Câncer de próstata localmente avançado: tratamento

Câncer localmente avançado de câncer de próstata (T3), que se estende para além da cápsula da próstata com invasão de paresia de tecido prostático, pescoço vesical, vesículas seminais, mas sem envolvimento linfonodal ou metástases à distância.

Numerosos estudos mostram que os resultados do tratamento de pacientes com câncer de próstata localmente avançado são inferiores aos do grupo de pacientes com risco localizado. No entanto, a imperfeição dos métodos de encenação do câncer de próstata nesta fase do diagnóstico leva a uma superestimação do estágio clínico da doença, mais frequentemente - a sua subestimação.

Falando sobre pacientes com câncer de próstata no estágio T3, deve-se lembrar que eles representam um grupo bastante diverso, diferente em termos de critérios patológicos, que afeta seriamente a escolha do tratamento e a expectativa de vida. Até à data, o método ideal para esta categoria de pacientes ainda não foi determinado.

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Câncer de próstata localmente avançado: operações

De acordo com a orientação da Associação Europeia de Urologia, a ressecção da próstata em pacientes com câncer de próstata localmente avançado é considerada possível (PSA inferior a 20 ng ml, estágio T3a: G igual a 8 ou menos). Ao mesmo tempo, vários especialistas demonstraram que a cirurgia (como miooterapia) é mais eficaz no grupo de pacientes com estágio T3a com um nível de PSA inferior a 10 ng / ml. Assim, em 60% dos pacientes por 5 anos não houve recorrência da doença e a sobrevida global por 6-8 meses de observação foi de 97,6%.

Realizar uma ressecção da próstata em pacientes com PSA inferior a 20 ng / ml e G igual a 8 ou menos pode ser benéfico, mas a probabilidade de usar o tratamento adjuvante (hormonal, radiação) é extremamente alta.

O tratamento cirúrgico de pacientes com estágio T3a inclui a remoção da próstata com linphodissecção aumentada, dissecção apical completa, remoção completa de vesículas seminais, ressecção dos feixes neurovasculares e do pescoço da bexiga.

A freqüência de complicações pós-operatórias na ressecção da próstata em pacientes com câncer de próstata T3, como a impotência, a incontinência urinária, é maior do que no tratamento cirúrgico das formas localizadas.

Para pacientes com um tumor bem, moderadamente e mal diferenciado (pT3), a sobrevivência específica do câncer por 10 anos é de 73, 67 e 29%, respectivamente. A atitude em relação ao tratamento neoadjuvante é ambígua. Apesar de seu uso reduzir a freqüência de margens cirúrgicas positivas em 50%, o tempo de sobrevivência dos pacientes neste grupo não difere significativamente daqueles a quem apenas o tratamento cirúrgico foi realizado. Estudos são realizados sobre a eficácia de uma combinação de medicamentos quimioterápicos como tratamento neoadjuvante e também para aumentar a duração de 9 a 12 meses.

O uso de terapia adjuvante (hormonal, quimioterapia ou radioterapia), especialmente no grupo de pacientes de alto risco (G é igual a 8 ou menos), o estágio com T3a pode melhorar significativamente os resultados do tratamento. De acordo com estudos recentes, 56-78% dos pacientes com câncer de próstata no estágio T3a precisam de tratamento adjuvante após ressecção da próstata; enquanto a sobrevivência carcinossecásica de 5 e 10 anos foi de 95-98 e 90-91%, respectivamente.

Indicações para o tratamento adjuvante:

• borda cirúrgica longa;
• metástases detectadas nos linfonodos;
• grupo de alto risco (G é 8 ou menos);
• invasão do tumor em vesículas seminais.

Atualmente, existem trabalhos em que a ressecção da próstata em combinação com terapia adjuvante é considerada como uma alternativa ao tratamento multimodal não invasivo (combinação de radioterapia e terapia hormonal) em pacientes no estágio T3a.

Assim, a ressecção da próstata é um método eficaz de tratamento de pacientes com câncer de próstata localmente avançado. Os melhores candidatos para a ressecção da próstata são pacientes que têm um estágio superestimado do processo local, uma extensão extracapsular não ampliada, tumores de alta ou moderada diferenciação. O PSA é inferior a 10 ng / ml.

Em pacientes jovens, um tumor de baixo grau ou germinação em vesículas seminal não pode ser contra-indicação para a ressecção da próstata.

Câncer de câncer de próstata localmente avançado: outros tratamentos

A radioterapia é o método preferido para tratar pacientes com câncer de próstata localmente avançado. Ao mesmo tempo, muitos especialistas propõem uma abordagem multimodal, ou seja, combinação de radiação e tratamento hormonal.

