Diagnóstico da osteocondrose da coluna lombossacra

Alterações degenerativo-distróficas nos discos intervertebrais na osteocondrose da coluna lombossacral, acompanhadas por uma ou outra sintomatologia neurológica, são quase sempre acompanhadas por distúrbios na estática e biomecânica normais da coluna, o que é especialmente evidente na coluna lombossacral.

O exame clínico do paciente é realizado em pé:

• No exame lateral, determina-se o grau de alteração da curvatura da região lombar (achatamento da lordose ou presença de cifose);
• Os resultados da observação visual são confirmados pela palpação dos processos espinhosos (semelhantes à região torácica);
• Ao examinar por trás, é determinado o tipo de escoliose e seu grau;
• Determina-se a presença, o grau e o lado da tensão dos músculos longos das costas e dos membros;
• A amplitude de movimento (ativa e passiva) é examinada;
• Nota-se a presença de dor à palpação dos processos espinhosos e espaços interespinhosos, bem como dor nos pontos paravertebrais correspondentes aos espaços interespinhosos;
• Pontos de dor miofasciais (MPP) são identificados.

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Estudo do sistema muscular

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Músculos da panturrilha e do pé

Os movimentos nas articulações do pé são realizados com a ajuda de músculos que estão localizados na perna em três grupos: anterior, posterior e lateral.

O grupo muscular posterior é quatro vezes mais forte que o anterior. Isso se explica pelo fato de o pé ser uma alavanca de 1º e 2º tipo, dependendo da posição e da função desempenhada.

• Em repouso, o pé é uma alavanca de primeira classe, cujo ponto de apoio está entre os pontos de aplicação de força e resistência;
• Ao se levantar na ponta dos pés, o pé atua como uma alavanca de segunda classe, na qual o ponto de resistência fica entre os pontos de aplicação de força e apoio.

Função dos músculos do pé:

• A flexão plantar da articulação do tornozelo é produzida por diferentes músculos dependendo se o pé está carregado ou não.

Com o pé descarregado (a posição inicial do paciente é deitado de bruços, com os pés abaixados sobre a borda do sofá), a flexão plantar é realizada pelo mm. tibial posterior, fibular longo e, em menor extensão, pelo m. fibular curto.

ATENÇÃO! O músculo gastrocnêmio não se contrai.

• A dorsiflexão do pé livremente suspenso na articulação do tornozelo é realizada pelos músculos tibial anterior e fibular terceiro. Como o tibial anterior supina o pé ao se contrair, o fibular curto se contrai como sinergista para obter dorsiflexão isolada. O extensor longo do hálux e o extensor longo comum dos dedos, que também participam da pronação do pé, participam da dorsiflexão.
• A supinação – girar o pé com a sola para dentro, trazendo simultaneamente a parte anterior para o plano médio do corpo – ocorre na articulação talocalcaneonavicular. Na posição supinada do paciente deitado de lado, esse movimento é produzido apenas pelo músculo tibial posterior. Mas, se for adicionada resistência, outros supinadores também entram em ação (músculo tibial anterior e tríceps sural simultaneamente), pois devem neutralizar sua ação de flexão-extensão na articulação do tornozelo e resumir a supinação.

ATENÇÃO! Não existe nenhum músculo que produza adução isolada do pé.

• Pronação é um movimento oposto à supinação, caracterizado pela rotação do pé com a sola para fora, com abdução simultânea do antepé a partir do plano médio do corpo. A pronação é iniciada pelo fibular curto, que produz apenas a abdução do antepé. O fibular longo produz a rotação do pé para fora, abdução e flexão plantar. Além disso, o extensor longo comum dos dedos participa da pronação do pé.

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Estudo da função dos músculos individuais

1. Extensor longo do polegar.

A função do músculo é a dorsiflexão do 1º dedo e do pé.

Os músculos são examinados com o paciente deitado, com o pé em ângulo reto com a canela. O paciente é solicitado a dorsiflexionar o dedão do pé (o movimento é realizado ativamente com resistência à mão do médico). Quando o músculo se contrai, o tendão é facilmente palpado acima do primeiro metatarso.

2. Extensor longo dos dedos.

A função do músculo é a dorsiflexão do pé e dos dedos (II-III-IV-V), bem como a pronação do pé.

ATENÇÃO! O efeito de recompensa é potencializado na posição de dorsiflexão.

Ao examinar a força muscular do extensor longo dos dedos, o paciente é solicitado a posicionar o pé em dorsiflexão máxima, com os dedos estendidos. Em outro caso, o médico neutraliza esse movimento com uma mão e palpa o tendão do músculo com a outra.

