Depressão - Tratamento

Algoritmos de tratamento da depressão

Existem diversas abordagens para o tratamento de um paciente com depressão. Os seguintes fatores devem ser considerados: a presença ou ausência de episódios de depressão grave na anamnese, a gravidade do episódio atual, o grau de apoio ao paciente por parte de familiares e amigos, transtornos mentais ou somáticos comórbidos e a presença de intenções suicidas.

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Iniciando o tratamento para depressão

A chave para um tratamento eficaz é um diagnóstico preciso de um episódio depressivo maior, com a exclusão de outras condições que possam se apresentar de forma semelhante, especialmente o transtorno bipolar. É útil quantificar o estado inicial usando escalas de avaliação. Estas são o Inventário de Depressão de Beck, o Inventário de Depressão de Carroll, a Escala de Autoavaliação de Depressão de Zung, que são questionários preenchidos pelos pacientes, bem como escalas de avaliação clínica, que são usadas pelo médico para avaliar a condição do paciente: o Inventário de Depressão de Hamilton, o Inventário de Depressão de Montgomery-Asberg. O uso dessas escalas permite uma avaliação quantitativa da eficácia da terapia e ajuda a determinar o estado de eutimia completa, o objetivo final do tratamento.

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A farmacoterapia é o principal método de tratamento da depressão, mas pode ser combinada com a psicoterapia. Os antidepressivos são indicados para depressão grave ou moderada. Atualmente, existe uma ampla gama de medicamentos bastante seguros e fáceis de usar. Recomenda-se iniciar o tratamento com medicamentos de nova geração, deixando os inibidores da MAO e os ADTs como reserva, caso os medicamentos de primeira linha não sejam eficazes.

Antes de prescrever um determinado medicamento, é necessário confirmar o diagnóstico, excluir possíveis causas somáticas ou neurológicas da depressão e discutir o diagnóstico e as opções de tratamento com o paciente, sua família ou pessoas próximas. Todo paciente com transtorno afetivo deve ser examinado para detectar ideação suicida. Para isso, por exemplo, pode-se perguntar ao paciente: "Alguma vez as coisas correram tão mal para você que você teve vontade de cometer suicídio ou de se machucar?". A frequência dos reexames do paciente depende da gravidade do episódio depressivo e da eficácia do tratamento.

Os seguintes fatores influenciam a escolha do antidepressivo.

1. Histórico da eficácia de terapias anteriores no paciente ou em seus familiares. Se algum medicamento ou classe de medicamentos tiver se mostrado eficaz, o tratamento deve ser iniciado com eles. A decisão sobre a terapia de manutenção deve ser tomada com base no número e na gravidade dos episódios anteriores.
2. Segurança medicamentosa. Embora os antidepressivos modernos sejam muito mais seguros, inclusive em caso de overdose, do que os ADTs e os inibidores da MAO, ao escolher um antidepressivo, deve-se levar em consideração a possibilidade de interações medicamentosas, bem como a presença de doenças concomitantes que podem aumentar o risco de efeitos colaterais.
3. Espectro de efeitos colaterais. A maioria dos medicamentos de nova geração apresenta a relação risco/eficácia mais favorável. É importante informar o paciente sobre os possíveis efeitos colaterais e as opções terapêuticas disponíveis.
4. Adesão. Quase todos os antidepressivos de nova geração são tomados no máximo duas vezes ao dia, e a maioria, uma vez ao dia. Devido à facilidade de uso e à boa tolerabilidade, a adesão ao tratamento com antidepressivos modernos é significativamente maior do que com os medicamentos tradicionais.
5. Custo dos medicamentos. Embora o custo da terapia possa parecer alto (frequentemente de 60 a 90 dólares americanos por mês, dependendo da dose), ele é, no entanto, menor do que os custos inevitáveis na ausência de tratamento ou em caso de baixa adesão do paciente ao uso de ATCs genéricos, que são mais baratos, mas causam efeitos colaterais com mais frequência.
6. Possibilidade e necessidade de monitorar a concentração do fármaco no sangue. Isso se aplica apenas a alguns ATCs de gerações mais antigas, uma vez que a concentração terapêutica do fármaco no plasma para antidepressivos de nova geração ainda não foi estabelecida.
7. Mecanismo de ação. O efeito farmacológico de um antidepressivo é importante a ser considerado na escolha não apenas do medicamento inicial, mas também do medicamento subsequente, caso o primeiro seja ineficaz.

