Diagnóstico da asma brônquica

O estudo da função respiratória externa em pacientes com asma brônquica é obrigatório e permite determinar objetivamente o grau de obstrução brônquica, sua reversibilidade e variabilidade (flutuações diárias e semanais), bem como a eficácia do tratamento.

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Espirografia

A espirometria é um registro gráfico do volume pulmonar durante a respiração. Os seguintes sinais espirográficos característicos de comprometimento da permeabilidade brônquica em pacientes com asma brônquica são:

• diminuição da capacidade vital forçada (CVF) e do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), sendo o VEF1 o indicador mais sensível que reflete o grau de obstrução brônquica;
• diminuição do índice de Tiffno (relação VEF1/CV), geralmente inferior a 75%. Em caso de obstrução brônquica, a diminuição do VEF é mais pronunciada do que da CVF1, portanto, o índice de Tiffno sempre diminui.

A medição dos parâmetros acima mencionados deve ser realizada de 2 a 3 vezes, e o melhor indicador deve ser considerado o valor real. Os valores absolutos obtidos são comparados com os esperados, que são calculados por meio de nomogramas especiais, levando em consideração a altura, o sexo e a idade do paciente. Além das alterações mencionadas no espirograma, durante uma exacerbação da asma brônquica, o volume residual dos pulmões e a capacidade residual funcional aumentam significativamente.

Com as frequentes exacerbações da doença e o desenvolvimento do enfisema pulmonar, detecta-se uma diminuição da capacidade vital dos pulmões (CV).

Pneumotacografia

A pneumotacografia é um sistema de registro bi-coordenado do circuito "fluxo-volume" – a vazão de ar expirado na seção 25-75% da CVF, ou seja, no meio da expiração. Utilizando este método, são calculados a vazão de pico (VP), as vazões máximas nos níveis de 25%, 50% e 75% da CVF (RVM25, RVM50, RVM75) e as vazões médias (RVM25 e RVM75).

A pneumotacografia (análise da curva fluxo-volume) permite diagnosticar a permeabilidade brônquica comprometida ao nível dos brônquios de grande, médio ou pequeno calibre. A obstrução, principalmente ao nível das vias aéreas centrais e dos grandes brônquios, caracteriza-se por uma diminuição acentuada da taxa de fluxo volumétrico da expiração forçada na parte inicial do ramo descendente da curva fluxo/volume (VEF e MEF25 em % dos valores esperados são reduzidos de forma mais significativa do que MEF50 e MEF75). Na obstrução brônquica periférica observada na asma brônquica, são características uma curva expiratória côncava e uma diminuição significativa da taxa de fluxo volumétrico máximo ao nível de 50-75% da CVF (MEF50, MEF75).

É aconselhável determinar o índice de Tiffeneau do VEF1 e a pneumotacografia com a construção da curva fluxo-volume antes e depois do uso de broncodilatadores, bem como avaliar a gravidade da doença e monitorar o curso da asma brônquica (2 vezes ao ano).

Fluxometria de pico

A fluxometria de pico é um método de medição da velocidade volumétrica máxima (pico) do ar durante a expiração forçada (taxa de pico de fluxo expiratório) após uma inspiração completa.

O pico de fluxo expiratório (PFE) está intimamente relacionado ao VEF1. Medidores de pico de fluxo individuais portáteis foram projetados e são amplamente utilizados. A pico de fluxometria é realizada várias vezes ao dia, antes e depois do uso de broncodilatadores. É obrigatório medir o PFE pela manhã (imediatamente após o paciente acordar) e, em seguida, após 10 a 12 horas (à noite). A pico de fluxometria deve ser realizada por um médico durante a consulta do paciente, bem como diariamente pelo paciente. Isso nos permite determinar a estabilidade e a gravidade da asma brônquica, identificar os fatores que causam uma exacerbação da doença e a eficácia das medidas de tratamento.

Valores normais de PSV em adultos podem ser determinados usando um nomograma.

As seguintes alterações no PSV são características de asma brônquica confiável:

• um aumento no PFE em mais de 15% 15-20 minutos após a inalação de beta2-estimulantes de curta ação;
• as flutuações diárias no PFE são de 20% ou mais em pacientes recebendo broncodilatadores e de 10% ou mais em pacientes sem terapia broncodilatadora;

As flutuações diárias no PSV são determinadas pela seguinte fórmula:

Flutuações diárias do PSV em % (PSV diário em %) = PSV máx. - PSV mín. / PSV médio x 100%

• uma diminuição no PFE em 15% ou mais após esforço físico ou após exposição a outros gatilhos.

Testes com broncodilatadores

Os testes broncodilatadores são utilizados para determinar o grau de reversibilidade da obstrução brônquica. O VEF1, o índice de Tiffeneau, a curva fluxo-volume (pneumotacografia) e a pico de fluxo são determinados antes e após o uso de um broncodilatador. O estado de obstrução brônquica é avaliado com base no aumento absoluto do VEF1 (Δ VEF1isch%)

ΔVEF1ref% = VEF1dilatado (ml)-VEF1ref(ml) / VEF1ref(ml) x 100%

Notas: VEF1dilat (ml) é o volume expiratório forçado no primeiro segundo após o uso de broncodilatadores; VEF1init (ml) é o volume expiratório forçado no primeiro segundo, inicialmente, antes do uso de broncodilatadores.

