Diagnóstico das fases do curso do câncer de próstata

Distinguem clinicamente T _1-2, N ₀, M ₀ ), distribuídos topicamente (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) e câncer generalizado (T _1-4, N _0-1, M ₁ ).

Os pacientes com estágios clinicamente localizados e localmente avançados são distribuídos de acordo com o grau de risco (D'Amiko A V. Et al., 2003):

• baixo: estágio T _1a-c; Nível de PSA inferior a 10 mg / ml: classificação de Gleason - 2-5; com biópsia - lesão unilateral de menos de 50%:
• moderado: estágio T _2a; O nível de PSA é inferior a 10 ng / ml; Graduação de Gleason - 3 + 4 = 7; com biópsia - derrota bilateral inferior a 50%; 
• estágio alto T _2b, T _3a-b; O nível de PSA é de 10-20 ng / ml; graduação pela Gleason - mais de 4 + 3 - 7; em uma biópsia - uma lesão superior a 50%, uma invasão perineural; 
• muito alto: estágio T ₄; Nível de PSA superior a 20 ng / ml; graduação da Gleason - mais de 8; em uma biópsia - uma invasão linfovascular.

Depois de esclarecer o diagnóstico e estabelecer a prevalência do processo (localizado, localmente avançado ou generalizado), o médico e o paciente enfrentam uma escolha de tratamento. Na sociedade moderna, atribui-se grande importância à qualidade de vida dos pacientes após o início do tratamento. A qualidade de vida sem tratamento corresponde ao curso da doença subjacente e depende da progressão do processo oncológico. A mudança na qualidade de vida ocorre principalmente após o início do tratamento e a aplicação de um dos métodos terapêuticos ou cirúrgicos. O estabelecimento preciso do estágio do processo permite não apenas escolher o método ideal de tratamento, mas também prever o curso posterior da doença.

A determinação do nível de PSA em combinação com o quadro clínico do câncer de próstata e a gradação do tumor de Gleason aumentam significativamente o valor informativo de cada um desses indicadores no estabelecimento do estágio patológico do câncer. A.V. Partin et al. (1997) propuseram tabelas prognósticas para prever a disseminação do tumor, a escolha do tratamento, o grau de radicalidade e o prognóstico da eficácia do tratamento

Para avaliar a prevalência do tumor, o PR, TRUS mais utilizado, a determinação do nível de PSA e osteoscintigrafia. Se necessário, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (MPT) e radiografia de tórax são prescritas.

Qualquer das técnicas de imagem é projetada para determinar o estágio e avaliar a eficácia do tratamento. Depois de verificar o diagnóstico, o urólogo deve especificar o volume do tumor primário, seus limites, o potencial invasivo ou metastático do tumor. Todos esses indicadores são de grande importância para prever a doença e escolher um método de tratamento.

[1], [2], [3], [4], [5]

Tumor primário (T)

Em primeiro lugar, você deve determinar se o tumor está ligado à próstata (T _1-2 ) ou fora da cápsula (T _3-4 ). A pesquisa do dedo geralmente não permite estimar a prevalência de um tumor. De acordo com alguns dados, os resultados do PRE correspondem aos exames histológicos em menos de 50% dos pacientes. No entanto, um exame mais detalhado é mostrado apenas quando se decide sobre o problema do tratamento radical.

O nível de PSA pode refletir a prevalência do tumor, mas não permite uma definição precisa do estágio morfológico. A combinação de nível de PSA, índice de Gleason e dados de palpação permitem prever melhor o estágio morfológico do que cada um desses parâmetros individualmente. O valor do PSA livre é discutível: em um estudo, a determinação do conteúdo de PSA livre ajudou a esclarecer o estágio com tumores localizados, mas outros estudos não confirmaram isso. Somente estudos aprofundados ajudarão a resolver esse problema.

