Descolamento de retina: tratamento

O tratamento cirúrgico do desprendimento da retina visa bloquear as rupturas da retina e eliminar a fusão vitreorretiniana, que retrai a retina na cavidade vítrea.

Todos os métodos das intervenções cirúrgicas utilizadas podem ser divididos em três grupos.

Hiper ou hipotérmica (fotocoagulação, diatermocoagulação, criopexia), efeitos locais transpupilares ou transsclerais, projetados para causar inflamação adesiva no local da ruptura da retina e fixar firmemente a retina.

Operações escleróticas (balonagem temporária ou enchimento permanente local, circular ou combinado da esclerótica na área de projeção de ruptura da retina por silicone ou implantes biológicos) visando restaurar o contato da retina com as membranas subjacentes. Um selo aplicado externamente à esclerótica o empurra para dentro e traz a cápsula externa do olho e a coróide para a retina destacada e encurtada.

As operações intravítreas são operações realizadas dentro da cavidade do olho. Em primeiro lugar realizar vitrectomia - excisão do corpo vítreo alterado e schwarzes vitreoretinais. Os gases de expansão, os compostos perfluoroorgânicos ou o óleo de silicone são usados para pressionar a retina nas covas subjacentes do olho. A retinotomia é a dissecção de uma retina destacada encurtada e contraída, seguida da sua espalhamento e fixação das bordas com a ajuda da coagulação cryo ou endolaser. Em alguns casos, são utilizadas unhas e ímãs de retina microscópicos. Todas essas operações são realizadas com iluminação endoscópica com a ajuda de manipuladores especiais.

Um pré-requisito para o sucesso da cirurgia para o descolamento da retina é a sua actualidade, uma vez que a existência prolongada de desprendimento da retina leva à morte dos elementos neurais da prótese da retina. Nesses casos, mesmo com ajuste anatômico completo da retina, não há restauração ou aprimoramento de funções visuais. Um controle cuidadoso e oftalmoscópico também é necessário para garantir um bloqueio confiável de todas as rupturas da retina durante a operação. Na ausência de contato da retina com os reservatórios subjacentes na zona de ruptura, é indicada a evacuação externa ou interna do fluido sub-retiniano e uma combinação das técnicas episcleral e endovitral.

Ao executar a operação a um nível técnico moderno, é possível alcançar um ajuste de retina em 92-97% dos pacientes. No início do pós-operatório, é indicada a terapia antiinflamatória local e geral com medicamentos não esteróides e esteróides, terapia enzimática sistêmica na presença de hemorragias. No futuro, é aconselhável realizar cursos repetidos de tratamento, incluindo medicamentos que normalizem a hemodinâmica e a microcirculação do olho. Os pacientes operados para o descolamento da retina devem estar sob a supervisão de um oftalmologista e evitar a sobrecarga física

Previsão da visão

O principal fator responsável pelas funções visuais finais após uma retina bem sucedida é a duração do envolvimento da mácula.

• Na maioria dos casos, o desprendimento da retina com o envolvimento da mácula preserva a acuidade visual adicional.
• A intervenção cirúrgica atrasada durante uma semana com desprendimento da retina sem envolvimento da mácula não afeta a restauração da visão no futuro.
• Com o desprendimento da retina sem envolvimento da mácula com uma duração inferior a 2 meses, ocorre uma deterioração da acuidade visual, mas não existe correlação direta entre a duração do desprendimento macular e a acuidade visual final.
• Com o desprendimento da retina sem envolvimento da mácula com uma duração superior a 2 meses, ocorre uma deficiência visual significativa, o que é provavelmente devido à duração do envolvimento da zona macular.

Princípios de preenchimento escleral

O preenchimento da esclerótica consiste em criar uma depressão escleral dentro. O explante é um material costurado diretamente sobre a esclerótica. O objetivo principal é fechar a ruptura da retina conectando o PES com a retina sensorial; redução da tração vitreoretinal dinâmica na área local de adesões vitreorretinianas.

Explantes locais

Configuração

• Explantes radiais são colocados em ângulo reto ao membro;
• Os explantes circulares são colocados paralelamente ao membro com a criação de um eixo setorial.