Exame de raio-X dos pulmões

Não são detectadas alterações específicas durante o exame radiográfico dos pulmões. Durante uma crise de asma brônquica, bem como durante exacerbações frequentes, são detectados sinais de enfisema pulmonar, aumento da transparência dos pulmões, posição horizontal das costelas, alargamento dos espaços intercostais e posição baixa do diafragma.

No caso de asma brônquica dependente de infecção, o exame radiográfico pode revelar sinais característicos de bronquite crônica (ver capítulo correspondente) e pneumosclerose.

Exame eletrocardiográfico

Durante uma crise de asma brônquica, são detectados sinais de aumento da carga no miocárdio do átrio direito: ondas P agudas e pontiagudas nas derivações II, III, aVF, V„ V„, o coração pode girar em torno do eixo longitudinal no sentido horário (com o ventrículo direito para a frente), o que se manifesta pelo aparecimento de ondas S profundas nas derivações torácicas, incluindo as esquerdas. Após a interrupção da crise, essas alterações no ECG desaparecem. Em casos graves de asma brônquica, suas frequentes exacerbações, desenvolvem-se gradualmente doença cardíaca pulmonar crônica, que se manifesta por sinais eletrocardiográficos de hipertrofia miocárdica do átrio e ventrículo direitos.

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Avaliação da composição gasosa do sangue arterial

A determinação da composição gasosa do sangue arterial permite uma avaliação mais objetiva da gravidade de uma exacerbação da doença e também é necessária no estado asmático. Obstrução brônquica grave (VEF1 - 30-40% do esperado, VPS < 100 l/min) é acompanhada de hipercapnia; em obstruções menos graves, são determinadas hipoxemia e hipocapnia.

Durante a exacerbação grave da asma brônquica, observa-se hipoxemia arterial devido a distúrbios de ventilação-perfusão.

É aconselhável utilizar o método da oximetria de pulso, que permite determinar a saturação do sangue arterial com oxigênio e tirar uma conclusão sobre a eficácia da administração de broncodilatadores.

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Broncoscopia

A broncoscopia não é um método de exame de rotina para asma brônquica. É utilizada apenas quando o diagnóstico diferencial é necessário, geralmente com neoplasias do sistema broncopulmonar.

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Avaliação do estado alergológico

Uma avaliação do estado alergológico é realizada com o objetivo de diagnosticar a forma atópica (alérgica) da asma brônquica e identificar o chamado alérgeno causador (o alérgeno “culpado”) que causa o desenvolvimento e a exacerbação da asma brônquica.

O diagnóstico alergológico é realizado apenas na fase de remissão da asma brônquica, utilizando conjuntos de diferentes alérgenos. Os testes cutâneos são os mais utilizados (aplicação, escarificação e métodos intradérmicos de uso de alérgenos). Avaliam-se o tamanho e a natureza do inchaço ou da reação inflamatória que se desenvolve. A introdução do "alérgeno culpado" é acompanhada por inchaço, hiperemia e prurido mais pronunciados. O teste mais sensível, porém menos específico, é a introdução intradérmica do alérgeno. Esses testes não têm valor diagnóstico independente, mas, considerando a anamnese alergológica e os dados clínicos, são de grande auxílio no diagnóstico da asma brônquica.

Na forma alérgica da asma brônquica, os testes provocativos baseados na reprodução de reações alérgicas pela introdução de um alérgeno no órgão em choque também são positivos. É utilizado um teste provocativo de inalação, cuja essência é que o paciente inala primeiro uma solução de controle indiferente através de um inalador e, se não houver reação a ela, então soluções de alérgenos em uma concentração sequencialmente crescente (começando com a mínima até aquela que causa uma reação perceptível na forma de dificuldade para respirar). Antes e depois de cada inalação do alérgeno, um espirograma é registrado, o VEF1 e o índice de Tiffno são determinados. O teste provocativo é considerado positivo se o VEF1 e o índice de Tiffno diminuírem em mais de 20% em comparação com os valores iniciais. Um teste provocativo de inalação só pode ser realizado na fase de remissão em um ambiente hospitalar; qualquer broncoespasmo que se desenvolva deve ser imediatamente interrompido com broncodilatadores.

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Diagnóstico laboratorial da asma brônquica

Os dados dos exames laboratoriais são de grande importância para confirmar o diagnóstico de asma brônquica (principalmente a forma alérgica), avaliar sua gravidade e a eficácia do tratamento. As alterações mais características nos parâmetros laboratoriais são as seguintes:

• Hemograma completo - eosinofilia, aumento moderado da VHS durante exacerbação da asma brônquica;
• Análise geral do escarro - muitos eosinófilos, cristais de Charcot-Leyden (cristais transparentes e brilhantes em forma de losangos ou octaedros; formados durante a destruição de eosinófilos); espirais de Curschmann (cilindros de muco transparente em forma de espirais, são cilindros de pequenos brônquios contraídos espasmodicamente); em pacientes com asma brônquica dependente de infecção com atividade inflamatória pronunciada, leucócitos neutros são encontrados em grandes quantidades. Em alguns pacientes, durante uma crise de asma brônquica, são detectados "corpos de Creola" - formações arredondadas constituídas por células epiteliais;
• Exame bioquímico de sangue - possível aumento no nível de alfa2 e gama-globulinas, ácidos siálicos, seromucóide, fibrina, haptoglobulina (especialmente na asma brônquica dependente de infecção);
• Estudos imunológicos - aumento da quantidade de imunoglobulinas no sangue, diminuição da quantidade e da atividade dos T-supressores (mais típico da asma atópica). Com a ajuda de um teste de radioimunoadsorção na asma brônquica atópica, é determinado um aumento na quantidade de IgE. O uso deste teste é especialmente importante quando é impossível realizar testes de alergia (testes cutâneos e provocativos).

