Diagnóstico da osteocondrose da coluna cervical

Os sintomas da osteocondrose cervical são dor aguda de início e aumento da dor com movimentos ativos do pescoço e com a indução do fenômeno do forame intervertebral (fenômeno de Sterling) – a inclinação passiva forçada da cabeça do paciente em direção à raiz afetada leva a uma exacerbação da dor. Esse fenômeno se baseia na diminuição do diâmetro do forame intervertebral com compressão adicional da raiz. A dor pode ser acompanhada pelo desenvolvimento de contraturas musculares reflexas, causando imobilização da coluna e o surgimento de uma posição forçada da cabeça.

Durante a inspeção, preste atenção a:

• sobre a gravidade da lordose cervical;
• a altura dos ombros do paciente;
• possibilidade de assimetria das regiões supraclaviculares;
• a possibilidade de assimetria na região do pescoço (por exemplo, como resultado de uma patologia congênita ou de um espasmo muscular agudo);
• a condição dos músculos da cintura escapular e dos membros superiores (por exemplo, atrofia muscular unilateral pode indicar compressão da raiz espinhal cervical);
• posição do queixo; o queixo normalmente deve estar localizado ao longo da linha média;
• movimento do pescoço (flexão-extensão, inclinação para a direita-esquerda e rotação).

A palpação é realizada na posição inicial do paciente:

• deitado de costas;
• deitado de bruços;
• sentado em uma cadeira.

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Palpação da parte de trás do pescoço

• Palpação da base do crânio.
• Palpação dos processos mamilares.
• Palpação dos processos espinhosos.
• Palpação dos processos articulares:

1. pequenas articulações das vértebras são palpadas aproximadamente 1-3 mm ao lado, entre os processos espinhosos de cada lado;
2. ao palpar essas articulações, é necessário o relaxamento máximo dos músculos do pescoço e da cintura escapular do paciente;
3. se o músculo estiver em espasmo, as articulações ao redor do ventre do músculo afetado devem ser palpadas.

CUIDADO: Como uma vértebra de transição entre as regiões torácica e cervical, o corpo da vértebra C7 geralmente _fica imóvel durante a flexão ou extensão da cabeça.

Palpação do músculo trapézio:

• O exame deve começar de cima (cranialmente), palpando ao longo de cada processo espinhoso;
• A palpação bilateral revela dor, alterações no tônus muscular, inchaço ou assimetria.

A palpação dos ligamentos intervertebrais quando danificados causa dor e espasmo reflexo dos músculos do pescoço.

Palpação da parte lateral do pescoço

Palpação dos processos transversos dos corpos vertebrais:

• palpação dos processos transversos do corpo de C1;
• movendo-se ao longo da superfície lateral do pescoço a partir do processo mastóide na direção caudal, palpe o processo transverso da vértebra cervical axial _C2.

ATENÇÃO! Mesmo uma leve pressão bilateral no processo transverso de C2 _causa dor.

• a palpação dos processos transversos restantes é possível com relaxamento completo dos músculos do pescoço e da cintura escapular;
• O tubérculo anterior do processo transverso de C6 _{se projeta} mais claramente, podendo ser palpado no nível da cartilagem cricóide.

ATENÇÃO! Não é recomendado palpar esta formação de ambos os lados ao mesmo tempo, visto que as artérias carótidas estão próximas à superfície neste ponto. A compressão bilateral destas últimas pode limitar o fluxo sanguíneo arterial.

Palpação da parte anterior do pescoço

O médico palpa essa área do pescoço em pé, em frente ao paciente. A posição inicial do paciente é sentado em uma cadeira:

• ao nível da incisura jugular do esterno, palpa-se seu manúbrio;
• lateralmente ao manúbrio, as articulações esternoclaviculares são palpadas;
• as clavículas são palpadas até o nível dos ombros;
• palpação da articulação acromioclavicular.

A posição inicial do paciente é deitado de costas:

• palpação do músculo esternocleidomastóideo (a cabeça do paciente deve ser virada para o lado oposto);
• Na fossa supraclavicular (mais profunda que o músculo subcutâneo), os músculos escalenos podem ser palpados.

