Diagnóstico da síndrome de Marfan

Existem 3 sinais simples e precisos para detectar aracnodactilia.

• O sinal de 1 dedo, ou sintoma de Steinberg, ocorre quando 1 dedo se projeta para fora da hipotenar quando o punho é fechado.
• O sinal do pulso, ou sintoma de Walker-Murdoch, é o cruzamento de um dedo sobre o dedo mínimo ao segurar a mão na área da articulação do pulso da outra mão.
• O índice metacarpal (sinal radiológico) é o comprimento médio do metacarpo dividido pela largura média do segmento do 2º ao 4º osso metacarpal, normalmente 5,4-7,9, e com SM - mais de 8,4.

O diagnóstico da Síndrome de Morfan baseia-se nos critérios internacionais de Ghent, adotados por um grupo de especialistas. O algoritmo baseia-se na identificação de critérios maiores e menores que caracterizam a gravidade das alterações do tecido conjuntivo em órgãos e sistemas. Os critérios maiores indicam a presença de alterações patologicamente significativas no sistema orgânico correspondente, enquanto os critérios menores indicam o envolvimento de um sistema específico na patologia. Os requisitos para o diagnóstico da Síndrome de Morfan variam de acordo com os dados da anamnese hereditária.

Para o paciente que está sendo examinado:

• se a história familiar ou hereditária não for sobrecarregada, a síndrome de Marfan é estabelecida na presença de critérios maiores em pelo menos dois sistemas orgânicos diferentes e envolvimento de um terceiro sistema;
• No caso de uma mutação conhecida por causar a síndrome de Morfan em outras pessoas, um critério principal em um sistema orgânico e o envolvimento de um segundo sistema são suficientes.

Critérios de Ghent para o diagnóstico da síndrome de Marfan (De Raere A. et al., 1996)

Principais critérios (sinais)	Critérios menores (sinais)
Osso e esqueleto
Quatro de oito:	Palato arqueado com elevação dos dentes
Deformidade torácica em forma de quilha;	Pecto escavado moderado
Deformidade em funil do tórax que requer intervenção cirúrgica;	Hipermobilidade articular
Proporção do segmento superior para o segmento inferior do corpo <0,89 ou proporção da envergadura do braço para o comprimento do corpo >1,03;	Deformidade do crânio (dolicocefalia, hipoplasia dos ossos zigomáticos, enoftalmose, fissuras palpebrais inclinadas para baixo, retrognatia)
Testes positivos do primeiro dedo e punho;
Escoliose >20' ou espondilolistese;
Capacidade reduzida de esticar o cotovelo para 170* ou menos;
Deslocamento medial do maléolo medial resultando em pés chatos;
protrusão do acetábulo de qualquer grau (confirmada por radiografia)
Alterações no sistema musculoesquelético atendem ao critério principal se pelo menos 4 dos 8 sinais principais acima forem detectados. O sistema musculoesquelético é considerado comprometido se pelo menos 2 sinais principais ou 1 sinal principal e 2 sinais secundários forem detectados.
Sistema visual
Subluxação do cristalino	Córnea anormalmente plana (com base nos resultados da ceratometria)
	Aumento do comprimento axial do globo ocular (de acordo com medidas de ultrassom) com miopia
	Hipoplasia da íris ou hipoplasia do músculo ciliar causando miose
O sistema visual está envolvido se 2 critérios menores forem atendidos
Sistema cardiovascular
Dilatação da aorta ascendente com ou sem regurgitação e envolvimento de pelo menos os seios de Valsalva; ou Dissecção da aorta ascendente	Prolapso da válvula mitral Dilatação do tronco da artéria pulmonar na ausência de estenose pulmonar valvar ou periférica ou qualquer outra causa óbvia em pacientes com menos de 40 anos de idade Calcificação do anel mitral em pacientes com menos de 40 anos de idade Dilatação ou dissecção da aorta torácica ou abdominal em pacientes com menos de 50 anos de idade
O sistema cardiovascular está envolvido se 1 critério principal e 1 critério secundário forem atendidos
Sistema respiratório
Nenhum	Pneumotórax espontâneo, ou
	Bolhas apicais confirmadas por radiografia de tórax
O sistema pulmonar é afetado se 1 critério menor for detectado
Couro
Nenhum	Estrias atróficas não associadas a alterações significativas no peso corporal, gravidez ou estresse mecânico local frequente
	Hérnias recorrentes ou pós-operatórias
A pele está envolvida se 1 critério menor for atendido
Dura-máter
Ectasia dural lombossacral detectada por TC ou RM	Nenhum
História familiar e hereditária
A presença de parentes próximos que preencham independentemente estes critérios diagnósticos	Nenhum
Presença de uma mutação no gene FBN1
Presença de marcadores de DNA de SM entre parentes
Engajamento com 1 critério principal