Diagnóstico clínico de asma

O diagnóstico da asma brônquica é facilitado pelo uso dos seguintes critérios diagnósticos:

• ataques de sufocação com dificuldade para expirar, acompanhados de chiado seco em toda a superfície dos pulmões, que podem ser ouvidos mesmo à distância (chiado seco distante);
• equivalentes de uma crise típica de asma: tosse paroxística à noite que interrompe o sono; chiado recorrente; dificuldade para respirar ou sensação de aperto no peito; aparecimento de tosse, falta de ar ou chiado em determinada época do ano, ao contato com certos agentes (animais, fumaça de tabaco, perfumes, gases de escapamento, etc.) ou após esforço físico;
• identificação do tipo obstrutivo de insuficiência respiratória durante o estudo dos parâmetros da função respiratória externa (diminuição do VEF1, índice de Tiffeneau, pico de fluxo expiratório, fluxo volumétrico expiratório máximo no nível de 50-75% CVF - MEF50, MEF75 durante a análise do circuito fluxo-volume;
• variabilidade diária do pico de fluxo expiratório (20% ou mais em indivíduos que recebem broncodilatadores; 10% ou mais sem o uso de broncodilatadores);
• desaparecimento ou alívio significativo da respiração e aumento do VEF1 em 20% ou mais após o uso de broncodilatadores;
• a presença de um marcador biológico de asma brônquica - um alto nível de óxido de nitrogênio (NO) no ar exalado.

O diagnóstico das variantes clínicas e patogênicas da asma brônquica segundo GB Fedoseyev (1996) é apresentado a seguir.

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Critérios diagnósticos para asma brônquica atópica

1. Histórico alérgico. Predisposição hereditária: asma brônquica ou outras doenças alérgicas foram detectadas em parentes próximos. Constituição alérgica: desenvolvimento de outras doenças alérgicas (exceto asma) no paciente em diferentes períodos da vida - diátese exsudativa na infância, rinite alérgica, urticária, edema de Quincke, neurodermatite. Alergia a pólen: a conexão entre exacerbações de asma brônquica e a época de floração de gramíneas, arbustos, árvores, a ocorrência de crises de asma na floresta, no campo. Alergia a poeira: à poeira doméstica (alérgenos de penugem, penas, pelos de animais, epiderme humana, ácaro Dermatophagoides); piora da respiração ao limpar o apartamento, trabalhar com livros, papéis; melhora do bem-estar no trabalho ou com uma mudança de ambiente. A alergia alimentar está associada a certos produtos alimentícios (morangos, mel, caranguejos, chocolate, batatas, leite, ovos, peixe, frutas cítricas, etc.), as exacerbações são frequentemente acompanhadas de urticária recorrente, enxaquecas, constipação; histórico de crises de asma associadas à ingestão dos produtos acima. Alergia a medicamentos: intolerância a certos medicamentos (penicilina e outros antibióticos, sulfonamidas, novocaína, vitaminas, preparações de iodo, vacinas, soros, etc.), manifestada por crises de asma, erupções cutâneas e, às vezes, choque anafilático. Alergia profissional: crises de asma no trabalho após contato com um alérgeno profissional, melhora do bem-estar em casa, em férias.
2. Idade predominantemente jovem (75-80% dos pacientes têm menos de 30 anos).
3. Testes cutâneos positivos para certos alérgenos.
4. Testes provocativos positivos (nasais, conjuntivais, inalatórios) para certos alérgenos (realizados de acordo com indicações rigorosas).
5. Identificar um alérgeno alimentar específico mantendo um diário alimentar, seguindo uma dieta de eliminação e, depois, desafiando-a.
6. Critérios laboratoriais: níveis elevados de IgE no sangue; níveis elevados de eosinófilos no sangue e no escarro; teste de basófilos de Shelley (estudo das alterações morfológicas nos basófilos como resultado da interação do soro sanguíneo do paciente e um alérgeno específico); reação de alteração positiva dos neutrófilos do paciente com o alérgeno; aumento da glicogenólise em linfócitos sob a influência de adrenalina na presença de um alérgeno; aumento da viscosidade do escarro sob a influência de um alérgeno; identificação de características eritrocitárias (mais de 11% de micrócitos, aumento do número de eritrócitos hemolisados em solução hipotônica com obzidan).

