Diagnóstico da artrite crónica juvenil

Diagnóstico laboratorial da artrite reumatoide juvenil

Na variante sistêmica da artrite reumatoide juvenil, leucocitose (até 30-50 mil leucócitos) com desvio neutrofílico para a esquerda (até 25-30% dos leucócitos em bastonetes, às vezes até mielócitos), aumento da VHS para 50-80 mm/h, anemia hipocrômica, trombocitose, aumento da concentração de proteína C-reativa, IgM e IgG no soro sanguíneo são frequentemente detectados.

Na variante poliarticular, são detectados anemia hipocrômica, leucocitose neutrofílica leve (até 15x109 ^/ l) e VHS acima de 40 mm/h. Às vezes, um fator reumatoide positivo é determinado no soro sanguíneo em títulos baixos. O fator reumatoide é positivo na variante soropositiva da artrite reumatoide juvenil e negativo na variante soronegativa. As concentrações séricas de IgM, IgG e proteína C reativa estão aumentadas. Na variante soropositiva da artrite reumatoide juvenil, o antígeno HLA DR4 é encontrado.

Na variante oligoarticular de início precoce, alterações inflamatórias nos parâmetros sanguíneos típicas da artrite reumatoide juvenil são ocasionalmente detectadas. Em alguns pacientes, os parâmetros laboratoriais estão dentro dos limites normais. Em 80% dos pacientes, um FAN positivo é detectado no soro sanguíneo, o fator reumatoide é negativo e a frequência de detecção de HLA A2 é alta.

Na variante oligoarticular de início tardio, o exame clínico de sangue revela anemia hipocrômica, leucocitose neutrofílica e aumento da VHS acima de 40 mm/h. Às vezes, um FAN positivo é detectado em um título baixo, e o fator reumatoide é negativo. As concentrações séricas de IgM, IgG e proteína C-reativa estão elevadas. A frequência de detecção de HLA B27 é alta.

Determinação do grau de atividade da doença com base em parâmetros laboratoriais:

• 0 grau - VHS até 12 mm/h, proteína C reativa não é detectada;
• Grau I - VHS 13-20 mm/h, proteína C reativa fracamente positiva (“+”);
• Grau II - VHS 21-39 mm/h, proteína C reativa positiva (“++”);
• Grau III - VHS 40 mm/h ou mais, proteína C-reativa fortemente positiva (“+++”, “++++”).

Métodos instrumentais

Na presença de miopericardite, o ECG mostrará sinais de sobrecarga das seções esquerda e/ou direita do coração, circulação coronária prejudicada e aumento da pressão no sistema arterial pulmonar.

A ecocardiografia permite detectar dilatação do ventrículo esquerdo, diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, hipocinesia da parede posterior do ventrículo esquerdo e/ou septo interventricular; sinais de insuficiência relativa das válvulas mitral e/ou tricúspide, aumento da pressão na artéria pulmonar; na pericardite - separação dos folhetos pericárdicos, presença de líquido livre na cavidade.

O exame radiográfico dos órgãos torácicos revela aumento do tamanho do coração devido aos cortes esquerdos (menos frequentemente totais), aumento do índice cardiotorácico, aumento do padrão vascular-intersticial dos pulmões de natureza celular-pontilhada e sombras focais. Na alveolite fibrosante em estágios iniciais, observa-se aumento e deformação do padrão pulmonar, com progressão - compactações fibrosas, clareamento celular e formação de um pulmão em "favo de mel".

Uma etapa importante do exame do paciente é o exame de raio X das articulações.

Determinação do estágio das alterações anatômicas (segundo Steinbrocker):

• Estágio I - osteoporose epifisária;
• Estágio II - osteoporose epifisária, desfiamento da cartilagem, estreitamento do espaço articular, erosões isoladas;
• Estágio III - destruição da cartilagem e do osso, formação de erosões osteocondrais, subluxações nas articulações;
• Estágio IV – critérios de estágio III + anquilose fibrosa ou óssea.

Além disso, a classe funcional é determinada (de acordo com Steinbrocker).

• Classe I: a capacidade funcional das articulações e a capacidade de autocuidado estão preservadas.
• Classe II: a capacidade funcional das articulações é parcialmente perdida, a capacidade de autocuidado é preservada.
• Classe III: a capacidade funcional das articulações e a capacidade de cuidar de si mesmas são parcialmente perdidas.
• Classe IV: a capacidade funcional das articulações e a capacidade de cuidar de si mesmas são completamente perdidas.

