Diagnóstico de asma brônquica

O estudo da função da respiração externa em pacientes com asma brônquica é obrigatório e permite objetivar o grau de obstrução brônquica, sua reversibilidade e variabilidade (flutuações diárias e semanais), bem como a eficácia do tratamento.

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Spirography

Spiografia - gravação gráfica do volume dos pulmões durante a respiração. Os sinais espirográficos característicos da violação da permeabilidade brônquica em pacientes com asma brônquica são os seguintes:

• diminuição da capacidade vital forçada dos pulmões (FVC) e do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), sendo o VEF o indicador mais sensível que reflete o grau de obstrução brônquica;
• A diminuição do índice Tiffno (razão FEV1 / ZHEL), em geral, é inferior a 75%. Com a obstrução brônquica, a diminuição do VEF é mais pronunciada que a FVC1, de modo que o índice Tiffno é sempre reduzido.

A medição desses alimentadores deve ser feita 2-3 vezes e para o valor verdadeiro para obter o melhor valor. Os valores absolutos obtidos são comparados com aqueles que são calculados por nomogramas especiais levando em consideração o crescimento, sexo, idade do paciente. Além das mudanças acima mencionadas no espirograma, com exacerbação da asma brônquica, o volume pulmonar residual e a capacidade residual funcional aumentam significativamente.

Com exacerbações frequentes da doença e desenvolvimento de enfisema, revela-se uma diminuição da capacidade vital dos pulmões (LEL).

Pneumotaquia

Registro de Pneumotachografia em um sistema de loop de duas coordenadas "fluxo-volume" - a taxa de fluxo de ar expiratório na seção FVC de 25-75%, i.e. No meio de uma exalação. Este método calcula a velocidade espacial de pico a pico (PIC), velocidades espaciais máximas em 25%, 50%, 75% FVC (MOS25, MOC50, M0C75) e velocidades espaciais médias de COC25, 75.

De acordo com a pneumotocografia (análise de volume em loop), é possível diagnosticar uma violação da permeabilidade brônquica no nível de brônquios grandes, médios ou pequenos. Para obstrução principalmente no nível das vias aéreas centrais, os bronquios grandes caracterizados por uma diminuição acentuada da taxa de volume de expiração forçada na parte inicial do ramo descendente da curva fluxo / volume (PIC e MOS25 em% para valores adequados são reduzidos significativamente do que MOC50 e MOS75). A obstrução brônquica periférica observada na asma brônquica é caracterizada por um caráter côncavo da curva de exalação e uma diminuição significativa na velocidade espacial máxima em 50-75% de FVC (MOS50, MOS75).

Determinação do índice Tiffno FEV1 e a construção curva pneumotacógrafo com "fluxo-volume" é vantajosamente levada a cabo antes e depois da aplicação de broncodilatadores, e para avaliar a gravidade da doença e monitorização da asma brônquica (2 vezes por ano).

Picflometria

A Pikfluometria é um método para medir a velocidade máxima do volume do ar durante a exalação forçada (fluxo expiratório do pico) após uma inspiração total.

A taxa máxima de fluxo expiratório (PEF) está estreitamente correlacionada com o VEF1. Os medidores de fluxo de pico individuais portáteis são atualmente projetados e amplamente utilizados. A temperatura do pico é realizada várias vezes ao longo do dia, antes e depois de tomar broncodilatadores. Obrigatório é a medição do PSV na manhã (imediatamente após a recuperação do paciente), depois 10-12 horas depois (à noite). A medição do pico deve ser realizada por um médico no momento da admissão, bem como diariamente pelo próprio paciente. Isso nos permite dizer sobre a estabilidade e gravidade do curso da asma brônquica, para identificar os fatores que causam a exacerbação da doença, a eficácia das medidas terapêuticas.

Os valores normais de PSV em adultos podem ser determinados usando um nomograma.

Para asma brônquica confiável, as seguintes alterações no PSV são características:

• um aumento do PSV superior a 15% após 15-20 minutos após a inalação de beta2-estimulantes de ação curta;
• as flutuações diárias do PSV são 20% ou mais em pacientes que recebem broncodilatadores e 10% ou mais em pacientes sem terapia broncodilatadora;

As flutuações diárias do PEF são determinadas pela seguinte fórmula:

Variação diária do PSV em% (PSV dia em%) = PSV max - PSV min / PSV média 100%

• diminuição de PSV em 15% ou mais após o exercício ou após a exposição a outros gatilhos.

Amostras com broncodilatadores

Os testes de broncodilatação são utilizados para determinar o grau de reversibilidade da obstrução brônquica. Defina o FEV1, o índice Tiffno, a curva de fluxo-volume (pneumotaquografia) e a máxima temperatura de fluxo antes e depois do broncodilatador. O estado de obstrução brônquica é avaliado com base no aumento absoluto do VEF1 (ΔOPV1isx%) "

ΔOFV1iskh% = FEV1dilate (ml) -OFV1iskh (ml) / FEV1xxx (ml) х 100%

Notas: FEV1dilat (ml) - o volume de expiração forçada no primeiro segundo após a aplicação de broncodilatadores; FEV1 out (ml) - o volume de exalação forçada no primeiro segundo da inicial, antes do uso de broncodilatadores.