Em muitos pacientes, especialmente aqueles com transtornos de ansiedade concomitantes e idosos, a tolerabilidade ao medicamento pode ser melhorada iniciando o tratamento com uma dose menor do que a recomendada na bula. A tolerabilidade aos inibidores de recaptação da serotonina no início do tratamento pode ser melhorada tomando o medicamento com alimentos.

Para iniciar o tratamento, é conveniente utilizar os chamados pacotes "iniciais", que são amostras grátis. Isso evita que os pacientes precisem comprar um medicamento que pode não ser adequado devido a efeitos colaterais intoleráveis. Se o medicamento tiver apenas um efeito parcial, na ausência de efeitos colaterais graves, sua dose pode ser aumentada até o limite superior da faixa terapêutica.

Como regra, em tratamento ambulatorial, 4 a 6 semanas de tratamento são suficientes na maioria dos casos para avaliar a eficácia do medicamento. A resposta individual do paciente aos antidepressivos varia muito e, infelizmente, é impossível determinar com antecedência se o efeito será rápido ou lento. Cientistas conduziram uma meta-análise dos resultados de estudos de registro de medicamentos para o tratamento da depressão grave para determinar: se o paciente não respondeu ao tratamento durante a primeira semana, qual é a probabilidade de melhora na 6ª semana de terapia (6 semanas é a duração padrão do tratamento em ensaios clínicos de antidepressivos). Nesse grupo de estudos, foi demonstrado que, se não houve melhora na 5ª semana, a probabilidade de melhora na 6ª semana não foi maior do que no grupo controle que tomou placebo.

Outros pesquisadores encontraram resultados semelhantes. Um estudo aberto com fluoxetina na depressão grave buscou determinar se a resposta nas semanas 2, 4 e 6 de tratamento poderia prever o grau de melhora após a semana 8 de terapia.

Se o antidepressivo for ineficaz dentro de 6 a 8 semanas, as seguintes táticas são preferíveis.

1. Experimente outro antidepressivo (não um inibidor da MAO) que tenha propriedades farmacológicas diferentes do anterior.
2. Adicione lítio ou hormônio tireoidiano ao antidepressivo original.
3. Adicione um segundo antidepressivo.

Outras diretrizes fornecem recomendações semelhantes, que também pressupõem que a falta de efeito requer uma mudança na terapia. De acordo com as recomendações da APA, se o tratamento não for bem-sucedido, deve-se trocar para outro antidepressivo com propriedades farmacológicas diferentes ou adicionar um segundo antidepressivo ao original. A decisão de intensificar a terapia ou trocar o medicamento depende das características do paciente, da eficácia da terapia anterior e da experiência do médico.

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Duração do tratamento para depressão

Após o primeiro episódio de depressão grave, o tratamento antidepressivo geralmente deve ser continuado por 6 a 12 meses, após os quais o medicamento é gradualmente retirado ao longo de 4 a 12 semanas ou mais (dependendo do tipo de medicamento e da dose utilizada). Durante a fase de continuação, utiliza-se a mesma dose eficaz no início do tratamento. Após três ou mais episódios de depressão grave ou dois episódios graves, indica-se a terapia de manutenção a longo prazo, que também envolve a prescrição de uma dose eficaz de antidepressivo.

Se não houver efeito, o primeiro passo é garantir que o tratamento seja adequado. O diagnóstico deve ser revisado, com atenção especial à possibilidade de transtornos comórbidos (transtornos de ansiedade, abuso de substâncias), transtorno bipolar não diagnosticado ou uma doença geral (somática ou neurológica). Em pacientes idosos com um primeiro episódio de depressão grave, é especialmente importante excluir cuidadosamente uma doença somática ou condições iatrogênicas (por exemplo, uma complicação da terapia medicamentosa), que podem ser a causa subjacente dos sintomas afetivos. A ineficácia da terapia também pode ser explicada pela baixa adesão do paciente, não cumprimento do regime terapêutico prescrito ou uso incorreto do medicamento (dose baixa ou duração do tratamento muito curta).

