Descolamento da retina - Tratamento

O tratamento cirúrgico do descolamento de retina visa bloquear rupturas da retina e remover aderências vítreas que puxam a retina para dentro da cavidade vítrea.

Todos os métodos de intervenção cirúrgica utilizados podem ser condicionalmente divididos em três grupos.

Efeitos hiper ou hipotérmicos (fotocoagulação, diatermocoagulação, criopexia), transpupilares ou transesclerais locais, projetados para causar inflamação adesiva na área de rupturas da retina e fixar firmemente a retina.

Cirurgias escleroplásticas (balão temporário ou encurvamento escleral local, circular ou combinado permanente na área de projeção das rupturas retinianas com implantes de silicone ou biológicos) visam restaurar o contato da retina com as membranas subjacentes. Uma encurvamento aplicado de fora para dentro da esclera a pressiona para dentro e aproxima a cápsula externa do olho e a coroide da retina descolada e encurtada.

Cirurgias intravítreas são cirurgias realizadas dentro da cavidade ocular. Primeiramente, é realizada a vitrectomia – excisão do corpo vítreo alterado e das aderências vítreo-retinianas. Para pressionar a retina contra as membranas oculares subjacentes, são introduzidos gases expansivos, compostos perfluoroorgânicos ou óleo de silicone. A retinotomia é uma dissecção da retina descolada encurtada e contraída, com subsequente endireitamento e fixação das bordas por criocoagulação ou endolaser. Em alguns casos, são utilizados pinos retinianos microscópicos e ímãs. Todas essas cirurgias são realizadas com iluminação endoscópica e manipuladores especiais.

Um pré-requisito para o sucesso das cirurgias de descolamento de retina é a sua pontualidade, visto que o descolamento prolongado da retina leva à morte dos elementos do nervo óptico da retina. Nesses casos, mesmo com a adesão anatômica completa da retina, não há restauração ou melhora das funções visuais. O monitoramento oftalmoscópico cuidadoso e constante também é necessário para o bloqueio confiável de todas as rupturas retinianas durante a cirurgia. Na ausência de contato entre a retina e as membranas subjacentes na zona de ruptura, a evacuação externa ou interna do fluido sub-retiniano e uma combinação de técnicas episcleral e endovítrea são indicadas.

Ao realizar a cirurgia com tecnologia moderna, é possível obter adesão retiniana em 92-97% dos pacientes. No pós-operatório imediato, indica-se terapia anti-inflamatória local e geral com medicamentos não esteroidais e esteroides, e terapia enzimática sistêmica na presença de hemorragias. Posteriormente, recomenda-se a realização de ciclos repetidos de tratamento, incluindo medicamentos que normalizem a hemodinâmica e a microcirculação ocular. Pacientes operados por descolamento de retina devem estar sob supervisão médica de um oftalmologista e evitar sobrecarga física.

Prognóstico da visão

O principal fator responsável pela função visual final após a recolocação bem-sucedida da retina é a duração do envolvimento macular.

• Na maioria dos casos de descolamento de retina envolvendo a mácula, a acuidade visual pré-operatória é mantida.
• Um atraso de uma semana na intervenção cirúrgica para descolamento de retina sem envolvimento macular não afeta a recuperação posterior da visão.
• Em descolamentos de retina sem envolvimento macular que duram menos de 2 meses, ocorre alguma deterioração na acuidade visual, mas não há correlação direta entre a duração do descolamento macular e a acuidade visual final.
• No descolamento de retina sem envolvimento macular que dura mais de 2 meses, ocorre deterioração significativa da visão, provavelmente devido à duração do envolvimento macular.

Princípios da flambagem escleral

A flambagem escleral consiste na criação de uma depressão interna na esclera. O explante é um material suturado diretamente na esclera. O objetivo principal é fechar a ruptura retiniana conectando o EPR à retina sensorial; para reduzir a tração vitreorretiniana dinâmica na área de adesão vitreorretiniana local.

Explantes locais

Configuração

• explantes radiais são colocados em ângulos retos em relação ao limbo;
• Explantes circulares são colocados paralelamente ao limbo para criar um eixo setorial.

