Infracções sexuais

O tratamento de pessoas que cometem crimes sexuais é de interesse dos psiquiatras forenses porque eles muitas vezes precisam lidar na prática com o impacto dos crimes sexuais em crianças ou adultos que foram vítimas de abuso sexual na infância.

Especialistas esperam que o tratamento de agressores sexuais ajude a preveni-los de cometer crimes no futuro. A segunda razão é que a experiência clínica com agressores sexuais sugere que eles possuem cognições e mecanismos de defesa psicológicos característicos. Há evidências de que tratamentos psicológicos, especialmente a terapia cognitivo-comportamental, podem quebrar essas defesas e modificar cognições distorcidas.

O histórico de tratamento de agressores sexuais no Reino Unido é mais curto do que nos EUA. A questão do abuso sexual infantil só veio à tona no final da década de 1980, após o inquérito de Cleveland. No entanto, como observou o juiz que presidiu o inquérito, "o abuso sexual infantil não começou em Cleveland – ele remonta a muito tempo". Nas décadas de 1960 e 1970, a existência da "síndrome do espancamento de bebês" foi reconhecida e aceita. Posteriormente, evoluiu para "lesão não acidental". No entanto, até o inquérito de Cleveland, grande parte do público desconhecia que o abuso infantil podia ser tanto físico quanto sexual. Foi estabelecido que agressores sexuais frequentemente têm um histórico de abuso sexual na infância e que, entre os agressores com maior risco de reincidência, o abuso sexual estava presente em todos os casos. Portanto, o objetivo do tratamento de agressores sexuais não é apenas impedi-los de abusar sexualmente de crianças, mas também quebrar o ciclo de suas vítimas se tornarem criminosas. Esse fenômeno tem sido chamado de "ciclo vicioso do abuso". Tratar agressores sexuais é uma maneira de quebrar esse ciclo. Já foi sugerido que encarcerar agressores sexuais não resolve o problema e que o tratamento, e não a prisão, pode ajudar a reduzir a incidência de crimes sexuais. Antes de discutir agressores sexuais e seu tratamento, é importante entender uma distinção: nem todas as formas de transtornos sexuais são crimes, e nem todos os agressores sexuais atendem aos critérios para um transtorno sexual. Alguns indivíduos podem ter preferências sexuais por crianças, mas isso não significa que cometerão crimes sexuais.

Taxas de crimes sexuais e reincidência

Quase todos os pesquisadores ou clínicos envolvidos na avaliação e tratamento de agressores sexuais admitirão que as taxas oficiais de condenação representam apenas uma porcentagem muito pequena dos números reais de crimes sexuais cometidos em qualquer ano. A evidência é a grande discrepância entre as taxas de abuso sexual relatadas em estudos e as taxas de condenação por crimes sexuais. Fisher cita dados de vários estudos sobre a prevalência de abuso sexual infantil. Esses números variam de 12% de mulheres menores de 16 anos relatando abuso a 37% daquelas menores de 18 anos relatando "abuso sexual por contato". Apesar da grande variação nos números de abuso sexual infantil, mesmo os números mais baixos nunca ficam abaixo de 10%, indicando a gravidade do problema. Os números oficiais para as taxas de condenação por crimes sexuais são fornecidos no Relatório Anual de Estatísticas Criminais do Ministério do Interior para a Inglaterra e País de Gales.

Em 1996, 31.400 crimes sexuais foram denunciados à polícia; destes, um quinto foram estupros e pouco mais da metade foram agressões indecentes. Em 1997, o número de crimes sexuais foi de 33.514, um aumento de 6,8% em relação ao ano anterior. Isso foi o dobro do aumento dos dez anos anteriores. Os crimes sexuais representam 9,6% de todos os crimes violentos e 0,77% de todos os crimes denunciados.

Um estudo sobre a prevalência de condenações por crimes sexuais acompanhou uma coorte de homens nascidos na Inglaterra e no País de Gales em 1953. Os pesquisadores descobriram que, aos 40 anos, 1,1% desses homens haviam sido condenados por um crime sexual denunciável. Destes, 10% cometeram um crime sexual nos cinco anos seguintes. Os pesquisadores estimaram que, em 1993, 165.000 homens da população masculina na Inglaterra e no País de Gales haviam sido condenados por um crime sexual denunciável.

