Lesões nervosas das extremidades: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Código CID-10

• S44. Lesão dos nervos na cintura escapular e no nível do braço.
• S54. Lesão dos nervos ao nível do antebraço.
• S64. Lesão dos nervos ao nível do punho e da mão.
• S74. Lesão dos nervos ao nível do quadril e da coxa.
• S84. Lesão dos nervos ao nível da perna.
• S94. Lesão dos nervos ao nível do tornozelo e do pé.

O que causa danos nos nervos das extremidades?

Danos aos nervos periféricos das extremidades ocorrem em 20 a 30% das vítimas de acidentes de trânsito, lesões industriais e esportes. A maioria dos autores concorda que os mais comuns são os do antebraço, com paresia das fibras do nervo mediano que vão para os flexores dos dedos. Todos os pequenos músculos da mão ficam paralisados, possivelmente os flexores longos dos dedos. A sensibilidade da pele é prejudicada no lado ulnar do ombro, antebraço e mão (nas áreas dos nervos ulnar e mediano). A síndrome de Horner (ptose, miose e enoftalmia) é detectada quando as funções do nervo simpático cervical são perdidas.

Danos aos troncos individuais do plexo braquial, bem como seu dano total, também podem ocorrer com lesões fechadas.

Em casos de paresia completa do plexo braquial, o membro superior pende ao longo do corpo, apresenta-se moderadamente edemaciado, cianótico e sem sinais de função muscular. A sensibilidade está ausente até o nível da articulação do ombro.

Lesões do nervo torácico longo ( _C5 - _C7 )

Ocorre ao puxar os braços para cima, como resultado da pressão de uma mochila pesada em alpinistas, etc. A consequência é a paresia do músculo serrátil anterior. Ao tentar levantar os braços para a frente, a borda medial da escápula (escápula alada) do paciente se afasta. Não há distúrbios de sensibilidade.

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Lesões do nervo axilar ( _C5 - _C6 )

A causa da lesão são luxações do ombro, menos comumente fraturas do colo cirúrgico do ombro. Caracteriza-se por paresia dos músculos deltoide e redondo menor, resultando em comprometimento da abdução e rotação externa do ombro. A sensibilidade é perdida ao longo da superfície externa do ombro proximal (a largura de um palmo).

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Lesões do nervo subescapular ( _C4 - _C6 )

As causas de ocorrência e disfunção são as mesmas da lesão do nervo axilar. Surgem como resultado da paresia dos músculos supraespinhal e infraespinhal. A sensibilidade não é afetada.

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Lesões do nervo musculocutâneo ( _C5 - _C7 )

Lesões isoladas são raras; mais frequentemente, o nervo musculocutâneo é lesado juntamente com outros nervos do plexo. Elas causam paralisia do bíceps braquial e, em lesões mais profundas, dos músculos coracobraquial e braquial, o que causa fraqueza na flexão e supinação do antebraço e uma leve diminuição da sensibilidade ao longo do lado radial do antebraço.

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Lesões do nervo radial ( _C5 - _C8 )

Lesões do nervo radial são o tipo mais comum de lesão nervosa do membro superior, ocorrendo como resultado de ferimentos por arma de fogo e fraturas fechadas do ombro. O quadro clínico depende do nível da lesão.

• Quando o nervo é danificado no terço superior do ombro, detecta-se paralisia do músculo tríceps braquial (sem extensão do antebraço) e o desaparecimento do reflexo do seu tendão. A sensibilidade é perdida ao longo da parte posterior do ombro.
• Quando o nervo é danificado ao nível do terço médio do ombro, ocorre o quadro clínico mais conhecido, caracterizado por paresia dos extensores da mão ("mão caída"), impossibilidade de estender a mão, as falanges principais dos dedos, abduzir o indicador e a supinação. A sensibilidade da pele é prejudicada na parte posterior do antebraço e na metade radial do dorso da mão (nem sempre com limites claros), mais frequentemente na região das falanges principais do indicador, médio e da metade do indicador.

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Lesões do nervo mediano

A causa são ferimentos de bala no ombro, ferimentos de corte na parte distal da superfície palmar do antebraço e na dobra do punho.