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Critérios diagnósticos para asma brônquica dependente de infecção

1. Exame clínico: queixas, anamnese, dados objetivos que indiquem relação entre asma brônquica e infecção respiratória prévia, bronquite aguda, gripe, pneumonia, exacerbação de bronquite crônica ou pneumonia crônica.
2. Hemograma completo: leucocitose, aumento da VHS.
3. Exame bioquímico de sangue: aparecimento de PCR, aumento de ácidos siálicos, alfa2- e gama-globulinas, seromucoide, haptoglobina, atividade do ácido siálico.
4. Análise geral do escarro: no esfregaço predominam leucócitos mucopurulentos e neutrófilos, detecção de bactérias patogênicas no título diagnóstico.
5. Radiografia dos pulmões em 3 projeções, conforme indicações broncografia, tomografia, radiografia dos seios paranasais: detecção de sombras infiltrativas na pneumonia, sinais de pneumosclerose local ou difusa, escurecimento dos seios paranasais.
6. Broncoscopia com exame do conteúdo brônquico: sinais de inflamação da mucosa, secreção mucopurulenta espessa, predominância de leucócitos não escrofílicos em lavados brônquicos, detecção de bactérias patogênicas pneumococos, estafilococos, etc. com sua contagem quantitativa e determinação da sensibilidade aos antibióticos.
7. Determinação da sensibilização bacteriana (testes intradérmicos com alérgenos bacterianos, métodos de diagnóstico celular, testes provocativos): testes positivos com os alérgenos bacterianos correspondentes (reações locais e gerais).
8. Exame micológico do escarro: cultura de fungos Candida e leveduras do escarro, urina, fezes.
9. Exame virológico: detecção de antígenos virais no epitélio da mucosa nasal por imunofluorescência, sorodiagnóstico, altos títulos de anticorpos antibacterianos e antivirais no sangue.
10. . Consulta com otorrinolaringologista, dentista: identificação de focos de infecção no trato respiratório superior, nasofaringe e cavidade oral.

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Critérios diagnósticos para deficiência de glicocorticoide

1. Observação clínica e detecção de insuficiência de glicocorticoides: ausência de efeito com tratamento prolongado com glicocorticoides, dependência de corticosteróides, ocorrência de pigmentação da pele, tendência à hipotensão arterial, piora do quadro (às vezes desenvolvimento de quadro asmático) após descontinuação da prednisolona ou redução da dose.
2. Diminuição dos níveis sanguíneos de cortisol, 11-OCS, diminuição da excreção urinária de 17-OCS, aumento insuficiente da excreção urinária de 17-OCS após administração de hormônio adrenocorticotrófico, diminuição do número de receptores de glicocorticoides nos linfócitos.

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Critérios diagnósticos para a variante disovariana da asma brônquica

1. Deterioração do estado da paciente antes ou durante o ciclo menstrual, em conexão com a gravidez e durante a menopausa.
2. Exame citológico de esfregaço vaginal: sinais de diminuição dos níveis de progesterona (inadequação da segunda fase do ciclo ou anovulação).
3. Medição da temperatura basal (retal): diminui na segunda fase do ciclo menstrual.
4. Determinação radioimunológica dos níveis de estrogênio e progesterona no plasma sanguíneo: aumento dos níveis de estrogênio na segunda fase do ciclo menstrual, distúrbio da relação estrogênio/progesterona.

Critérios diagnósticos para asma brônquica autoimune

1. Curso grave e continuamente recorrente da doença (com exclusão de outras causas da gravidade da doença).
2. Teste intradérmico positivo com autolinfócitos.
3. Altos níveis de fosfatase ácida no sangue.
4. RBTL positivo com fitohemaglutinina.
5. Diminuição dos níveis de complemento no sangue e detecção de imunocomplexos circulantes e anticorpos antipulmonares.
6. A presença de complicações graves, muitas vezes incapacitantes, da terapia com glicocorticoides.

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Critérios diagnósticos para desequilíbrio adrenérgico

1. Observação clínica - identificação de fatores que contribuem para a formação do desequilíbrio adrenérgico: uso excessivo de simpaticomiméticos, infecção viral, hipoxemia, acidose, hipercatecolaminemia endógena devido a uma situação estressante, transformação de uma crise de asma brônquica em estado asmático.
2. O efeito paradoxal dos simpaticomiméticos é um aumento do broncoespasmo quando são usados.
3. Diagnóstico laboratorial e instrumental:
   • estudo funcional da permeabilidade brônquica antes e após a inalação de agonistas beta2-adrenérgicos seletivos: sem aumento ou diminuição da CVF, da taxa de fluxo expiratório após a inalação de um simpaticomimético;
   • diminuição do grau de resposta hiperglicêmica à adrenalina, aparecimento de reações paradoxais (diminuição dos níveis de glicose em resposta à administração de adrenalina);
   • teste eosinopênico com adrenalina: diminuição da resposta eosinopênica à administração de adrenalina (o número absoluto de eosinófilos em 1 mm3 ^de sangue diminui em resposta à administração de adrenalina em menos de 50%);
   • glicogenólise de linfócitos: diminuição do grau de glicogenólise em linfócitos após incubação com adrenalina.

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Critérios diagnósticos para a variante neuropsíquica da asma brônquica

1. Identificação de distúrbios da esfera neuropsiquiátrica no período pré-mórbido, durante o desenvolvimento da doença, de acordo com os dados da anamnese - características psicológicas do indivíduo; presença na anamnese de traumas mentais e craniocerebrais, situações de conflito na família, no trabalho, distúrbios na esfera sexual, efeitos iatrogênicos, distúrbios diencefálicos.
2. Esclarecimento dos mecanismos patogênicos neuropsíquicos (realizados por um psicoterapeuta) - são determinados mecanismos histéricos, neurastênicos e psicastênicos, que contribuem para a ocorrência de ataques de sufocação.