Dimensões. Para fechar adequadamente a ruptura da retina, é importante que o eixo tenha uma posição exata, o comprimento, a largura e a altura corretos.

• a) a largura do eixo radial depende da largura da ruptura da retina (a distância entre as extremidades dianteiras) e do comprimento - do comprimento da ruptura (a distância entre a base e o ápice). Normalmente, o tamanho do eixo é 2 vezes o tamanho da ruptura. A largura e o comprimento necessários do eixo circular setorial dependem do comprimento e da largura do espaço, respectivamente;
• b) a altura é determinada pelos seguintes fatores inter-relacionados:
  • Quanto maior o diâmetro do explante, maior o eixo.
  • Quanto mais as costuras estiverem localizadas, maior será o eixo.
  • Quanto mais apertadas as juntas estiverem amarradas, maior será o eixo.
  • Quanto menor a pressão intra-ocular, maior o eixo.

Indicações para vedação radial

• Grandes quebras em forma de U, em que a probabilidade do efeito "boca de peixe" é pequena.
• Lágrimas relativamente lares para facilitar a sutura.

Indicações para a vedação circular setorial

• Muitas descontinuidades localizadas em um ou dois quadrantes.
• Espaços dianteiros, que são mais fáceis de fechar.
• Grandes quebras no tipo de diálise.

Cirkular Explants

Dimensões. Use mais frequentemente uma fita com uma largura de 2 mm (nº 40). A fita circa cria um eixo bastante estreito, por isso é muitas vezes suplementado com esponjas radiais ou bordas de silicone fortes circulares para fechar grandes lacunas. Um eixo de 2 mm de altura pode ser conseguido puxando a vedação até 12 mm. O eixo criado pelos selos zirklyazhpymi (em oposição ao local) é mantido constantemente.

Indicações

• Lacunas que incluem três ou mais quadrantes.
• Degeneração pelo tipo de "rede" ou "trilha de uma cóclea" com a inclusão de três ou mais quadrantes.
• Um destacamento comum da retina sem rupturas visíveis, especialmente com a turbidez da mídia.
• Após intervenções locais mal sucedidas, em que a causa da falha permaneceu obscura.

Técnica de vedação escleral

Preparação preliminar

1. Usando tesoura conjuntival, uma incisão circular da conjuntiva com uma cápsula de stenon é feita ao redor do membro em quadrantes correspondentes a rupturas da retina.
2. O gancho tenotômico é inserido sob os músculos retos correspondentes, seguido pela sobreposição das suturas.
3. A esclerótica é examinada para detectar áreas de desbaste ou uma anomalia das veias vorticoides, o que pode ser importante para subseqüente sutura e drenagem do líquido sub-retiniano.
4. A sutura escleral do dacron 5/0 é sobreposta na área calculada de acordo com a ponta da ruptura.
5. A ponta da costura é pega com uma pinça curvada como "mosquito" tão perto quanto possível do nó.
6. Com oftalmoscopia indireta, pinças comprimem as tesouras. Se a impressão não coincide com a ruptura, o procedimento é repetido até a localização precisa.
7. Com a ajuda do crioconstrutor, a esclerocompressão é realizada com cuidado seguido por criorexia até se formar uma área de picada (2 mm) em torno da ruptura.

Latificação do explante local

1. De acordo com os critérios listados acima, é escolhido um explante do tamanho apropriado.
2. Com a ajuda de um medidor circular, os locais de aplicação das costuras são determinados, que são marcados na esclerótica por um termocontrole.

NB: Em regra, a distância entre as costuras deve ser 1,5 vezes o diâmetro do explante.

3. O explante é encurralado aplicando uma costura de "colchão".
4. Se necessário, drenando o fluido subretiniano.
5. Verifique a posição da ruptura em relação ao eixo e, se necessário, produza uma reposição do eixo.
6. Os pontos são apertados sobre o explante.

Técnica de drenagem-ar-cryo explante

A localização em relação aos intervalos anteriores com um baixo nível de fluido sub-retiniano é simples. Com o desprendimento bolhoso da retina, a localização precisa é bastante difícil, especialmente se as lacunas estiverem localizadas pós-catorialmente. Nesses casos, esta técnica é a mais adequada.