Quando o nervo é danificado na altura do ombro, torna-se impossível dobrar o punho e os dedos, cerrar o punho, opor o indicador ou pronar o punho. A atrofia tenar de desenvolvimento rápido confere ao punho uma aparência peculiar ("pata de macaco"). A sensibilidade é prejudicada ao longo da metade radial da superfície palmar do punho e dos primeiros três dedos e meio na parte posterior – as falanges média e terminal do segundo e terceiro dedos. Distúrbios autonômicos pronunciados aparecem: reação vascular da pele, alterações na sudorese (geralmente aumentada), ceratoses, aumento do crescimento das unhas, causalgia com sintoma positivo de "pano molhado": molhar o punho reduz a dor em queimação.

Quando o nervo é danificado abaixo dos ramos que vão para os pronadores, o quadro clínico muda. Manifesta-se apenas por uma violação da oposição do primeiro dedo, mas os distúrbios sensoriais são os mesmos da lesão ao nível do ombro.

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Lesões do nervo ulnar

São encontrados em fraturas do côndilo umeral, feridas incisas no antebraço e feridas ao nível da articulação do punho. O nervo ulnar inerva principalmente os pequenos músculos da mão; portanto, quando danificado, a adução do 1º e 5º dedos, a adução e o afastamento dos dedos, a extensão das falanges ungueais, especialmente do 4º e 5º dedos, e a oposição do 1º dedo desaparecem. A atrofia hipotenar desenvolvida confere à mão uma aparência característica ("mão em garra"). A sensibilidade é perdida na metade ulnar da mão, bem como em um dedo e meio do lado palmar e dois dedos e meio do lado dorsal.

Lesões do nervo femoral

Danos ao nervo femoral ocorrem com fraturas da pelve e do fêmur. Danos ao nervo femoral causam paralisia dos músculos quadríceps e sartório; a extensão da perna torna-se impossível. O reflexo do joelho desaparece. A sensibilidade é prejudicada ao longo da superfície anterior da coxa (nervo femoral cutâneo anterior) e da superfície anterointerior da perna (nervo subcutâneo).

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Lesões do nervo ciático (L ₄ -S ₃ )

Danos a este maior tronco nervoso são possíveis em diversas lesões ao nível da pelve e do quadril. São ferimentos por arma de fogo, facadas, fraturas, luxações, entorses e compressões. O quadro clínico da lesão consiste em sintomas de lesão dos nervos tibial e peroneal, sendo que a lesão deste último tem manifestações mais pronunciadas e sempre se destaca. A detecção simultânea de sinais de disfunção do nervo tibial indica lesão do nervo ciático.

Lesões do nervo peroneal (L ₄ -S ₂ )

A causa mais comum de lesão isolada do nervo fibular é o trauma na cabeça da fíbula, onde ele está mais próximo do osso. Os principais sintomas são: flacidez do pé e de sua borda externa ("pé equino"); dorsiflexão e pronação ativas do pé são impossíveis devido à paresia dos músculos fibulares. A sensibilidade cutânea está ausente ao longo da superfície anterolateral do terço inferior da perna e no dorso do pé.

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Lesões do nervo tibial

Ocorre com fraturas da tíbia e outras lesões mecânicas na área do nervo. A interrupção da inervação leva à perda da função de flexão do pé e dos dedos, sua supinação. Andar na ponta dos pés torna-se impossível. O reflexo de Aquiles desaparece. A sensibilidade é prejudicada na superfície póstero-externa da tíbia, na borda externa e em toda a superfície plantar do pé e dos dedos.

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Princípios gerais de tratamento de danos nervosos nas extremidades

O tratamento da lesão nervosa dos membros deve ser abrangente e começar desde o momento do diagnóstico. Distinguem-se entre tratamento conservador e cirúrgico. Essa divisão é condicional, pois, após a cirurgia, todo o arsenal de meios conservadores é utilizado para auxiliar na restauração da inervação.

