Lesões do menisco: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas em forma de crescente. Em secção transversal, apresentam a forma de um triângulo. A borda espessa dos meniscos está voltada para fora e fundida com a cápsula articular, e a borda fina está voltada para dentro. A superfície superior dos meniscos é côncava e a inferior é quase plana.

Os meniscos atuam como amortecedores para a articulação do joelho, amortecendo as cargas de impacto na articulação e protegendo a cartilagem articular hialina de efeitos traumáticos. Ao mudarem de forma e se deslocarem na cavidade articular, os meniscos garantem a congruência das superfícies articulares do fêmur e da tíbia. Feixes dos músculos poplíteo e semimembranoso se aproximam dos meniscos, facilitando sua movimentação dentro da articulação. Devido à conexão dos meniscos com os ligamentos laterais, os meniscos regulam o grau de tensão desses ligamentos.

A circunferência do menisco medial é maior que a do menisco lateral. A distância interna entre os cornos do menisco lateral é duas vezes menor que a do menisco medial. O corno anterior do menisco medial está inserido na borda anterior da superfície articular da tíbia na fossa intercondilar anterior. O local de inserção do menisco lateral está localizado um pouco posteriormente, em frente ao local de inserção da extremidade distal do ligamento cruzado anterior. Os cornos posteriores dos meniscos medial e lateral estão inseridos na fossa intercondilar posterior da tíbia, atrás dos tubérculos da eminência intercondilar.

O menisco medial está firmemente conectado à cápsula articular em sua superfície externa e aos feixes profundos do ligamento colateral medial na parte média. É menos móvel que o menisco lateral. O menisco lateral está firmemente conectado à cápsula apenas na área de seus cornos. A parte média do menisco lateral está frouxamente fundida com a cápsula. O tendão do músculo poplíteo passa pela área de transição do corno posterior para o corpo do menisco lateral. Nesse ponto, o menisco é separado da cápsula.

Os meniscos normais têm uma superfície lisa e uma borda fina e afiada. Os meniscos são pouco supridos por sangue. Os vasos estão localizados nos cornos anterior e posterior, bem como na zona paracapsular, ou seja, mais próximos da cápsula articular. Os vasos penetram no menisco através da junção meniscocapsular e se estendem não mais do que 5 a 6 mm da borda periférica do menisco.

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Epidemiologia da lesão do menisco

As rupturas do menisco da articulação do joelho são responsáveis por 60-85% de todas as lesões fechadas da articulação do joelho.

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Sintomas de danos no menisco

Em caso de lesão longitudinal incompleta do corno posterior do menisco medial, a inspeção visual não revela alterações características. Para identificar a lesão, as superfícies superior e inferior do menisco são examinadas com um gancho artroscópico. Se houver uma lacuna na espessura do menisco, a ponta da sonda penetra nela. Em caso de ruptura do retalho meniscal, este pode dobrar-se para a secção posteromedial ou para o flanco medial, ou dobrar-se sob o menisco. Nesse caso, a borda do menisco apresenta-se espessada ou arredondada. Em caso de lesão na transição do corpo meniscal para o corno posterior, a mobilidade patológica do menisco pode ser detectada ao puxar o gancho localizado na zona paracapsular. Em caso de ruptura do menisco em "alça de regador", a parte central rompida pode ser comprimida entre os côndilos ou significativamente deslocada. Nesse caso, a zona periférica da ruptura apresenta-se estreita e apresenta uma borda vertical ou oblíqua.

Alterações degenerativas no menisco ocorrem como resultado de alterações relacionadas à idade. Elas se manifestam como desgaste e amolecimento do tecido e são combinadas com uma violação da integridade da cartilagem articular. Na degeneração crônica de longo prazo do menisco, seu tecido apresenta uma coloração opaca e amarelada, e a borda livre do menisco está desgastada. Rupturas degenerativas do menisco podem não apresentar sintomas clínicos. Rupturas degenerativas, como a delaminação horizontal do menisco, são frequentemente encontradas em combinação com rupturas oblíquas ou em aba. A forma discoidal do menisco lateral é caracterizada por uma borda anormalmente larga. Se o menisco cobrir completamente o côndilo lateral da tíbia, pode ser confundido com a superfície articular da perna. O uso de um gancho artroscópico permite distinguir o menisco da cartilagem hialina que recobre a tíbia. Ao contrário da cartilagem articular, quando a sonda desliza ao longo da superfície do menisco, ela se deforma em forma de onda.

Classificação de danos no menisco

Existem diferentes classificações de rupturas meniscais. As principais lesões meniscais são as seguintes: ruptura do corno anterior, transversal ou radial, ruptura completa ou parcial do corpo meniscal, ruptura longitudinal do retalho, ruptura longitudinal em "alça de rega", ruptura paracapsular, ruptura do corno posterior e ruptura horizontal.

Danos aos meniscos lateral e medial são semelhantes em muitos aspectos, enquanto rupturas longitudinais e em aba são mais típicas para o menisco medial, enquanto rupturas horizontais e transversais são mais típicas para o menisco lateral. Danos ao menisco medial ocorrem 3 a 4 vezes mais frequentemente do que ao menisco lateral. Frequentemente, ambos os meniscos são rompidos ao mesmo tempo, mas as manifestações clínicas de dano a um deles predominam. A esmagadora maioria das rupturas ocorre no corno posterior do menisco. Como regra, uma ruptura oblíqua ou em aba ocorre neste local. A segunda ruptura mais comum é a ruptura longitudinal. Com um menisco deslocado, uma longa ruptura longitudinal pode se transformar em uma ruptura em "alça de regador". No corno posterior do menisco interno, uma ruptura dissecante horizontal é frequentemente encontrada em pacientes com idade entre 30 e 40 anos. Todas as rupturas listadas podem ser combinadas com rupturas oblíquas ou em aba. No menisco lateral, as rupturas transversais (radiais) são mais comuns. A parte rompida do menisco, embora mantenha uma conexão com o corno anterior ou posterior, frequentemente se desloca e fica presa entre os côndilos do fêmur e da tíbia, causando um bloqueio da articulação, que se manifesta como limitações repentinas de movimento (extensão), dor aguda e sinovite.