Dimensões: Para o fechamento adequado do rasgo da retina, é importante que a haste esteja posicionada com precisão, com comprimento, largura e altura corretos.

• a) a largura da crista radial depende da largura da ruptura retiniana (a distância entre suas extremidades anteriores), e o comprimento depende do comprimento da ruptura (a distância entre sua base e o ápice). Normalmente, o tamanho da crista é 2 vezes o tamanho da ruptura. A largura e o comprimento necessários da crista circular setorial dependem, respectivamente, do comprimento e da largura da ruptura;
• b) a altura é determinada pelos seguintes fatores inter-relacionados:
  • Quanto maior o diâmetro do explante, mais alta será a haste.
  • Quanto mais afastadas as costuras, mais alto será o cano.
  • Quanto mais apertadas as costuras, mais alto o cano.
  • Quanto menor a pressão intraocular, maior o eixo.

Indicações para preenchimento radial

• Grandes rupturas em forma de U com pouca probabilidade de efeito boca de peixe.
• Rasgos relativamente traseiros para facilitar a sutura.

Indicações para preenchimento circular setorial

• Múltiplas rupturas localizadas em um ou dois quadrantes.
• Lacerções anteriores que são mais fáceis de fechar.
• Lágrimas largas do tipo diálise.

Explantes circulantes

Dimensões. A fita mais comumente utilizada tem 2 mm de largura (nº 40). A fita circular cria uma crista bastante estreita, por isso é frequentemente complementada com mordentes radiais ou bordas circulares de silicone resistente para fechar grandes lacerações. Uma crista de 2 mm pode ser alcançada apertando a obturação a 12 mm. A crista criada pelas obturações circulares (ao contrário das locais) é permanente.

Indicações

• Lacunas envolvendo três ou mais quadrantes.
• Degeneração do tipo "retículo" ou "trilha de caracol" envolvendo três ou mais quadrantes.
• Descolamento generalizado da retina sem rupturas visíveis, especialmente com opacificação da mídia.
• Após intervenções locais malsucedidas, nas quais a razão da falha permaneceu obscura.

Técnica de flambagem escleral

Preparação preliminar

1. Utilizando uma tesoura conjuntival, é feita uma incisão circular na conjuntiva com a cápsula estenótica próxima ao limbo nos quadrantes correspondentes às rupturas retinianas.
2. O gancho de tenotomia é inserido sob os músculos retos correspondentes, seguido pela aplicação de suturas frenais.
3. A esclera é examinada para detectar áreas de veias de vórtice afinadas ou anormais, o que pode ter implicações na sutura e drenagem subsequentes do fluido sub-retiniano.
4. Uma sutura escleral de Dacron 5/0 é colocada sobre uma área calculada para corresponder ao ápice da ruptura.
5. A ponta da sutura é agarrada com uma pinça curva tipo mosquito o mais próximo possível do nó.
6. Na oftalmoscopia indireta, a esclerocompressão é realizada girando a pinça. Se a indentação não coincidir com a ruptura, o procedimento é repetido até que a localização exata seja alcançada.
7. Utilizando uma ponta criogênica, a esclerocompressão é cuidadosamente realizada, seguida de criorexia até que uma área de branqueamento (2 mm) seja formada ao redor da ruptura.

Sutura de explante local

1. Com base nos critérios listados acima, um explante do tamanho apropriado é selecionado.
2. Utilizando um compasso de medição, os locais das suturas são determinados e marcados na esclera com um cautério térmico.

OBS: Como regra, a distância entre as suturas deve ser de 1,5 vezes o diâmetro do explante.

3. O explante é suturado usando uma sutura de “colchão”.
4. Se necessário, o fluido sub-retiniano é drenado.
5. A posição do freio em relação ao eixo é verificada e, se necessário, o eixo é reposicionado.
6. As suturas são apertadas sobre o explante.

Técnica de drenagem-ar-crio-explante

A localização é relativamente simples para fraturas anteriores com baixos níveis de fluido sub-retiniano. No descolamento bolhoso de retina, a localização precisa é bastante difícil, especialmente se as fraturas estiverem localizadas pós-equatorialmente. Nesses casos, esta técnica é a mais indicada.

