Descolamento da retina - Diagnóstico

Detecção de ruptura primária da retina

As rupturas primárias são consideradas a principal causa de descolamento de retina, embora possam ocorrer rupturas secundárias. Identificar as alterações primárias é extremamente importante. Elas apresentam as seguintes características.

Distribuição por quadrantes

• Cerca de 60% - no quadrante temporal superior.
• Cerca de 15% - no quadrante superonasal.
• Cerca de 15% - no quadrante temporal inferior.
• Cerca de 10% - no quadrante nasal inferior.

Assim, o quadrante superotemporal é a localização mais comum de rupturas retinianas e, se não forem detectadas inicialmente, devem ser examinadas detalhadamente no futuro.

Em aproximadamente 50% dos descolamentos de retina, podem ser encontradas múltiplas rupturas, a maioria localizada dentro de 90°.

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Configuração do descolamento de retina

O fluido sub-retiniano geralmente se espalha de acordo com a direção da gravidade. A configuração do descolamento de retina é limitada anatomicamente (orelha serrata e disco óptico, bem como a área da ruptura primária da retina). Se a ruptura primária estiver localizada acima, o fluido sub-retiniano flui primeiro para baixo, de acordo com a lateral da ruptura, e depois sobe de volta. Assim, ao analisar a configuração do descolamento de retina, é possível determinar a provável localização da ruptura primária.

Um descolamento plano da retina inferior, no qual o fluido sub-retiniano está ligeiramente elevado no lado temporal, indica uma ruptura primária na mesma metade.

Uma ruptura primária localizada às 6 horas resultará em descolamento da retina abaixo, com um nível de fluido correspondente.

No descolamento bolhoso da retina inferior, a ruptura primária geralmente está localizada no meridiano horizontal.

Se a ruptura primária estiver localizada no quadrante superonasal, o fluido sub-retiniano se moverá em direção ao disco óptico e depois para cima, para o lado temporal, até o nível da ruptura.

Descolamento subtotal da retina com o ápice superiormente indica uma ruptura primária localizada perifericamente, próximo à borda superior do descolamento. Se o fluido sub-retiniano cruzar a linha média vertical superiormente, a ruptura primária estará localizada às 12 horas, com a borda inferior do descolamento da retina correspondendo ao lado da ruptura.

Quando uma ruptura primária é diagnosticada, rupturas secundárias podem ser evitadas seguindo os princípios do tratamento preventivo. A configuração do descolamento de retina ajuda a confirmar a natureza primária da ruptura.

A aparência setorial das fotópsias não tem valor diagnóstico na determinação da localização da ruptura. No entanto, o quadrante em que as alterações do campo visual são notadas inicialmente merece atenção especial, pois corresponde à área de origem do descolamento de retina. Assim, se defeitos do campo visual forem observados no quadrante superonasal, a ruptura primária pode estar localizada no quadrante inferotemporal.

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Diagnóstico por ultrassom

A ultrassonografia B-scan é indicada quando a média está opacificada e há suspeita de ruptura ou descolamento oculto da retina. Isso é especialmente verdadeiro quando há hemorragia vítrea recente que impede o exame do fundo de olho. Nesses casos, a ultrassonografia ajuda a diferenciar o descolamento vítreo posterior do descolamento de retina. Também pode detectar a presença de rupturas em descolamentos planos da retina. A ultrassonografia dinâmica, na qual as estruturas são examinadas enquanto o olho se move, é útil para avaliar a mobilidade vítrea e retiniana em olhos com vitreorostinopatia.

Oftalmoscopia indireta

A oftalmoscopia indireta utiliza lentes condensadoras de potência variável. Quanto maior a potência, menor a ampliação; quanto menor a distância de trabalho, maior a área a ser examinada. A técnica de exame é a seguinte:

1. As pupilas de ambos os olhos devem estar dilatadas o máximo possível.
2. O paciente deve estar absolutamente calmo.
3. A lente é mantida o tempo todo com a parte plana voltada para o paciente, paralela à íris.
4. O reflexo rosa é evidenciado e depois o fundo.
5. Se a visualização do fundo for difícil, é necessário evitar mover a lente em relação ao olho do paciente.
6. O paciente é solicitado a mover os olhos e a cabeça para selecionar a posição ideal para o exame.