A perda de sensibilidade geralmente é acompanhada por distúrbios do movimento, que nem sempre são detectados pelo paciente. A Tabela 5.1 mostra os distúrbios do movimento e as alterações reflexas em diferentes níveis da coluna cervical.

Métodos especiais de pesquisa

Teste de compressão.

O objetivo é identificar o estreitamento das aberturas vertebrais; compressão das superfícies articulares - ocorrência de dor.

• Posição inicial do paciente: sentado em uma cadeira, o médico aplica uma pressão medida na cabeça do paciente com as mãos.

Teste de alongamento da coluna cervical. Objetivo: ampliação da abertura da coluna - redução da dor.

• A posição inicial do paciente é deitado ou sentado; o médico apoia a parte de trás da cabeça com uma mão, coloca a outra sob o queixo e, sem movimentos bruscos, realiza suavemente a tração para cima, estritamente ao longo do eixo vertical.

Teste de estenose do forame espinhal:

• A posição inicial do paciente é sentado; o médico inclina a cabeça do paciente para a direita ou esquerda com algum esforço. Esse movimento causa um estreitamento ainda maior do forame espinhal, o que leva à compressão da raiz nervosa e à ocorrência de dor.

Teste de pressão na área do ombro:

• posição inicial do paciente - sentado em uma cadeira; o médico pressiona o ombro do paciente com uma mão, enquanto ao mesmo tempo inclina a cabeça do paciente na direção oposta com a outra mão.

Aumento da dor ou alterações na sensibilidade indicam compressão da raiz nervosa.

Teste de insuficiência da artéria vertebral:

• posição inicial do paciente - deitado de costas;
• O médico aplica pressão no ombro do paciente com uma mão (na direção caudal!) e, com a outra mão, gira suavemente a cabeça do paciente na direção oposta.

Um sintoma positivo revela compressão nervosa ou insuficiência da artéria vertebral, que é revelada por nistagmo ou tontura.

O teste de Adson é específico para a síndrome do escaleno anterior:

• posição do paciente - sentado ou deitado de costas.

O paciente é solicitado a virar lentamente a cabeça para o lado afetado. Ao mesmo tempo, o médico puxa levemente a cabeça do paciente para cima (exatamente no eixo vertical!). O enfraquecimento ou desaparecimento do pulso na artéria radial é resultado da compressão dos músculos escalenos. Teste de Valsalva:

• posição inicial do paciente - sentado, deitado de costas.

O paciente é solicitado a respirar fundo, depois segurar a respiração e fazer força.

Com um teste positivo, a pressão intratecal aumenta, manifestando-se por dor no nível de compressão da raiz nervosa.

Sintoma de Lhermitte:

• Posição inicial do paciente: sentado na beira da mesa, pernas para baixo.

Com a ajuda de um médico, o paciente realiza uma inclinação passiva da cabeça para a frente (flexão) e simultaneamente dobra as pernas nas articulações do quadril.

Teste positivo - esses movimentos causam dor aguda que se espalha pela coluna, causada pela irritação da dura-máter.

Teste de amplitude de movimento do pescoço

O exame de amplitude de movimento é realizado com o paciente na posição inicial, sentado em uma cadeira (para fixar outras partes da coluna).

Distinguem-se os seguintes movimentos básicos na coluna cervical:

• flexão;
• extensão;
• inclina para a direita e para a esquerda;
• rotação.

Aproximadamente metade da flexão e extensão ocorre entre o occipital e as vértebras C1 e C2. O restante do movimento ocorre nas vértebras subjacentes, com maior amplitude de movimento em _C5 - _C7.

As inclinações laterais são distribuídas uniformemente entre todas as vértebras.

A rotação ocorre em combinação com o movimento lateral. Quase metade dos movimentos rotacionais ocorre entre o atlas e a vértebra áxis, sendo o restante distribuído uniformemente entre as vértebras subjacentes.

Primeiramente, o médico deve realizar um estudo, visto que durante os movimentos passivos os músculos estão completamente relaxados, o que permite avaliar a condição do aparelho músculo-ligamentar. Em seguida, é realizado um estudo dos movimentos ativos e dos movimentos com resistência dosada (geralmente a mão do médico).

Movimentos com resistência fornecida pela mão do terapeuta são um teste isométrico para grupos musculares específicos (MMT).

