Tratamento das crises autonómicas

Tratamento de transtornos de pânico

Antes de iniciar a farmacoterapia, é necessário avaliar as potenciais reservas de tratamento não medicamentoso para um paciente com transtorno de pânico. Durante o primeiro contato com o paciente, o médico avalia:

• duração da doença,
• gravidade dos sintomas de ansiedade,
• a consciência do paciente sobre a natureza de sua doença,
• a presença ou ausência de um exame somático preliminar e, se necessário, neurológico,
• experiência anterior de tratamento com farmacoterapia ou psicoterapia.

No caso de os paroxismos terem surgido recentemente e as síndromes psicovegetativas secundárias ainda não se terem desenvolvido e o paciente ter sido submetido a um exame somático adequado, às vezes uma conversa explicativa com o médico sobre a natureza da doença é suficiente, possivelmente em combinação com terapia placebo.

Estudos especiais conduzidos pelo autor em conjunto com OV Vorobyeva e IP Shepeleva no Centro de Patologia do Sistema Nervoso Autônomo mostraram que 35-42% dos pacientes que sofrem de ataques de pânico alcançaram melhora clínica e psicofisiológica significativa apenas com a ajuda da terapia com placebo.

A farmacoterapia de pacientes com transtornos de pânico envolve diversas estratégias terapêuticas:

1. parando o ataque em si;
2. prevenção da recorrência de paroxismos;
3. alívio de síndromes psico-vegetativas secundárias.

Ao determinar a estratégia de tratamento de pacientes com medicamentos farmacológicos, os benefícios do tratamento estão principalmente relacionados aos riscos envolvidos em sua implementação.

Os fatores de risco na farmacoterapia incluem efeitos colaterais, complicações durante o tratamento e a possibilidade de abstinência indolor do medicamento. Os benefícios do tratamento incluem a restauração da saúde, o funcionamento social do paciente e a possibilidade de prevenir recaídas.

Parando ataques de pânico

O paciente geralmente adquire experiência pessoal em interromper um ataque após vários ataques de pânico. Se o paciente recorre à ajuda de um médico (chamando uma ambulância) para interromper os primeiros paroxismos, geralmente os mais graves, nos ataques subsequentes, tendo se assegurado de que uma catástrofe não ocorra, o paciente encontra suas próprias maneiras de interromper o ataque. Geralmente, isso envolve o uso de vários grupos de medicamentos, cuja escolha depende em grande parte das ideias do paciente sobre a natureza da doença e da primeira experiência de contato com a medicina. Se um ataque de pânico for avaliado como um "ataque cardíaco" ou "crise hipertensiva", os medicamentos para interromper o ataque serão valocordina, corvalol, hipotensores ou betabloqueadores (anaprilina, obzidan); se a doença for avaliada como um "distúrbio nervoso", o paciente prefere usar sedativos, geralmente benzodiazepínicos ou, como são chamados, "benzodiazepínicos típicos" (seduxen, relanium, tazepam, rudotel, etc.).

Muitas vezes, o paciente chega à primeira consulta médica com pílulas de "resgate" no bolso. De fato, tomar benzodiazepínicos comuns é a maneira mais eficaz de interromper um ataque de pânico, bem como outras condições paroxísticas (por exemplo, crises epilépticas). No entanto, com esse método de tratamento sintomático, a dose do medicamento deve ser aumentada ao longo do tempo, e o uso irregular de benzodiazepínicos e o fenômeno de rebote associado podem contribuir para o aumento da frequência dos ataques de pânico.

Assim, pode-se concluir que o alívio das crises de pânico individuais com benzodiazepínicos não só não leva à cura do paciente, como também contribui para a progressão e cronicidade da doença.

Prevenindo a recorrência de ataques de pânico

Vários estudos conduzidos usando controle duplo-cego com placebo demonstraram de forma convincente que os mais eficazes na prevenção de ataques de pânico são dois grupos de medicamentos: antidepressivos e benzodiazepínicos atípicos (ABDs).

Hoje, a gama de antidepressivos eficazes contra transtornos de pânico expandiu-se significativamente e inclui:

1. antidepressivos triplicados - imipramina (melipramina), amitriptilina (triptisol), nortriptilina, clomipramina (anafranil, gidifen);
2. antidepressivos tetracíclicos - pirazol, mianserina (miansan, lerivon);
3. Inibidores da MAO - fenelzina, moclobemida (aurorix);
4. antidepressivos de outros grupos químicos - fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Avoxin), tianeptina (Coaxil, Stablon), sertralina (Zoloft).