1. O fluido subretinente é drenado para criar um contato entre a retina (e, portanto, a ruptura) e PES.
2. Na cavidade vítrea, o ar é introduzido para evitar a hipotensão causada pela drenagem.
3. Depois disso, a ruptura pode ser localizada com precisão com posterior crioaglobulação.
4. Explante é introduzido.

Procedimento cirúrgico

1. Selecione a fita do diâmetro desejado.
2. Uma extremidade da fita é apreendida com uma pinça curvada tipo "mosquito" e é injetada sob quatro músculos retos.
3. As extremidades da fita são inseridas na manga do Watzke, respectivamente, para o quadrante original.
4. A fita é apertada puxando as extremidades de modo que suavemente se encontra em torno da área da linha "dentada".
5. A fita é gradualmente movida para trás (cerca de 4 mm) e reforçada com a ajuda de costuras de apoio em cada quadrante.
6. O fluido subretinente é drenado.
7. A fita é apertada para atingir a altura necessária do eixo de impressão e o controle da oftalmoscopia indireta.

NB: a altura ideal é de 2 mm. Isso pode ser conseguido reduzindo a circunferência da fita para 12 mm.

8. O eixo de impressão circular é criado de modo que a retinal quebre "se encontre" na superfície frontal do eixo (isto é, o eixo deve estar diretamente atrás da ruptura).
9. Se necessário, uma esponja radial pode ser inserida sob a fita para bloquear uma grande ruptura em forma de U ou uma fita circa para bloquear várias lágrimas; Deve ser assegurado que o eixo cubra a base do vítreo na frente.

Drenagem de fluido sub-retiniano

A drenagem do líquido sub-retiniano fornece contato imediato entre a retina sensorial e o PES. No tratamento da maior parte do desprendimento da retina, a drenagem pode ser evitada, mas em determinadas circunstâncias, a drenagem é necessária. No entanto, pode estar associado a possíveis complicações (ver abaixo). Se a drenagem não for feita, essas complicações podem ser evitadas, mas, na maioria das vezes, o contato imediato entre a retina sensorial e o PES com o achatamento da zona macular não é alcançado. Se o contato não for alcançado dentro de 5 dias, então um eixo satisfatório em torno da ruptura não se desenvolve devido a uma diminuição da densidade do PES. Isso leva à não retenção da retina e, em alguns casos, a uma "abertura" secundária da lacuna no pós-operatório. Além disso, drenar o fluido subretiniano permite o uso de tamponamento interno (ar ou gás), que formam uma grande bolha.

Indicações

• Dificuldades na localização de rupturas com desprendimento de líquido bolhoso, especialmente em casos de ruptura equatorial.
• Calma da retina (por exemplo, PVR), uma vez que uma operação bem sucedida sem drenagem é possível com mobilidade suficiente da retina destacada para sua aderência no pós-operatório.
• Desprendimento antigo da retina, quando o líquido sub-retiniano é viscoso e pode demorar meses para resolvê-lo, então a drenagem é necessária, mesmo que a ruptura possa ser bloqueada sem ele.
• O desprendimento inferior da retina com as rupturas equatoriais que acompanham deve ser cuidadosamente drenado. Uma vez que, com a posição vertical do paciente no pós-operatório, os resíduos do líquido sub-retiniano podem se mover para baixo e provocar uma ruptura secundária.

A técnica de drenagem não tem nenhum padrão. Mais dois métodos populares são descritos abaixo.

Método A

• Redução da pressão externa no globo ocular devido ao enfraquecimento das juntas de tração e ao levantamento da pálpebra.
• Esclerotomia radial de 4 mm de comprimento exatamente acima da área do maior nível de líquido sub-retiniano; uma coróide é inserida na incisão.
• O coróide inserido é perfurado ao longo da linha tangencial usando uma agulha hipodérmica em uma seringa ou uma agulha cirúrgica no suporte da agulha

Método B

• A perfuração é realizada por um único movimento rápido e controlado diretamente através da esclerótica, coróide e PES com uma agulha hipodérmica, mantendo-o em um ângulo de 2 mm da ponta.
• Para evitar hemorragias na área de drenagem, a compressão externa dos dedos é realizada no globo ocular até a oclusão da artéria central e o branqueamento completo da rede vascular coróide.
• A compressão é realizada por 5 minutos, então o exame do fundo é realizado; Com hemorragia contínua, a compressão é repetida por mais 2 minutos.

