Lesões, lesões da coluna vertebral e dores de costas

É quase impossível superestimar o lugar do trauma raquimedular na estrutura geral de lesões traumáticas, cujo número está crescendo constantemente junto com o aumento dos padrões de vida, o desenvolvimento do transporte moderno, o aumento do número de conflitos militares, etc., etc. Forneceremos apenas algumas informações estatísticas.

De acordo com VP Bersnev et al. (1998), 300 a 330 pessoas sofrem lesões combinadas da coluna vertebral e da medula espinhal em São Petersburgo a cada ano. 5 a 50% dos pacientes com lesões na coluna apresentam lesões múltiplas nos ossos tubulares longos e no crânio, e 20% apresentam lesões abdominais. 80% dos pacientes com lesões traumáticas da medula espinhal têm menos de 40 anos de idade. É característico que a mortalidade em lesões na coluna vertebral em 50% dos casos esteja associada não à gravidade inicial da lesão, mas ao seu diagnóstico precoce e ao tratamento inadequado nas fases pré-hospitalar e hospitalar. Deve-se observar que as informações fornecidas não se aplicam às lesões da coluna cervical, que são acompanhadas pelas complicações mais graves e informações sobre as quais são fornecidas no último capítulo desta publicação.

Não conseguimos encontrar estatísticas totalmente russas sobre trauma vertebral. No entanto, segundo fontes oficiais nos EUA, lesões na coluna vertebral são observadas anualmente em 18.000 a 38.000 pessoas, das quais uma média de 4.700 casos (ou seja, cerca de 20%) são acompanhados de paraplegia.

A classificação das lesões na coluna vertebral geralmente se baseia em uma ou outra característica, considerada pelos autores como a principal na determinação da natureza ou gravidade da lesão. Assim, de acordo com a duração do fator danoso, distinguem-se as lesões agudas, que ocorrem imediatamente no momento da lesão, e as lesões crônicas, que se desenvolvem com a ação repetida do fator danoso (por exemplo, com fraturas instáveis). Levando-se em consideração o tempo decorrido desde o momento da lesão, também se distinguem as consequências da lesão.

Dependendo do envolvimento dos tecidos adjacentes à coluna vertebral, principalmente a medula espinhal, distinguem-se lesões não complicadas, complicadas e combinadas. Nas lesões não complicadas, o dano limita-se apenas às estruturas ósseas e de tecidos moles que constituem diretamente a coluna vertebral. Nas lesões complicadas, os tecidos e órgãos adjacentes à coluna vertebral são danificados por fragmentos ósseos das vértebras. As lesões combinadas caracterizam-se por danos simultâneos à coluna vertebral e a outros órgãos pela ação direta do fator lesivo.

De acordo com o mecanismo da ação danosa, flexão, extensão, rotação, lesões dissecantes e lesões decorrentes de pressão axial são distinguidas (Bohler L., 1956). EA Nicoll (1949) e FW Holdsworth (1970) basearam a classificação de lesões na coluna vertebral na condição do aparelho ligamentar de fixação e na violação da estabilidade mecânica da coluna que ocorre (ou não ocorre) quando ela é danificada. Consequentemente, os autores distinguiram lesões estáveis (fraturas simples de compressão anterior, fraturas de explosão e lesões de extensão) e instáveis, que incluíam distração e luxações rotacionais, fratura-luxações e fraturas dissecantes das vértebras. O princípio de determinar a estabilidade da lesão foi posteriormente usado na classificação AO/ASIF (ver abreviações) de lesões na coluna vertebral, que é bastante usada atualmente. Essa classificação é dada abaixo.

Todos os princípios de classificação acima estão incluídos, de uma forma ou de outra, nas classificações resumidas de lesões na coluna vertebral. Apresentamos apenas três deles, que são atualmente os mais utilizados em nosso país e no exterior. O leitor tem a oportunidade de escolher de forma independente o esquema mais conveniente para o uso prático.

A classificação combinada de GP Saldun (1983) inclui oito grupos principais e 46 sinais de danos ao segmento vertebral, de acordo com os quais as lesões são divididas da seguinte forma.