Tratamento conservador de danos nervosos nas extremidades

Começam com a imobilização do membro em posição funcionalmente vantajosa, com a máxima exclusão possível do efeito da gravidade sobre o lesionado, se a lesão do tronco nervoso estiver localizada na parte proximal do membro (cintura escapular, ombro, coxa). A imobilização serve como meio de prevenção de contraturas em posição viciosa. Seu uso é obrigatório, pois em caso de lesões fechadas o prognóstico e o tempo de tratamento são extremamente difíceis de prever. A imobilização na forma de gesso e bandagens de tecidos moles (tipoia ou tipoia) também previne a queda do membro. Um membro superior deixado sem fixação cai para baixo como resultado da gravidade, distendendo excessivamente os músculos, vasos e nervos paralisados, causando alterações secundárias neles. A tração excessiva pode causar neurite de nervos previamente intactos.

A estimulação medicamentosa do sistema neuromuscular é prescrita de acordo com o seguinte esquema:

• injeções de monofosfato 1 ml por via subcutânea e bendazol 0,008 por via oral 2 vezes ao dia durante 10 dias;
• então, durante 10 dias, o paciente recebe injeções de solução de metilsulfato de neostigmina 0,06%, 1 ml por via intramuscular;
• então o curso de 10 dias de monofosfato e microdoses de bendazol é repetido novamente.

Paralelamente, é prescrito tratamento fisiofuncional. Inicia-se com ultrassonografia (UHF) na área lesionada, seguido de procedimentos fisioterapêuticos analgésicos (eletroforese de procaína, DDT, "Luch", laser). Posteriormente, passa-se para o tratamento que visa prevenir e resolver o processo cicatricial-adesivo: eletroforese de iodeto de potássio, fonoforese de hialuronidase, parafina, ozocerite e lama. A galvanização longitudinal dos troncos nervosos e a estimulação elétrica dos músculos em estado de paresia são muito úteis. Esses procedimentos previnem a degeneração de nervos e músculos, contraturas e reduzem o edema. O uso de exercícios terapêuticos ativos e passivos, massagens, procedimentos aquáticos e oxigenação hiperbárica é obrigatório.

Sabe-se que a regeneração e o crescimento do nervo não excedem 1 mm por dia, portanto, o processo de tratamento dura meses e requer persistência e paciência tanto do paciente quanto do médico. Se não houver sinais clínicos e eletrofisiológicos de melhora dentro de 4 a 6 meses de tratamento, o tratamento cirúrgico deve ser utilizado. Se o tratamento conservador não produzir resultados dentro de 12 a 18, no máximo 24 meses, não há esperança de restauração das funções nervosas danificadas. É necessário recorrer a métodos de tratamento ortopédico: transplante muscular, artrodese em posição funcionalmente vantajosa, artroplastia, etc.

Tratamento cirúrgico de danos nervosos nas extremidades

O tratamento cirúrgico de danos nos nervos das extremidades é indicado nos seguintes casos.

• Em lesões abertas que permitem a sutura do nervo primário.
• Se não houver efeito do tratamento conservador realizado por 4-6 meses.
• Se a paralisia se desenvolver 3-4 semanas após a fratura.

Em caso de lesões expostas nas extremidades, a sutura primária do nervo pode ser realizada nos casos em que a ferida deve ser firmemente suturada após o tratamento cirúrgico primário. Caso contrário, o tratamento cirúrgico deve ser adiado por até 3 semanas ou até 3 meses ou mais. No primeiro caso, estamos falando de intervenção tardia precoce; no segundo, de intervenção tardia. Se forem detectados danos aos ossos e vasos sanguíneos, deve-se realizar primeiro a osteossíntese, depois a sutura dos vasos e, por fim, a neurorrafia.

A sutura primária do nervo é realizada após sua mobilização, cortando as extremidades danificadas com uma navalha, preparando o leito, aproximando e contatando as superfícies "renovadas". Agulhas atraumáticas com fios finos (nº 00) são utilizadas para aplicar de 4 a 6 pontos com nós atrás do epineuro, evitando a compressão do nervo e sua torção ao longo do eixo. Após a sutura da ferida, uma imobilização gessada (tala) é aplicada em uma posição que facilite a aproximação das extremidades do nervo por 3 semanas. O paciente operado é submetido a um tratamento conservador completo para danos nos nervos das extremidades.