3. Músculo tibial anterior.

A principal função do músculo é dorsal

Flexão e supinação do tornozelo. O músculo também ajuda a manter o arco longitudinal do pé.

Para determinar as funções deste músculo, o pé é colocado, se possível, em uma posição de leve flexão plantar e abdução e o paciente é solicitado a realizar flexão dorsal com elevação da borda interna do pé, o mesmo movimento, mas o médico resiste ao movimento com uma mão e apalpa o tendão sob a pele do dorso do pé com a outra.

4. Músculo fibular longo.

O músculo desempenha uma variedade de funções:

• produz flexão plantar do pé,
• produz pronação (elevação da borda externa do pé),
• mantém o arco máximo do pé.

A função muscular é determinada com a perna flexionada na articulação do joelho, o pé apoiado na superfície da maca com a borda interna. O paciente é solicitado a levantar a parte distal do pé acima da superfície da maca (o mesmo movimento, mas o médico o segura com uma das mãos). A tensão do músculo é determinada com a outra mão na cabeça da fíbula.

ATENÇÃO! A tensão do tendão não pode ser determinada, pois, dentro do pé, antes da transição para a superfície plantar, ele passa próximo ao tendão do músculo fibular curto.

5. Músculo fibular curto.

A função do músculo é produzir flexão plantar, abdução e elevação da borda externa do pé.

ATENÇÃO! O peroneus brevis é o único músculo que proporciona abdução pura do pé.

Para determinar a função do músculo, o paciente é solicitado a mover o pé para fora (o mesmo movimento, mas com a resistência do médico). A tensão do tendão é determinada atrás do processo estiloide do 5º metatarso.

6. O tríceps sural é o músculo mais potente da perna. O músculo é composto por três cabeças: duas superficiais e uma profunda. As duas superficiais formam o músculo gastrocnêmio, e a profunda, o sóleo.

Este músculo é um poderoso flexor plantar do pé. Sua tensão mantém o corpo ereto.

Para determinar a função muscular, é oferecido ao paciente:

• na posição inicial em pé, levante-se na ponta dos pés;
• Na posição inicial, em pé, sente-se na ponta dos pés. O médico mede a distância (em cm) entre os seus calcanhares e o chão;
• na posição inicial - deitado de costas, a perna é dobrada na articulação do quadril e do joelho;
• realizando a flexão plantar do pé, enquanto o médico resiste ao movimento;
• o paciente realiza o mesmo movimento sem resistência.

7. Músculo tibial posterior.

A função do músculo é produzir a flexão plantar do pé e a supinação. Além disso, participa da manutenção do arco longitudinal do pé e previne o deslocamento do tálus para o lado medial.

A função muscular é examinada com a perna flexionada nas articulações do quadril e do joelho, o pé é colocado na superfície da maca com a borda externa. O paciente é solicitado a levantar a parte distal do pé; o médico fornece uma resistência medida ao movimento com uma mão; com a outra, ele palpa o tendão do músculo entre o maléolo interno e a tuberosidade do osso navicular (o mesmo movimento é realizado sem resistência).

8. Flexor longo dos dedos.

O músculo produz a flexão plantar das falanges terminais dos dedos II-V e do pé, além de levantar a borda interna do pé.

A função muscular é examinada com o pé em ângulo reto em relação à canela. O paciente é solicitado a dobrar os dedos, o médico resiste ao movimento com uma mão e palpa o tendão do músculo atrás do tornozelo interno com a outra (o mesmo movimento, mas sem resistência).

9. Flexor longo do polegar.

A função do músculo é produzir a flexão plantar do primeiro dedo e elevar a borda interna do pé.

A função muscular é examinada com o pé em ângulo reto em relação à canela. O paciente é solicitado a dobrar o dedão do pé, o médico resiste ao movimento com uma mão e apalpa o tendão localizado atrás do tornozelo interno com a outra (o mesmo movimento, mas sem resistência).

Assim, tendo determinado a função de cada músculo separadamente, o médico tem um quadro completo da condição dos músculos da panturrilha.

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Músculos da coxa

A. Os seguintes músculos participam da flexão do quadril:

• músculo iliopsoas;
• reto femoral;
• sartório;
• músculo pectínio;
• o músculo que tensiona a fáscia larga da coxa.