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Diagnóstico de lesão meniscal

O diagnóstico de lesão meniscal é feito com base nos seguintes sintomas.

• Sintoma de Baykov. Ao pressionar com o dedo na área do espaço articular com a canela flexionada em um ângulo de 90°, surge uma dor significativa na articulação do joelho; com a pressão e extensão contínuas da canela, a dor se intensifica devido ao fato de que, durante a extensão, o menisco repousa contra o tecido imóvel pressionado pelo dedo. Quando flexionado, o menisco se desloca para trás, a pressão diminui e a dor desaparece.
• Sintoma de Chaklin. Quando o menisco medial é lesionado, o tônus diminui e a cabeça medial do músculo quadríceps da coxa torna-se hipotrófica. Quando os músculos da coxa estão tensos contra a cabeça medial do músculo quadríceps da coxa, pode-se observar uma tensão distinta do músculo sartório.
• Sintoma de Apley. Dor na articulação do joelho ao girar a perna e flexionar a articulação até 90°.
• Sintoma de Land, ou sintoma da "palma". O paciente não consegue esticar completamente a perna afetada na articulação do joelho. Como resultado, forma-se uma "lacuna" entre a articulação do joelho e o plano do sofá, o que não ocorre no lado saudável.
• Sintoma de Perelman, ou sintoma da "escada". Dor na articulação do joelho e incerteza ao descer escadas.
• Sintoma de Steimann. Aparecimento de dor aguda na parte interna da articulação do joelho com rotação externa da canela; quando a canela é flexionada, a dor se desloca para trás.
• Sintoma de Bragarda. Dor com rotação interna da perna e sua irradiação para o dorso com flexão contínua.
• Sintoma de McMurray: Com flexão significativa na articulação do joelho, rotação da canela (para dentro ou para fora) e extensão gradual, ocorre dor na parte correspondente da articulação do joelho.
• O sintoma do "gancho", ou sintoma de Krasnov. Uma sensação de medo e incerteza ao caminhar, uma sensação de um objeto estranho interferindo na articulação.
• Sinal de Turner. Hipoestesia ou anestesia da pele na superfície interna da articulação do joelho.
• Sintoma de Behler: Quando o menisco está danificado, andar para trás aumenta a dor na articulação.
• Sintoma de Dedushkin-Vovchenko. A extensão da perna com pressão simultânea com os dedos na área da projeção do côndilo lateral ou medial pela frente causa dor no lado da lesão.
• Sintoma de Merke. Usado para diagnóstico diferencial de lesões nos meniscos medial e lateral. O paciente, em pé, flexiona levemente as pernas na altura dos joelhos e gira o corpo alternadamente para um lado e depois para o outro. O aparecimento de dor na articulação do joelho ao girar para dentro (em relação à perna dolorida) indica lesão no menisco medial, mas se a dor aparecer ao girar para fora, indica lesão no menisco lateral.
• Sintoma de Gaidukov. Presença de líquido na articulação do joelho. Transmissão mais nítida de choques transversais na região da prega superior durante a flexão máxima da tíbia (em comparação com uma articulação intacta).
• Sintoma de Payra. Pressionar a articulação do joelho com as pernas cruzadas causa dor aguda.
• Sinal de Rauber. Em caso de lesão antiga do menisco, ocorre uma exostose na borda superior da tíbia.
• Sintoma de Hadzhistamov. Quando a canela é flexionada ao máximo na articulação do joelho e as dobras são comprimidas, o fluido na cavidade se move para a parte anterior da articulação e forma pequenas saliências nas laterais do ligamento patelar.

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Tratamento de lesão meniscal

Segundo W. Hackenbruch, nos últimos 15 anos, a meniscectomia artroscópica tornou-se o "padrão ouro" para o tratamento de lesões meniscais. A artroscopia permite a detecção, a determinação precisa e a classificação do tipo de lesão meniscal. A baixa invasividade da intervenção artroscópica resultou em um tempo de internação hospitalar significativamente menor em comparação com a cirurgia aberta. Anteriormente, a meniscectomia aberta permitia apenas a remoção parcial do menisco. O procedimento endoscópico atual permite a meniscectomia parcial, ou seja, a ressecção apenas da porção lesada do menisco com instrumentos especiais, preservando a borda funcionalmente importante do menisco, necessária para a biomecânica normal da articulação e para manter sua estabilidade, prevenindo o desenvolvimento de artrose.

Em pacientes jovens no período agudo da lesão, a artroscopia permitiu a sutura do menisco. O fator mais importante para a realização de uma sutura do menisco é a localização do dano. Rupturas das partes periféricas do menisco, localizadas na zona de irrigação sanguínea, cicatrizam melhor do que as rupturas das partes centrais, onde se localiza a zona avascular.

A artroscopia nos permitiu reconsiderar o momento de início e a duração da reabilitação no período pós-operatório. Após a artroscopia, é possível realizar a carga precoce do membro, desenvolver os movimentos articulares precocemente e retornar à atividade profissional precocemente.