E quanto à reincidência? Em comparação com outros grupos de criminosos, como os que violam o patrimônio, os agressores sexuais têm uma taxa de reincidência menor. No entanto, essa pode não ser uma conclusão confiável, dado o curto período de tempo usado para calcular as taxas de reincidência. A maioria dos crimes é acompanhada por até cinco anos, contados a partir da data da condenação anterior. Mesmo esse período pode não ser longo o suficiente para agressores sexuais. Foi o que Soothill e Gibbens apontaram em seu artigo frequentemente citado. Eles escolheram um grupo específico de agressores sexuais para seu estudo: homens que tiveram ou tentaram se envolver em sexo vaginal com meninas menores de 13 anos. Três crimes foram associados a esse comportamento: estupro, incesto e relação sexual vaginal ilícita. Homens condenados por esses crimes em 1951 ou 1961 foram acompanhados até 1974. A porcentagem cumulativa de reincidentes foi calculada para os 24 anos seguintes. Para crimes comuns, ou seja, crimes de todos os tipos processados por acusação, 48% deles haviam cometido algum crime ao longo dos 22 anos de acompanhamento. Mas o mais importante foi quantos deles haviam cometido crimes sexuais ou violentos posteriormente. Isso resultou em 23%, ou quase um quarto. E descobriu-se que esses não eram crimes triviais. Apenas metade desse grupo de reincidentes foi condenada nos primeiros cinco anos de acompanhamento. Portanto, usando o período de acompanhamento usual, teríamos obtido dados significativamente subestimados sobre reincidência entre agressores sexuais. O estudo de acompanhamento deve ter pelo menos dez anos de duração, e somente então poderemos tirar conclusões sobre a ausência de reincidência.

Uma possível razão para essa conclusão é que as condenações relatadas por crimes sexuais representam apenas a ponta do iceberg. É perfeitamente possível que um infrator não tenha sido condenado durante os dez anos de observação, mas mesmo assim tenha cometido crimes. Ele simplesmente não foi pego. Essa visão é corroborada por dados de um estudo realizado nos Estados Unidos. Sua amostra de agressores sexuais admitiu ter cometido significativamente mais crimes e com um número significativamente maior de vítimas do que o número de casos pelos quais foram condenados. Por exemplo, pedófilos que cometeram crimes fora de suas famílias admitiram uma média de 23 atos sexuais com meninas e 280 atos sexuais com meninos. Não surpreendentemente, os números de pedófilos que cometeram crimes dentro da família foram menores – uma média de 81 atos sexuais com meninas e 62 atos sexuais com meninos. Estupradores admitiram uma média de sete crimes, e exibicionistas – mais de 500. No entanto, os resultados deste estudo devem ser abordados com cautela, uma vez que números muito altos de crimes foram relatados apenas por um número muito pequeno de infratores. As taxas de reincidência variam de estudo para estudo. No entanto, um certo padrão é observado: a menor taxa de reincidência é observada entre indivíduos que cometeram crimes contra meninas dentro de suas próprias famílias - até 10%, em comparação com 30% de abuso sexual de meninas fora de suas próprias famílias. As maiores taxas de reincidência são observadas entre indivíduos que cometeram crimes contra meninos fora de suas próprias famílias - até 40%. Ao mesmo tempo, Marshall (citado em Barker & Morgan) mostrou que esses números também podem estar subestimados. Segundo ele, ao trabalhar com fontes não oficiais, as verdadeiras taxas de reincidência entre agressores sexuais foram 2,4-2,8 vezes maiores do que as oficiais. Outros pesquisadores mostraram o maior risco de reincidência entre homens que cometeram crimes contra meninos fora de suas próprias famílias. Grubin & Kennedy entrevistaram 102 homens condenados por crimes sexuais e identificaram claramente um grupo de indivíduos que cometeram crimes contra meninos. Esse grupo foi caracterizado pelo seguinte: suas vítimas eram mais frequentemente meninos que eles não conheciam, eles tinham condenações anteriores por crimes sexuais e tinham mais de uma vítima. Eles também foram caracterizados por separar a pedofilia das parafilias.