Exame de raio-X dos pulmões

Alterações específicas no exame de raios X dos pulmões não são detectadas. Durante um ataque de asma brônquica, bem como com exacerbações frequentes, sinais de enfisema, aumento da transparência dos pulmões, posição horizontal das costelas, ampliação dos espaços intercostais, baixa posição do diafragma

Com asma brônquica dependente de infecção, um exame de raios-X pode revelar sinais característicos da bronquite crônica (ver capítulo relevante), pneumosclerose.

Estudo eletrocardiográfico

Durante o ataque de asma mostra sinais de carga aumentada no miocárdio do átrio direito: altas dentes pontiagudos P nas derivações II, III, aVF, V "V" pode rodar o coração em torno do eixo longitudinal no sentido dos ponteiros do relógio (ventrículo direito para a frente), que se manifesta a aparência de mossas profundas S nas pistas torácicas, inclusive na esquerda. Depois de parar o ataque, as mudanças de ECG indicadas desaparecem. Na asma brônquica grave, exacerbações frequentes, o coração pulmonar crônico é gradualmente formado, o que se manifesta por sinais de hipertrofia miocárdica do átrio direito e do ventrículo direito.

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Avaliação da composição do gás do sangue arterial

A determinação da composição do gás do sangue arterial permite uma avaliação mais objetiva da gravidade da exacerbação da doença e também é necessária para o estado asmático. Obstrução brônquica pronunciada (FEV1 - 30-40% disso, PSV <100 l / min) é acompanhada por hipercapnia, com obstrução menos pronunciada determinada por hipoxemia e hipocapnia.

Durante a exacerbação grave da asma brônquica, observa-se hipoxemia arterial devido a distúrbios ventilação-perfusão.

É aconselhável usar o método de oximetria de pulso, que permite determinar a saturação do sangue arterial com oxigênio e estabelecer uma conclusão sobre a eficácia da administração de agentes broncodilatadores.

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Broncoscopia

A broncoscopia não é um método rotineiro de pesquisa em asma brônquica. É usado apenas se o diagnóstico diferencial for necessário, geralmente com neoplasias do sistema bronco-pulmonar.

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Avaliação do estado alérgico

A avaliação do estado alérgico é realizada com o objetivo de diagnosticar a forma atópica (alérgica) de asma brônquica e identificar o chamado alérgeno causal (o alérgeno "culpado") que causa o desenvolvimento e exacerbação da asma brônquica.

O diagnóstico alérgico é realizado somente na fase de remissão da asma brônquica, são aplicados conjuntos de vários alérgenos. Os testes cutâneos mais utilizados (aplicação, escarificação e métodos intradérmicos de uso de alérgenos). A magnitude ea natureza do edema em desenvolvimento ou reação inflamatória são avaliadas. A introdução do "alérgeno-culpado" é acompanhada pelo edema mais pronunciado, hiperemia e comichão. A quebra mais sensível, mas menos específica, é a administração intradérmica do alérgeno. Esses testes não possuem um valor diagnóstico independente, mas levando em consideração os dados da história alergológica e os dados clínicos são de grande ajuda no diagnóstico de asma brônquica.

Com formas alérgicas de asma brônquica, testes provocativos baseados na reprodução de reações alérgicas através da introdução de um alérgeno no órgão de choque também são positivos. Aplicável teste de desafio de inalação, a essência dos quais é que o paciente inala através da primeira solução indiferente controlo inalador e na ausência de reacção para que - as soluções de alérgenos no sequencialmente concentrações crescentes (a partir do ponto mais baixo para que o que dá uma resposta significativa na forma de dispneia) . Antes e depois de cada inalação do alérgeno, um espirograma é registrado, determinado pela FEV1 e pelo índice Tiffno. O teste provocativo é considerado positivo com uma diminuição do índice FEV1 e Tiffno em mais de 20% em relação aos valores basais. Um teste provocativo de inalação pode ser realizado somente na fase de remissão em um ambiente hospitalar, o broncoespasmo desenvolvido deve ser imediatamente interrompido por broncodilatadores.

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Diagnóstico laboratorial de asma brônquica

Os dados dos estudos laboratoriais são de grande importância para confirmar o diagnóstico de asma brônquica (principalmente forma alérgica), avaliando a gravidade e eficácia do tratamento. As mais características são as seguintes mudanças em indicadores de laboratório:

• A análise geral do sangue - eosinofilia, aumento moderado da ESR no período de exacerbação da asma brônquica;
• A análise geral do escarro é uma grande quantidade de eosinófilos, os cristais de Charcot-Leiden são determinados (cristais transparentes brilhantes na forma de rhombic ou octahedra, formados pela destruição de eosinófilos); As espirais de Kurshman (moldes de muco transparente sob a forma de espirais, são moldes de pequenos brônquios com redução espástica); Em pacientes com asma brônquica dependente de infecção com atividade pronunciada do processo inflamatório, leucócitos neutros são encontrados em grande número. Em alguns pacientes durante o ataque de asma brônquica, "panturrilhas crioulas" são reveladas - formações arredondadas, constituídas por células epiteliais;
• Teste de sangue bioquímico - é possível aumentar o nível de alfa2 e gamma globulinas, ácidos sialicos, seromucóides, fibrina, haptoglobulina (especialmente em asma brônquica dependente de infecção);
• Os estudos imunológicos incluem um aumento na quantidade de imunoglobulinas no sangue, uma diminuição no número e atividade de supressores de T (mais característica da asma atônica). Com a ajuda de um teste radioimuno-absorvente em asma brônquica atópica, é determinado um aumento na quantidade de IgE. O uso deste teste é especialmente importante quando não é possível realizar testes alergológicos (pele e amostras provocativas).