1. O fluido sub-retiniano é drenado para criar contato entre a retina (e, portanto, a ruptura) e o EPR.
2. O ar é introduzido na cavidade vítrea para evitar hipotensão causada pela drenagem.
3. Depois disso, a ruptura pode ser localizada com precisão e subsequente criocoagulação.
4. O explante é introduzido.

Procedimento de cerclagem

1. Selecione uma fita com o diâmetro necessário.
2. Uma extremidade da fita é agarrada com uma pinça curva tipo mosquito e colocada sob os quatro músculos retos.
3. As extremidades da fita são inseridas na capa Watzke de acordo com o quadrante original.
4. A fita é esticada puxando-se as pontas para que fique perfeitamente alinhada ao redor da área da linha "recortada".
5. A fita é empurrada suavemente para trás (cerca de 4 mm) e presa com pontos de suporte em cada quadrante.
6. O fluido sub-retiniano é drenado.
7. A fita é apertada ainda mais para atingir a altura necessária do eixo de indentação sob controle oftalmológico indireto.

Observação: A altura ideal é de 2 mm. Isso pode ser alcançado reduzindo a circunferência da fita para 12 mm.

8. A haste de depressão circular é criada de modo que as fraturas da retina “fiquem” na superfície anterior da haste (ou seja, a haste deve estar localizada diretamente atrás da fratura).
9. Se necessário, uma esponja radial pode ser inserida sob a banda para bloquear uma grande ruptura em forma de U ou uma banda de cerclagem para bloquear múltiplas rupturas, certificando-se de que a haste cubra a base do vítreo anteriormente.

Drenagem de fluido subretiniano

A drenagem do fluido sub-retiniano garante o contato imediato entre a retina sensorial e o EPR. A maioria dos descolamentos de retina pode ser tratada sem drenagem, mas a drenagem é necessária em algumas circunstâncias. No entanto, pode estar associada a potenciais complicações (veja abaixo). A não drenagem pode evitar essas complicações, mas o contato imediato entre a retina sensorial e o EPR frequentemente não é alcançado, com achatamento da área macular. Se o contato não for alcançado em 5 dias, uma borda satisfatória ao redor da ruptura não se desenvolve devido à diminuição da densidade do EPR. Isso leva à não aderência retiniana e, em alguns casos, à "abertura" secundária da ruptura no período pós-operatório. Além disso, a drenagem do fluido sub-retiniano permite o uso de agentes de tamponamento interno (ar ou gás) para formar uma grande bolha.

Indicações

• Dificuldades na localização de rupturas com separação de fluido bolhoso, especialmente em rupturas transequatoriais.
• Imobilidade da retina (por exemplo, PVR), uma vez que a cirurgia bem-sucedida sem drenagem é possível se a retina descolada for móvel o suficiente para permitir que ela seja recolocada no período pós-operatório.
• Descolamentos de retina antigos, onde o fluido sub-retiniano é viscoso e pode levar meses para se resolver, então a drenagem é necessária mesmo que o rompimento possa ser bloqueado sem ela.
• Descolamentos de retina inferior com rupturas equatoriais associadas devem ser cuidadosamente drenados, pois, com o paciente em posição ereta no período pós-operatório, os restos de fluido sub-retiniano podem se deslocar para baixo e provocar uma ruptura secundária.

Não há padrões para técnicas de drenagem. Os dois métodos mais populares são descritos abaixo.

Método A

• Reduzir a pressão externa sobre o globo ocular afrouxando as suturas de tração e levantando o espéculo palpebral.
• Uma esclerotomia radial de 4 mm de comprimento é feita logo acima da área de maior nível de fluido sub-retiniano; a coroide é inserida na incisão.
• A coroide inserida é perfurada ao longo de uma linha tangencial usando uma agulha hipodérmica em uma seringa ou uma agulha cirúrgica em um porta-agulhas.