Os mecanismos de ação antipânico dos antidepressivos permanecem controversos. As ideias iniciais sobre o efeito dos antidepressivos principalmente sobre os sistemas noradrenérgicos (inibição da recaptação de noradrenalina na fenda sináptica) não são confirmadas pela maioria dos autores atualmente. Foi demonstrado que medicamentos que atuam exclusivamente sobre os sistemas noradrenérgicos (desipramina e maprotilina) não são eficazes na prevenção de ataques de pânico. Atualmente, uma teoria que vincula a eficácia antipânico dos antidepressivos a um efeito predominante sobre os sistemas serotoninérgicos é considerada mais provável. Provavelmente, estudos futuros permitirão diferenciar subgrupos clínicos entre pacientes com transtornos de pânico que respondem efetivamente a antidepressivos com diferentes mecanismos de ação.

Os benzodiazepínicos atípicos incluem clonazepam (Antelepsin, Rivotril) e alprazolam (Xanax, Cassadane).

Os benzodiazepínicos (típicos e atípicos) potencializam a ação do GABA (ácido γ-aminobutírico), o principal mediador inibitório do sistema nervoso central. O ponto de aplicação desse grupo de medicamentos é o complexo receptor GABA-benzodiazepínico. Uma característica dos ABDs é sua alta afinidade pelos receptores benzodiazepínicos (3 vezes maior que a dos benzodiazepínicos típicos).

A experiência clínica mostra que o uso de medicamentos de ambos os grupos tem seus lados positivos e negativos.

Sabe-se que, ao usar antidepressivos, especialmente os tricíclicos, na primeira década de tratamento pode ocorrer uma exacerbação dos sintomas – ansiedade, inquietação, agitação e, às vezes, aumento dos ataques de pânico. Os efeitos colaterais dos antidepressivos tricíclicos estão amplamente associados aos efeitos colinolíticos e podem se manifestar como taquicardia grave, extrassístole, boca seca, tontura, tremor, constipação e ganho de peso. Os sintomas acima podem levar, inicialmente, à recusa forçada do tratamento, especialmente porque o efeito clínico antipânico geralmente é retardado por 2 a 3 semanas a partir do início da terapia.

No caso do transtorno bipolar, os efeitos colaterais se manifestam principalmente como sedação, que geralmente regride após 3 a 4 dias com a continuação do tratamento. O fenômeno de rebote, especialmente pronunciado com o alprazolam, exige a administração frequente do medicamento; por fim, a dependência grave de medicamentos, especialmente na presença de histórico de toxicomania, limita o uso desse grupo de medicamentos.

Em ambos os casos, a interrupção abrupta do tratamento medicamentoso leva à síndrome de abstinência, ou seja, uma exacerbação acentuada dos sintomas da doença.

Como aspecto positivo, deve-se destacar que, no tratamento de transtornos de pânico, o efeito terapêutico pode ser alcançado com pequenas doses de antidepressivos ou benzodiazepínicos atípicos. Assim, um efeito positivo pode ser alcançado com as seguintes doses diárias de medicamentos: 75 mg de amitriptilina, 25-50 mg de clomipramina, 30-60 mg de mianserina, 20 mg de fluoxetina, 2 mg de clonazepam e 2-3 mg de alitrazolam.

Ao determinar as táticas da terapia, é necessário resolver duas questões principais: a escolha do medicamento e a determinação da dose.

A escolha do medicamento é determinada principalmente pelo quadro clínico da doença e pelas características da ação do medicamento. A questão da natureza do paroxismo é essencial; em primeiro lugar, é necessário esclarecer se o ataque é um ataque de pânico ou uma convulsão demonstrativa. Neste último caso, como nossos estudos demonstraram, o efeito da terapia medicamentosa não excede a eficácia do placebo, portanto, é aconselhável levantar imediatamente a questão de métodos alternativos de tratamento, possivelmente psicoterapia. No caso de qualificar o paroxismo como um ataque de pânico, é necessário avaliar a duração da doença e os sintomas do período interictal. Se os ataques de pânico surgiram recentemente ou o início de um ataque de pânico está associado ao excesso de álcool e não há síndrome agorafóbica, é aconselhável iniciar a terapia com ABD.