Para determinar a função dos músculos envolvidos na flexão do quadril, o paciente é solicitado a flexionar a perna na articulação do quadril e do joelho. Ao realizar esse movimento, as seguintes opções de exame são possíveis:

• O médico segura a canela do paciente com uma das mãos (no terço inferior da canela ou pelo calcanhar)! Com a outra mão, ele apalpa os músculos tensos;
• o médico impede que o quadril seja flexionado com uma mão;
• o paciente flexiona ativamente a perna nas articulações do quadril e do joelho.

O grupo anterior de músculos da coxa inclui o quadríceps femoral, que tem quatro cabeças:

• reto femoral;
• lateral larga;
• intermediário largo;
• músculo medial largo.

Os músculos largos da coxa originam-se das superfícies anterior, lateral e parcialmente posterior do fêmur. No terço inferior da coxa, todas as quatro cabeças se unem em um tendão comum que se insere na tuberosidade da tíbia.

A patela fica dentro da espessura do tendão.

Função muscular:

• estende a perna;
• O músculo reto abdominal flexiona a coxa.

O estudo do estado funcional do músculo é realizado na posição inicial do paciente - deitado de costas:

• movimento ativo - extensão da perna;
• movimento com resistência das mãos do médico.

ATENÇÃO! Se houver encurtamento do grupo posterior dos músculos da coxa, é impossível realizar uma contração completa do músculo quadríceps. Se for detectado encurtamento do músculo tensor da fáscia lata, observa-se dissociação da parte medial do músculo quadríceps.

B. Os seguintes movimentos estão envolvidos na extensão do quadril:

• glúteo máximo;
• bíceps femoral;
• músculo semimembranoso;
• músculo semitendíneo.

A contração dos músculos posteriores da coxa ocorre:

• ao inclinar o corpo para a frente;
• hiperlordose;
• espondilolistese, quando ocorre elevação da borda posterior da pelve e, consequentemente, da tuberosidade isquiática, de onde se originam esses músculos.

Como resultado da compressão das fibras do nervo fibular (quando ainda faz parte do nervo ciático) pelo músculo bíceps, pode ocorrer a síndrome do túnel do carpo devido à sua lesão, com sintomas que vão desde prolapso até paresia do pé. Os músculos semitendíneo e semimembranoso podem desempenhar o mesmo papel. Isso é especialmente verdadeiro para pessoas cujo trabalho exige que se agachem ou se ajoelhem.

O estado funcional dos músculos é examinado na posição inicial do paciente, deitado de bruços. Quando os músculos estão enfraquecidos, o paciente não consegue levantar a perna acima do nível horizontal. Normalmente, segundo I. Durianova, o paciente deve elevá-la de 10 a 15° acima do nível horizontal. Um exame isolado do grupo muscular glúteo é realizado com a perna flexionada na articulação do joelho (para evitar estresse de substituição no grupo posterior dos músculos da coxa).

Os mesmos movimentos podem ser realizados com resistência medida (pela mão do médico).

B. Os seguintes movimentos estão envolvidos na adução do quadril:

• adutor magno;
• músculos adutores longos e curtos;
• músculo pectínio;
• músculo sensível.

O exame dos músculos adutores da coxa é realizado com o paciente na posição inicial deitado de costas e sentado.

1. A função dos músculos adutores curtos da coxa é verificada com a perna dobrada nas articulações do quadril e do joelho.
2. É aconselhável determinar a função dos músculos adutores longos com as pernas retas.

O movimento de teste é realizado com a resistência das mãos do médico. Ao tentar trazer a perna, o paciente pode sentir dor. Nesses casos, recomenda-se a palpação da zona miálgica. Segundo K. Levit (1993), a zona miálgica, em casos de lesão da articulação sacroilíaca, localiza-se no local de inserção dos músculos adutores da coxa, em sua superfície medial, e em casos de coxalgia, na borda do acetábulo, na região do ligamento iliofemoral.

G. Os seguintes estão envolvidos na abdução do quadril:

• músculo glúteo médio;
• músculo glúteo mínimo.

O estudo é realizado com o paciente na posição inicial, deitado de costas e sentado. O movimento do teste é realizado com a resistência das mãos do médico.

D. Os seguintes músculos realizam a rotação interna da coxa:

• feixes anteriores do músculo glúteo médio;
• feixes anteriores do músculo glúteo mínimo.

O exame muscular é realizado com o paciente na posição inicial deitado de costas. O movimento de teste é realizado com a resistência das mãos do médico.

E. Os seguintes músculos realizam a rotação externa da coxa:

• glúteo máximo;
• porções posteriores do glúteo médio e glúteo mínimo;
• sartório;
• músculos obturadores internos e externos;
• quadrado femoral;
• músculo piriforme.