Esclerocompressão

Alvo

A esclerocompressão melhora a visualização da periferia da retina anterior ao equador e permite a observação dinâmica.

Técnica

1. Para examinar a área da ora serrata às 12 horas, o paciente é solicitado a olhar para baixo. Um compressor escleral é colocado na superfície externa da pálpebra superior, na borda da placa tarsal.
2. O paciente é então solicitado a olhar para cima, enquanto o compressor é movido para a órbita anterior paralela ao globo ocular.
3. O médico deve alinhar o olhar com a lente e o compressor, que usará para aplicar uma leve pressão. A pressão é determinada como um eixo no fundo do olho. O compressor deve ser direcionado ao longo de uma linha tangente em relação ao globo ocular, pois a pressão perpendicular é inconveniente.
4. O compressor é movido para examinar áreas adjacentes do fundo, enquanto o olhar do médico, a lente e o compressor devem estar sempre localizados em linha reta.

Mapa da retina

Técnica. Na oftalmoscopia indireta, a imagem é invertida vertical e lateralmente, de modo que a metade superior do gráfico mostre a retina inferior. Nesse caso, a posição invertida do gráfico em relação ao olho do paciente corresponde a uma imagem invertida do fundo. Por exemplo, uma quebra em forma de U às 11 horas no olho corresponderá às 11 horas no gráfico. O mesmo se aplica à área de distrofia "reticular" entre 1 e 2 horas.

Códigos de cores

• Os limites do descolamento de retina são separados, partindo do disco óptico em direção à periferia.
• A retina descolada é mostrada em azul, a plana em vermelho.
• As veias da retina são mostradas em azul, enquanto as artérias não são mostradas.
• As rupturas da retina são coloridas de vermelho com um contorno azul; a válvula de ruptura da retina é colorida de azul.
• O afinamento da retina é marcado com um traço vermelho com contorno azul, a degeneração em “retículo” é marcada com um traço azul com contorno azul, o pigmento na retina é marcado com preto, o exsudato na retina é marcado com amarelo e as opacidades do corpo vítreo (incluindo sangue) são marcadas com verde.

Inspeção com lente de três espelhos Goldmann

A lente de três espelhos de Goldmann consiste em várias partes:

1. A parte central permite que o polo posterior seja visto em até 30°.
2. Espelho equatorial (o maior, de formato retangular), que permite a visualização da área de 30° até o equador.
3. Espelho periférico (tamanho médio, formato quadrado), permitindo a visualização da área do equador até a ora serrata.
4. O espelho gonioscópico (o menor, em forma de cúpula) pode ser usado para visualizar a periferia extrema da retina e a pars plana, então acredita-se corretamente que quanto menor o espelho, mais periférica é a área da retina que ele exibe.

A parte central do espelho exibe a imagem vertical real do segmento traseiro. Em relação aos três espelhos:

• O espelho deve ser posicionado oposto à área da retina que está sendo examinada.
• Ao visualizar o meridiano vertical, a imagem é invertida de cima para baixo.
• Ao visualizar o meridiano horizontal, a imagem é girada na direção lateral.

Técnica

1. A lente de contato é aplicada como na gonioscopia.
2. O feixe de luz deve estar sempre em ângulo, exceto ao examinar o meridiano vertical.
3. Ao examinar setores da retina periférica, o eixo do feixe de luz é girado para que ele sempre incida no canto direito de cada espelho.
4. Para visualizar todo o fundo, a lente é girada 360, usando primeiro o espelho equatorial e depois o periférico.
5. Para proporcionar uma visualização mais periférica de um determinado setor, a lente é inclinada na direção oposta e o paciente é solicitado a olhar na mesma direção. Por exemplo, para visualizar a zona mais periférica correspondente ao meridiano das 12 horas (espelho correspondente às 6 horas), a lente é inclinada para baixo e o paciente é solicitado a olhar para cima.
6. A cavidade vítrea é examinada através da lente central usando feixes de luz horizontais e verticais, depois o polo posterior é examinado.