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Critérios diagnósticos para a variante vagotônica (colinérgica) da asma brônquica

1. Violação da permeabilidade brônquica principalmente ao nível dos brônquios grandes e médios.
2. Broncorreia.
3. Alta eficiência de anticolinérgicos inalatórios.
4. Manifestações sistêmicas da vagotonia - combinação frequente com úlcera duodenal, distúrbios hemodinâmicos (bradicardia, hipotensão), pele manchada, palmas das mãos suadas.
5. Sinais laboratoriais: níveis elevados de acetilcolina no sangue, diminuição significativa da atividade da colinesterase sérica, aumento dos níveis de guanosina monofosfato cíclico no sangue e na urina.
6. Identificação da predominância do tônus do sistema nervoso parassimpático pelo método da pulsometria variacional.

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Critérios diagnósticos para reatividade brônquica alterada primária

1. Observações clínicas - ocorrência de crises de asma após esforço físico, ao inalar ar frio ou quente, mudanças climáticas, odores fortes, fumaça de tabaco na ausência de evidências do papel principal de outros mecanismos patogênicos que formam reatividade alterada.
2. Indicadores de permeabilidade brônquica diminuídos, segundo espirografia e pico de fluxometria, testes de inalação de ar frio, acetilcolina, PgF2a, obzidan.
3. Teste de acetilcolina positivo. Imediatamente antes do teste, são preparadas soluções de acetilcolina nas concentrações de 0,001%; 0,01%; 0,1%; 0,5% e 1%, e são determinados o VEF1 e o índice de Tiffeneau. Em seguida, utilizando um inalador de aerossol, o paciente inala um aerossol de acetilcolina na maior diluição (0,001%) por 3 minutos (se o paciente começar a tossir antes de 3 minutos, a inalação é interrompida mais cedo).

Após 15 minutos, o paciente é avaliado, os pulmões são auscultados e o VEF1 e o índice de Tiffno são determinados. Se os dados clínicos e instrumentais não revelarem distúrbios da permeabilidade brônquica, o teste é repetido com a próxima diluição. O teste é considerado positivo se o índice de Tiffno cair 20% ou mais. Mesmo uma reação a uma solução a 1% é considerada positiva. Um teste de acetilcolina positivo é patognomônico para todas as formas de asma brônquica.

Em alguns casos, um teste de histamina inalatória é utilizado para determinar a hiper-reatividade brônquica. Nesse caso, uma concentração de histamina < 8 mg/ml, levando a uma diminuição do VEF1 < 20%, indica a presença de hiper-reatividade brônquica.

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Critérios diagnósticos para asma por "aspirina"

Uma conexão clara entre uma crise de asma e o uso de aspirina ou outros anti-inflamatórios não esteroidais, bem como prescrições patenteadas contendo ácido acetilsalicílico (teofedrina, citramon, askofen, etc.), produtos contendo salicilatos, bem como o corante alimentar amarelo tartrazina e quaisquer comprimidos amarelos (eles contêm tartrazina).

Análise das características de uma crise de asma por "aspirina". Uma crise de asma ocorre dentro de uma hora após a ingestão de aspirina e é acompanhada por secreção nasal abundante de muco, lacrimejamento e hiperemia na parte superior do corpo. Durante uma crise de asma, podem ser observados náuseas, vômitos, hipersalivação, dor na região epigástrica e diminuição da pressão arterial (às vezes para valores muito baixos). Com o tempo, a asma brônquica adquire características específicas: a sazonalidade desaparece, os sintomas da asma incomodam o paciente constantemente, o período entre as crises é acompanhado por uma sensação de "congestão" no peito, a terapia broncodilatadora é menos eficaz do que antes e a asma brônquica assume um curso progressivo.

A presença da tríade asmática, incluindo:

1. asma por "aspirina" (geralmente com curso progressivo grave);
2. intolerância à aspirina e outros anti-inflamatórios não esteroidais (dor de cabeça, pressão nas têmporas, aumento da rinorreia, espirros, lacrimejamento, injeção escleral);
3. rinossinusite e polipose nasal recorrente (raio-X dos seios paranasais revela rinossinusite papular).

Teste diagnóstico positivo de A. G. Chuchalin - determinação do conteúdo sanguíneo de vários grupos de prostaglandinas durante a administração de uma dose provocativa de indometacina. Neste caso, em pacientes com asma por "aspirina" e tríade asmática, o conteúdo de PgR aumenta em contraste com a diminuição de PgE, enquanto em outras formas de asma brônquica, o nível de prostaglandinas de ambos os grupos diminui.

Teste de provocação positivo com ácido acetilsalicílico. O teste é iniciado após a obtenção de uma reação negativa ao "placebo de aspirina" (0,64 g de argila branca). O paciente então toma ácido acetilsalicílico nas seguintes doses:

Dia 1 - 10 mg; Dia 2 - 20 mg; Dia 3 - 40 mg; Dia 4 - 80 mg; Dia 5 - 160 mg; Dia 6 - 320 mg; Dia 7 - 640 mg. Após 30, 60 e 120 minutos da administração de ácido acetilsalicílico, as sensações objetivas e os dados de ausculta pulmonar do paciente são analisados e o VEF1 é determinado.