Para estudar a condição da próstata, o ultra-som transrectal é mais utilizado. Este método pode detectar apenas 60% dos tumores e nem sempre mostra a germinação da cápsula. Quase 60% dos pacientes com estágio T ₃. O ultra-som indica um processo menos comum. Os sinais ultra-sônicos de germinação da cápsula são a convexidade, a irregularidade e a ruptura do contorno da glândula. A invasão de células tumorais em vesículas seminais é um sinal prognóstico, mas a informação sobre isso é extremamente importante para escolher um método de tratamento. Quando o TRUSI deve prestar atenção à ecoescultura das bolhas (hiperecoicas), a sua assimetria, deformação e expansão. Além disso, o dano das vesículas seminais é indicado pela perda de arredondamento e compactação na base da glândula. Estes sinais são bastante subjetivos, portanto, não é aconselhável confiar inteiramente nestes dados de ultra-som. A invasão de vesículas seminais indica um alto risco de recorrência local e metástases e uma biópsia é indicada para esclarecimento (antes das operações). Não é necessário iniciar o exame com este procedimento, mas se o risco de invasão for ótimo e a escolha do tratamento depende do resultado da biópsia, sua implementação é justificada. Um resultado negativo não exclui a invasão microscópica. Normalmente, as biópsias de vesículas seminais são realizadas no estágio clínico T _2b e acima e o teor de PSA é superior a 10 ng / ml. O resultado é considerado positivo se pelo menos uma amostra de biópsia da base da próstata contiver células tumorais. Para aumentar a precisão da definição clínica do estágio, não apenas estudos adicionais, mas também uma análise minuciosa dos resultados da biópsia primária permitem (o papel e a quantidade de focos tumorais, a invasão da cápsula desempenham um papel). O grau de diferenciação também tem significância: em um índice Gleason inferior a 6, o tumor está localizado em 70% dos casos.

O fluxo sanguíneo na próstata com câncer é maior do que na glândula normal ou com sua hiperplasia. Após a castração, a intensidade do fluxo sanguíneo na glândula é reduzida. O desenvolvimento de mapas ecodopplerográficos para o diagnóstico e monitoramento de PCa é promissor, mas atualmente não há dados confiáveis sobre o uso da ecodopplerografia na determinação do estágio do processo local. É possível usar este método para obter material adicional para biópsia direcionada a partir dos focos de vascularização patológica.

Os resultados da visualização do câncer de próstata dependem diretamente do equipamento técnico da clínica e da experiência de um especialista. É por isso que todos os métodos modernos de visualização não são um papel determinante mas específico, e a escolha de um método de tratamento baseia-se no agregado de dados de exames clínicos e estudos instrumentais.

As melhores oportunidades para visualizar a estrutura da próstata são a ressonância magnética. O padrão moderno de exame de órgãos pélvicos usando o método MPT é o uso de um sensor endorectal, o que permite obter uma imagem com a máxima resolução espacial possível de 0,5-1 mm. A injeção de ar no sensor endorectal proporciona uma visualização clara da cápsula da próstata, dos cantos rectoprostáticos e da fáscia rectoprostática de Denonville. O uso do sensor endorectal no MPT não limita a visualização de linfonodos regionais (até o nível de bifurcação da aorta abdominal). O câncer de próstata caracteriza-se por uma baixa intensidade de sinal em imagens ponderadas em T contra o fundo de um sinal de alta intensidade da zona periférica inalterada da glândula. Forma incorreta, propagação difusa com efeito de massa, contornos difusos e irregulares - características morfológicas dos centros de sinal de baixa intensidade na zona periférica da próstata, sugerindo a natureza neoplásica da lesão. Quando o contraste dinâmico, os locais de câncer acumulam rapidamente o agente de contraste na fase arterial e eliminam rapidamente o fármaco, o que reflete o grau de angiogênese e, portanto, o grau de malignidade do tumor. A baixa intensidade de sinal também é característica de hemorragias pós-bias, prostatite, hiperplasia benigna estromal da zona neutra da glândula, alterações fibrosas cicatriciais, hiperplasia fibromuscular, conseqüências de hormonas ou radioterapia. A ressonância magnética sem contraste dinâmico não permite diferenciar de forma confiável a maioria das alterações e doenças listadas.

Conforme observado acima, uma das principais tarefas de qualquer método de visualização no câncer de próstata é a determinação da extensão da lesão da glândula e a disseminação do tumor além da cápsula. Determinar o volume do tumor é importante em termos de prognóstico. O volume do tumor inferior a 4 cm ³ indica metástases à distância e 12 cm ³ - sobre a probabilidade extremamente alta de metástases. De acordo com estudos, a precisão da ressonância magnética na detecção de focos de lesão neoplásica da próstata é de 50 a 90%. A sensibilidade da MRI na determinação da localização da PCa é de cerca de 70-80%, enquanto os focos microscópicos de câncer (focos) com ressonância magnética não podem ser detectados.