Uma meta-análise de 61 estudos envolvendo quase 29.000 agressores sexuais identificou taxas de reincidência para diferentes grupos de agressores sexuais. As taxas de reincidência para crimes sexuais subsequentes foram de 19% para estupradores condenados e 13% para agressores sexuais de crianças, com um acompanhamento médio de 4 a 5 anos. As taxas de reincidência não sexual foram significativamente maiores para estupradores do que para agressores sexuais de crianças. Essas taxas provavelmente são subestimadas pelo curto período de acompanhamento. Os autores tentaram identificar preditores de reincidência sexual. Entre as variáveis demográficas, apenas a idade jovem no momento do crime e a ausência de parceiro estável foram consideradas preditivas. O transtorno de personalidade antissocial e um maior número de crimes anteriores foram considerados preditores. No entanto, os preditores mais poderosos de reincidência sexual foram níveis elevados de desvio sexual, particularmente o interesse sexual por crianças, medido pela pletismografia peniana. No geral, os preditores de crimes sexuais foram os mesmos da população de agressores não sexuais.

Avaliação do risco de reincidência entre agressores sexuais

Avaliar o risco de reincidência em um agressor sexual é diferente de avaliar o risco de reincidência em uma pessoa com doença mental. A diferença óbvia é que, embora uma pessoa com doença mental não seja condenada por crimes graves, as características de sua doença podem servir para classificá-la como tendo um risco aumentado de causar danos físicos a si mesma ou a outras pessoas. Avaliar o risco de reincidência em agressores sexuais normalmente requer que a pessoa tenha cometido pelo menos um crime sexual. Consequentemente, é relativamente fácil classificar agressores conhecidos em categorias de alto e baixo risco. Um estudo descobriu que as taxas de reincidência para dois agressores eram 15 vezes maiores do que para aqueles com apenas um crime. Em casos graves de agressores sexuais violentos, não há garantia de que eles nunca reincidirão, mesmo que o risco de reincidência possa, na realidade, ser baixo. Nesse caso, mesmo que o risco de reincidência seja baixo, a gravidade do crime e suas consequências serão altas. O risco de reincidência é menor para indivíduos que abusaram sexualmente de crianças dentro de sua própria família do que para indivíduos que cometeram o crime fora de sua própria família. O risco de reincidência é maior para indivíduos que cometeram crimes contra crianças de ambos os sexos, tanto pré-púberes quanto pós-púberes. Esses indivíduos são descritos como "polimorficamente perversos".

Marshall analisou as taxas de recondenação e o histórico criminal anterior em uma amostra aleatória de 13.000 prisioneiros libertados da prisão em 1987. Ele descobriu que 402 infratores na amostra (3%) haviam sido condenados por crimes sexuais. Do subgrupo com condenações anteriores por crimes sexuais, 12% cometeram posteriormente um crime sexual dentro de quatro anos após a libertação, em comparação com 1% dos infratores que nunca cometeram um crime sexual. O autor sugere que um histórico de crimes sexuais prevê um risco aumentado de crimes futuros. Grubin respondeu que tal previsão atuarial de risco baseada apenas no histórico criminal passado tem valor limitado. E a principal razão é que qualquer previsão sobre um evento raro (ou seja, menos de 1% de todos os crimes) tem uma taxa de falsos positivos muito alta para ser precisa. Obviamente, tal previsão atuarial não nos diz nada sobre quais criminosos são curáveis e quais estão em maior risco de cometer crimes.

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Descrição do caso

O Sr. B tem 40 anos, é casado e tem dois filhos. Aos 20 e poucos anos, o trabalho de B. envolvia lidar com crianças pequenas e ele abusou sexualmente de meninas pré-púberes três vezes. B. recebeu uma curta pena de prisão, mas não recebeu nenhum tratamento. Treze anos depois, ele foi condenado novamente, desta vez por abusar sexualmente de duas meninas pré-púberes que faziam parte do círculo social próximo da família. Após sua condenação por agressão indecente, ele começou a frequentar um grupo de tratamento para agressores sexuais. Além disso, ele recebeu tratamento individual para suas fantasias sexuais. Ao longo de três anos de tratamento, ele admitiu outros crimes contra meninas, mas negou sentir atração sexual por meninos. Então, um menino, que pertencia à mesma família das meninas que haviam sido vítimas de B, admitiu que também havia sido abusado sexualmente por B quatro anos antes. B então admitiu que também sentia atração sexual por meninos e que havia cometido crimes contra meninos. Apesar de ter recebido tratamento na comunidade como parte de um programa de tratamento para agressores sexuais, ele foi enviado de volta à prisão por três anos. Durante os três anos de tratamento de B, tanto em grupo quanto individualmente, ele foi avaliado como estando em risco significativo de reincidência. No entanto, esse risco aumentou consideravelmente quando se descobriu que, além de meninas, ele também havia cometido crimes contra meninos pré-púberes, embora isso não tivesse acontecido recentemente. Essa nova informação o colocou na categoria de maior risco. Este caso demonstra que risco não é um conceito estático e que novas informações podem alterar significativamente o nível de risco, mesmo que o agressor não reincida.