O teste provocativo é considerado positivo se os seguintes sinais aparecerem:

• sensação de sufocamento;
• dificuldade para respirar pelo nariz;
• rinorreia;
• lacrimejamento;
• diminuição do VEF1 em 15% ou mais em relação ao valor basal.

Dahlen e Zetteistorm (1990) propuseram um teste de provocação inalatória com ácido lisina-acetilsalicílico para o diagnóstico de asma relacionada à aspirina. Nesse caso, a dose do medicamento é aumentada a cada 30 minutos, e o teste completo dura várias horas.

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Critérios diagnósticos para asma induzida por exercício

A asma induzida por exercício (broncoespasmo pós-esforço) raramente é encontrada isoladamente, mas principalmente em associação com outras variantes patogênicas da asma brônquica. A asma induzida por exercício é observada com mais frequência em crianças do que em adultos. Os principais critérios diagnósticos para asma induzida por exercício são:

• indicações na anamnese de uma conexão clara entre um ataque de sufocação e esforço físico e, ao contrário da asma brônquica comum ou bronquite obstrutiva, um ataque de sufocação não ocorre durante o esforço físico, mas nos 10 minutos seguintes à sua conclusão (“broncoespasmo pós-esforço”);
• As crises de asma são mais frequentemente associadas a certos tipos de exercício físico - correr, jogar futebol, basquete; levantar pesos é menos perigoso, nadar é bem tolerado;
• teste de desafio de exercício positivo.

O teste é realizado na ausência de contraindicações: insuficiência cardíaca, cardiopatia isquêmica, hipertensão arterial (acima de 150/90 mm Hg), distúrbios do ritmo e da condução cardíaca, distúrbios da circulação cerebral, tromboflebite das veias das pernas e miopatia grave. Nas 12 horas anteriores ao teste, o paciente não deve tomar broncodilatadores nem tomar Intal (ou Tayled). Antes e depois do teste, são medidos os indicadores de permeabilidade brônquica.

Ao realizar um teste de exercício físico, é necessário cumprir os seguintes requisitos para sua padronização:

• a intensidade da atividade física deve ser tal que provoque um aumento da frequência cardíaca até 85% da frequência cardíaca máxima, calculada pela fórmula: FCmáx = 209 - 0,74 x idade em anos;
• duração da carga b-10 minutos;
• o exercício físico é realizado usando bicicleta ergométrica ou esteira, a forma de exercício é aumentada gradualmente;
• Os indicadores de permeabilidade brônquica são determinados antes e 5, 30, 60 minutos após sua conclusão.

O método mais informativo para o diagnóstico de asma induzida por exercício é a determinação da curva fluxo-volume. A asma leve induzida por exercício é caracterizada por uma piora de 15% a 30% da curva fluxo-volume, enquanto a asma grave é caracterizada por uma piora de 40% ou mais da curva fluxo-volume.

Se for impossível padronizar rigorosamente o teste, um teste mais simples pode ser realizado, recomendado por VI Pytskiy et al. (1999). Ele é realizado da seguinte forma: a frequência cardíaca inicial e a potência expiratória são registradas por pneumotacometria ou espirografia. Em seguida, é realizado exercício físico - corrida livre ou agachamento até que a frequência cardíaca atinja 140-150 batimentos/min. Imediatamente após o término do exercício e após 5, 10, 15 e 20 minutos, um novo exame físico é realizado e a potência (velocidade) expiratória é determinada. Se a potência expiratória diminuir em 20% ou mais, o teste é considerado positivo, ou seja, indica asma ao esforço físico.

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Diagnóstico diferencial da asma brônquica

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Bronquite obstrutiva crônica

Na maioria das vezes, a asma brônquica deve ser diferenciada da bronquite obstrutiva crônica. Nesse sentido, a lista de sinais diagnósticos de apoio à bronquite crônica, segundo Vermeire (citado por AL Rusakov, 1999), pode ser de grande ajuda:

• obstrução brônquica propriamente dita - diminuição do VEF1 < 84% e/ou diminuição do índice de Tiffeneau < 88% dos valores previstos;
• irreversibilidade/reversibilidade parcial da obstrução brônquica, variabilidade (variabilidade espontânea) dos valores de VEF1 durante o dia < 12%;
• obstrução brônquica consistentemente confirmada - pelo menos 3 vezes durante o período de observação de um ano;
• idade, geralmente acima de 50 anos;
• sinais funcionais ou radiográficos de enfisema pulmonar frequentemente detectados;
• fumar ou exposição a poluentes atmosféricos industriais;
• progressão da doença, que se expressa no aumento da falta de ar e na diminuição constante do VEF1 (diminuição anual de mais de 50 ml).