Para indivíduos que são parentes de um paciente diagnosticado com síndrome de Marfan, um critério importante no histórico familiar é suficiente, bem como um critério importante em um sistema orgânico e envolvimento de outro sistema.

Em 15% dos casos, a síndrome de Morfan é esporádica, os pais podem ter sinais apagados e a incidência da doença aumenta quando o pai tem mais de 50 anos. Doenças gastrointestinais, distúrbios vegetativos e vertebrogênicos e doenças oculares são comuns em famílias de pacientes. Se houver suspeita de síndrome de Morfan, um exame oftalmológico é obrigatório. Na urina dos pacientes, é determinado um aumento no conteúdo de oxiprolina e glicosaminoglicanos. Esses indicadores são inespecíficos e ocorrem em todos os distúrbios do metabolismo do tecido conjuntivo, enquanto a excreção de oxiprolina reflete a gravidade da doença. A função de agregação plaquetária é prejudicada. O prolapso da válvula mitral é encontrado na maioria dos pacientes; na síndrome de Morfan, mais frequentemente do que no prolapso primário da válvula mitral, são detectados desvio, aumento do tamanho das válvulas e distúrbios das cordas.

O diagnóstico diferencial é realizado com doenças que apresentam fenótipo marfanoide. Além da síndrome de Marfan, os autores dos critérios de Ghent identificaram condições hereditárias fenotipicamente semelhantes a ela.

• Aracnodactilia contratural hereditária (OMIM 121050).
• Aneurisma de aorta torácica familiar (OMIM 607086).
• Dissecção aórtica hereditária (OMIM 132900).
• Ectopia lentis hereditária (OMIM 129600).
• Aparência familiar Marfanoid (OMIM 154750).
• Fenótipo MASS (OMIM 604308).
• Síndrome do prolapso da válvula mitral hereditária (OMIM 157700).
• Síndrome de Stickler (artro-oftalmopatia progressiva hereditária, OMIM 108300).
• Síndrome de Spritzen-Goldberg (síndrome marfanóide com craniossinostose, OMIM 182212).
• Homocistinúria (OMIM 236200).
• Síndrome de Ehlers-Danlos (tipo cifoescoliótico, OMIM 225400; tipo hipermobilidade, OMIM 130020).
• Síndrome de hipermobilidade articular (OMIM 147900).

Todas essas doenças hereditárias do tecido conjuntivo apresentam características clínicas comuns à síndrome de Morfan, razão pela qual é tão importante seguir rigorosamente os critérios diagnósticos. Dadas as complexidades dos estudos genéticos moleculares, o diagnóstico da síndrome de Morfan e das síndromes mencionadas, que apresentam diversas manifestações fenotípicas comuns, permanece, antes de tudo, uma tarefa clínica. Se o paciente não apresentar dois critérios principais em dois sistemas e apresentar sinais de comprometimento do terceiro, o diagnóstico de síndrome de Morfan não poderá ser feito.

Entre as síndromes listadas acima que são próximas à síndrome de Marfan, as mais comuns são a aparência semelhante à de Marfan, o fenótipo MASS, a síndrome de hipermobilidade articular e a síndrome do prolapso da válvula mitral hereditária, que pertencem ao grupo DTCU.

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