Diagnóstico clínico de asma

O diagnóstico de asma brônquica é facilitado usando os seguintes critérios diagnósticos:

• ataques de asfixia com dificuldade de exalação, acompanhados de raletitas secas em toda a superfície dos pulmões, que podem ser ouvidos mesmo a uma distância (rales secos distantes);
• equivalentes de um ataque típico de asma brônquica: tosse paroxística à noite, perturbação do sono; sibilância ressurgente; dificuldade em respirar ou sentir-se apertado no peito; a aparência de tosse, sibilância ou sibilância em determinada época do ano, em contato com certos agentes (animais, fumo de tabaco, produtos de perfume, gases de escape, etc.) ou após esforço físico;
• identificar o tipo de insuficiência respiratória obstrutiva no estudo dos parâmetros da função respiratória (declínio FEV1 Tiffno índice, a taxa de pico do fluxo expiratório, taxa máxima de expiração volumétrica ao nível de 50-75% CVF - MOS50, MOS75 quando se analisa o "fluxo-volume" laço;
• variabilidade diária do pico de fluxo expiratório (20% ou mais em pacientes que recebem broncodilatadores, 10% ou mais sem broncodilatadores);
• desaparecimento ou alívio significativo da respiração e aumento do VEF1 em 20% ou mais após a aplicação de broncodilatadores;
• a presença de um marcador biológico de asma brônquica - um alto nível de óxido de nitrogênio (NO) no ar expirado.

O diagnóstico de variantes clínicas e patogenéticas da asma brônquica de acordo com GB Fedoseev (1996) é apresentado abaixo.

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Critérios diagnósticos para asma brônquica atópica

1. Anamnese alérgica. Predisposição hereditária: detecção dos familiares mais próximos de asma brônquica ou outras doenças alérgicas. Constituição alérgica: desenvolvimento de doenças alérgicas (diátese exsudativa na infância, rinite alérgica, urticária, edema Quincke, neurodermatite) no paciente em diferentes períodos de vida (exceto a asma). Alergia ao pólen: associação de exacerbações de asma brônquica com a estação de floração de gramíneas, arbustos, árvores, aparência de ataques de asfixia na floresta, campo. Alergia a poeira: poeira doméstica (alérgenos de pelúcia, penas, cabelos para animais, epiderme humana, ácaro de Dermatophagoides); deterioração da respiração durante a limpeza do apartamento, trabalho com livros, papéis; melhoria do bem-estar no trabalho ou alteração da situação. As alergias alimentares estão associadas a certos alimentos (morangos, mel, caranguejos, chocolate, batatas, leite, ovos, peixe, frutas cítricas, etc.), as exacerbações são freqüentemente acompanhadas de urticária recorrente, enxaqueca, constipação; na anamnese a conexão de ataques de sufocação com o uso por escrito dos produtos especificados. Alergia a medicamentos: intolerância a certas drogas (penicilina e outros antibióticos, sulfonamidas, novocaína, vitaminas, preparações de iodo, vacinas, soros, etc.), ataques manifestada de falta de ar, erupções cutâneas, choque anafilático, por vezes. Alergia profissional: a aparência de ataques de asfixia no trabalho em contato com um alérgeno profissional, melhorando o estado de saúde em casa, em férias.
2. Idade primordial (75-80% dos pacientes menores de 30 anos).
3. Testes cutâneos positivos com certos alérgenos.
4. Testes provocativos positivos (nasais, conjuntivais, inalatórios) em certos alérgenos (conduzidos de acordo com indicações rigorosas).
5. Identificação de um alérgeno alimentar específico, mantendo um diário, observando uma dieta de eliminação seguida de provocação.
6. Critérios laboratoriais: níveis sanguíneos elevados de IgE; aumento do conteúdo no sangue e expectoração de eosinófilos; Teste basófilo de Shelley (estudo das alterações morfológicas nos basófilos como resultado da interação entre o soro sanguíneo do paciente e um alérgeno específico); reação positiva de alteração de neutrófilos de um paciente com um alérgeno; aumento da glicogenólise em linfócitos sob a influência da adrenalina na presença de um alérgeno; aumentando a viscosidade da fleuma sob a influência de um alérgeno; revelando as características dos eritrócitos (mais de 11% dos microcitomas, aumento do número de eritrócitos hemolizados na solução hipotônica com obzidanom).