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Discinesia traqueobrônquica

A síndrome da discinesia traqueobrônquica é um colapso expiratório da traqueia e dos grandes brônquios devido ao prolapso da parede membranosa afinada e distendida, bloqueando parcial ou completamente o lúmen da traqueia e dos grandes brônquios durante a fase expiratória ou durante a tosse. O quadro clínico da discinesia traqueobrônquica é caracterizado por tosse paroxística e dispneia expiratória. As crises de tosse são causadas por esforço físico, riso, espirros, infecção viral respiratória aguda e, às vezes, por uma transição abrupta da posição horizontal para a vertical. A tosse é de natureza bitonal, às vezes estridente e nasal. As crises de tosse causam tontura de curto prazo, escurecimento dos olhos e perda de consciência de curto prazo. Durante uma crise de tosse, observa-se dispneia expiratória grave, até sufocação.

Doenças que causam obstrução e compressão dos brônquios e da traqueia

Dificuldades respiratórias significativas, especialmente na expiração, podem ocorrer quando a traqueia e os grandes brônquios são comprimidos por tumores benignos e malignos, linfonodos aumentados e aneurisma aórtico. Os tumores podem causar obstrução brônquica ao crescerem para o lúmen do brônquio.

No diagnóstico diferencial da asma brônquica, deve-se levar em consideração que, nas situações acima, os sintomas auscultatórios (estertores sibilantes e secos, expiração abruptamente prolongada) são observados em um lado e não em toda a superfície dos pulmões, como na asma brônquica. Também é necessário analisar os sintomas clínicos característicos de doenças que causam oclusão ou compressão da traqueia e dos brônquios (câncer brônquico, linfogranulomatose, leucemia linfocítica, tumor mediastinal, aneurisma da aorta). No caso de tumor mediastinal, a síndrome da veia cava superior é característica (cianose e edema do pescoço e da face, edema das veias jugulares). Para esclarecer o diagnóstico, são realizadas broncoscopia, tomografia de raios-X do mediastino e tomografia computadorizada dos pulmões.

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Carcinoide

Carcinoide é um tumor do sistema APUD, constituído por células produtoras de serotonina, bradicinina, histamina e prostaglandinas. Geralmente, o tumor localiza-se no trato gastrointestinal e, em 7% dos casos, nos brônquios. Com a localização brônquica do carcinoide, surge o quadro clínico de broncoespasmo. Ao contrário da asma brônquica, na síndrome carcinoide, juntamente com o broncoespasmo, ocorrem rubores com vermelhidão acentuada da face, telangiectasias venosas, diarreia profusa, fibrose endocárdica do coração direito com formação de insuficiência da valva tricúspide (diagnosticada por ecocardiografia) e excreção de grande quantidade de ácido 5-hidroxiindolacético, um produto do metabolismo da serotonina, na urina.

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Asma cardíaca

Asma cardíaca é uma manifestação de insuficiência ventricular esquerda grave.

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Embolia pulmonar

Na embolia pulmonar (EP), surge uma sensação súbita de falta de ar e dispneia intensa; à ausculta são detectados sibilos secos, o que torna necessário diferenciar a EP da asma brônquica.

Distúrbios da regulação nervosa da respiração

Pacientes que sofrem de neuroses e histeria, especialmente mulheres, frequentemente apresentam crises de falta de ar, o que torna necessário diferenciar essa condição da asma brônquica. Via de regra, pacientes que sofrem de distúrbios respiratórios neurogênicos associam a sensação de falta de ar e falta de ar a uma situação de estresse psicoemocional agudo e, frequentemente, são muito neuróticos. O principal sinal diagnóstico que distingue a asma neurótica ou histérica da asma brônquica é a ausência de sibilância à ausculta pulmonar.

Corpo estranho da traqueia ou brônquios

Quando um corpo estranho entra na traqueia ou nos brônquios, ocorre uma crise de sufocação, que pode assemelhar-se a uma crise de asma brônquica. No entanto, se houver um corpo estranho no trato respiratório, surgem tosse forte e cianose; ao mesmo tempo, não se ouve chiado durante a ausculta pulmonar. Dados anamnésicos e exame broncoscópico auxiliam no estabelecimento do diagnóstico correto.

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Síndrome de obstrução brônquica em infestações parasitárias

A obstrução brônquica pode ser acompanhada por invasões de lombrigas, ancilostomídeos, esquistossomos, filárias e outros parasitas. Os sinais característicos da síndrome bronco-obstrutiva de etiologia parasitária são eosinofilia acentuada no sangue e no escarro, infiltrados pulmonares e detecção de ovos de helmintos durante o exame coprológico. Também é necessário levar em consideração os sintomas clínicos correspondentes à invasão parasitária e, muitas vezes, o desaparecimento da síndrome de obstrução brônquica após a desparasitação bem-sucedida.

Asma brônquica induzida por refluxo

A asma induzida por refluxo é uma crise de asma causada pela aspiração de conteúdo gástrico devido ao refluxo gastroesofágico. Uma crise de asma associada à aspiração de conteúdo gástrico foi descrita pela primeira vez por Oder em 1892.

A prevalência da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) na população dos EUA e em alguns países europeus é de 20 a 40%, e entre pacientes com asma brônquica esse número chega a 70 a 80% (Stanley, 1989). Os principais fatores na patogênese da DRGE são a diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior, o aumento da pressão intragástrica, o enfraquecimento do peristaltismo esofágico e a diminuição da depuração esofágica.