Por localização da lesão:

1. coluna cervical,
2. região torácica,
3. regiões torácica e lombar inferiores,
4. região sacrococcígea.

Pela natureza e grau de dano à medula espinhal e seus elementos:

1. Fraturas não complicadas.
2. Fraturas agravadas:
   1. ruptura da medula espinhal (ruptura anatômica),
   2. compressão da medula espinhal,
   3. contusão da medula espinhal,
   4. compressão ou dano aos elementos da medula espinhal (raízes).

Pelo mecanismo de dano:

1. Fraturas por compressão.
2. Fraturas por compressão-flexão.
3. Fraturas por flexão.
4. Fraturas compressivas-rotacionais.
5. Lesões rotacionais.
6. Fraturas de extensão.

De acordo com o grau de deformação em forma de cunha da vértebra:

1. Fraturas marginais.
2. Deformação de até 1/4 da altura normal do corpo vertebral.
3. Deformação de até 1/3 da altura.
4. Deformação de até 1/2 altura.
5. Deformação maior que 1/2 da altura.

Pela natureza do dano vertebral:

1. Fraturas penetrantes:
   1. com sintomas neurológicos,
   2. sem sintomas neurológicos.
2. Fraturas verticais.
3. Fraturas horizontais
4. Fraturas cominutivas (“explosivas”),
5. Fraturas vertebrais múltiplas:
   1. adjacente,
   2. não adjacente,
   3. combinado com danos em outras áreas do sistema musculoesquelético;
6. Fraturas dos arcos:
   1. de um lado (com deslocamento, sem deslocamento),
   2. em ambos os lados (com deslocamento, sem deslocamento).
7. Fraturas dos processos articulares:
   1. de um lado (com deslocamento, sem deslocamento),
   2. em ambos os lados (com deslocamento, sem deslocamento),
   3. vértebras adjacentes.
8. Ruptura completa do complexo de suporte posterior
9. Dano (ruptura) do aparelho ligamentar
10. Fraturas e luxações:
    1. completo,
    2. incompleto,
    3. sobrecarregado,
    4. desimpedido
11. Fraturas dos processos espinhosos, fraturas dos processos transversos (únicas, múltiplas)

Pela natureza da estabilidade.

1. Dano estável:
   1. As fraturas por compressão dos corpos vertebrais não são penetrantes, sem sinais de danos ao complexo de suporte posterior, com deformação em cunha de até 1/3.
   2. Fraturas de extensão
2. Lesões condicionalmente estáveis.
   1. Fraturas por compressão não complicadas dos corpos vertebrais com deformação em cunha de até 1/2, sem sinais de danos ao complexo de suporte posterior.
   2. Fraturas múltiplas de corpos vertebrais com formato de cunha total de até metade de um deles. Fraturas penetrantes com síndrome de dor persistente.
3. Danos instáveis.
   1. Fraturas vertebrais com deformação em cunha de 1/2 ou mais, agravadas e não agravadas.
   2. Deformidade em cunha menos pronunciada, mas com sinais de dano ao complexo de suporte posterior ou deformação do canal vertebral.
   3. Fraturas e luxações, agravadas e não agravadas.
   4. Fraturas múltiplas das vértebras com formato de cunha total de mais de 1/2 de uma delas.
   5. Fraturas cominutivas, verticais e horizontais.
   6. Fraturas complicadas e não complicadas após laminectomia.

Fraturas vertebrais em idosos.

Fraturas combinadas (com danos aos órgãos internos, cérebro, etc.).

A classificação das lesões medulares por F. Denis (1983) baseia-se na teoria das "três colunas" desenvolvida por ele. Em contraste com a teoria das duas colunas proposta por F. Holdsworth (1970), cujo limite era o plano frontal que passava ao longo do ligamento longitudinal posterior, F. Denis identificou uma coluna média, que é diretamente adjacente ao canal vertebral. Segundo Denis, a coluna anterior da coluna vertebral consiste no ligamento longitudinal anterior, nas partes anteriores dos corpos vertebrais e nos discos intervertebrais; a coluna média consiste nas metades posteriores dos corpos vertebrais adjacentes ao canal vertebral, nos discos intervertebrais e no ligamento longitudinal posterior; a coluna posterior é formada pelos arcos, processos transversos, articulares e espinhosos, bem como pelo aparelho músculo-ligamentar-capsular posterior da coluna vertebral.