O estado funcional dos músculos é examinado na posição inicial do paciente deitado de costas. O movimento de teste é realizado com a resistência das mãos do médico.

Músculos pélvicos

Na região pélvica, é feita uma distinção entre músculos internos e externos.

A. Músculos internos da pelve.

1. Músculo iliopsoas.

Função:

• flexiona o quadril e o gira para fora;
• com o membro inferior fixo, inclina a pélvis e o tronco para frente (flexão).

O estado funcional do músculo é examinado com o paciente deitado de costas:

• movimentos ativos das pernas, flexionadas nas articulações do quadril e do joelho. O mesmo movimento é realizado com a resistência da mão do médico;
• movimentos ativos - flexão do quadril, realizada com as pernas esticadas (alternadamente e simultaneamente). O mesmo movimento é realizado com a resistência da mão do médico.
• movimentos ativos - com membros inferiores fixos - flexão do corpo para a frente. O mesmo movimento é realizado com a resistência das mãos do médico ou com pesos.

2. Músculo piriforme.
3. Músculo obturador interno.

Função: gira a coxa para fora.

B. Músculos pélvicos externos.

1. Músculo glúteo máximo.

Função muscular:

• estende o quadril, gira-o para fora;
• com membros fixos, estende o tronco.

Para examinar a função do músculo glúteo máximo, é necessário, a partir da posição inicial do paciente deitado de bruços:

• dobre a perna na articulação do joelho;
• Com as pernas fixas, endireite o tronco.

Os mesmos movimentos são realizados com a resistência das mãos do médico.

2. Músculo glúteo médio.

Função muscular:

• abduz o quadril;
• os feixes anteriores giram a coxa para dentro;
• Os feixes posteriores giram a coxa para fora.

3. Glúteo mínimo.

A função do músculo é semelhante à do glúteo médio.

O estado funcional dos glúteos médio e mínimo é examinado com o paciente deitado de lado. O paciente é solicitado a mover a perna estendida para o lado. O ângulo normal da perna para o lado é de 45°. O movimento pode ser realizado com a resistência das mãos do médico.

ATENÇÃO! Se, ao abduzir uma perna estendida, o pé girar para fora, isso indica tensão nas fibras musculares do glúteo médio e mínimo.

4. Músculo tensor da fáscia lata.

Função - tensiona a fáscia ampla.

5. Quadrado femoral.

Função - gira a coxa para fora.

6. Músculo obturador externo.

Função - gira o quadril para fora. Outro componente da síndrome vertebral é a tensão reflexa dos músculos paravertebrais, que visa limitar os movimentos no segmento afetado da coluna.

A contratura é claramente visível durante um exame simples, sendo frequentemente assimétrica e mais pronunciada no lado afetado. Com movimentos da coluna, especialmente ao tentar flexionar o tronco, a contratura muscular aumenta e se torna mais perceptível.

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Exame dos músculos paravertebrais

A. Músculos paravertebrais superficiais:

• na posição inicial do paciente, em pé. Se o músculo eretor da espinha for afetado, ele consegue dobrar o tronco apenas alguns graus.

ATENÇÃO! Nesta posição, a palpação dos músculos correspondentes é ineficaz devido à tensão muscular postural e ao engajamento protetor dos músculos saudáveis.

• Para melhor relaxamento muscular, o paciente deve ser posicionado de lado com as pernas dobradas em direção ao peito. Essa posição facilita a palpação mais eficaz do músculo.

B. Músculos paravertebrais profundos:

• na posição inicial em pé, o paciente não consegue realizar livremente flexões do tronco para os lados, rotação e extensão do tronco;
• ao flexionar o corpo, pode-se detectar uma depressão ou achatamento entre os processos espinhosos;
• danos aos músculos multífidos ou rotadores são acompanhados de dor na área dos processos espinhosos adjacentes.

ATENÇÃO! A direção da palpação é em direção ao corpo da vértebra, onde se localiza a maior dor.

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Metodologia para exame dos músculos abdominais

Os TPs abdominais geralmente se desenvolvem em músculos sujeitos a alongamentos agudos ou crônicos, ou em músculos que estão na área de dor referida por órgãos internos.

ATENÇÃO! A tensão dos músculos abdominais permite distinguir a dor miofascial da dor visceral.

Teste longo:

• posição inicial do paciente - deitado de costas, pernas esticadas;
• O paciente levanta as pernas esticadas do divã; o médico palpa os músculos tensos. Se a dor não aumentar com esse movimento, isso indica sua origem muscular; se a dor diminuir, pode-se avaliar sua gênese visceral.