Complicações

• Hemorragias associadas geralmente com a perfuração de um grande vaso coroideo.
• A drenagem sem sucesso (por exemplo, a ponta seca da agulha) pode ser causada pela compressão de estruturas intra-oculares na fenda.
• Ruptura iatrogênica causada por perfuração da retina durante a drenagem.
• A violação de uma retina é uma complicação séria em que outras ações podem parecer infrutíferas,
• O efeito da "boca do peixe" é típico das lacunas em forma de U com sua expansão paradoxal após a depressão escleral e a drenagem do líquido sub-retiniano. A ruptura pode se comunicar com a dobra radial da retina, o que complica seu bloqueio. As táticas neste caso consiste em criar um eixo radial adicional e introduzir ar na cavidade vitreal.

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Injeção intravítrea de ar

Indicações

• Hipotensão aguda após drenagem do líquido sub-retiniano.
• Efeito da "boca de peixe" com ruptura em forma de U.
• Dobras radiais da retina.

Técnica

• use ar filtrado de 5 ml em uma seringa com uma agulha;
• o globo ocular é fixo, então a agulha é inserida a uma distância de 3,5 mm do membro através da parte plana do corpo ciliar;
• com oftalmoscopia indireta simultânea sem lente condensadora, a agulha é direcionada para o centro da cavidade vitreal com movimento adicional até se tornar sutil na área da pupila;
• Produza suavemente uma única injeção.

Complicações potenciais

• Perda de visualização do fundo causada pela formação de pequenas bolhas de ar com uma introdução excessivamente profunda da agulha na cavidade vitreal.
• Aumento da pressão intra-ocular em excesso do volume de ar introduzido.
• Dano à lente com uma agulha, se for direcionado anteriormente.
• Dano à retina no caso de uma agulha excessiva para trás,

Retinopexia pneumática

Retinopexia pneumática é uma operação ambulatorial em que uma bolha de gás em expansão é inserida intravítreamente para bloquear a ruptura da retina e a retina sem enchimento escleral. O hexafluoreto de enxofre e o perfluoropropano mais utilizados.

As indicações são desprendimentos de retina sem complicações com pequenas rupturas da retina ou um grupo de rupturas dentro dos meridianos de duas horas localizados aos 2/3 da periferia superior da retina.

Técnica de operação

• as lacunas são bloqueadas pela crioacoagulação;
• intravitreamente administrados 100 ml de 0,5% de SF ₆ ou 0,3 ml de 100% perfluorpropeno;
• após a cirurgia, o paciente assume uma posição tal que a crescente bolha de gás está em contato com a ruptura localizada no topo por 5-7 dias;
• se necessário, pode-se realizar uma coagulação laser ou laser em torno da ruptura.

Desprendimento da retina - Erros em operação

Erros nos estágios iniciais

Na maioria das vezes, eles estão associados à presença de uma lacuna desbloqueada devido a erros cometidos antes ou depois da operação.

Causas pré-operatórias. Cerca de 50% de todos os destacamentos da retina são acompanhados por várias descontinuidades, que na maioria dos casos estão localizadas abaixo de 90 em relação uma à outra. A este respeito, o cirurgião precisa realizar um exame detalhado para identificar todas as possíveis rupturas e determinar a ruptura primária, respectivamente, a configuração do descolamento da retina. Se o meio estiver nublado ou a LIO estiver presente, a inspeção da periferia é difícil, o que dificulta a detecção de rupturas da retina.

NB: Se não há rupturas na periferia, então, como última opção de escolha, é possível assumir a presença de uma ruptura no pólo posterior, por exemplo, uma verdadeira ruptura da mácula.

