Descolamento da retina - Tratamento preventivo

Lágrimas retinianas

Quando as condições são favoráveis ao descolamento de retina, qualquer ruptura é considerada perigosa, mas algumas são particularmente perigosas. Os principais critérios para selecionar pacientes para tratamento preventivo são: o tipo de ruptura e outras características.

Tipo de pausa

• Rupturas são mais perigosas que buracos porque são acompanhadas por tração vitreorretiniana dinâmica.
• Grandes rupturas são mais perigosas que as pequenas devido ao maior acesso ao espaço sub-retiniano.
• Rupturas sintomáticas são mais perigosas do que aquelas detectadas incidentalmente, pois são acompanhadas de tração vitreorretiniana dinâmica.
• As rupturas da retina superior são mais perigosas do que as inferiores porque o fluido da retina pode se mover mais rápido.
• As rupturas equatoriais são mais perigosas do que aquelas na área da linha serrilhada e geralmente são complicadas por descolamento de retina.
• O descolamento subclínico da retina envolve uma ruptura circundada por uma quantidade muito pequena de SRH. Em alguns casos, o SRH pode se espalhar e o descolamento da retina se torna "clínico" em um curto espaço de tempo.
• A pigmentação ao redor do rasgo indica que o processo está ocorrendo há muito tempo, com baixo risco de desenvolver descolamento de retina.

Outras características

1. A afacia é um fator de risco para descolamento de retina, especialmente se houver perda de vítreo durante a cirurgia. Embora relativamente seguros, pequenos orifícios redondos periféricos após a cirurgia de catarata podem, em alguns casos, provocar descolamento de retina.
2. A miopia é o principal fator de risco para descolamento de retina. Fraturas miópicas requerem monitoramento mais cuidadoso do que fraturas não míopes.
3. O olho único com ruptura deve ser monitorado cuidadosamente, especialmente se a causa da perda de visão no olho oposto foi descolamento de retina.
4. Às vezes, a hereditariedade desempenha um papel; pacientes com rupturas ou alterações degenerativas, em cuja família há casos de descolamento de retina, precisam ser observados com especial cuidado.
5. Doenças sistêmicas com risco aumentado de descolamento de retina incluem a síndrome de Marfan, a síndrome de Stickler e a síndrome de Ehlers-Danlos. Esses pacientes têm um prognóstico ruim para o desenvolvimento de descolamento de retina, portanto, o tratamento profilático é indicado para quaisquer rupturas ou distrofias.

Exemplos clínicos

• Em caso de rupturas extensas em forma de U equatorial acompanhadas de descolamento subclínico da retina e localizadas no quadrante temporal superior, o tratamento profilático é indicado sem demora, visto que o risco de progressão para descolamento clínico da retina é muito alto. A ruptura está localizada no quadrante temporal superior, portanto, é possível o vazamento precoce de SRH para a região macular;
• em olhos com descolamento vítreo posterior agudo e sintomático, extensas rupturas em forma de U no quadrante superotemporal requerem tratamento imediato devido ao alto risco de progressão para descolamento clínico da retina;
• em caso de ruptura com "capa" que atravessa o vaso, o tratamento é indicado devido ao fato de que a tração vitreorretiniana dinâmica constante do vaso atravessante pode levar a hemorragias vítreas recorrentes;
• Uma ruptura com "tampa" flutuante no quadrante inferotemporal, detectada por acaso, é bastante segura, pois não há tração vítreo-retiniana. Na ausência de outros fatores de risco, o tratamento profilático não é necessário;
• Uma ruptura em U na parte inferior, bem como uma ruptura cercada por pigmento, descoberta por acaso, são classificadas como alterações de longo prazo e de baixo risco;
• A retinosquise degenerativa, mesmo que haja rupturas em ambas as camadas, não requer tratamento. Embora essa alteração seja um defeito profundo na retina sensorial, o fluido na cavidade da "squise" costuma ser viscoso e raramente se desloca para o espaço sub-retiniano;
• Duas pequenas cavidades assintomáticas próximas à linha serrilhada não requerem tratamento; o risco de descolamento de retina é extremamente baixo, pois estão localizadas na base do vítreo. Tais alterações são encontradas em cerca de 5% da população mundial;
• Pequenos orifícios na camada interna da retinosquise também representam um risco extremamente baixo de descolamento de retina, já que não há conexão entre a cavidade vítrea e o espaço sub-retiniano.

Distrofias periféricas da retina predispondo ao descolamento da retina

Na ausência de rupturas associadas, a distrofia reticular e a distrofia em formato de caracol não requerem tratamento profilático, a menos que sejam acompanhadas por um ou mais fatores de risco.

• Descolamento de retina no olho contralateral é a indicação mais comum.
• Afacia ou pseudofacia, especialmente se houver necessidade de capsulotomia posterior a laser.
• Miopia de alto grau, especialmente se for acompanhada de distrofia “reticular” pronunciada.
• Casos comprovados de descolamento de retina na família.
• Doenças sistêmicas que predispõem ao desenvolvimento de descolamento de retina (síndrome de Marfan, síndrome de Stickler e síndrome de Ehlers-Danlos).