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Critérios diagnósticos de asma brônquica dependente infecciosa

1. Exame clínico: queixas, anamnese, dados objetivos que indicam associação de asma brônquica com infecção respiratória, bronquite aguda, gripe, pneumonia, exacerbação de bronquite crônica ou pneumonia crônica.
2. Análise geral de sangue: leucocitose, aumento da ESR.
3. Análise bioquímica do sangue: o aparecimento de PSA, aumento dos ácidos sialícos, alfa2 e gamuloglobulinas, seromucóide, haptoglobina, atividade dos ácidos siálicos.
4. Análise geral do escarro: mucopurulento, no esfregaço é dominado por leucócitos neutrofílicos, a detecção de bactérias patogênicas no título de diagnóstico.
5. Radiografia dos pulmões em 3 projeções, de acordo com as indicações de broncografia, tomografia, radiografia de seios paranasais: detecção de sombras infiltrativas em pneumonia, sinais de pneumosclerose local ou difusa, apagamento dos seios paranasais.
6. fibrobroncospia com conteúdo estudo brônquica: atributos de espessura mucosite predominância segredo mucopurulenta em lavados brônquicas neshrofilnyh leucócitos, a detecção de bactérias patogénicas pneumococo, Staphylococcus e outros com o seu cálculo quantitativo e determinação da sensibilidade a antibióticos ..
7. Determinação da sensibilização bacteriana (testes intradérmicos com alérgenos bacterianos, métodos de diagnóstico celular, testes provocativos): amostras positivas com alérgenos bacterianos apropriados (reações locais e gerais).
8. Exame micológico de escarro: semeadura de escarro, urina, fezes, fungos e leveduras do gênero Candida.
9. Pesquisa virológica: detecção de antígenos virais no epitélio da mucosa nasal pelo método de imunofluorescência, serodiagnóstico, títulos elevados de anticorpos antibacterianos e antivirais no sangue.
10. . Consulta de otorrinolaringologista, dentista: detecção de focos de infecção nas vias respiratórias superiores, nasofaringe e cavidade bucal.

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Critérios diagnósticos para insuficiência de glucocorticóides

1. A observação clínica e identificação de insuficiência de glucocorticóides: ausência de efeito do tratamento a longo prazo com glucocorticóides, corticodependentes, ocorrência de pele tendência pigmentação à hipotensão arterial, deterioração (por vezes, desenvolver condição asmática) para suprimir ou reduzir a dosagem de prednisolona.
2. Redução do cortisol no sangue, 11-ACS, diminuição da excreção urinária de 17-ACS, aumento inadequado da excreção urinária de 17-ACS após administração de hormônio adrenocorticotrópico, diminuição do número de receptores de glicocorticóides em linfócitos.

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Critérios diagnósticos da variante disovariana da asma brônquica

1. Deterioração da condição do paciente antes ou durante o ciclo menstrual, devido à gravidez e durante a menopausa.
2. Exame citológico do esfregaço vaginal: sinais de diminuição do conteúdo de progesterona (inferioridade da segunda fase do ciclo ou anovulação).
3. Medição da temperatura basal (rectal): diminuição na segunda fase do ciclo menstrual.
4. Determinação radioimunológica de estrogênios e progesterona no plasma sanguíneo: aumento do conteúdo de estrogênios na segunda fase do ciclo menstrual, violação da proporção de estrogênios / progesterona.

Critérios diagnósticos para a forma autoimune da asma brônquica

1. Curso severo, continuamente recorrente da doença (com exclusão de outras causas da gravidade da doença).
2. Teste intradérmico positivo com autolinfocitos.
3. Alto nível de fosfatase ácida no sangue.
4. RBTL positivo com fitohemaglutinina.
5. Redução no nível sanguíneo de complemento e identificação de complexos imunes circulantes, anticorpos anti-pulmonares.
6. A presença de complicações graves, muitas vezes incapacitantes, da terapia com glicocorticoides.

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Critérios diagnósticos para o desequilíbrio adrenérgico

1. A observação clínica - para identificar os factores que contribuem para a formação do desequilíbrio adrenérgico: o uso excessivo de agentes simpaticomiméticos, infecção viral, hipoxemia, acidose, gaperkateholaminemiya endógeno devido a uma situação de stress, a transformação de ataques de asma brônquica em estado asmático.
2. O efeito paradoxal dos simpaticomiméticos é o aumento do broncoespasmo no uso.
3. Diagnóstico laboratorial e instrumental:
   • exame funcional da permeabilidade brônquica antes e após a inalação de beta-adrenomiméticos seletivos: não há aumento ou diminuição na FVC, fluxo expiratório após inalação de simpaticomiméticos;
   • diminuição do grau de resposta hiperglicêmica à adrenalina, o surgimento de reações paradoxais (diminuição da glicose em resposta à introdução da adrenalina);
   • Teste eosinopênico com adrenalina: diminuição da resposta eosinopênica à adrenalina (o número absoluto de eosinófilos por 1 mm3 ^de diminuição ^do sangue em resposta à administração de adrenalina em menos de 50%);
   • glicogenólise de linfócitos: diminuição do grau de glicogenólise em linfócitos após incubação com adrenalina.

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Critérios diagnósticos da variante neuropsiquiátrica da asma brônquica

1. Detecção de distúrbios neuropsíquicos no período pré-mórbido, no decurso do desenvolvimento da doença, de acordo com a anamnese - características psicológicas do indivíduo; presença na anamnese de lesões mentais e craniocerebrais, situações de conflito na família, no trabalho, distúrbios na esfera sexual, efeitos iatrogênicos, distúrbios diencefálicos.
2. O esclarecimento dos mecanismos patogênicos neuropsicológicos (produzido por um psicoterapeuta) é determinado por mecanismos histéricos, neurasthenic, psihastenopodobnye que contribuem para a ocorrência de ataques de sufocação.