Biomicroscopia de lâmpada de fenda indireta

Este é um método que utiliza lentes de alta potência (geralmente +90 D e +78 D) para fornecer uma grande área para exame. As lentes são usadas de forma semelhante à oftalmoscopia indireta convencional: a imagem é invertida nas direções vertical e lateral.

Técnica

1. A largura da viga fendida deve ser 1/4 do seu diâmetro total.
2. O ângulo de iluminação é ajustado de acordo com o eixo do sistema de visualização da lâmpada de fenda.
3. A lente é imediatamente colocada na área do feixe de fenda, diretamente em frente ao olho do paciente.
4. O reflexo vermelho é determinado e então o microscópio é movido para trás até que o fundo seja claramente visualizado.
5. O fundo do olho é examinado com a lâmpada de fenda constantemente ajustada nas direções horizontal e vertical e a lente fixa.
6. A largura do feixe pode ser aumentada para uma visão mais ampla.
7. Aumentar a potência da lente é usado para exames mais detalhados.
8. Durante o exame da periferia, o olhar do paciente deve ser direcionado de acordo com a área de visualização, como na oftalmoscopia indireta.

Interpretação dos resultados

• O corpo vítreo em jovens normalmente tem consistência uniforme e a mesma densidade.
• A parte central da cavidade vítrea pode conter áreas opticamente vazias (lacunas). A compactação do conteúdo da cavidade pode ser confundida com um descolamento posterior da membrana hialóide (descolamento pseudovítreo).
• Em olhos com descolamento vítreo, é identificada uma membrana hialóide descolada.
• O anel de Weiss é uma opacidade arredondada que representa tecido glial descolado da borda do disco óptico. É patognomônico de descolamento vítreo.
• Inclusões pigmentares (na forma de "pó de tabaco") no vítreo anterior de um paciente que se queixa de flashes repentinos de luz e visão turva podem ser a causa de uma ruptura retiniana. Nesse caso, é necessário um exame cuidadoso da periferia da retina (especialmente da metade superior). As inclusões são macrófagos contendo células do EPR destruídas.
• Múltiplas pequenas opacidades no espaço vítreo anterior ou retro-hialóide são um sinal da presença de sangue.
• Em condições de amplo campo de visão, é possível examinar rupturas retinianas equatoriais.

Diagnóstico diferencial de descolamento de retina

Retinosquise degenerativa

Sintomas. Não são observadas fotópsias nem opacidades flutuantes, visto que não há tração vítreo-retiniana. O processo, na maioria das vezes, não se estende ao polo posterior, portanto, praticamente não há alterações no campo visual e, se presentes, são caracterizadas por escotomas absolutos.

Sinais

• A retina é elevada, convexa, lisa, fina e imóvel.
• A fina lâmina interna da "squise" pode ser confundida com descolamento de retina regmatogênico atrófico antigo. No entanto, na retinosquise, linhas de demarcação e cistos secundários estão ausentes na lâmina interna.
• Em olhos com retinosquise reticular, as lágrimas podem estar em uma ou duas camadas.

Descolamento de coróide

Sintomas: Não são observadas fotópsias nem moscas volantes, pois não há tração vítreo-retiniana. Alterações no campo visual ocorrem com descolamentos extensos da coroide.

Sinais

• A pressão intraocular pode estar muito baixa devido ao descolamento concomitante do corpo ciliar.
• O descolamento de coróide aparece como uma massa elevada, marrom, convexa, lisa, bolhosa e relativamente imóvel.
• A periferia da retina e a linha serrilhada podem ser vistas sem o uso de esclerocomirrisão.
• A elevação não se estende ao polo posterior, pois é limitada por fortes aderências entre a membrana supracoroidal e a esclera na entrada das veias do vórtice nos canais esclerais.

Síndrome de derrame uveal

A síndrome de derrame uveal é uma condição idiopática rara, caracterizada por descolamento de coroide associado a descolamento exsudativo de retina. Manchas residuais características são frequentemente observadas após a resolução do processo de UVE.

Derrame uveal pode ser confundido com descolamento de retina com descolamento de coroide complicado ou melanoma anular da coroide anterior.

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