A vantagem mais importante do MPT endorectal é a capacidade de determinar a localização de lesões neoplásicas em áreas não disponíveis para outros métodos de diagnóstico e para esclarecer a natureza e a direção do crescimento tumoral. Assim, por exemplo, a ressonância magnética pode detectar focos de lesões neoplásicas nas secções anteriores da zona periférica da próstata que são inacessíveis à biópsia transrectal. Em geral, a ressonância magnética complementa significativamente os dados PRI e TRUS na localização do tumor.

O MPT endorectal permite a visualização da cápsula glandular, feixes vasculares, vesículas seminais, dente glandular, plexo venoso perifrastatico e para determinar a prevalência local do tumor da glândula. Deve-se enfatizar que a penetração da cápsula é considerada um sinal microscópico, e até mesmo dispositivos modernos de MRI (bobina endorectal) não são capazes de fornecer essas informações. Só é possível obter dados sobre a germinação para além da cápsula da glândula.

Critérios para o diagnóstico de extensões extracapsulares com ressonância magnética:

• a presença do tumor extracapsular real;
• desnivelamento do contorno da glândula (deformação, angularidade);
• assimetria de feixes neurovasculares;
• obliteração dos ângulos rectoprostáticos;
• contato largo do tumor com a cápsula.

A maior especificidade (até 95-98%) e a precisão do resultado da MRI são alcançadas quando se examina pacientes com risco médio ou alto de invasão extracapsular. Acredita-se que a invasão extracapsular (de acordo com a ressonância magnética) indica a inexperiência do tratamento cirúrgico e um prognóstico desfavorável da doença. A forma hormonal ou de radioterapia não afeta a precisão da detecção da proliferação extracapsular do tumor da próstata. A principal dificuldade em detectar focos de câncer e disseminação de tumor extracapsular é uma grande variabilidade na interpretação de tomogramas por especialistas diferentes. A tarefa primordial de um especialista em diagnóstico de radiação é alcançar alta especificidade diagnóstica (mesmo em detrimento da sensibilidade), a fim de não privar os pacientes operáveis da chance de tratamento radical.

A semelhança da densidade de câncer, hiperplasia e tecido prostático normal na TC torna este método pouco utilizado para avaliar a prevalência local do tumor. Germinação em vesículas seminais é mais importante do que brotar em cápsulas, mas neste caso, CT também fornece informações somente quando o processo é iniciado. No entanto, esse método é usado ativamente para marcar a área de influência antes da terapia de radiação.

Lento desenvolvimento de Diagnósticos de raio X em nosso país tem levado ao diagnóstico tardio do câncer de próstata e, portanto, insuficiente para a prevalência de métodos radicais de tratamento do câncer de próstata (por exemplo, prostatectomia), baixa disponibilidade de scanners modernos e falta de programas de formação adequados para profissionais radiologistas e urologistas. Apesar do fato de que a TC e a RM são agora amplas, o nível de equipamento dos armários e a formação de especialistas em diagnósticos de radiação não é suficiente para garantir que a informação obtida se torne decisiva ao escolher um método para tratar pacientes com PCa.

Nódulos linfáticos regionais (N)

Avaliar os gânglios linfáticos regionais deve ser apenas nos casos em que afeta diretamente as táticas terapêuticas (geralmente quando se planeja o tratamento radical). Um alto nível de tumores de PSA, T _2c-T3a, baixa diferenciação e invasão perineural estão associados a um alto risco de metástase para os gânglios linfáticos. A avaliação do estado dos linfonodos de acordo com o nível de PSA é considerada insuficiente.