Diagnóstico diferencial da artrite reumatoide juvenil

Doença	Características da síndrome articular	Notas
Febre reumática aguda	Poliartralgia sem alterações visíveis nas articulações; na artrite reumatoide, dano simétrico às grandes articulações das extremidades inferiores sem deformações, é de natureza migratória, rapidamente aliviada pela terapia anti-inflamatória com AINEs e corticosteroides; desenvolve-se 1,5 a 2 semanas após infecção estreptocócica aguda
Artrite reativa	Desenvolve-se 1,5 a 2 semanas após doenças infecciosas dos órgãos geniturinários causadas por clamídia ou diarreia causada por yersinia, salmonela, shigella; danos assimétricos nas articulações, mais frequentemente nas extremidades inferiores: joelhos, tornozelos, pequenas articulações dos pés; desenvolvimento de sacroileíte unilateral, tendovaginite do tendão de Aquiles e fascite plantar, periostite dos tubérculos do calcâneo	A yersiniose pode cursar com febre, erupção cutânea, artralgia, artrite, altos indicadores de atividade laboratorial e pode ser uma "máscara" da variante sistêmica da artrite reumatoide juvenil; a yersiniose é caracterizada pela descamação da pele das palmas das mãos e dos pés; um complexo de sintomas que inclui uretrite, conjuntivite, artrite, lesões de pele e mucosas (distrofia ungueal com ceratose, ceratodermia nas solas dos pés e palmas das mãos), presença de HLA-B27, é denominado doença de Reiter
Artrite psoriática	Oligo ou poliartrite assimétrica com danos nas articulações interfalângicas distais das mãos e pés ou grandes articulações (joelhos, tornozelos); artrite destrutiva grave (mutilante) se desenvolve com reabsorção óssea, anquilose; sacroileíte e espondiloartrite em combinação com danos nas articulações periféricas	Existem alterações psoriáticas típicas na pele e nas unhas.
Espondilite anquilosante juvenil	Lesões das articulações dos membros inferiores (quadril e joelho)	Caracterizada pela presença de HLA B27, entesopatias; os sintomas de danos na coluna e nas articulações sacroilíacas geralmente aparecem após vários anos; caracterizada pela destruição progressiva da cartilagem com anquilose da articulação iliossacral
Lúpus eritematoso sistêmico	No período inicial da doença, ocorrem poliartralgia de natureza volátil e danos articulares assimétricos; no auge da doença - danos articulares simétricos, não acompanhados de erosões e deformações persistentes, rigidez matinal	Confirmado pela presença de eritema facial típico, polisserosite (geralmente pleurisia), nefrite, dano ao SNC, leucopenia e trombocitopenia, anticoagulante lúpico, FAN, anticorpos anti-DNA, anticorpos antifosfolipídeos
Esclerodermia sistêmica	Artralgia, evoluindo para artrite subaguda ou crônica, as articulações são afetadas simetricamente; o processo envolve pequenas articulações das mãos e punhos com manifestações exsudativas mínimas, mas compactação pronunciada de tecidos moles, desenvolvimento de contraturas em flexão, subluxações	Associado a alterações cutâneas e radiográficas características
Vasculite hemorrágica (doença de Schonlein-Henoch)	Artralgia ou artrite, síndrome da articulação instável	Erupção cutânea polimórfica, predominantemente hemorrágica, nas extremidades inferiores, grandes articulações e nádegas; combinada com síndrome abdominal e renal
Colite ulcerativa crônica e doença de Crohn	Artrite assimétrica periférica com lesão predominante nas articulações dos membros inferiores; espondilite, sacroileíte; associada à atividade da doença subjacente	Alta taxa de detecção de HLAB27
Tuberculose	Artralgia grave, dano espinhal, gonite unilateral, coxite; osteoporose difusa, defeitos ósseos marginais, raramente cavidade óssea limitada com sequestro se desenvolvem; destruição das extremidades articulares dos ossos, seu deslocamento e subluxações; poliartrite reativa também é distinta, desenvolvendo-se no contexto da tuberculose visceral; dano às pequenas articulações é característico	Associado a testes tuberculínicos positivos
Doença de Lyme (borreliose sistêmica transmitida por carrapatos)	Poliartrite mono, oligo e simétrica; possível desenvolvimento de erosões de cartilagem e osso	Combinado com eritema transmitido por carrapatos, danos ao sistema nervoso, coração
Artrite viral	A síndrome articular é de curto prazo e completamente reversível.	Elas ocorrem em hepatite viral aguda, rubéola, caxumba, varíola, infecção por arbovírus, mononucleose infecciosa, etc.
Osteoartropatia hipertrófica (síndrome de Marie-Bamberger)	Deformação dos dedos em forma de "baquetas", periostite hipertrófica de ossos tubulares longos, artralgia ou artrite com derrame na cavidade articular; lesões simétricas das articulações distais dos membros superiores e inferiores (punho, tarso, joelho)	Ocorre na tuberculose, alveolite fibrosante, câncer de pulmão, sarcoidose
Hemofilia	Acompanhado por hemorragias nas articulações com subsequente reação inflamatória e derrame; as articulações do joelho são afetadas, menos frequentemente as articulações do cotovelo e tornozelo, punho, ombro e quadril; comparativamente raramente - as articulações das mãos, pés e articulações intervertebrais	Começa na primeira infância
Leucemia	Ossalgia, artralgia voadora, artrite assimétrica com dor aguda e constante nas articulações, componente exsudativo e contraturas dolorosas	Deve ser excluído em variantes sistêmicas da artrite reumatoide juvenil
Processos neoplásicos (neuroblastoma, sarcoma, osteoma osteoide, metástases em leucemia)	Pode ser acompanhada de mialgia, ossalgia, artralgia, monoartrite; caracterizada por síndrome de dor intensa nas áreas periarticulares, estado geral grave que não se correlaciona com a atividade da artrite	Associado a alterações hematológicas e radiológicas típicas
Hipotireoidismo	Artralgia com ligeiro inchaço dos tecidos moles e derrame não inflamatório na cavidade articular; as articulações do joelho, tornozelo e mão são afetadas, podem desenvolver-se sintomas do túnel do carpo	Caracterizada por distúrbios na formação esquelética, crescimento lento de ossos tubulares longos e ossificação, osteoporose, fraqueza muscular, mialgia
Artrite séptica	Ela começa de forma aguda; geralmente ocorre como monoartrite, com intoxicação grave, aumento da temperatura e indicadores de inflamação na fase aguda, o que não é típico da oligoartrite de início precoce.

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