Razões para a operação

• Dimensões inadequadas do eixo criado da impressão, sua altura incorreta, posição errônea ou uma combinação desses fatores.
• O efeito da "boca de peixe" com uma ruptura da retina, que pode ser causada por uma dobra retiniana transmissível.
• Perda de ruptura iatrogênica causada pela drenagem imprudente do líquido sub-retiniano.

Erros nos estágios posteriores

A recaída do desprendimento da retina após uma operação bem sucedida pode ser causada pelas seguintes razões.

PVR é a causa mais comum. A avaliação da incidência de ATS varia de 5 a 10% e depende das características em cada caso individual e dos fatores de risco clínicos (afaia, TAC pré-operatório, desprendimento extenso da retina, uveíte anterior e dose excessiva de crioterapia). A força de tração associada ao TAC pode levar à recorrência de velhas lacunas e à aparência de novas. Normalmente, ele se desenvolve entre 4 e 6 semanas após a operação. Após uma adesão retina bem sucedida e um período inicial de melhora na função visual, o paciente tem uma deterioração repentina e progressiva da visão, que pode se desenvolver em poucas horas.

NB: A possibilidade de PVR pós-operatória pode ser reduzida em pacientes em risco por administração intravítrea adicional de uma solução de 5-fluorouracilo e heparina de baixo peso molecular durante a vitrectomia.

1. A recorrência da antiga ruptura da retina sem PTA pode se desenvolver como resultado da resposta coriorretiniana inadequada ou complicações tardias associadas ao enchimento.
2. Novas lacunas podem aparecer nas partes da retina que são propensas a uma tração vitreorretiniana permanente após a vedação local.

Complicações após cirurgia

Associado ao explante

• A infecção local pode desenvolver-se a qualquer momento e provocar a rejeição do enchimento, e em casos raros - levar à órbita da celulite.
• A rejeição de convulsões pode ocorrer várias semanas ou meses após a cirurgia. A sua remoção nos primeiros meses após a cirurgia está associada ao risco de recaída do desprendimento da retina em 5-10% dos casos.
• A erosão através da pele é muito rara.

Maculopatia

• A maculopatia "celofane" é caracterizada por um reflexo patológico da mácula e não está associada a alterações nos vasos paramáquicos. Neste caso, a acuidade visual normal pode ser mantida.
• As dobras maculares são caracterizadas pela presença de uma membrana epiretinal nebulosa com alterações nos vasos sanguíneos. Esta complicação não depende do tipo, tamanho e duração do desprendimento da retina ou tipo de intervenção cirúrgica. Na maioria dos casos, a acuidade visual não é superior a 6/18.
• A maculopatia pigmentada é muitas vezes o resultado de uma dose excessiva de crioaglobulação.
• A maculopatia atrófica geralmente aparece devido ao vazamento de sangue no espaço sub-retiniano, causada por hemorragias da coróide durante a cirurgia. Observe em operações com drenagem de fluido subretiniano, na qual a passagem da agulha permite que o sangue entre no espaço sub-retiniano.

Diplopia

A diplopia transitória ocorre frequentemente no período pós-operatório e é um sinal prognóstico favorável que indica a contiguidade da área macular. A diplopia permanente é rara, e pode haver necessidade de cirurgia, mas sua correção ou injeção de toxina CI. Bolnlinum. Os principais fatores que predispõem a diplopia são:

• O tamanho grande de um selo inserido sob um músculo reto. Na maioria dos casos, a diplopia passa independentemente em algumas semanas ou meses e não requer tratamento especial, exceto pelo uso possível de óculos prismáticos temporários. Muito raramente, pode ser necessário remover a esponja.
• Destacamento do músculo reto durante a cirurgia (geralmente superior ou inferior) ao tentar inserir um selo sob ele.
• A ruptura do abdômen muscular como resultado do alongamento excessivo das suturas do freio.
• Cicatrizes grossas da conjuntiva, geralmente associadas a operações repetidas, limitam mecanicamente os movimentos oculares.
• Descompensação de uma heteroforia significante, que é uma conseqüência da má acuidade visual pós-operatória do olho operado.

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