Exame dos músculos retos abdominais:

• posição inicial do paciente - deitado de costas, pernas dobradas nos joelhos e articulações do quadril, mãos atrás da cabeça; ao comando, o paciente deve sentar-se lentamente, sem movimentos bruscos;
• Ao comando do médico, o paciente estica lentamente as pernas, levanta a cabeça e os ombros e os mantém assim por 5 a 7 segundos.

Exame dos músculos oblíquos internos e externos do abdômen:

• posição inicial do paciente - deitado de costas, pernas dobradas nos joelhos e articulações do quadril, mãos atrás da cabeça;
• Ao comando do médico, o paciente levanta lentamente o tronco (até um ângulo de 45°) e gira-o ligeiramente (30°). O funcionamento dos músculos abdominais oblíquos nos lados afetado e saudável é comparado (J. Durianova).

Teste de amplitude de movimento

A. Estudo dos movimentos ativos:

• A flexão para a frente em pacientes geralmente é limitada - as costas permanecem retas, não assumem a forma de um arco, e a flexão em si é alcançada pela flexão nas articulações do quadril e, em pequena extensão, pela coluna torácica.

ATENÇÃO! Para alguns pacientes, a flexão do corpo para a frente só é possível em 5 a 10° e tentativas posteriores causam aumento da dor.

• A inclinação para trás é limitada em 90% dos pacientes (papel compensatório e protetor do achatamento da lordose e da cifose) - quanto mais a lordose é endireitada, menor o grau de extensão para trás.

ATENÇÃO! Durante o bloqueio funcional, os pacientes tentam estender a coluna torácica e até mesmo a cervical, flexionando as pernas na altura dos joelhos, o que cria a ilusão externa desse movimento.

• As inclinações laterais são geralmente limitadas e dependem de:

A) tipo de alinhamento espinhal escoliótico. É típico o quadro de um bloqueio acentuado ou mesmo completo dos movimentos na direção da convexidade da curvatura, com preservação satisfatória dos movimentos na direção oposta.

ATENÇÃO! Este mecanismo depende inteiramente da relação da raiz com a hérnia discal, pois qualquer movimento em direção à convexidade da escoliose leva a um aumento da tensão na raiz.

B) bloqueio funcional do PDS (L3 L4) - uma amplitude de movimento limitada é alcançada pelos segmentos sobrejacentes da coluna.

• os movimentos rotacionais não são significativamente afetados e são reduzidos em 5-15° (a rotação do tronco com as pernas fixas em 90° é considerada normal).

B. Estudo dos movimentos passivos.

As características anatômicas da estrutura das articulações intervertebrais predeterminam a mobilidade relativamente alta desta seção no plano sagital, significativamente menor no plano frontal e insignificante (com exceção da articulação lombossacral) no plano horizontal.

Flexões laterais:

• posição inicial do paciente - deitado de lado com as pernas dobradas em ângulo reto (nos joelhos e articulações do quadril);
• O médico, segurando as pernas do paciente na região dos tornozelos com as mãos, levanta as pernas e a pélvis, enquanto realiza uma inclinação lateral passiva nos segmentos lombares.

Extensão:

• posição inicial do paciente - deitado de lado com as pernas dobradas;
• Com uma das mãos, o médico estica lenta e suavemente as pernas do paciente, controlando esse movimento em cada segmento com o dedo indicador da outra mão, localizado entre os processos espinhosos.

Flexão:

• posição inicial do paciente - deitado de lado, pernas dobradas;
• Usando o joelho, o médico flexiona lenta e suavemente o tronco do paciente, controlando o movimento em cada segmento com as mãos localizadas na coluna.

Rotação:

• posição inicial do paciente - sentado ou deitado;
• O médico coloca os dedos da mão em 2-3 processos espinhosos das vértebras adjacentes, movendo-os sequencialmente na direção cranial.

ATENÇÃO! Como a rotação nos segmentos L4-5 é insignificante, apenas o estudo do deslocamento do processo espinhoso de L5 em relação a S1 tem valor diagnóstico.

A palpação direta das formações da cintura pélvica é possível em áreas relativamente limitadas. A base óssea da pelve está localizada profundamente na espessura dos tecidos moles e, em alguns casos, é inacessível à palpação direta. Como resultado, a palpação direta da pelve, na maioria dos casos, permite identificar apenas parcialmente a localização da lesão. Lesões em partes profundas da pelve são determinadas pelas seguintes técnicas metodológicas:

1. Sintoma de compressão concêntrica transversal da pelve. O médico coloca as mãos nas superfícies laterais da pelve do paciente (sp - deitado de costas), fixando as cristas ilíacas e, em seguida, comprime a pelve na direção transversal. A dor ocorre na área afetada.
2. sintoma de compressão excêntrica transversa da pelve:

• posição inicial do paciente - deitado de costas;
• O médico, segurando as cristas ilíacas (próximas às espinhas ilíacas anterossuperiores), tenta "desdobrar" (afastar) as bordas da pelve, afastando as seções anteriores das cristas da linha média do corpo. Quando danificadas, ocorre dor.