Métodos de tratamento

Selecionando um método

Os métodos de tratamento preventivo incluem: crioterapia, coagulação a laser com lâmpada de fenda, coagulação a laser com oftalmoscopia indireta em combinação com esclerocompressão. Na maioria dos casos, a escolha depende das preferências e experiência individuais, bem como da disponibilidade do equipamento. Além disso, os seguintes fatores são levados em consideração.

Localização de distrofias

• No caso de distrofias equatoriais, tanto a coagulação a laser quanto a crioterapia podem ser realizadas.
• Em caso de distrofias pós-equatoriais, apenas a coagulação a laser é indicada se não houver incisões conjuntivais.
• Em distrofias próximas à linha "serrilhada", indica-se crioterapia ou coagulação a laser usando um sistema de oftalmoscopia indireta, em combinação com compressão. A coagulação a laser usando um sistema de lâmpada de fenda é mais difícil nesses casos e pode levar ao tratamento inadequado da base da ruptura em U.

Transparência do meio. Quando o meio está turvo, a crioterapia é mais fácil de realizar.

Tamanho da pupila. A crioterapia é mais fácil de realizar com pupilas pequenas.

Crioterapia

Técnica

• a anestesia é realizada com um swab embebido em solução de ametocaína ou uma injeção subconjuntival de lidocaína, respectivamente, no quadrante da distrofia;
• nas distrofias pós-equatoriais, pode ser necessário fazer uma pequena incisão conjuntival para melhor atingir a área desejada com a ponta;
• Durante a oftalmoscopia indireta, é realizada uma compressão suave da esclera com a ponta da peça de mão;
• o foco distrófico é limitado a uma fileira de criocoagulantes; o efeito é completado quando a retina fica pálida;
• A crioponta é removida somente após o descongelamento completo, pois a remoção prematura pode causar ruptura da coroide e sangramento da coroide;
• Um curativo é aplicado no olho por 4 horas para prevenir o desenvolvimento de quemose, e o paciente é orientado a abster-se de atividades físicas significativas por uma semana. Por aproximadamente 2 dias, a área afetada fica pálida devido ao edema. Após 5 dias, a pigmentação começa a aparecer. No início, é discreta; posteriormente, torna-se mais pronunciada e está associada a graus variados de atrofia coriorretiniana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Possíveis complicações

• Quemose e edema palpebral são complicações comuns e inofensivas.
• Diplopia transitória se o músculo extraocular for danificado durante a criocoagulação.
• A vitreíte pode resultar da exposição a uma área ampla.
• A maculopatia é rara.

Razões para falhas

As principais causas do insucesso da prevenção: tratamento inadequado, formação de nova ruptura.

O tratamento inadequado pode ser devido aos seguintes motivos:

• A limitação insuficiente da ruptura durante a coagulação a laser em duas fileiras, especialmente na base da ruptura em U, é a causa mais comum de falha. Se a parte mais periférica da ruptura for inacessível para a coagulação a laser, a crioterapia é necessária.
• Colocação insuficientemente próxima de coagulantes durante a coagulação de rupturas e rasgos extensos.
• Excisão insuficiente de tração vítreo-retiniana dinâmica com extensa ruptura em U com inserção de explante e tentativa frustrada de usar explante em um olho com descolamento de retina subclínico.

A formação de uma nova lacuna é possível nas zonas:

• Dentro ou perto da zona de coagulação, muitas vezes devido ao excesso de sua dose, especialmente na área de distrofia "reticular".
• Em uma retina que parece “normal” apesar do tratamento adequado da distrofia que a predispõe à ruptura, o que é uma das limitações do tratamento preventivo.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Violações que não requerem prevenção

É importante conhecer as seguintes distrofias periféricas da retina que não são perigosas e não requerem tratamento preventivo:

• degeneração microcística - pequenas bolhas com bordas pouco nítidas em um fundo branco-acinzentado, dando à retina uma aparência espessada e menos transparente;
• "flocos de neve" - manchas brilhantes, branco-amareladas, difusamente espalhadas na periferia do fundo. Áreas onde apenas distrofias do tipo floco de neve são detectadas são seguras e não requerem tratamento;

Entretanto, a distrofia em floco de neve é considerada de importância clínica porque geralmente é acompanhada por distrofia em treliça, distrofia em trilha de caracol ou retinosquise adquirida, como mencionado anteriormente.

• A distrofia de paralelepípedos é caracterizada por focos discretos branco-amarelados de atrofia coriorretiniana localizada, que, segundo alguns dados, é normalmente encontrada em 25% dos olhos;
• degeneração reticular ou em faveolamento - uma alteração relacionada à idade caracterizada por uma fina rede de pigmentação perivascular que pode se estender até o equador;
• Drusas ou corpos coloidais são representados por pequenos aglomerados claros, às vezes com hiperpigmentação nas bordas.
• A degeneração pigmentar perioral é uma alteração relacionada à idade caracterizada por uma faixa de hiperpigmentação ao longo da linha "dentada".