As manifestações clínicas e a gravidade da lesão medular segundo F. Denis são determinadas por:

• mecanismo de dano,
• zona de dano (coluna danificada) e
• estabilidade (ou instabilidade) do segmento danificado.

Além disso, o conceito de “instabilidade” tem uma dupla interpretação e inclui componentes mecânicos e neurológicos.

A instabilidade mecânica (o autor também usa o termo “instabilidade de primeiro grau” para descrevê-la) é caracterizada pela mobilidade patológica da coluna (ou pela ameaça de sua ocorrência), que ocorre no nível do segmento danificado diretamente no momento da lesão, ou pela progressão da deformação da coluna nos últimos períodos após a lesão (a chamada instabilidade “dinâmica” ou tardia).

Instabilidade neurológica (ou instabilidade de segundo grau) é o dano ou a possibilidade teórica de dano à medula espinhal e seus elementos por fragmentos ósseos de vértebras danificadas diretamente durante a lesão ou com seu tratamento inadequado.

A combinação de instabilidade mecânica e neurológica é descrita pelo autor como "instabilidade de grau 3".

Deve-se notar que F. Denis usa o termo instabilidade “potencial” para denotar a instabilidade pós-traumática teoricamente possível da coluna; na literatura russa, esse tipo de instabilidade é descrito como “ameaçador”.

Como o conceito de “instabilidade espinhal” é interpretado de forma diferente por diferentes autores, é apropriado citar a tríade clássica de sinais clínicos de instabilidade espinhal pós-traumática crônica dada por I. Posner et al. (1981):

1. distúrbios neurológicos dinâmicos (progressivos e/ou transitórios);
2. dor;
3. deformação progressiva da coluna vertebral.

De acordo com a classificação de F. Denis, é feita uma distinção entre fraturas vertebrais “menores”, que incluem danos isolados na coluna vertebral posterior, e fraturas “grandes”, que são acompanhadas por danos obrigatórios nas colunas anterior e/ou média da coluna vertebral.

Fraturas vertebrais "menores" incluem fraturas dos processos articulares e transversos, do processo espinhoso e da parte interarticular do arco. Essas fraturas são frequentemente acompanhadas por danos ao aparelho ligamentar da coluna posterior da coluna vertebral. Fraturas "menores" isoladas são mecânica e neurologicamente estáveis na grande maioria dos casos, com exceção das fraturas neurologicamente instáveis dos arcos, "pressionadas no canal". A longo prazo, lesões vertebrais "menores" isoladas podem causar síndromes de dor crônica, geralmente associadas à ausência de fusão de fragmentos ósseos, à formação de pseudoartrose ou à cicatrização inadequada do aparelho músculo-ligamentar de fixação lesionado, com o desenvolvimento de hipermobilidade segmentar.

Lesões espinhais "importantes" incluem lesões nos corpos vertebrais e discos intervertebrais que compõem as colunas anterior e média, incluindo qualquer combinação destes com danos aos elementos da coluna posterior. De acordo com a natureza das lesões ósseas avaliadas radiologicamente, bem como com base em dados de TC e/ou TFM, F. Denis identificou quatro variantes e, dentro de cada uma delas, vários tipos de lesões vertebrais (as designações por letras dos tipos de lesão são fornecidas por nós de acordo com a descrição do autor):

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Fraturas por compressão dos corpos vertebrais

O mecanismo da lesão é a flexão anterior e/ou lateral.

A zona de lesão é a coluna anterior da coluna vertebral. A coluna posterior e a parte da coluna média adjacente ao canal vertebral permanecem sempre intactas neste tipo de lesão.