Assim, é necessária uma abordagem equilibrada para tratar pacientes com câncer de próstata no estágio T3a. O médico deve comparar critérios como a idade do paciente, os dados da pesquisa, as indicações para escolher um método de tratamento específico para possíveis complicações, somente depois disso, levando em consideração os desejos do próprio paciente e seu consentimento informado para iniciar o tratamento.

Terapia de radiação do câncer de próstata

A radioterapia remota para câncer de próstata envolve o uso de irradiação y (geralmente fótons) direcionada à próstata e aos tecidos circundantes através de múltiplos campos de irradiação. Para minimizar o dano de radiação para a bexiga e o reto, desenvolveu-se uma terapia de radiação conformal tridimensional, na qual os campos de irradiação são focados na próstata. A forma mais eficaz de terapia de radiação conformal tridimensional é a modulação da intensidade da irradiação. A radioterapia com modulação de intensidade fornece localização de irradiação em campos geometricamente complexos. A modulação da intensidade da irradiação é possível em um acelerador linear equipado com um colimador multilobal moderno e um programa especial: o movimento das abas colimadoras distribui uniformemente a dose no campo de irradiação, criando curvas de isodose côncava. A terapia de radiação com partículas pesadas realizada por prótons ou nêutrons de alta energia também é usada para tratar câncer de próstata.

Indicações para terapia de radiação: câncer de próstata localizado e localmente avançado. A terapia paliativa é utilizada para metástases ósseas, compressão da medula espinhal, metástases no cérebro. O tratamento com radionuclídeos da Str é utilizado para o tratamento paliativo de câncer de próstata com hormônio refractário.

Contra-indicações para a radioterapia: condição geral grave do paciente, caquexia cancerígena, cistite grave e pielonefrite, retenção crônica de urina, insuficiência renal crônica. Contra-indicações relativas à radioterapia: TURP anterior da próstata, sintomas obstrutivos pronunciados, doença inflamatória intestinal.

Nas abordagens da terapia de radiação, os autores têm diferenças significativas nas técnicas e métodos de irradiação, na quantidade de exposição à radiação e nas doses focais totais.

Os principais efeitos colaterais graves da radioterapia estão associados ao dano à microcirculação da bexiga, reto e seu esfíncter, a uretra. Aproximadamente um terço dos pacientes apresenta sintomas de proctite e cistite agudas durante a terapia de radiação. Em 5-10%, há sintomas constantes (síndrome do intestino irritável, sangramento recorrente do reto, sintomas de irritação da bexiga e macro-hematuria periódica). A incidência de complicações tardias após radioterapia de acordo com a Organização Europeia de Pesquisa e Tratamento do Câncer: cistite 5,3%, hematúria 4,7%, estenose uretral 7,1%, incontinência urinária 5,3%, proctite - 8,2%, diarréia crônica - 3,7%, obstrução do intestino delgado - 0,5%, linfatase das extremidades inferiores - 1,5%. Aproximadamente metade dos pacientes experimenta impotência. Que geralmente se desenvolve aproximadamente 1 ano após a conclusão do tratamento. Isto é devido ao dano ao suprimento de sangue dos nervos cavernosos e dos corpos cavernosos do pênis

Câncer de próstata localizado: radioterapia

Para pacientes com tumores Tl-2aN0M0, recomenda-se um escore de Gleason de 6 ou menos e um PSA de menos de 10 ng / mL (grupo de baixo risco), terapia de radiação em uma dosagem de 72 Gy. Foi demonstrado que a taxa de sobrevivência livre de doença é maior a uma dose de 72 Gy e mais, em comparação com uma dose inferior a 72 Gy.

De acordo com uma série de estudos, com um tumor de T2b ou um nível de PSA de 10-20 ng / ml. Ou um escore de Gleason de 7 (grupo de risco médio), aumentando a dose para 76-81 Gy melhora significativamente a sobrevida livre de recorrência de 5 anos sem causar complicações graves. Para a prática diária, use uma dose de 78 Gy.

Com tumor T2c ou a quantidade de PSA é superior a 20 ng / ml. Ou a soma de Gleason de mais de 7 (grupo de alto risco), a escalada da dose de radiação aumenta a taxa de sobrevivência sem doença, mas não evita a recorrência fora do assoalho pélvico. Em um ensaio randomizado de França, uma vantagem de dose de 80 Gy versus 70 Gy é indicada.