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Fatores de risco

Qualquer clínico ou pesquisador que tenha se envolvido na avaliação ou tratamento de agressores sexuais conhece os níveis extremos de negação que os agressores demonstram diante de evidências contundentes. Não é incomum que neguem ter cometido um crime mesmo após serem condenados por um crime sexual, se declararem culpados e cumprirem pena de prisão. É claro que a negação entre agressores sexuais é um mecanismo de defesa para evitar admitir conscientemente que seu comportamento foi errado, o que naturalmente os permite reincidir. A negação também se apresenta em muitas formas e graus, desde a negação absoluta do crime até a negação da gravidade do crime e declarações sobre a necessidade de tratamento. Outro fator de risco comum entre agressores sexuais são os níveis anormais de congruência emocional. Trata-se do apego emocional distorcido aos filhos. Existem algumas diferenças entre agressores que são pais e agressores que não são. Pais que cometem crimes sexuais apresentam níveis mais baixos de congruência emocional do que pais que não cometem crimes. Por outro lado, pessoas que não são pais e cometem crimes sexuais apresentam níveis mais elevados de congruência emocional em comparação com pessoas que não são pais e não cometem crimes. Hipotetiza-se que pessoas que não são pais e cometem crimes sexuais podem ter tido um transtorno de desenvolvimento anterior, no qual ficaram estagnadas em um nível de desenvolvimento emocional semelhante ao da criança, o que explica sua alta congruência emocional. Isso significa que elas podem se relacionar com seus filhos de uma forma que facilita a prática de crimes contra eles. Entre os pais que não cometem crimes contra as crianças, os níveis de congruência emocional são adequados, permitindo-lhes ter empatia com seus filhos e compreender suas necessidades emocionais. O ponto-chave é que pais que cometem crimes contra crianças não têm essa capacidade.

Como observado anteriormente, Grubin também propôs fatores de risco clínicos com base na compreensão da fenomenologia de agressores sexuais sádicos. Outros fatores de risco incluem distorções cognitivas, que serão discutidas com mais detalhes a seguir.

Uma das escalas de avaliação atuarialmente preditivas foi desenvolvida por Thornton e posteriormente utilizada pela Polícia de Hampshire. Essa avaliação envolve duas etapas principais e uma terceira etapa, caso o infrator tenha concluído um programa de tratamento. A escala descreve três níveis de risco: baixo (1 ponto), médio (2 a 3 pontos) e alto (4+). Cada ponto é adicionado de acordo com o seguinte esquema:

1. Este crime tem um componente sexual.
2. Ter cometido crimes de natureza sexual no passado.
3. Este crime inclui um crime violento de natureza não sexual.
4. Histórico de crimes violentos não sexuais.
5. Ter mais de três condenações anteriores por cometer crimes sexuais.

A segunda etapa avalia a presença de vários fatores agravantes: crimes sexuais contra homens, crimes sexuais sem contato, crimes sexuais cometidos por estranhos, nunca ter se casado, histórico de tratamento, abuso de substâncias, pontuação igual ou superior a 25 na Lista de Verificação de Psicopatia de Hare e histórico de excitação desviante na pletismografia peniana. Se dois ou mais fatores agravantes estiverem presentes, a categoria de risco é aumentada em um nível. Se o infrator estiver na prisão, o risco pode ser aumentado ou diminuído dependendo de sua resposta ao tratamento, especialmente se houver alguma melhora em seus fatores de risco e em seu comportamento na prisão. Uma análise dessa escala mostrou que, de 162 infratores de baixo risco, 9% cometeram crimes sexuais posteriormente; de 231 infratores de médio risco, 36%; e de 140 infratores de alto risco, 46%.

