertensiva, especialmente nos estágios iniciais da hipertensão.

A relação entre crise vegetativa e hipertensão pode ser muito diversa. Duas variantes devem ser destacadas como as mais típicas.

Na primeira variante, a doença inicia-se com uma crise vegetativa, cuja peculiaridade é um aumento significativo da pressão arterial e, independentemente da dinâmica do componente afetivo, a hipertensão arterial continua presente no quadro da crise. No curso posterior da doença, episódios de hipertensão arterial são observados fora das crises, mas os principais são crises vegetativas com hipertensão arterial. A peculiaridade do curso dessa forma "crise" de hipertensão é a ausência ou a detecção tardia de complicações somáticas da hipertensão (angiopatia retiniana e hipertrofia ventricular esquerda). Às vezes, é possível traçar a natureza familiar (hereditária) dessa variante da hipertensão.

Na segunda variante, as crises vegetativas surgem no contexto do curso tradicional da hipertensão; em geral, nesses casos, os próprios pacientes diferenciam claramente as crises hipertensivas das crises vegetativas, sendo estas últimas subjetivamente toleradas de forma muito mais severa do que as primeiras. O diagnóstico de hipertensão, neste caso, baseia-se em sinais clínicos (hipertensão arterial permanente e paroxística) e dados paraclínicos (angiopatia retiniana e hipertrofia ventricular esquerda).

Na primeira e segunda variantes, em termos de diagnóstico diferencial, uma predisposição hereditária à hipertensão fornece alguma ajuda.

Crises vegetativas no prolapso da valva mitral (PVM)

A relação entre crise vegetativa e prolapso da valva mitral ainda é uma questão controversa. A variação da representação do PVM em pacientes com crise vegetativa varia de 0 a 50%. O ponto de vista mais provável parece ser que a frequência do PVM em pacientes com crises se aproxima da sua frequência na população (de 6 a 18%). Ao mesmo tempo, no quadro clínico de pacientes com PVM, a maioria dos sintomas (taquicardia, pulsação, dispneia, tontura, estados pré-sincopais, etc.) é idêntica à observada na crise vegetativa, portanto, questões de diagnóstico diferencial nesta forma de patologia somática são relevantes.

No diagnóstico do prolapso da válvula mitral, o exame ecocardiográfico bidimensional é de absoluta importância.

Segundo a literatura, é a presença de prolapso da valva mitral em pacientes com crise vegetativa que determina o curso prognóstico desfavorável da doença, com desfechos fatais (catástrofes cerebrais e cardíacas). Há uma visão de que a base para o aumento da mortalidade na crise vegetativa seja o curso assintomático do prolapso da valva mitral.

Concluindo, é apropriado apresentar em termos gerais uma série de doenças e condições nas quais podem ocorrer crises vegetativas ou condições semelhantes a crises.

1. Sistema cardiovascular
   • Arritmias
   • Angina de peito
   • Síndrome cardíaca hipercinética
   • Síndrome do prolapso da válvula mitral
2. Sistema respiratório
   • Exacerbação de doenças pulmonares crônicas
   • Ataque agudo de asma
   • Embolia pulmonar (repetida)
3. Sistema endócrino
   • Hipertireoidismo
   • Hipoparatireoidismo
   • Hiperparatireoidismo
   • Hipoglicemia
   • Síndrome de Cushing
   • Feocromocitoma
4. Doenças neurológicas
   • Epilepsia do lobo temporal
   • Doença de Ménière
   • Síndrome hipotalâmica
5. Relacionado a drogas
   • Abuso de drogas estimulantes (anfetamina, cafeína, cocaína, anoréxicos)
   • Síndrome de abstinência (incluindo álcool)

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