Método B

• A perfuração é realizada com um movimento único, rápido e controlado, diretamente através da esclera, coroide e EPR, usando uma agulha subcutânea, segurando-a em um ângulo a uma distância de 2 mm da ponta.
• Para evitar hemorragia na área de drenagem, aplica-se compressão digital externa ao globo ocular até que a artéria central seja ocluída e a rede vascular coroidal fique completamente pálida.
• A compressão é realizada por 5 minutos, depois o fundo é examinado; se o sangramento continuar, a compressão é repetida por mais 2 minutos.

Complicações

• Hemorragias geralmente associadas à perfuração de um grande vaso coroidal.
• A drenagem malsucedida (por exemplo, com a ponta da agulha seca) pode ser causada pelo aprisionamento de estruturas intraoculares na fenda.
• Formação iatrogênica de uma ruptura causada por perfuração da retina durante a drenagem.
• A infração da retina é uma complicação grave em que o tratamento posterior pode não ter sucesso,
• O efeito "boca de peixe" é típico de fraturas em U com expansão paradoxal após depressão escleral e drenagem de fluido sub-retiniano. A fratura pode se comunicar com a prega radial da retina, o que complica seu bloqueio. A tática, neste caso, consiste em criar uma haste radial adicional e introduzir ar na cavidade vítrea.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Injeção de ar intravítreo

Indicações

• Hipotensão aguda após drenagem de fluido sub-retiniano.
• Efeito boca de peixe em uma fratura em formato de U.
• Dobras radiais da retina.

Técnica

• usar 5 ml de ar filtrado em uma seringa com agulha;
• o globo ocular é fixado e a agulha é inserida a uma distância de 3,5 mm do limbo através da parte plana do corpo ciliar;
• durante a oftalmoscopia indireta simultânea sem lente condensadora, a agulha é direcionada para o centro da cavidade vítrea e então avançada até que se torne quase invisível na área da pupila;
• realizar cuidadosamente uma única injeção.

Complicações potenciais

• Perda de visualização do fundo devido à formação de pequenas bolhas de ar quando a agulha é inserida muito profundamente na cavidade vítrea.
• Aumento da pressão intraocular quando o volume de ar introduzido é excedido.
• Danos à lente causados pela agulha se ela for direcionada para a frente.
• Danos à retina devido à direção excessiva da agulha posterior,

Retinopexia pneumática

A retinopexia pneumática é um procedimento ambulatorial no qual uma bolha de gás expansiva é injetada intravítrea para selar a ruptura retiniana e reconectá-la sem a formação de curvatura escleral. Hexafluoreto de enxofre e perfluoropropano são os mais comumente utilizados.

As indicações são descolamentos de retina não complicados com pequenas rupturas da retina ou um grupo de rupturas dentro de dois meridianos horários localizados em 2/3 da periferia superior da retina.

Técnica de operação

• as rupturas são bloqueadas por criocoagulação;
• _{0,5 ml de SF 6 100%} ou 0,3 ml de perfluoropropano 100% são administrados por via intravítrea;
• Após a operação, o paciente assume uma posição de modo que a bolha de gás ascendente fique em contato com a ruptura localizada acima por 5 a 7 dias;
• Se necessário, pode ser realizada criocoagulação ou coagulação a laser ao redor da ruptura.

Descolamento de Retina - Erros Cirúrgicos

Erros nos estágios iniciais

Na maioria das vezes, estão associadas à presença de uma ruptura não bloqueada devido a erros cometidos antes ou depois da cirurgia.

Causas pré-operatórias. Cerca de 50% de todos os descolamentos de retina são acompanhados por várias rupturas, que na maioria dos casos estão localizadas a 90 graus uma da outra. Nesse sentido, o cirurgião deve realizar um exame detalhado para identificar todas as possíveis rupturas e determinar a ruptura primária de acordo com a configuração do descolamento de retina. No caso de opacidade da média ou da presença de uma LIO, o exame da periferia é difícil, o que impossibilita a identificação de rupturas retinianas.

OBS: Se nenhuma ruptura for detectada na periferia, a última opção a ser considerada é a presença de uma ruptura no polo posterior, como um verdadeiro buraco macular.