3. o sintoma de pressão vertical das mãos do médico na direção da tuberosidade isquiática (2) para a crista ilíaca (I) complementa os dados sobre a localização de lesões profundas dos ossos pélvicos.

Em caso de deslocamento do eixo da cintura pélvica devido a doenças da coluna, membros inferiores, deformidade articular, etc., recomenda-se determinar a magnitude do deslocamento das asas pélvicas pela distância das espinhas ilíacas anterossuperiores da linha média do corpo (possivelmente pela distância da extremidade do apêndice xifoide do esterno) até as espinhas pélvicas anterossuperiores na frente e do processo espinhoso de uma das vértebras até as espinhas póstero-superiores (em caso de luxações, subluxações do ílio na articulação sacroilíaca).

ATENÇÃO! Em casos de lesão da articulação sacroilíaca, ao realizar técnicas diferenciadas, deve-se evitar qualquer movimento na coluna lombar que possa simular a mobilidade da articulação e, consequentemente, a ocorrência de dor.

Essas técnicas incluem o seguinte:

1. Manobra de V. V. Kernig. O paciente está na posição inicial deitado de costas. O médico coloca uma mão sob suas costas na área das vértebras lombares inferiores. Com esta mão é necessário palpar os processos espinhosos das vértebras L5 e S1. Com a outra mão, o médico, segurando a perna estendida do paciente, flexiona-a lentamente na articulação do quadril. Para determinar qual das articulações é afetada - a sacroilíaca ou a lombossacral - é importante determinar com precisão o momento do início da dor. Se a dor aparecer antes do início dos movimentos das vértebras lombares (elas são sentidas pela mão do médico colocada sob as costas do paciente), isso indica uma doença da articulação sacroilíaca; se a dor aparecer a partir do momento do início dos movimentos da coluna, isso indica uma doença da articulação lombossacral.

ATENÇÃO! Ao realizar o procedimento, lembre-se de que o movimento ocorre primeiro na articulação sacroilíaca. O exame é realizado em ambos os lados.

A ocorrência de dor nos pacientes durante esta técnica é explicada por pequenos movimentos nas articulações sacroilíaco-lombares, que ocorrem devido à tração dos músculos inseridos na tuberosidade isquiática (mm. bíceps femoral, semitendíneo e semimembranoso).

2. Técnica de aplicação de pressão na sínfise púbica. A posição inicial do paciente é deitado de costas. Ao realizar esta técnica, pode ocorrer movimento na articulação sacroilíaca e, como resposta, dor no lado afetado.
3. Manobra de hiperextensão da perna. O sintoma é baseado na dor na articulação sacroilíaca causada pelo movimento passivo da articulação a ser examinada. É testado em ambos os lados. O paciente é colocado na borda da mesa de modo que a perna do lado da articulação a ser examinada fique pendurada livremente. A outra perna é flexionada com a ajuda dos braços do paciente e puxada até o abdômen para fixar a pelve. O médico hiperextende cuidadosamente a coxa pendurada livremente, aumentando gradualmente seu esforço. A hiperextensão leva a um movimento rotacional na articulação sacroilíaca devido à tração do ligamento iliofemoral e dos músculos fixados às espinhas ilíacas anteriores (superior e inferior). Como resultado dos movimentos, ocorre dor irradiada local na articulação a ser examinada.
4. Sintoma de Campbell. O paciente senta-se em uma cadeira. Quando a articulação sacroilíaca é afetada, a pelve permanece imóvel e não há dor quando o tronco é inclinado para a frente. Quando o tronco é esticado, há dor na área da articulação afetada.
5. Teste joelho-calcanhar (técnica de abdução do quadril). A posição inicial do paciente é deitado de costas, com a pelve fixada pela mão do médico. A abdução extrema da coxa, flexionada nas articulações do quadril e do joelho e rotacionada para fora (o calcanhar toca a coxa da outra perna esticada), causa dor na articulação sacroilíaca de mesmo nome e limita a amplitude de movimento da coxa. Nesse caso, a distância (em cm) entre o joelho e o divã deve ser medida e o resultado deve ser comparado com os resultados de exames realizados no outro lado. Normalmente, o joelho da perna flexionada deve repousar sobre a superfície do divã.