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Metodologia para estudo da amplitude de movimento da coluna cervical

O exame deve começar com a rotação passiva da coluna cervical.

Características da biomecânica da coluna cervical:

• a rotação da cabeça começa com o segmento C _1-2;
• somente após as articulações C1-2 terem girado 30° os segmentos subjacentes são incluídos;
• _{A rotação C2} começa somente quando a cabeça é girada pelo menos 30°.

ATENÇÃO! Se a palpação do processo espinhoso de C2 _revelar que ele começa a girar mais cedo, isso indica rigidez ou bloqueio funcional do PDS.

Normalmente, o paciente consegue girar a cabeça 90° (por exemplo, tocar o ombro com o queixo).

Exame do complexo occipito-atlantoaxial: o médico flexiona passivamente a coluna cervical do paciente (flexão máxima); neste caso, os segmentos C2 _a C7 _estão "travados" e a rotação só é possível no segmento C1 a C2. Normalmente, a rotação da cabeça deve ser de pelo menos 45° para a direita e para a esquerda.

Estudo da rotação do PDS cervical inferior: o médico, segurando a cabeça do paciente com as mãos, estende o pescoço (extensão máxima); neste caso, os segmentos cervicais superiores são "fechados" e a rotação passiva da cabeça para os lados é realizada devido à coluna lombar. Normalmente, a amplitude de movimento em cada direção é de pelo menos 60°.

Exame da mobilidade das articulações cervicais subjacentes: o médico coloca os dedos de uma mão sobre os processos espinhosos das vértebras examinadas e, com a outra mão, realiza a rotação passiva da cabeça.

Estudo de inclinação lateral:

• posição inicial do paciente - deitado de costas, cabeça pendurada para fora do sofá;
• com uma mão, o médico apoia a cabeça do paciente e a inclina para o lado; a falange distal do dedo indicador da outra mão está em contato próximo com o espaço interespinhoso, a do meio - com a articulação intervertebral e os processos transversos adjacentes;
• Este método examina todos os segmentos sequencialmente, começando de C ₀ _ a C ₆ _ ₇ em ambos os lados.

1. Flexão:

• a inclinação máxima possível está entre 70-85°;
• o movimento ativo deve ser realizado sem esforços e tensões bruscas;
• Durante o movimento passivo, o queixo do paciente deve tocar o peito.

A dor ocorre:

• com flexão ativa do pescoço, pode ser de origem muscular ou tendínea; como resultado de dano ao disco intervertebral;
• com movimento passivo do pescoço pode ser devido ao alongamento dos elementos ligamentares.

2. Extensão - a extensão máxima é possível dentro de 60-70°.

A dor ocorre:

• com movimento ativo reflete processos patológicos nos músculos do pescoço e cintura escapular;
• em caso de danos nas articulações facetárias.

3. Incline a cabeça para a direita e para a esquerda - a inclinação máxima possível em cada direção é de 30-45°.

A dor ocorre:

• em caso de lesão dos músculos do pescoço e da cintura escapular;
• em caso de danos em pequenas articulações da coluna cervical; como consequência da instabilidade da articulação cervical;
• em caso de danos nos discos intervertebrais.

4. Rotação é o movimento máximo possível, realizado dentro de 75°.

A dor ocorre nos músculos do pescoço e da cintura escapular tanto quando eles se contraem quanto quando se esticam.

5. Flexão do pescoço:

• se a rotação for realizada com o pescoço reto, toda a coluna cervical e torácica superior (até o nível de Th ₄ ) estará envolvida no movimento;
• com leve inclinação da cabeça e movimento rotacional, predominantemente _{os segmentos C3} C4 são envolvidos;
• na inclinação máxima para frente, os movimentos rotacionais são realizados devido aos segmentos C, -C ₂ (Tabela 5.7).

6. Extensão do pescoço:

• a articulação cervico-occipital é excluída do movimento de rotação;
• Os segmentos _C3 - _C4 participam do movimento.

ATENÇÃO! Acima das vértebras cervicais e Th1, emergem 8 nervos cervicais. Os três ou quatro primeiros formam o plexo cervical, os cinco restantes e o primeiro nervo torácico formam o plexo braquial.