O relatório STEP dividiu os infratores em grupos de alto e baixo risco. Citou cinco fatores, identificados por meio de testes psicométricos, que diferenciaram os dois grupos. Constatou-se que os infratores de alto risco apresentavam:

1. aumento dos níveis de inadequação social;
2. uma maior falta de empatia para com as vítimas;
3. pensamento distorcido;
4. aumento dos níveis de obsessões sexuais;
5. congruência emocional anormal.

Assim como em outros crimes violentos, a presença de dependência química pode aumentar significativamente o risco de reincidência. Por outro lado, a presença de um transtorno mental não foi associada à reincidência futura. West sugeriu que agressores sexuais não são comuns entre indivíduos com doenças mentais ou transtornos mentais, mas podem estar super-representados no sistema de justiça criminal, pois a presença de um transtorno mental aumenta a probabilidade de serem pegos.

Classificação de transtornos sexuais e transtornos de identidade de gênero

A classificação geralmente se baseia em padrões comportamentais. A classificação CID-10 de transtornos mentais e comportamentais lista os seguintes padrões de transtorno:

Transtornos de Identidade de Gênero (P64)

• R64.0 Transexualismo.
• R64.1 Travestismo de duplo papel (uso temporário de roupas do sexo oposto por prazer, sem desejo de mudar de gênero e sem excitação sexual).
• P64.2 Transtorno de identidade de gênero na infância.

Transtornos de preferência sexual (I65)

• R65.0 Fetichismo.
• R65.1 Travestismo fetichista (usar roupas do sexo oposto para criar a impressão de pertencer ao sexo oposto e obter excitação sexual).
• P65.2 Exibicionismo.
• R65.3 Voyeurismo.
• R65.4 Pedofilia.
• R65.5 Sadomasoquismo.
• P65.6 Transtornos múltiplos da preferência sexual (mais de um).
• P65.8 Outros transtornos da preferência sexual (chamadas telefônicas inapropriadas, frotteurismo (esfregar-se em outras pessoas em locais públicos lotados), atos sexuais com animais, uso de asfixia ou anoxia para aumentar a excitação sexual, preferência por um parceiro com anomalia anatômica).

Transtornos psicológicos e comportamentais relacionados ao desenvolvimento e orientação sexual (P66)

A orientação sexual em si não é considerada um transtorno, mas em alguns casos pode criar problemas para o indivíduo e, portanto, ser causa de sofrimento.

• P66.0 Transtorno da puberdade: a incerteza sobre a própria orientação sexual causa ansiedade e depressão.
• R66.1 Orientação sexual egodistônica: a angústia surge do desejo do sujeito de ter uma orientação sexual diferente.
• P66.2 Transtorno do relacionamento sexual: sofrimento resultante de dificuldades em formar relacionamentos relacionados à identidade de gênero ou preferência sexual.
• P65.9 Transtorno da preferência sexual, não especificado A classificação fornecida deixa claro que alguns dos comportamentos listados podem levar à prática de crimes de natureza sexual, como exibicionismo e pedofilia, e alguns não, como fetichismo.

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Tratamento de agressores sexuais

Terapia cognitivo-comportamental

O tratamento comportamental de agressores sexuais costumava se concentrar na mudança das preferências sexuais e baseava-se na teoria clássica do condicionamento. Acreditava-se que experiências precoces, muitas vezes da infância, moldavam e condicionavam o desenvolvimento subsequente de parafilias, como a pedofilia. A terapia comportamental envolvia a redução da excitação desviante, por exemplo, por meio da terapia de aversão ou pelo uso de estímulos desagradáveis, como choque elétrico ou náusea, que poderiam então ser combinados com fantasias sexuais desviantes. As deficiências éticas dessa abordagem eliminaram em grande parte seu uso. Algumas formas de terapia de aversão ainda existem, por exemplo, em associação com a vergonha em exibicionistas. Nesse tratamento, o indivíduo fica com os genitais expostos diante de uma plateia, que expressa seus pensamentos em voz alta. Sugeriu-se que pode ser mais eficaz não tentar reduzir a excitação desviante, mas sim aumentar a excitação não desviante. Isso pode ser alcançado pela substituição de um reflexo condicionado pela masturbação ou por meio de sensibilização encoberta. Ambos os métodos serão descritos a seguir.

O trabalho de Finkelhor teve grande influência no desenvolvimento da terapia cognitivo-comportamental para agressores sexuais nos Estados Unidos e na Grã-Bretanha. Seu modelo de crime em quatro estágios é descrito por Fisher.