Conforme recomendado acima, se o método de tratamento inicialmente escolhido for ineficaz, ele é substituído por um novo método de tratamento ou intensificado com a adição de outros agentes. No primeiro caso, em vez de um antidepressivo, outro é prescrito, pertencente à mesma ou a outra classe, ou é realizada a ECT. O fortalecimento do efeito do agente inicialmente prescrito envolve a adição de um medicamento com mecanismo de ação diferente.

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Mudando a terapia da depressão

Ao substituir um antidepressivo, a primeira decisão a ser tomada é se deve ou não selecionar um medicamento da mesma classe ou família. A substituição de um ATC por outro é bem-sucedida em 10 a 30% dos casos. Ao trocar um ATC por um antidepressivo heterocíclico (geralmente altas doses de trazodona ou buspirona), a melhora é alcançada em 20 a 50% dos casos. A prescrição de inibidores da MAO após o tratamento malsucedido com ATC causa melhora em 65% dos pacientes. Ao substituir um inibidor da MAO por um inibidor da recaptação da serotonina (ou vice-versa), é necessário um período de washout adequado, cuja duração depende da meia-vida do medicamento. A ECT em pacientes resistentes a ATC ou a substituição de ATC por ISRSs levam à melhora em 50 a 70% dos casos. Estudos controlados por placebo sobre a eficácia da substituição de um ISRS por outro não foram conduzidos, mas em estudos abertos, o efeito foi obtido em 26 a 88% dos casos.

Ao interromper o uso de um inibidor da recaptação da serotonina, pode ocorrer o desenvolvimento de uma "síndrome de abstinência da serotonina" específica. Ela se manifesta como mal-estar, distúrbios gastrointestinais, ansiedade, irritabilidade e, às vezes, uma sensação de corrente elétrica percorrendo os braços e as pernas. Essa síndrome pode se desenvolver ao tomar o medicamento abruptamente ou quando uma ou mais doses são esquecidas (devido à desatenção). A probabilidade de desenvolver a síndrome é inversamente proporcional ao período de meia-eliminação. Portanto, ocorre com mais frequência ao tratar com medicamentos com um período de meia-eliminação curto (por exemplo, paroxetina ou venlafaxina) do que com medicamentos com um período de meia-eliminação longo (por exemplo, fluoxetina). A substituição de um ISRS por outro geralmente é realizada em 3 a 4 dias, mas se surgirem sinais de "síndrome de abstinência da serotonina", ela é feita de forma mais lenta. Ao substituir um ISRS por um medicamento com mecanismo de ação diferente, a transição deve ser sempre gradual, pois o novo medicamento não previne o desenvolvimento da "síndrome de abstinência da serotonina".

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Adjuvantes para o tratamento da depressão

Em caso de resistência ao tratamento ou efeito incompleto, a terapia pode ser potencializada com diversos meios. Para potencializar o efeito de um antidepressivo, podem ser adicionados preparações de lítio, hormônio tireoidiano (T3), buspirona, psicoestimulantes e pindolol. Se o efeito dos ISRS for insuficiente, adicionam-se ADTs. Os dois meios auxiliares mais estudados são as preparações de lítio e T3.

A adição de lítio aos ATCs é bem-sucedida em 40% a 60% dos casos. A melhora pode ser observada em 2 a 42 dias, mas a maioria dos pacientes mostra eficácia em 3 a 4 semanas. Um estudo duplo-cego recente, controlado por placebo, avaliou a eficácia da adição de lítio em 62 pacientes cujas pontuações na Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton diminuíram em menos de 50% após 6 semanas de tratamento com fluoxetina (20 mg/dia) ou lofepramina (70 a 210 mg/dia). Os pacientes receberam lítio em uma dose que manteve os níveis plasmáticos de lítio em 0,6 a 1,0 mEq/L. Após 10 semanas, a melhora foi observada em 15 de 29 (52%) pacientes que tomaram lítio e antidepressivos, em comparação com 8 de 32 (25%) pacientes que tomaram placebo e antidepressivos.

Em pacientes idosos, o lítio parece ser menos eficaz como terapia adjuvante do que em pacientes mais jovens. Zimmer et al. (1991) avaliaram a eficácia do lítio como adjuvante em 15 pacientes com idades entre 59 e 89 anos que apresentaram falha (n = 14) ou efeito parcial (n = 2) na terapia com nortriptilina por 4 semanas. No estudo, a restauração da eutimia foi observada em 20% dos pacientes e melhora parcial em 47%.