Determinação da amplitude de movimento da coluna cervical (em cm)

Movimento de flexão e extensão no plano sagital. Na posição do sujeito – em pé, com o olhar direcionado para a frente –, determina-se a distância da protuberância occipital ao processo espinhoso da 7ª vértebra cervical. Com a flexão máxima do pescoço para a frente, essa distância aumenta em média 5 cm e, com o movimento na direção oposta, diminui 6 cm.

Inclinações laterais são movimentos no plano frontal. Seu volume é determinado pela medição da distância do processo mastoide do osso temporal ou do lóbulo da orelha ao processo umeral da escápula.

Na posição - em pé, livremente, bem como após realizar flexões no plano frontal (sem o componente de rotação). A diferença em centímetros é uma medida da mobilidade desta parte da coluna.

Movimentos rotacionais no plano transversal. Determinados medindo-se a distância do processo umeral da escápula até o ponto mais baixo do queixo na posição inicial (veja acima) e depois da execução do movimento. Com os movimentos rotacionais da coluna cervical, essa distância aumenta em média aproximadamente 6 cm.

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Estudo do sistema muscular

• O grupo posterior de músculos da cabeça inclui os músculos profundos e curtos da coluna cervical.

Função: com contração unilateral - inclina a cabeça para trás e para o lado, com bilateral - para trás.

Teste: quando o paciente endireita a cabeça, as mãos do médico fornecem uma resistência medida a esse movimento.

• Músculo esternocleidomastóideo. Função: com a contração bilateral do músculo, a cabeça é projetada para trás; com a contração bilateral, inclina a cabeça para o mesmo lado, enquanto o rosto do paciente gira na direção oposta.

Teste: o paciente é solicitado a inclinar a cabeça para o lado, enquanto simultaneamente vira o rosto na direção oposta à inclinação da cabeça; o médico fornece resistência medida a esse movimento e palpa o músculo contraído.

• Músculo trapézio. Função: a contração dos feixes superiores eleva a escápula, os inferiores a abaixam, e todo o músculo aproxima a escápula da coluna.

Um teste para determinar a força da parte superior do músculo: as mãos do médico fornecem resistência medida enquanto o paciente tenta levantar os ombros.

Um teste para determinar a força da porção média do músculo: as mãos do examinador fornecem resistência enquanto o paciente tenta mover o ombro para trás.

Teste para determinar a força da porção inferior do músculo: o paciente é solicitado a mover o braço levantado para trás.

• Músculo peitoral maior. Função: aduz e gira o ombro para dentro (pronação).
• Peitoral menor. Função: movimenta a escápula para frente e para baixo e, quando a escápula está fixa, eleva as costelas, sendo um músculo auxiliar da respiração.

Testes para examinar a força dos músculos peitorais:

• para examinar a parte clavicular do músculo peitoral maior, o paciente é solicitado a abaixar e trazer o braço levantado acima do plano horizontal, enquanto o médico resiste ao movimento;
• para examinar a parte esternocostal do músculo peitoral maior, o paciente é solicitado a abduzir o braço a 90°, o médico resiste a esse movimento;
• Para determinar a força do músculo peitoral menor, o paciente abduz os braços ligeiramente flexionados na altura dos cotovelos e os fixa nessa posição. A tarefa do médico é aumentar a abdução dos braços para os lados.

• Músculo deltoide. Função: a porção anterior do músculo levanta o braço levantado para a frente, a porção média abduz o ombro em direção ao plano horizontal e a porção posterior abduz o ombro para trás. Quando todo o músculo se contrai, o braço é abduzido a aproximadamente 70°.

Teste para determinar a força muscular: o paciente levanta o braço esticado até um nível horizontal (de 15° a 90°), as mãos do médico fornecem uma resistência medida a esse movimento.

• Músculo romboide. Função: aproxima a escápula da coluna, elevando-a ligeiramente.

Teste para determinar a força muscular: o paciente coloca as mãos na cintura e aproxima as escápulas, enquanto puxa o cotovelo para trás; o médico resiste a esse movimento.

• Serrátil anterior. Função: o músculo se contrai (com a participação dos músculos trapézio e romboide) para aproximar a escápula da caixa torácica. A porção inferior do músculo ajuda a elevar o braço acima do plano horizontal, girando a escápula em torno do eixo sagital.