Se os ataques de pânico estiverem associados a agorafobia ou outras síndromes psicovegetativas secundárias (síndrome fóbica, depressão, hipocondria), é necessário o uso de antidepressivos. Em caso de síndrome agorafóbica pronunciada, a clomipramina pode ser recomendada; quando os ataques de pânico estão associados a fobias sociais, os inibidores da MAO são eficazes, em particular a moclobemida. Ao escolher um medicamento, recomenda-se o uso de antidepressivos com efeitos anticolinérgicos mínimos, como pirazol, mianserina, fluoxetina e tianeptina.

Em alguns casos, é necessário o uso combinado de antidepressivos e antidepressivos, pois os antidepressivos, em primeiro lugar, proporcionam um efeito clínico precoce (quase já na primeira semana de tratamento) e, em segundo lugar, ajudam a interromper um ataque de pânico antes que os antidepressivos comecem a fazer efeito.

As seguintes regras podem ser úteis ao determinar a dosagem de um medicamento:

1. É necessário iniciar a terapia com pequenas doses (1/4-1/2 da dose planejada) com aumento gradual (ao longo de 2-3 dias).
2. O critério para a dose máxima pode ser a gravidade dos efeitos colaterais que não desaparecem em 3-4 dias.
3. Recomenda-se distribuir o medicamento ao longo do dia, dependendo do efeito hipnogênico. Assim, em caso de sonolência intensa, recomenda-se mudar a ingestão do medicamento para a noite.
4. Se for impossível atingir uma dose adequada devido a efeitos colaterais, é possível uma combinação de medicamentos de diferentes grupos.
5. Para atingir uma dose adequada do medicamento, é possível utilizar corretores, que podem ser betabloqueadores.

Antes de prescrever um tratamento medicamentoso, o médico deve explicar ao paciente os princípios básicos do tratamento e alertá-lo sobre possíveis dificuldades no processo terapêutico. Nessa conversa, é necessário enfatizar os seguintes pontos:

1. O curso do tratamento deve ser longo, às vezes pode durar até um ano.
2. A essência do tratamento é que ele visa prevenir a recorrência das crises e a adaptação social do paciente.
3. Podem surgir dificuldades durante o período de adaptação ao tratamento, visto que, na primeira fase de ação, tanto os antidepressivos quanto os ABDs podem causar efeitos colaterais, que eventualmente desaparecem por si só ou sob a influência da terapia corretiva. Às vezes, é aconselhável dispensar o paciente do trabalho durante o período de adaptação ao tratamento.
4. Durante o período de adaptação ao tratamento, os ataques de pânico podem recorrer, o que não é evidência da ineficácia da terapia. Para interromper o ataque, podem ser recomendados os meios habituais do paciente – benzodiazepínicos típicos ou ingestão adicional de ABD (clonazepam, alprozalam).
5. O efeito da terapia pode ser retardado, pois na maioria dos casos o efeito antidepressivo se manifesta com um período de latência de 14 a 21 dias após o início do seu uso.
6. A interrupção abrupta de medicamentos em qualquer fase do tratamento pode levar a uma exacerbação da doença; portanto, ao final do tratamento, o medicamento é interrompido de forma muito gradual.

Alívio da síndrome psicovegetativa secundária: No tratamento de pacientes com transtornos de pânico, muitas vezes é necessário combinar medicamentos básicos destinados a prevenir ataques de pânico recorrentes com medicamentos que permitam influenciar as síndromes psicovegetativas secundárias. Como mencionado anteriormente, estas podem ser síndromes astenodepressivas, hipocondríacas, obsessivo-fóbicas e histéricas. Nessas situações, é aconselhável adicionar medicamentos do grupo dos neurolépticos: meleril (sonapax), teralen, frenolon, neuleptil, eglonil, clorprotixeno, etaperazina.

A seleção individual de medicamentos farmacológicos, o uso de pequenas doses e uma combinação com psicoterapia cognitivo-comportamental e adaptação social tornam possível hoje lidar com sucesso com um sofrimento tão disseminado e socialmente desadaptativo como os transtornos de pânico.