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Critérios diagnósticos da variante vagotônica (colinérgica) da asma brônquica

1. Perturbação da permeabilidade brônquica principalmente ao nível dos brônquios grandes e médios.
2. Bronquio.
3. Alta eficácia de inalação anticolinérgica.
4. As manifestações sistêmicas da vagotonia são uma combinação freqüente com úlcera duodenal, transtornos hemodinâmicos (bradicardia, hipotensão), marmoreio da pele, transpiração das palmeiras.
5. Características do laboratório: níveis sanguíneos elevados de acetilcolina, diminuição significativa da atividade da colinesterase sérica, aumento do teor de guanosina monofosfato cíclico no sangue e na urina.
6. Detecção da predominância do tom do sistema nervoso parassimpático pelo método de pulsometria variacional.

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Critérios diagnósticos de reatividade brônquica alterada primariamente

1. Observações clínicas - o surgimento de ataques de sufocação após esforço físico, com a inalação de ar frio ou quente, mudanças climáticas, de odores agudos, fumo de tabaco na ausência de evidência do papel principal de outros mecanismos patogênicos que geram reatividade alterada.
2. Diminuição da permeabilidade brônquica, de acordo com a espirografia e a temperatura do pico, amostras de ar frio, acetilcolina, PgF2a, obzidan.
3. Teste positivo de acetilcolina. Imediatamente antes do teste, as soluções de acetilcolina são preparadas a concentrações de 0,001%; 0,01%; 0,1%; 0,5% e 1%, e determinam FEV1 e o índice Tiffno. Em seguida, usando um inalador de aerossol, o paciente inala o aerosol acetilcolina com a maior diluição (0,001%) durante 3 minutos (se o paciente começar a tossir mais cedo 3 minutos - a inalação é interrompida antes).

Após 15 minutos, avalie a condição do paciente, produza a ausculta dos pulmões e determine o VEF1 eo índice Tiffno. Se os achados clínicos e instrumentais da obstrução brônquica não forem detectados, repita o estudo com a reprodução seguinte. O teste é considerado positivo se o índice Tiffno cair em 20% ou mais. Mesmo a reação a uma solução de 1% é considerada positiva. Um teste de acetilcolina positivo é patognomônico para todas as formas de asma brônquica.

Em alguns casos, um teste de histamina por inalação é utilizado para determinar a hiperreatividade dos brônquios. Neste caso, a concentração de histamina <8 mg / ml, levando a uma diminuição do VEF1 <20%, indica a presença de hiperreatividade brônquica.

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Critérios diagnósticos para asma de "aspirina"

Ligação ataque asmático clara com aspirina ou outros medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, bem como de propriedade de formulações contendo ácido acetilsalicílico (Teofedrin, Citramonum, askofen et ai.), os produtos contendo salicilatos e amarelo tartrazina corante alimentar e quaisquer comprimidos amarelo (eles contém tartrazina).

Análise das características de um ataque de asma de "aspirina". O ataque de asfixia ocorre dentro de uma hora após tomar aspirina e é acompanhado por uma abundante separação de muco do nariz, lacrimejamento, hiperemia da metade superior do tronco. Durante um ataque de asfixia, podem ocorrer náuseas, vômitos, hipersalivação, dor epigástrica e redução da pressão sanguínea (às vezes, dígitos muito baixos). Com o tempo, a asma recebe características únicas: desaparece sintomas sazonais da asma incomoda o paciente constantemente, período interictal é acompanhada por uma sensação de "congestão" no peito, terapia broncodilatadora é menos eficaz do que antes, gradualmente, a asma tem um curso progressivo.

A presença de uma tríade asmática, que inclui:

1. Asma de "aspirina" (geralmente com curso progressivo grave);
2. intolerância à aspirina e outros antiinflamatórios não esteróides (dor de cabeça, pressão nos templos, aumento da rinorréia, espirros, lacrimejamento, esclerótica de injeção);
3. rinossinusite e polipose recorrente do nariz (radiografia dos seios paranasais revela rinossinusopagem).

Teste de diagnóstico positivo AG Chuchalina - a determinação do conteúdo sanguíneo de vários grupos de prostaglandinas no contexto de tomar uma dose provocativa de indometacina. Em pacientes com asma de "aspirina" e tríade asmática, o conteúdo de PgR aumenta à medida que a PgE diminui, enquanto em outras formas de asma brônquica o nível de prostaglandina de ambos os grupos diminui.

Teste provocativo positivo com ácido acetilsalicílico. O teste é iniciado após uma reação negativa ao "aspirina-placebo" (0,64 g de argila branca). Em seguida, o paciente toma ácido acetilsalicílico nas seguintes doses:

1º dia - 10 mg; 2º dia - 20 mg; 3º dia - 40 mg; Dia 4 - 80 mg; Dia 5 - 160 mg; Dia 6 - 320 mg; O 7º dia - 640 mg. Após 30, 60 e 120 minutos após a toma de ácido acetilsalicílico, são analisadas as sensações objetivas do paciente, a ausculta dos pulmões e o VEF1.