Teste para determinar a força muscular: o paciente levanta o braço acima do nível horizontal. Normalmente, a escápula gira em torno do eixo sagital, afasta-se da coluna, o ângulo inferior gira para frente e lateralmente e fica adjacente ao tórax.

• Músculo supraespinhal. Função: promove a abdução do ombro em até 15°, sendo um sinergista do músculo deltoide. Traciona a cápsula da articulação do ombro, protegendo-a de pinçamentos.

Teste para determinar a força muscular: o paciente abduz o ombro em 15°, o examinador resiste a esse movimento e palpa o músculo contraído na fossa supraespinhal.

• Músculo infraespinhal. Função: gira o ombro para fora (supinação) e retrai a cápsula da articulação do ombro.

Um teste para determinar a força muscular envolve o paciente girando o braço para fora, dobrado no cotovelo, e o médico resistindo a esse movimento.

• Grande dorsal. Função: aduz o ombro em direção ao corpo, girando o braço para dentro (pronação).

Teste para determinar a força muscular: o paciente abaixa o ombro elevado até a horizontal, o médico resiste a esse movimento.

• Bíceps braquial. Função: flexiona o ombro na articulação do ombro e o braço na articulação do cotovelo, supinando o antebraço.

Teste para determinar a força muscular: o paciente flexiona o braço na altura do cotovelo e supina o antebraço previamente pronado. O médico resiste a esse movimento.

• Tríceps braquial. Função: juntamente com o músculo do cotovelo, estende o braço na articulação do cotovelo.

Teste para determinar a força muscular: o paciente estica o antebraço previamente dobrado, o médico resiste a esse movimento.

• Músculo braquiorradial. Função: prona o antebraço da supinação para a linha média, flexiona o braço na articulação do cotovelo.

Teste para determinar a força muscular: o paciente flexiona o braço na articulação do cotovelo, simultaneamente pronando o antebraço de uma posição supinada para uma posição intermediária entre supinação e pronação. O examinador resiste a esse movimento.

• Pronador redondo. Função: pronação do antebraço e promoção de sua flexão.
• Pronador quadrado. Função: pronação do antebraço e da mão.

Teste para determinar a força do pronador redondo e quadrado: o paciente prona o antebraço previamente estendido a partir de uma posição supinada. O médico resiste a esse movimento.

• Flexor radial do carpo. Função: flexiona o punho e abduz a mão lateralmente.

Teste para determinar a força muscular: o paciente flexiona e abduz o punho, o médico resiste a esse movimento e palpa o tendão tenso na área da articulação do punho.

• Flexor ulnar do carpo. Função: Flexiona o punho e aduz a mão.

Teste para determinar a força muscular: o paciente flexiona e aduz o punho, o médico resiste a esse movimento.

• Flexor superficial dos dedos. Função: flexiona as falanges médias dos dedos II-V e, com elas, os próprios dedos; participa da flexão do punho.

Teste para determinar a força muscular: o paciente flexiona as falanges médias dos dedos II-V enquanto fixa as principais, o médico resiste a esse movimento.

• Extensor radial longo e curto do carpo. Função: estende e abduz o punho.

Teste para determinar a força muscular: o paciente estende e abduz o punho, o médico resiste a esse movimento.

• Extensor ulnar do carpo. Função: aduz e estende o punho.

Teste para determinar a força muscular: o paciente estende e aduz o punho, o médico resiste a esse movimento.

• Extensor dos dedos. Função: estende as falanges principais dos dedos II-V, bem como da mão.

Teste para determinar a força muscular: o paciente estende as falanges principais dos dedos II-V com as médias e distais flexionadas, o médico resiste a esse movimento.

• Supinador. Função: gira o antebraço, supinando-o.

Teste para determinar a força muscular: o paciente supina o antebraço previamente estendido a partir de uma posição pronada, o médico resiste a esse movimento.

ATENÇÃO! Ao testar músculos, o médico deve palpar o músculo contraído quando houver resistência ao movimento do segmento do membro.

Músculos interósseos, músculos flexores dos dedos, extensão do polegar.

Função:

• juntando os dedos e afastando-os;
• cerrando os dedos em punho;
• extensão do polegar;
• girando a escova para dentro.

Todos os movimentos são realizados com resistência medida fornecida pela mão do médico.