Sinais anatômicos, radiológicos e clínicos característicos da lesão: a integridade do anel do canal vertebral não é violada, a distância interpedicular não é alterada e é possível uma ligeira expansão do espaço interósseo. As lesões são sempre mecânica e neurologicamente estáveis. Com compressão grave dos corpos vertebrais, é possível instabilidade mecânica tardia, acompanhada de síndrome dolorosa e deformação crescente da coluna vertebral. Distinguem-se os seguintes tipos de fraturas por compressão das vértebras:

• A - fratura vertical do corpo vertebral passando pelas placas terminais superior e inferior;
• B - fratura da parte superior (craniana) do corpo vertebral com dano à placa terminal superior;
• C - fratura da parte inferior (caudal) do corpo vertebral com dano à placa terminal inferior;
• D - fratura central ("horizontal") do corpo, típica de vértebras osteoporóticas.

O autor observa que as fraturas por compressão dos corpos vertebrais podem ser assimétricas, ou seja, acompanhadas de compressão lateral do corpo vertebral.

[ 3 ]

Fraturas explosivas das vértebras

O mecanismo da lesão é um golpe direcionado ao longo do eixo vertical da coluna, o chamado trauma axial.

Zona de dano - coluna média da coluna, possivelmente combinada com dano na coluna anterior.

Um sinal anatômico e radial característico é o aumento da distância interpedicular e do tamanho anteroposterior do corpo vertebral.

Os seguintes tipos de fraturas explosivas das vértebras são distinguidos:

• A - uma fratura passando por ambas as placas terminais (típica das vértebras lombares);
• B - fratura da placa terminal superior;
• C - fratura da placa terminal inferior,
• D - fratura rotacional (a mais instável das fraturas explosivas) - o deslocamento rotacional dos fragmentos lesionados é observado na presença de todos os sinais radiográficos típicos de uma fratura-luxação, mas sem danos às articulações intervertebrais, ou seja, sem uma verdadeira luxação das vértebras;
• Tipo E - fratura explosiva com flexão lateral (acompanhada de fratura das secções laterais e deslocamento dos fragmentos laterais da vértebra para dentro do canal vertebral).

Os dados mais informativos para o diagnóstico de fraturas explosivas são dados de TC, inclusive em combinação com mielografia, e cortes transversais de RM, que frequentemente revelam não apenas danos à coluna média da coluna vertebral e deslocamento de um fragmento do corpo vertebral para o canal vertebral, mas também a divisão do arco vertebral ao longo de sua superfície anterior, o que é típico desse tipo de lesão. A lesão é mecanicamente condicionalmente estável, e pode ocorrer instabilidade tardia (dinâmica) associada à deficiência de suporte das vértebras. Uma característica das fraturas explosivas dos corpos vertebrais é sempre sua instabilidade neurológica, que ocorre mesmo na ausência de sinais de mielopatia traumática. Nas fraturas explosivas das vértebras torácicas, o quadro clínico de mielopatia compressiva é observado em quase 70% dos casos, nas fraturas das vértebras lombares - em pouco mais de 20%, o que está associado às características anatômicas da medula espinhal.

F. Denis aponta três possíveis causas de distúrbios neurológicos em fraturas explosivas:

1. compressão da medula espinhal por um fragmento do corpo vertebral,
2. estreitamento dos canais das raízes nervosas com compressão mecânica das próprias raízes e
3. pinçamento dos nervos espinhais na superfície anterior dividida do arco vertebral.

Este último tipo de lesão é típico da coluna lombar, na qual os elementos da cauda equina ocupam uma posição predominantemente dorsal dentro do canal vertebral. Compreender os vários mecanismos de complicações neurológicas das fraturas explosivas e seu diagnóstico preciso é de particular importância na escolha de táticas de tratamento cirúrgico: se, quando a medula espinhal é comprimida por um fragmento do corpo vertebral, sua descompressão anterior é absolutamente indicada, então a violação das raízes nervosas no arco fendido determina a necessidade de revisão das seções posteriores do canal vertebral.

Danos no cinto de segurança - danos do tipo "cinto de segurança".

O mecanismo da lesão é uma flexão brusca com tração axial dos fragmentos superior e inferior da coluna vertebral, com sua seção "central" fixada (o chamado mecanismo de flexão-distração). Um mecanismo semelhante é típico de acidentes de carro: quando o carro freia bruscamente e a seção central do corpo é fixada com cintos de segurança (o que se reflete no nome), suas metades superior e inferior continuam a se mover para a frente por inércia.