Este sintoma avalia a flexão (flexio), a abdução (abductio), a rotação externa (rotatio) e a extensão (extensio). Também é chamado de sinal de Faber, devido às letras iniciais de cada movimento. Em edições posteriores, esse sintoma foi chamado de fenômeno de Patrick.

A seguir estão alguns exames indicativos para o exame da articulação sacroilíaca, baseados na ocorrência de dor na articulação durante determinados movimentos:

• o aparecimento de dor quando o paciente senta-se rapidamente (teste de Larrey);
• o aparecimento de dor ao levantar-se de uma cadeira, primeiro com a perna sã, depois com a perna dolorida, e ao abaixar a perna dolorida, depois com a perna sã, da cadeira (teste de Ferguson);
• o aparecimento de dor quando posicionado - uma perna é colocada sobre a outra; o paciente senta-se em uma cadeira (teste de Soobraze);
• dor ao pressionar com a mão a crista sacral mediana; posição do paciente - deitado de bruços (teste de Volkman-Ernesen);
• dor ao girar a coxa para dentro com a perna dobrada na articulação do joelho; posição do paciente - deitado de costas (teste de Bonnet);
• dor na área da articulação sacroilíaca causada por irritação das raízes nervosas da região lombar pode ser diferenciada pelo teste de Steindler; a injeção de uma solução de novocaína na área mais dolorida da coluna lombar não alivia a dor na área da articulação sacroilíaca.

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Violações estáticas

A. O achatamento da lordose lombar é um dos mecanismos compensatórios que garante a redução do volume do disco herniado, o que por sua vez reduz a compressão sobre o ligamento longitudinal posterior e a raiz adjacente.

ATENÇÃO! Uma alteração na estática na forma de achatamento ou desaparecimento da lordose lombar na osteocondrose da coluna vertebral é uma posição protetora do tronco.

B. Cifose lombar. O mecanismo de proteção da cifose fixa consiste no estiramento do semi-anel fibroso posterior, que perdeu sua elasticidade e resiliência.

ATENÇÃO! No estado de cifose da coluna lombar, o prolapso de fragmentos do anel fibroso, juntamente com o núcleo pulposo, para o lúmen do canal vertebral diminui, o que leva à diminuição ou cessação dos distúrbios neurológicos por um certo tempo.

B. A hiperlordose ocorre como uma reação protetora e compensatória do corpo em resposta a um deslocamento para a frente do centro de gravidade do corpo (por exemplo, durante a gravidez, obesidade, contratura em flexão da articulação do quadril, etc.).

Na hiperlordose, o diâmetro da abertura intervertebral diminui, a pressão sobre as porções posteriores do disco intervertebral aumenta, ocorre estiramento excessivo do ligamento longitudinal anterior, compressão dos ligamentos interespinhosos entre os processos espinhosos convergentes e estiramento excessivo das cápsulas das articulações intervertebrais. A extensão é difícil, pois contribui para a diminuição do espaço intravertebral.

G. O posicionamento escoliótico da coluna é causado por uma reação reflexa do sistema muscular, que garante que a coluna receba uma posição que facilite o deslocamento da raiz do tamanho máximo da protrusão do disco herniário para o lado (para a direita ou para a esquerda), reduzindo assim o grau de tensão da raiz e limitando o fluxo de impulsos de dor.

ATENÇÃO! O lado da escoliose dependerá da localização da hérnia (lateral ou paramediana), do seu tamanho, da mobilidade da raiz, bem como das características estruturais do canal vertebral e da natureza dos espaços de reserva.

• Na escoliose homolateral, a raiz é deslocada lateralmente e frequentemente pressionada firmemente contra a superfície interna do ligamento amarelo. A localização da hérnia é paramediana.
• Na escoliose heterolateral, observa-se a relação oposta: a hérnia de disco está localizada mais lateralmente e a raiz tende a se deslocar medialmente.

Além dos distúrbios estáticos, os pacientes também apresentam comprometimento significativo da biomecânica da coluna, principalmente devido à mobilidade da região lombar.