Para a radioterapia conformal com escalonamento da dose, obtiveram resultados impressionantes, indicando um aumento na sobrevida livre de doença de 5 anos de 43 para 62%, com aumento da dose de radiação de 70 para 78 Gy para pacientes com câncer de próstata intermediário e de alto risco. Se a profundidade de germinação do tumor primário for T1 ou T2, a soma de Gleason não é superior a 7, o nível de PSA não é superior a 10 ng / ml, a taxa de sobrevivência livre de doença é de 75%.

Não há ensaios aleatórios completos que indiquem que a adição de tratamento antiandrogênio à radioterapia tem a vantagem em pacientes com alto risco de câncer de próstata localizado. No entanto, com base em estudos sobre câncer de próstata localmente avançado, a contratação de tratamento hormonal em conjunto com a terapia de radiação é apoiada em pacientes de alto risco com câncer de próstata localizado.

O uso de antiandrogênios por 6 meses (2 meses antes do início, 2 meses no momento e 2 meses após a terapia de radiação) melhora os resultados do tratamento em pacientes com câncer de próstata de risco moderado. Terapia de Lugovaya com câncer de próstata localmente avançado Tratamento com antiandrogênios por 3 anos. Prescritos junto com a terapia de radiação. Melhora a sobrevida em pacientes com câncer de próstata localmente avançado. A combinação do tratamento antiandrogênio antes, durante e após a radioterapia durante 28 meses, em comparação com 4 meses de terapia hormonal antes e durante a irradiação, possui os melhores indicadores oncológicos da eficácia do tratamento, com exceção da sobrevida global. O benefício da sobrevivência global com terapia hormonal mais longa em combinação com radioterapia é comprovado para pacientes com câncer de próstata localmente avançado com um escore de Gleason de 8-10.

A avaliação dos resultados da radioterapia não é uma tarefa fácil, porque as células cancerosas não morrem logo após a irradiação. Seu DNA recebe dano letal, e as células não morrem até tentarem dividir o próximo. Assim, o nível de PSA diminui gradualmente dentro de 2-3 anos após a conclusão da radioterapia. De acordo com isso, o nível de PSA é examinado a cada 6 meses. Não alcança o valor mais baixo (nadir). Nos pacientes. Submetido a radioterapia, a próstata não colapsa completamente, e o epitélio remanescente continua a produzir PSA. Além disso, a inflamação da próstata pode causar um aumento temporário no PSA, chamado "salto" de PSA.

O ponto de referência bioquímica utilizado para determinar o sucesso do tratamento após a radioterapia remota é contraditório. A diminuição ótima na quantidade de PSA é inferior a 0,5 ng / ml, o que permite prever um resultado favorável após a irradiação. Na Associação Americana de Radiologia Terapêutica e Oncologia, a recorrência bioquímica após a terapia de radiação é considerada mais de 2 ng / ml de PSA, desde que este nível de PSA seja maior do que o mínimo (nadir). Pelo nível de PSA após a terapia de radiação, é possível prever a natureza da recaída. Em pacientes com recorrência local, o tempo de duplicação de PSA é de 13 meses. Em pacientes com recaída sistêmica - 3 meses. Terapia de radiação após prostatectomia radical A necessidade de radioterapia adjuvante ou gestante expectante com radioterapia de resgate em caso de recorrência após RP está sendo discutida no momento. Os ensaios aleatórios que comparam a radiação adjuvante com radioterapia de resgate inicial após a cirurgia não são. Existem apenas dados que confirmam a vantagem da sobrevivência na terapia de radiação adjuvante em comparação com a observação em pacientes com margem cirúrgica positiva, extensia extracalcular e invasão de vesículas seminais. A terapia de radiação remota de resgate é realizada com recaída, até que o nível de PSA atinja 1 -1,5 ng / ml.

Em pacientes com alto risco com câncer de próstata localizado, é possível uma combinação de braquiterapia com radioterapia remota. Neste caso, a braquiterapia é realizada primeiro.

Recentemente, a radioterapia remota com partículas pesadas (fótons e nêutrons de alta energia) é posicionada como um método mais eficaz de irradiação conformal, mas não há evidência convincente de superioridade em relação à irradiação padrão de fótons. Além disso, observou-se uma maior incidência de estenose uretral após partículas pesadas.

Em estudos modernos, está sendo estudada a possibilidade de usar doses mais altas de irradiação em focos metabolicamente mais ativos de acordo com a espectroscopia de ressonância magnética.

Deve-se notar que o principal ponto de aplicação da radioterapia para o câncer de próstata é um tumor localizado. A aparência da terapia de radiação conformal tridimensional e a modulação da intensidade da irradiação, como uma das suas formas perfeitas, possibilitaram aumentar a dose de radiação, reduzir as complicações da radioterapia tradicional e obter resultados oncológicos que compitam com o tratamento cirúrgico radical.