Um teste provocativo é considerado positivo quando aparecem os seguintes sintomas:

• sensação de sufocação;
• obstrução da respiração nasal;
• rinorréia;
• lacrimejamento;
• diminuição em VEF1 em 15% ou mais da linha de base.

Dahlen e Zetteistorm (1990) propuseram um teste de provocação por inalação com ácido lisina-acetilsalicílico para o diagnóstico de asma de aspirina. Neste caso, a dose do fármaco é aumentada a cada 30 minutos, toda a amostra dura várias horas.

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Critérios diagnósticos para o esforço físico da asma

O esforço físico de asma (broncoespasmo pós-incomum) raramente é encontrado isoladamente, mas principalmente contra o fundo de outras variantes patogênicas de asma brônquica. O esforço físico da asma é observado mais frequentemente em crianças do que em adultos. Os principais critérios de diagnóstico para o esforço físico da asma são:

• especificando uma história de asfixia uma clara ligação ataque com actividade física, em contraste com a asma convencional ou ataque de asma bronquite obstrutiva não ocorre durante o exercício, e durante os próximos 10 minutos, após o seu fecho ( "pós-exercício broncoespasmo");
• conexão mais freqüente de um ataque de asma com certos tipos de exercícios físicos - correr, jogar futebol, basquetebol; levantamento menos perigoso de pesos, natação bem tolerada;
• teste provocativo positivo com atividade física.

A amostra é realizada na ausência de contra-indicações - insuficiência cardíaca, IHD, hipertensão arterial (acima de 150/90 mmHg), ritmo cardíaco e distúrbios de condução, distúrbios do fluxo sanguíneo cerebral, flebite da garganta das veias das canelas, alto grau de miopatia. Dentro de 12 horas antes do estudo, o paciente não deve tomar broncodilatadores e intala (ou azulejos). Os indicadores de permeabilidade brônquica são medidos antes e após o final do teste.

Durante a amostra com atividade física, é necessário cumprir os seguintes requisitos para sua padronização:

• a intensidade do exercício deve ser tal que cause um aumento da freqüência cardíaca para 85% da freqüência cardíaca máxima, calculada pela fórmula: HRMSax = 209 - 0,74 x idade em anos;
• a duração da carga é de -10 minutos;
• a carga física é realizada usando veloergometria ou esteira (esteira rolante), a forma da carga aumenta progressivamente;
• Os indicadores de permeabilidade brônquica são determinados antes e após 5, 30, 60 minutos após a sua conclusão.

O mais informativo para o diagnóstico do esforço físico da asma é determinar os indicadores da curva "fluxo-volume". Um grau leve de esforço físico de asma é caracterizada por uma deterioração da curva fluxo-volume em 15-30%, um grau severo em 40% ou mais.

Se não for possível realizar uma rigorosa padronização do teste, pode ser realizado um teste mais simples, recomendado por VI Pytsky e colegas de trabalho. (1999). É executado da seguinte forma. A taxa de pulso inicial e a potência expiratória são registradas usando pneumotocometria ou espirografia. Em seguida, a carga física é dada - corrida livre ou agachamentos até a taxa de pulso atingir 140-150 / min. Imediatamente após o final do exercício e após 5, 10, 15 e 20 minutos, um exame físico é novamente realizado e a potência (velocidade) da expiração é determinada. Se o poder de expiração for reduzido em 20% ou mais, o teste é considerado positivo, isto é, indica uma asma do esforço físico.

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Diagnóstico diferencial de asma brônquica

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Bronquite obstrutiva crônica

Na maioria das vezes, asma brônquica deve ser diferenciada da bronquite obstrutiva crônica. A ajuda essencial a este respeito pode ser fornecida pela lista de sinais de referência de diagnóstico de bronquite crônica de acordo com Vermeire (citada por A. L. Rusakov, 1999):

• a obstrução brônquica real é uma diminuição do VEF1 <84% e / ou uma diminuição no índice Tiffno <88% dos valores esperados;
• irreversibilidade / reversibilidade parcial da obstrução brônquica, variabilidade (variabilidade espontânea) dos valores do VEF1 durante o dia <12%;
• Estabelecimento confirmado de obstrução brônquica - pelo menos 3 vezes durante uma observação anual;
• idade, como regra, é mais de 50 anos;
• detectados frequentemente sinais funcionais ou radiográficos de enfisema pulmonar;
• fumagem ou exposição a aerosolutions industriais;
• progressão da doença, que se manifesta no aumento da dispneia e declínio constante no VEF1 (diminuição anual em mais de 50 ml).

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Traqueobronquialnia discinesia

A síndrome da discinesia traqueobrônquica é o colapso expiratório da traquéia e os bronquios grandes devido ao prolapso de uma parede de membrana fina e dilatada que se sobrepõe parcialmente ou completamente ao lúmen da traquéia e aos brônquios principais durante a fase de expiração ou durante a tosse. Características do quadro clínico da discinesia traqueobrônquica - tosse que é propensa à aparência e dispnéia expiratória. Os ataques de tosse são causados por atividade física, risos, espirros, infecção viral respiratória aguda, às vezes transição abrupta da posição horizontal para a vertical. A tosse tem um caráter bitonal, às vezes um chocalho nasal. Os ataques de tosse causam tonturas a curto prazo, escurecimento nos olhos, uma perda de consciência breve. Durante um ataque de tosse, há uma dispneia pronunciada de tipo expiratório, até sufocar asfixia.