• A flexão do tronco para a frente geralmente é limitada, as costas permanecem retas, não assumem a forma de um arco, como é normal, e a flexão em si é realizada pela flexão das articulações do quadril e, em pequena extensão, pela coluna torácica. Em alguns pacientes, a flexão do tronco para a frente só é possível de 5 a 10 vezes, e tentativas posteriores causam um aumento acentuado da dor. Somente pacientes com cifose lombar formada geralmente conseguem se inclinar para a frente em toda a extensão.
• A inclinação do corpo para trás é frequentemente limitada pelo fato de que quanto maior a lordose, menor o grau de extensão para trás. A ausência completa de movimentos da coluna lombar em uma direção ou outra é chamada de "bloqueio". Quando a coluna lombar está bloqueada para trás, os pacientes tentam realizar a extensão às custas da coluna torácica e até mesmo cervical, flexionando as pernas na altura dos joelhos, o que cria externamente a ilusão desse movimento.
• Geralmente, a amplitude de movimentos do corpo para os lados é prejudicada, o que depende do tipo de escoliose. Um quadro típico é uma limitação acentuada ou mesmo um bloqueio completo dos movimentos na direção da convexidade da escoliose, com preservação satisfatória dos movimentos na direção oposta. Esse mecanismo depende da relação da raiz com a hérnia de disco, uma vez que qualquer movimento na direção da convexidade da escoliose leva ao aumento da tensão da raiz. Junto com isso, muitas vezes é necessário observar um bloqueio dos movimentos na região lombar em ambas as direções, enquanto as vértebras lombares III-V e, às vezes, II são completamente excluídas dos movimentos. A amplitude limitada de movimentos é realizada devido aos segmentos sobrejacentes da coluna. Em alguns pacientes, ocorre um bloqueio de todos os tipos de movimento na região lombar, causado por uma contração reflexa de todos os grupos musculares que imobilizam a parte afetada da coluna na posição mais vantajosa.
• Os movimentos rotacionais da coluna não são significativamente afetados e são reduzidos em 5-15° (a rotação do tronco com as pernas fixas em 90° é considerada normal).

Junção lombossacral e pelve. Os ossos da cintura pélvica são conectados uns aos outros na frente pela semiarticulação púbica e, atrás, formam as articulações sacroilíacas com o sacro. Como resultado, a pelve é formada.

A articulação sacroilíaca é formada pelas superfícies auriculares do sacro e do ílio e é uma articulação plana. A cápsula articular é reforçada por fortes ligamentos curtos na frente e atrás. O ligamento interósseo sacroilíaco, esticado entre a tuberosidade ilíaca e a tuberosidade sacral, desempenha um papel importante no fortalecimento da articulação.

A sínfise púbica (sínfise púbica) é formada pelos ossos púbicos, firmemente fundidos ao disco interpúbico fibrocartilaginoso localizado entre eles. Há uma cavidade em forma de fenda na espessura do disco. A sínfise púbica é reforçada superiormente pelo ligamento púbico superior e inferiormente pelo ligamento púbico arqueado.

A pelve é normalmente um anel fechado com articulações ligeiramente móveis. A posição e a inclinação da pelve dependem da posição da coluna lombar, da condição das articulações do quadril e dos músculos abdominais, bem como dos músculos que bloqueiam a abertura inferior da pelve. Existe uma relação direta entre a pelve e a posição dos membros inferiores. Com luxação congênita, coxite, anquilose, contratura na articulação do quadril, a posição da pelve muda visivelmente. As partes mutuamente móveis da pelve são os ossos ilíacos e o sacro de um lado, e o osso púbico do outro. Entre o ílio e o sacro existe uma articulação (art. sacroilíaca), que complementa imperceptivelmente o movimento na articulação sacroilíaca e na articulação do quadril.

Para uma posição vertical do corpo no espaço, a pelve deve ser posicionada estritamente horizontalmente. Com uma posição assimétrica da pelve, o funcionamento normal dos sistemas vestibulocerebelar, estriopalidal e antigravitacional do corpo humano é prejudicado.

Alterações na coluna vertebral (alinhamento escoliótico) levam a defeitos posturais e posicionamento incorreto das pernas. Esses efeitos biomecânicos distorcidos são transmitidos através das articulações pélvicas, que podem ser uma fonte de dor pseudorradicular com irradiação para a região da virilha, nádegas, canela e superfície posterolateral da coxa. Segundo Klevit (1993), a dor na articulação sacroilíaca nunca se irradia ao longo da linha média do corpo. Esta é uma importante característica distintiva da dor na articulação sacroilíaca.

Durante uma inspeção visual, você deve prestar atenção a:

• possível distorção do losango sacral de Michaelis;
• assimetria das pregas glúteas;
• possível deslocamento para baixo de uma nádega;
• assimetria da linha da cintura pélvica.

A palpação é obrigatória:

• crista ilíaca;
• processos espinhosos;
• cóccix.

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