Zona de lesão - elementos das colunas posterior e média da coluna são sempre danificados, sendo possível a ocorrência de danos na coluna anterior. O ligamento longitudinal anterior e a parte anterior do anel fibroso do disco intervertebral nunca são danificados.

Sinais anatômicos, radiológicos e clínicos característicos da lesão. Nos casos em que a linha de lesão atravessa os elementos ósseos das vértebras, fraturas dos elementos da coluna posterior são reveladas radiologicamente, e fragmentos dos corpos adjacentes às seções posteriores dos discos intervertebrais podem ser arrancados. O tamanho dos espaços interósseos pode aumentar.

Os seguintes tipos de danos ao cinto de segurança são distinguidos:

• A - lesão intervertebral de nível único, acompanhada de ruptura do aparelho ligamentar-articular e da parte posterior do disco intervertebral;
• B - lesão transvertebral de nível único ou fratura de Chance - fratura horizontal das colunas posterior, média e anterior;
• C - lesão em dois níveis com fratura do arco e dano à parte fibrosa da coluna média;
• D - lesão em dois níveis com fratura do arco e dano à parte óssea da coluna média.

Lesões por cinto de segurança são sempre mecanicamente instáveis, sendo a instabilidade mais pronunciada em casos de lesão das partes fibrosas e musculares das colunas posterior e média – ligamentos interósseos, músculos e discos intervertebrais. É por isso que o termo "lesão" é usado para esse tipo de lesão, e não "fratura". Em alguns tipos de lesão (lesões por cinto de segurança tipo A), as radiografias podem não apresentar sinais de dano às estruturas ósseas da coluna, o que leva à interpretação errônea das radiografias. Lesões de tecidos moles não diagnosticadas são acompanhadas por cicatrização incompleta do aparelho de fixação das vértebras, o que leva à instabilidade tardia e à síndrome da dor crônica. No período agudo da lesão, o diagnóstico pode ser estabelecido com mais clareza pela ressonância magnética: nas estruturas da coluna posterior da coluna, no nível da lesão, sempre se detecta um aumento do sinal associado à hemorragia local.

Lesões por cinto de segurança não são acompanhadas por uma violação das relações vertebrais-espinais e, portanto, são neurologicamente estáveis. No entanto, esse tipo de lesão pode ser acompanhado pela clínica de "mielopatia ascendente", cuja patogênese não está associada a danos mecânicos às estruturas nervosas, mas sim à mieloisquemia de tração: alterações microcirculatórias na medula espinhal localizadas acima da zona de lesão medular, que se manifesta clinicamente por uma discrepância entre o nível ósseo e distúrbios neurológicos.

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Fraturas e luxações vertebrais

Mecanismo de lesão: ação combinada de forças - compressão, extensão, rotação e flexão.

Sinais anatômicos, radiológicos e clínicos característicos da lesão. Todas as três colunas da coluna vertebral estão lesionadas, incluindo possível dano ao ligamento longitudinal anterior. Esta é a variante mais desfavorável das lesões na coluna vertebral, que são mecânica e neurologicamente instáveis. F. Denis identificou os seguintes tipos de fraturas-luxações das vértebras:

• A-flexão-rotação, na qual é possível manter relações normais em uma das articulações facetárias;
• B - fratura-luxação de extensão "cortante";
• C - fratura em flexão-distração com luxação bilateral.

Com base na classificação de F. Denis, foi proposto um algoritmo para diagnóstico e táticas de tratamento de lesões da coluna vertebral e da medula espinhal, cuja ampla utilização, em nossa opinião, permitirá aos médicos, por um lado, serem mais ativos no uso de métodos modernos de tratamento de lesões da coluna vertebral e, por outro, abordar a escolha da intervenção cirúrgica de forma mais diferenciada. Cabe ressaltar que, em alguns casos de fraturas explosivas não acompanhadas de complicações neurológicas (o que é mais comum na região lombar), é possível realizar tratamento conservador com órteses reclináveis adequadas.