1. Motivação para cometer abuso sexual. Como demonstra a experiência clínica, indivíduos que cometem crimes com frequência negam consistentemente a motivação sexual do crime, embora admitam prontamente o crime em si.
2. Superando inibições internas. Dado que nem todos os indivíduos que vivenciam excitação e fantasias desviantes cometem crimes, e que a maioria dos agressores sexuais reconhece seu comportamento como ilegal, eles parecem desenvolver distorções cognitivas que os permitem superar suas próprias inibições de cometer crimes.
3. Superando restrições externas. A próxima etapa envolve a criação, pelo indivíduo, de uma situação na qual ele ou ela possa cometer um crime. Por exemplo, um pedófilo pode se oferecer para ser babá de uma criança.
4. Superando a Resistência da Vítima. A etapa final envolve superar a resistência da vítima, como subornar uma criança com presentes ou ameaçar com violência. É geralmente aceito que alguns agressores selecionam deliberadamente vítimas vulneráveis, incapazes de oferecer resistência significativa.

A teoria de Finkelhor é que um criminoso sexual só poderá cometer um crime sexual depois de passar pelos quatro estágios descritos acima.

Essa teoria do crime leva naturalmente ao tratamento, pois envolve intervenção terapêutica em todas as quatro etapas. Os componentes básicos da terapia cognitivo-comportamental para agressores sexuais são descritos no relatório STEP, tanto para trabalho em grupo quanto individual. Ele descreve as seguintes estratégias de tratamento:

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O Ciclo do Crime

O agressor descreve detalhadamente os eventos que levaram aos crimes. Este trabalho deve ser realizado no início do tratamento, pois permite que o agressor reconheça a responsabilidade, ou seja, que o crime não "simplesmente aconteceu", como frequentemente se afirma. É nesta fase que o agressor é confrontado de forma mais eficaz com os vários níveis e variações de negação do crime, frequentemente por um membro do grupo de terapia de agressores sexuais.

Desafiando o pensamento distorcido

Os mecanismos psicológicos de defesa que permitem ao criminoso continuar a atividade criminosa envolvem desculpas e justificativas para suas ações (distorções cognitivas). Por exemplo, pedófilos frequentemente alegam que estavam simplesmente satisfazendo a necessidade sexual de uma criança. Estupradores podem acreditar que um homem tem o direito de fazer sexo com uma mulher se ela o encontrar em um encontro e ele pagar o jantar dela. Mudar esse estereótipo de pensamento é mais eficaz em um ambiente de grupo, quando os criminosos apontam as distorções cognitivas uns aos outros.

Compreendendo os danos causados às vítimas

Esse objetivo é frequentemente alcançado mostrando aos agressores vídeos de vítimas de crimes sexuais descrevendo como o crime os afetou. Isso frequentemente evoca emoções nos próprios agressores, devido às suas próprias experiências como vítimas de abuso sexual no passado. Os agressores também podem escrever cartas de desculpas às suas vítimas, que não são enviadas, mas sim discutidas no grupo. No entanto, o relatório STEP alerta que não se deve dedicar muito tempo a esse trabalho, para que os agressores não comecem a se sentir humilhados, o que, por sua vez, pode ter um impacto negativo e, em última análise, aumentar, em vez de diminuir, o risco de reincidência. Também é necessário cautela ao usar essa técnica com agressores sexuais sádicos, que podem aprender a causar danos a longo prazo às suas vítimas. Isso, por sua vez, pode levar a um aumento da excitação desviante e a um risco aumentado de reincidência.

Modificação de fantasias

É geralmente aceito que as fantasias desviantes dos criminosos são reforçadas pela masturbação simultânea. Já mencionamos técnicas para modificar tais fantasias anteriormente. Um método é a sensibilização velada, na qual o criminoso é solicitado a imaginar em detalhes uma de suas fantasias desviantes e, em seguida, a imaginar uma consequência desagradável na forma da presença da polícia. Outro método é substituir o reflexo condicionado pela masturbação. Há duas maneiras:

• Uma mudança temática na qual fantasias desviantes são substituídas por fantasias não desviantes durante a masturbação.
• Masturbação guiada, onde o infrator grava uma fita de áudio de sua fantasia preferida não desviante e então se masturba com essa fantasia até que a ejaculação ocorra.