Os preditores da eficácia da terapia adjuvante com lítio incluem transtorno bipolar, depressão menos grave, idade mais jovem dos pacientes e melhora rápida após a administração de lítio. Pacientes que responderam ao tratamento com lítio tiveram menor probabilidade de apresentar um episódio recorrente de depressão do que pacientes resistentes ao lítio.

A terapia com lítio geralmente é iniciada com uma dose de 300-600 mg/dia, sendo então titulada para manter os níveis plasmáticos de lítio entre 0,6-1,0 mEq/L. Preparações de lítio de liberação lenta têm menor probabilidade de causar efeitos colaterais. Exames laboratoriais são necessários antes da prescrição de lítio, conforme discutido posteriormente na discussão sobre transtorno bipolar.

O potencial dos hormônios tireoidianos foi particularmente bem estudado quando adicionados aos ATCs. No entanto, há relatos de que eles também podem potencializar os efeitos dos ISRSs e inibidores da MAO. A eficácia do T3 como terapia adjuvante foi comprovada em estudos controlados abertos e duplo-cegos. A adição de T3 aos ATCs traz melhora em 50-60% dos casos. Deve-se enfatizar que o T3, e não o T4, é usado como terapia adjuvante para depressão maior, uma vez que o T3 é muito mais eficaz. Tomar T4 para hipotireoidismo não interfere no uso de T3 para o tratamento da depressão. Em um estudo, cinco de sete pacientes com depressão que não responderam ao tratamento antidepressivo por 5 semanas tiveram suas pontuações na Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton reduzidas em mais de 50% após a adição de T3 na dose de 15-50 mcg/dia. A terapia adjuvante com T3 é geralmente bem tolerada. O tratamento com T3 geralmente começa com uma dose de 12,5 a 25 mcg/dia. Em casos de ansiedade grave, a dose inicial deve ser menor. A dose terapêutica varia de 25 a 50 mcg/dia. Durante o tratamento, é necessário monitorar a função tireoidiana. A dose de T3 deve ser selecionada de forma a não suprimir a secreção do hormônio estimulante da tireoide.

Vários outros medicamentos também são usados como terapia adjuvante em pacientes resistentes ao tratamento. A maioria deles foi testada apenas em pequenos estudos abertos.

A buspirona, um agonista parcial do receptor 5-HT1D, é usada no transtorno de ansiedade generalizada. Em um estudo, a buspirona foi usada como agente adjuvante em 25 pacientes com depressão grave que não responderam a cinco semanas de terapia com ISRS (fluvoxamina ou fluoxetina) e a dois ou mais ciclos anteriores de tratamento antidepressivo. A adição de buspirona na dose de 20-50 mg/dia ao regime de tratamento resultou em recuperação completa ou parcial (de acordo com a escala de Impressão Clínica Global) em 32% e 36% dos pacientes, respectivamente.

Pindolol é um antagonista dos receptores beta-adrenérgicos usado no tratamento da hipertensão. Ele também bloqueia eficazmente os receptores 5-HT1A. Pesquisadores administraram pindolol 2,5 mg três vezes ao dia a oito pacientes que não responderam ao tratamento antidepressivo por 6 semanas. Cinco dos oito pacientes apresentaram rápida melhora em 1 semana, com suas pontuações na Escala de Depressão de Hamilton caindo para menos de 7. No entanto, deve-se observar que medicamentos de diferentes fabricantes podem ter potências diferentes, pois diferem na proporção de racematos na mistura.

Outros medicamentos utilizados como tratamento adjuvante incluem psicoestimulantes (como metilfenidato, anfetaminas e dexedrina), que são usados em combinação com ISRSs, ADTs e inibidores da MAO. No entanto, deve-se ter cautela ao adicionar um psicoestimulante a um inibidor da MAO devido ao risco de aumento da pressão arterial. Ao adicionar um ADT a um ISRS, deve-se considerar a possibilidade de interação entre o ADT, por um lado, e a paroxetina, sertralina ou fluoxetina, por outro. Com essa combinação, é possível um aumento significativo na concentração de ADTs no sangue. Há também dados sobre o uso de bupropiona para potencializar o efeito dos ISRSs. No transtorno afetivo bipolar tipo II (TAB II), a adição de agentes normotímicos é eficaz durante um episódio de depressão grave.

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