Doenças que causam a obturação e a compressão dos brônquios e da traqueia

Dificuldades significativas na respiração, especialmente a exalação, podem ocorrer quando a traqueia e os bronquios grandes são comprimidos (comprimidos) por tumores benignos e malignos, nódulos linfáticos acentuadamente aumentados e aneurisma aórtico. Os tumores podem causar a obturação do brônquio com crescimento no lúmen do brônquio.

No diagnóstico diferencial de asma brônquica, deve notar-se que, nas situações acima, os sintomas auscultivos (sibilos sibilos sibilos, exalação acentuada) são observados de um lado e não em toda a superfície dos pulmões, como na asma brônquica. Também é necessário analisar os sintomas clínicos característicos de doenças que causam oclusão ou compressão da traqueia e brônquios (câncer de bronco, linfogranulomatose, leucemia linfática, tumor mediastinal, aneurisma aórtico). O tumor mediastinal é caracterizado pela síndrome da veia cava superior (cianose e inchaço do pescoço e face, inchaço das veias cervicais). Para esclarecer o diagnóstico de broncoscopia, a tomografia de raios-x do mediastino, a tomografia computadorizada dos pulmões são realizadas.

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Carcinoide

Carcinóide - tumor APUD-sistema constituído por células que produzem serotonina, bradiquinina, histamina, prostaglandinas. Normalmente, o tumor está localizado no trato gastrointestinal, em 7% dos casos - nos brônquios. Com localização carcinoide brônquica, aparece uma clínica de broncoespasmo. Em contraste com a asma, a síndrome carcinóide observado juntamente com a cara de lavagem broncoespasmo com eritema acentuado, telangiectasia, venoso, diarreia profusa, coração direito fibrose endocárdica para formar uma insuficiência da válvula tricúspide (diagnosticado por ecocardiograma), excreção urinária de grande quantidade de 5- Ácido hidroxiindolacético - um produto do metabolismo da seratonina.

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Asma cardíaca

A asma cardíaca é uma manifestação de insuficiência ventricular esquerda grave.

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Tromboembolismo da artéria pulmonar

Com tromboembolismo da artéria pulmonar (PE), ocorre de repente um sentimento de falta de ar e dispnéia pronunciada, com auscultações de sibilas secas determinadas, que causam diferenciação de PE e asma brônquica.

Violações da regulação nervosa da respiração

Nos pacientes que sofrem de neuroses, a histeria, especialmente nas mulheres, freqüentemente tem ataques de dispnéia, o que a diferencia com asma brônquica. Em regra, os pacientes que sofrem de distúrbios respiratórios neurogênicos, associam uma sensação de falta de ar e falta de ar com uma situação estressante psicoemocional aguda, muitas vezes são muito neuróticas. O principal sinal de diagnóstico que distingue a asma neurótica ou histérica da asma brônquica é a ausência de sibilância na ausculta dos pulmões.

Corpo estranho de traquéia ou brônquios

Quando você entra no corpo estranho de traquéia ou brônquios, há um ataque de sufocação, que pode assemelhar-se a um ataque de asma brônquica. No entanto, na presença de um corpo estranho no trato respiratório, existe uma forte tosse, cianose; Ao mesmo tempo, a sibilância não é ouvida na ausculta dos pulmões. Na formulação do diagnóstico correto, dados anamnésicos e broncoscopia são úteis.

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Síndrome de obstrução brônquica em invasões parasitárias

A obstrução brônquica pode ser acompanhada por invasão de ascarídeos, ancilostomias, esquistossomas, filarias e outros parasitas. Os sinais característicos na síndrome bronco-obstrutiva de etiologia parasitária são a eosinofilia pronunciada de sangue e escarro, infiltrados pulmonares, detecção de ovos helmintos durante o exame coprológico. Também é necessário levar em consideração os sintomas clínicos relevantes da invasão parasitária e, muitas vezes, o desaparecimento da síndrome da obstrução brônquica após a desminmintite bem sucedida.

Asma brônquica induzida por refluxo

A asma brônquica induzida por refluxo são ataques de sufocação causados pela aspiração de conteúdo gástrico devido ao refluxo gastroesofágico. O ataque de asfixia associado à aspiração de conteúdo gástrico foi descrito pela primeira vez por Oder em 1892.

A prevalência de refluxo gastroesofágico (GERD) entre a população dos EUA e em vários países europeus é de 20-40%, e entre os pacientes com asma brônquica, essa cifra atinge 70-80% (Stanley, 1989). Os principais fatores da patogênese da DRGE são diminuição do tom do esfíncter esofágico inferior, aumento da pressão intragástrica, diminuição do peristaltismo do esôfago e desaceleração da depuração esofágica.