A classificação AO/ASIF de lesões na coluna vertebral é elaborada de acordo com a UPC - Classificação Universal de Fraturas, que, por sua vez, se baseia na determinação da instabilidade mecânica da seção esquelética lesionada. De acordo com a classificação considerada

Segundo os autores da classificação AO/ASIF, as fraturas impactadas dos corpos vertebrais (tipo AI) são sempre mecanicamente estáveis e requerem tratamento conservador adequado. Lesões por fratura e explosão dos corpos vertebrais, que diferem apenas no número de fragmentos ósseos (tipos AII e AIII, respectivamente), são condicionalmente estáveis, pois consolidam mal, o que leva ao aumento da cifose (instabilidade "dinâmica") ou a complicações neurológicas tardias.

Lesões na coluna que ocorrem com extensão (tipo B) são, na maioria dos casos, mecanicamente instáveis, e lesões com rotação (tipo C) são sempre mecanicamente instáveis. No atual nível de desenvolvimento da tecnologia médica, esses tipos de lesões, na grande maioria dos casos, são passíveis de tratamento cirúrgico, inclusive em crianças.

O trauma raquimedular em crianças e adolescentes apresenta certas características. Típico, mas não o único possível para pacientes dessa faixa etária, é o dano aos corpos vertebrais pelo tipo de fratura por compressão. O tipo de fratura geralmente é determinado pelo grau de diminuição da altura do corpo vertebral, principalmente da altura de suas seções ventral ou central. As fraturas por compressão em crianças são classificadas pela gravidade da lesão.

Fraturas por compressão da coluna vertebral em crianças.

Taxa de compressão	Características radiográficas (alteração na altura do corpo vertebral)
Grau I - compressão menor	Redução da altura da secção ventral em 2 mm Redução da altura da seção intermediária em 1 mm
Grau II - compressão moderada	Redução da altura da secção ventral em 2-5 mm, Redução da altura da seção intermediária em 2 mm
III grau - compressão significativa	Diminuição da altura da secção ventral em 4-6 mm Redução da altura da seção intermediária em 2-3 mm
Grau IV - compressão severa	Diminuição da altura da secção ventral em mais de 5 mm Diminuição da altura da seção intermediária em mais de 3 mm

Nenhum dos graus listados na tabela, com exceção de algumas fraturas com compressão pronunciada de grau IV, excede a gravidade das lesões correspondentes às fraturas impactadas do grupo AI, de acordo com a classificação AO/ASIF. Crianças com tais fraturas nunca precisam de tratamento cirúrgico. Fraturas de grau IV com compressão pronunciada, acompanhadas de instabilidade mecânica tardia que leva à formação de cifose, podem ser submetidas a tratamento cirúrgico para estabilizar a coluna e evitar o aumento da deformidade. Outros tipos de lesões vertebrais, acompanhadas de trauma nas colunas média e posterior, ocorrem na infância com muito menos frequência do que fraturas por compressão. Em nossa opinião, com tais lesões em crianças, é aconselhável não apenas usar uma das classificações acima, mas também aplicar uma tática de tratamento mais ativa - a intervenção cirúrgica precoce com o objetivo de eliminar a instabilidade mecânica e neurológica da lesão garantirá o melhor resultado do tratamento para esta categoria de pacientes.

Merecem menção especial os ferimentos por arma de fogo na coluna vertebral, cujo número, infelizmente, tem aumentado constantemente nos últimos anos devido à disseminação de armas de fogo e a inúmeros conflitos militares locais. A principal característica de classificação desse tipo de ferimento é a relação do canal da ferida com as estruturas ósseas das vértebras e do canal vertebral. N. S. Kosinskaya identifica os seguintes tipos de ferimentos:

1. ferida penetrante - o canal da ferida atravessa o canal vertebral;
2. ferida penetrante cega - o canal da ferida termina dentro do canal vertebral;
3. ferida tangencial - o trajeto do canal da ferida é acompanhado por dano marginal às paredes do canal vertebral;
4. ferida cega não penetrante - apenas os elementos ósseos das vértebras são danificados;
5. ferida paravertebral - o canal da ferida atravessa tecidos moles sem afetar as estruturas reais da coluna.