A informação necessária é fornecida apenas pela linfadenectomia (aberta ou laparoscópica). Estudos recentes de linfadenectomia aumentada mostraram que o câncer de próstata nem sempre afeta os gânglios linfáticos. Com tumores assintomáticos e níveis de PSA inferiores a 20 kg / ml. A tomografia computadorizada confirma a ampliação dos linfonodos em apenas 1% dos casos. O uso de MRI ou CT é justificado com alto risco de metástase, uma vez que a especificidade desses métodos atinge 93-96%. No entanto, mesmo um resultado positivo em sua aplicação pode ser falsa, e só punção de linfonodo suspeito elimina a linfadenectomia, de acordo com uma análise retrospectiva, o tamanho dos linfonodos não indica sempre a presença de metástases nele, a indicação mais informativo de assimetria é considerada linfonodos comprometidos. Atualmente, apenas 2-3% dos pacientes submetidos a prostatectomia radical para PCa local são diagnosticados com metástases de linfonodos com base no exame histológico pós-operatório.

Recomenda-se o uso de tomografia por emissão de positrões (PET) e cintilografia com anticorpos marcados como métodos para detectar metástases nos gânglios linfáticos, mas seu uso ainda é limitado devido à sensibilidade insuficiente.

Para avaliar o risco de linfonodos regionais, podem ser utilizados os nomographs de Partin (2001). Nomogramas - Algoritmos matemáticos que são usados para um paciente particular ou para um grupo de pacientes. Essas tabelas permitem determinar a probabilidade de disseminação local do tumor (por cápsula, vesículas seminais) e lesões de linfonodos com base no estágio clínico, nível de PSA e índice de Gleason. Em particular, permitem isolar um grupo de pacientes com uma probabilidade baixa (menos de 10%) de metástase para os gânglios linfáticos (com um nível de PSA superior a 20 ng / _mm, estágio T _1-2a e índice de Gleason 2-6); Neste grupo antes do tratamento radical, o estado dos gânglios linfáticos não pode ser especificado. A estimativa do risco de metástase para os gânglios linfáticos permite a detecção de áreas tumorais com anaplasia grave (4-5 pontos): se tais manchas são detectadas em quatro biópsias ou mais, ou predominam em pelo menos uma biópsia, o risco atinge 20-45%. Nos demais pacientes, não excede 2,5%. O exame adicional em tais casos não é necessário

Metástases remotas (M)

Em 85% dos pacientes que morrem de PCa, as lesões do esqueleto axial são detectadas. As metástases ósseas surgem devido à entrada de células cancerígenas com fluxo sanguíneo para a medula óssea, o que leva ao crescimento e lise de estruturas ósseas. A prevalência de metástases ósseas afeta o prognóstico, e sua detecção precoce adverte o médico de possíveis complicações. Em 70% dos casos, a metástase é combinada com um aumento na atividade da isoenzima óssea fosfatase alcalina (APF). A determinação da atividade da fosfatase alcalina e do nível de PSA na grande maioria dos casos permite detectar metástases ósseas. Dada a análise multivariada, esses indicadores são afetados apenas pelo número de metástases no osso. É importante que a atividade da isoenzima óssea da APF reflete o grau de lesão óssea mais precisamente do que o nível de PSA.

O método mais sensível de detecção de metástases no osso é considerado cintilografia (superior à radiografia e determinação da atividade da fosfatase alcalina e ácida). Como radiofármaco, é melhor usar difosfonatos de tecnécio, cuja acumulação nos ossos é muito mais ativa do que nos tecidos moles. Uma correlação é mostrada entre uma estimativa semicuantitativa de lesão óssea e sobrevida. A detecção de metástases à distância é possível em qualquer órgão. Mais frequentemente, eles surgem em linfonodos não-regionais, pulmões, fígado, cérebro e pele. Com queixas e sintomas apropriados para sua detecção, radiografia de tórax, ultra-som, TC e MRI são usados. As táticas de suspeita de metástase óssea são apresentadas no diagrama.

O indicador de laboratório mais confiável que ajuda a determinar o grau de metástase é o nível de PSA. Mostra-se que seu aumento em excesso de 100 ng / ml é o único parâmetro que indica fisicamente metástases à distância. A determinação do nível de PSA reduz o número de pacientes que precisam de cintilografia óssea. A probabilidade de detectar metástases no osso com uma diminuição no nível de PSA é muito baixa. Na ausência de queixas e o conteúdo inicial de PSA é inferior a 20 ng / ml, a detecção de tumores altos e moderadamente diferenciados da cintilografia pode ser descartada. Ao mesmo tempo, com tumores de baixo grau e germinação da cápsula, a cintilografia é mostrada (independentemente do nível de PSA).