A patogênese da asma brônquica decorrente do contexto da DRGE está associada aos seguintes fatores (Goodall, 1981):

• desenvolvimento de broncoespasmo devido ao fundição (microaspiração) de conteúdo gástrico no lúmen da árvore brônquica;
• estimulação de receptores vagais da parte distal do esôfago e indução de reflexo de broncoconstrição.

As características clínicas da asma brônquica decorrentes da DRGE são:

• ocorrência de um ataque de asfixia principalmente à noite;
• presença de manifestações clínicas concomitantes de DRGE: azia, eructos, regurgitação, dor no epigástrio ou por trás do esterno, ao passar comida através do esôfago;
• a aparência ou intensificação de ataques de sufocação, como sintomas de DRGE, sob a influência de alimentos abundantes, posição horizontal depois de comer, tomando medicamentos que danificam a mucosa do estômago e esôfago, atividade física, flatulência, etc.
• prevalência de sintomas de asma brônquica em relação a outras manifestações da DRGE.

Asma brônquica noturna

Asma brônquica noturna é a ocorrência de ataques de asma em pacientes com asma brônquica na noite ou no início da manhã.

De acordo com Turner-Warwick (1987), um terço dos pacientes com asma brônquica sofrem ataques noturnos de sufocação.

Os principais fatores patogênicos da asma brônquica noturna são:

• reforço de contacto brônquica asma paciente com alérgenos agressivos para ele noite (concentração alta de esporos de fungos no ar nas noites quentes de Verão; contacto com as camas compreendendo alérgenos - almofadas de penas, ácaros - Dermatophagoideses em colchões, cobertores, etc.);
• a síntese máxima de anticorpos IgE (reações) no período de 5 a 6 da manhã;
• a influência do refluxo gastroesofágico durante a noite;
• a influência da posição horizontal (na posição horizontal e durante o sono, a depuração mucociliar piora, aumenta o tom do nervo vago e, conseqüentemente, seu efeito broncoconstritor);
• a presença de ritmos circadianos de mudanças na permeabilidade brônquica (a permeabilidade brônquica máxima é observada de 13 a 17 horas, o mínimo - de 3 a 5 horas;
• flutuações diárias na pressão barométrica, umidade relativa e temperatura do ar. As vias respiratórias dos pacientes com asma brônquica são hipersensíveis a uma diminuição da temperatura ambiente durante a noite;
• ritmo circadiano de secreção de cortisol com uma diminuição do seu nível no sangue à noite;
• diminuição das concentrações sanguíneas de catecolaminas, cAMP e beta 2 adrenorreceptores durante a noite e início da manhã;
• a presença do síndrome da apneia noturna do sono, especialmente a forma obstrutiva, promove o desenvolvimento de episódios de asma bronquial noturna.

Programa de pesquisa

1. A análise geral de um sangue, urina, fezes (incluindo nos ovos de helmintos).
2. Análise de sangue bioquímica: determinação do conteúdo da proteína total, frações proteicas, seromucov, haptoglobina, fibrina, proteína C reativa.
3. Análise imunológica de sangue: o conteúdo de linfócitos B e T, subpopulações de linfócitos T, imunoglobulinas, complexos imunes circulantes, complemento, determinação da atividade funcional de linfócitos T.
4. Análise de escarro: composição celular, cristais de Charcot-Leiden, espirais de Kurshman, células atípicas, bacilos de Koch.
5. Raio X dos pulmões (de acordo com as indicações - radiografia dos seios paranasais).
6. Spirografia, determinação de indicadores da curva volume-fluxo (pneumotaquografia), máxima temperatura de fluxo.
7. Consultas de um alergista, otorrinolaringologista, dentista.
8. FGDS (na fase de remissão, de acordo com indicações - na presença de uma clínica que permite suspeitar de refluxo gastroesofágico).
9. ECG.
10. A configuração em um período fora de avaliação de amostras com alérgenos, e de acordo com indicações - amostras provocativas e pesquisa.

Formulação do diagnóstico

Ao formular o diagnóstico de asma brônquica, é aconselhável considerar as seguintes disposições:

• chamar a forma de asma brônquica de acordo com ICD-X (gênese alérgica, não alérgica, mista, não especificada). Deve notar-se que a classificação do Professor asma G. B. Fedoseyeva podem também ser utilizados na concepção de diagnóstico de asma, o qual é porque concretizações classifica clínico-patogenética e, de facto, define claramente que as formas de asma brônquica deve ser atribuído a asma não alérgica;
• Para especificar, para qual alérgeno existe uma sensibilização em uma forma alérgica de uma asma brônquica;
• reflete a gravidade e a fase da asma brônquica (exacerbação, remissão);
• indicar doenças concomitantes e complicações da asma brônquica.

Exemplos de formulação do diagnóstico de asma

1. Asma brônquica, forma alérgica (sensibilização para poeira doméstica), curso episódico leve, DN0, fase de remissão. Rinite alérgica.
2. Asma brônquica, forma não alérgica (infecciosa dependente), curso intenso, fase de exacerbação. Bronquite obstrutiva crônica purulenta-catarral. Enfisema dos pulmões. DNII

A partir dos exemplos dados, é claro que, para fins clínicos e práticos, é conveniente usar a classificação de G. B. Fedoseyev, para relatórios estatísticos - a classificação ICD-X.

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