A patogênese da asma brônquica que surge no contexto da DRGE está associada aos seguintes fatores (Goodall, 1981):

• desenvolvimento de broncoespasmo devido ao refluxo (microaspiração) do conteúdo gástrico para o lúmen da árvore brônquica;
• estimulação dos receptores vagais do esôfago distal e indução do reflexo broncoconstritor.

As características clínicas da asma brônquica que ocorre com DRGE são:

• a ocorrência de um ataque de sufocamento, principalmente à noite;
• a presença de manifestações clínicas concomitantes de DRGE: azia, eructações, regurgitação, dor no epigástrio ou atrás do esterno, quando o alimento passa pelo esôfago;
• o aparecimento ou intensificação de crises de sufocamento, como sintomas de DRGE, sob a influência de uma refeição grande, posição horizontal após comer, uso de medicamentos que danificam a mucosa do estômago e do esôfago, atividade física, flatulência, etc.;
• predominância dos sintomas de asma brônquica sobre outras manifestações da DRGE.

Asma brônquica noturna

Asma brônquica noturna é a ocorrência de crises de asma em pacientes com asma brônquica à noite ou nas primeiras horas da manhã.

Segundo Turner-Warwick (1987), um terço dos pacientes com asma brônquica sofrem de ataques noturnos de sufocação.

Os principais fatores patogênicos da asma brônquica noturna são:

• aumento do contato de um paciente com asma brônquica com alérgenos agressivos à noite (alta concentração de esporos de fungos no ar em noites quentes de verão; contato com roupas de cama contendo alérgenos - travesseiros de penas, ácaros - dermatofagoides em colchões, cobertores, etc.);
• síntese máxima de anticorpos IgE (reaginas) no período das 5h às 6h;
• o efeito do refluxo gastroesofágico à noite;
• a influência da posição horizontal (na posição horizontal e durante o sono, a depuração mucociliar piora, o tônus do nervo vago aumenta e, consequentemente, seu efeito broncoconstritor);
• a presença de ritmos circadianos de alterações na permeabilidade brônquica (a permeabilidade brônquica máxima é observada das 13:00 às 17:00, mínima - das 3:00 às 5:00 da manhã;
• flutuações diárias na pressão barométrica, umidade relativa e temperatura do ar. O trato respiratório de pacientes com asma brônquica é hipersensível à diminuição da temperatura ambiente à noite;
• ritmo circadiano de secreção de cortisol com diminuição do seu nível no sangue à noite;
• diminuição da concentração sanguínea de catecolaminas, AMPc e atividade dos receptores beta 2-adrenérgicos à noite e nas primeiras horas da manhã;
• A presença da síndrome da apneia do sono, especialmente a forma obstrutiva, contribui para o desenvolvimento de crises de asma brônquica noturna.

Programa de pesquisa

1. Análise geral de sangue, urina, fezes (inclusive para ovos de helmintos).
2. Exame bioquímico de sangue: determinação de proteínas totais, frações proteicas, proteínas séricas, haptoglobina, fibrina, proteína C-reativa.
3. Exame imunológico de sangue: conteúdo de linfócitos B e T, subpopulações de linfócitos T, imunoglobulinas, complexos imunes circulantes, complemento, determinação da atividade funcional de linfócitos T.
4. Análise do escarro: composição celular, cristais de Charcot-Leyden, espirais de Curschmann, células atípicas, bacilos de Koch.
5. Exame radiográfico dos pulmões (se indicado - exame radiográfico dos seios paranasais).
6. Espirometria, determinação de parâmetros da curva volume-fluxo (pneumotacografia), pico de fluxometria.
7. Consultas com alergista, otorrinolaringologista, dentista.
8. FGDS (na fase de remissão, conforme as indicações - se houver sinais clínicos que permitam suspeitar de doença do refluxo gastroesofágico).
9. ECG.
10. Durante o período sem ataque, realizar testes com alérgenos e, se indicado, testes provocativos e realizar pesquisas.

Formulação do diagnóstico

Ao formular um diagnóstico de asma brônquica, é aconselhável levar em consideração as seguintes disposições:

• nomear a forma de asma brônquica de acordo com a CID-X (alérgica, não alérgica, mista, gênese não especificada). Deve-se observar que a classificação de asma brônquica do Professor GB Fedoseyev também pode ser utilizada no diagnóstico de asma brônquica, uma vez que classifica com sucesso as variantes clínicas e patogênicas e, de fato, define claramente quais formas de asma brônquica devem ser classificadas como asma brônquica não alérgica;
• indicar a qual alérgeno há sensibilização na forma alérgica da asma brônquica;
• refletem a gravidade e a fase da asma brônquica (exacerbação, remissão);
• indicam doenças concomitantes e complicações da asma brônquica.

Exemplos de formulação de diagnóstico de asma

1. Asma brônquica, forma alérgica (sensibilização à poeira doméstica), curso episódico leve, DN0, fase de remissão. Rinite alérgica.
2. Asma brônquica, forma não alérgica (dependente de infecção), curso grave, fase de exacerbação. Bronquite obstrutiva crônica purulenta-catarral. Enfisema pulmonar. DNIIst.

A partir dos exemplos dados, fica claro que para fins clínicos e práticos é aconselhável usar a classificação de GB Fedoseyev e para relatórios estatísticos – a classificação de acordo com a CID-X.

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