Razões relacionadas à cirurgia

• Dimensões inadequadas do eixo de indentação criado, sua altura incorreta, posição incorreta ou uma combinação desses fatores.
• Efeito boca de peixe na ruptura da retina, que pode ser causado por uma prega retiniana comunicante.
• Ruptura iatrogênica não detectada causada por drenagem descuidada de fluido sub-retiniano.

Erros de estágio avançado

A recorrência do descolamento de retina após uma cirurgia bem-sucedida pode ser devido aos seguintes motivos.

A RVP é a causa mais comum. As estimativas de incidência de RVP variam de 5% a 10%, dependendo do caso individual e dos fatores de risco clínicos (afacia, RVP pré-operatória, descolamento de retina extenso, uveíte anterior e dose excessiva de crioterapia). A força de tração associada à RVP pode levar à recorrência de fraturas antigas e à formação de novas. Geralmente, ela se desenvolve entre 4 e 6 semanas após a cirurgia. Após a recolocação bem-sucedida da retina e um período inicial de melhora da função visual, o paciente apresenta uma deterioração súbita e progressiva da visão, que pode se desenvolver em poucas horas.

NB: A possibilidade de RVP pós-operatória pode ser reduzida em pacientes de alto risco pela administração intravítrea adicional de 5-fluorouracil e solução de heparina de baixo peso molecular durante a vitrectomia.

1. A recorrência de uma ruptura retiniana antiga sem PVR pode resultar de resposta coriorretiniana inadequada ou complicações tardias associadas à fivela.
2. Novas rupturas podem aparecer nas áreas da retina que estão sujeitas à tração vítreo-retiniana constante após a flambagem local.

Complicações após a cirurgia

Associado ao explante

• Uma infecção local pode se desenvolver a qualquer momento e causar falha no preenchimento e, em casos raros, levar à celulite orbital.
• A rejeição do enxerto pode ocorrer várias semanas ou meses após a cirurgia. Sua remoção nos primeiros meses após a cirurgia está associada ao risco de descolamento recorrente da retina em 5 a 10% dos casos.
• A erosão através da pele é muito rara.

Maculopothia

• A maculopatia "celofane" é caracterizada por um reflexo patológico da mácula e não está associada a alterações nos vasos paramaculares. A acuidade visual normal pode ser preservada.
• As dobras maculares são caracterizadas pela presença de uma membrana epirretiniana turva com alterações vasculares. Essa complicação independe do tipo, tamanho ou duração do descolamento de retina, nem do tipo de cirurgia. Na maioria dos casos, a acuidade visual não ultrapassa 6/18.
• A maculopatia pigmentar é frequentemente o resultado de uma dose excessiva de criocoagulação.
• A maculopatia atrófica geralmente ocorre devido ao vazamento de sangue para o espaço subretiniano devido à hemorragia da coroide durante a cirurgia. É observada em cirurgias com drenagem de fluido subretiniano, nas quais a passagem da agulha permite a entrada de sangue no espaço subretiniano.

Diplopia

A diplopia transitória frequentemente ocorre imediatamente no pós-operatório e é um sinal de prognóstico favorável, indicando aderência da região macular. A diplopia permanente é rara e pode exigir cirurgia para correção ou injeção de toxina bovina (CI). Os principais fatores predisponentes à diplopia são:

• Grande tamanho da obturação inserida sob o músculo reto. Na maioria dos casos, a diplopia se resolve espontaneamente após algumas semanas ou meses e não requer nenhum tratamento especial, exceto pelo possível uso de óculos prismáticos temporários. Muito raramente, pode ser necessário remover a esponja.
• Uma ruptura do músculo reto durante uma cirurgia (geralmente no superior ou inferior) ao tentar inserir um preenchimento abaixo dele.
• Ruptura do ventre muscular em consequência de tensão excessiva das suturas frênulas.
• Cicatrizes conjuntivais graves, geralmente associadas a cirurgias repetidas, limitam mecanicamente os movimentos oculares.
• Descompensação de heteroforia significativa, consequência da baixa acuidade visual pós-operatória no olho operado.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]