Este trabalho é melhor feito individualmente do que em grupo. Geralmente, é feito depois do grupo.

Habilidades sociais e controle da raiva

Há muito se sabe que agressores sexuais têm habilidades sociais deficientes. No entanto, se esse fosse o único problema, haveria o risco de que o resultado fosse terapia em vez de redução da criminalidade – agressores sexuais com habilidades sociais aprimoradas. A raiva também é um fator relevante, especialmente em casos de estupro.

Trabalhar na prevenção de recaídas

Essa abordagem foi desenvolvida em analogia com a prevenção do abuso de substâncias. Primeiro, o infrator identifica seus fatores de risco para cometer um crime. Em seguida, ele deve aprender a reconhecer, evitar e superar situações que podem contribuir para sua reincidência. Ele deve compreender que o primeiro estágio de uma possível recaída é a renovação de fantasias desviantes. Trabalhar nessa direção implica que o infrator reconheça certas situações de alto risco que devem ser evitadas no futuro. Por exemplo, um pedófilo deve evitar parques infantis em seu trajeto, mesmo que este seja seu trajeto diário para o trabalho. Essas decisões são referidas na literatura como "aparentemente insignificantes". O ponto de partida é que, na vida cotidiana, agressores sexuais podem tomar decisões que podem parecer sem importância, como escolher um caminho para o trabalho. No entanto, se tal decisão o levar a uma situação de alto risco, como um parque infantil, ele reconhecerá isso conscientemente e escolherá um caminho diferente, mesmo que demore mais. A base do trabalho de prevenção de recaídas é o reconhecimento consciente, por parte do infrator, do seu próprio risco de reincidência, da necessidade de mudar o seu estilo de vida e de desenvolver estratégias aplicáveis a uma situação específica, a fim de evitar o aumento do risco de recaída. Psicoterapia psicanalítica

Antes que a terapia cognitivo-comportamental fosse reconhecida como o tratamento mais eficaz para agressores sexuais, a terapia de grupo com agressores era frequentemente baseada na teoria psicanalítica. Grande parte do trabalho nessa área foi realizado na Clínica Portman. Lá, a terapia analítica individual e em grupo era usada para tratar indivíduos que sofriam de desvios sociais e sexuais desde o final da década de 1930. A psicoterapia psicanalítica individual para agressores sexuais é descrita por Zachary. Como em toda psicoterapia psicanalítica, muita atenção é dada às questões de transferência e contratransferência. Zachary reconhece que o efeito que ocorre em profissionais que trabalham com agressores sexuais é certamente contratransferência. A psicoterapia de grupo na Clínica Portman tratava vítimas, bem como agressores incestuosos dentro do mesmo grupo. Pedófilos e agressores incestuosos não são agrupados, pois isso pode levar a uma ruptura na dinâmica do grupo. No entanto, como descrito acima, a distinção entre abuso sexual infantil dentro e fora da família pode não ser tão clara quanto se supunha anteriormente.

A maioria dos estudos sobre os resultados do tratamento de agressores sexuais com terapia psicanalítica foi realizada nos Estados Unidos. O resultado mais positivo do tratamento do agressor em grupo psicanalítico ou individualmente é a ineficácia da terapia, e o resultado mais negativo é representado por alguns dados dos Estados Unidos, segundo os quais agressores sexuais tratados com psicoterapia psicanalítica apresentaram taxas de reincidência mais altas do que agressores sexuais que não receberam nenhum tratamento.

Tratamento físico

Outros tratamentos para agressores sexuais são tratamentos físicos, principalmente hormonais. Isso é frequentemente chamado de "castração química". Essa terapia se baseia na hipótese de uma relação causal direta entre a prática de um crime sexual e os níveis de testosterona do agressor. Essa relação nunca foi comprovada. Há algumas evidências de que o tratamento hormonal reduz o desejo sexual e, portanto, sugere-se que esse tratamento pode ser mais eficaz para indivíduos com níveis elevados de desejo sexual. No entanto, a terapia hormonal não afeta as fantasias sexuais que se acredita estarem no cerne do ciclo criminoso. Outro problema com essa terapia é que todas as formas de desejo sexual são reduzidas, incluindo as normais. Isso impedirá o pedófilo de ter relações sexuais normais com sua esposa, embora seja isso que o terapeuta recomende. Os efeitos colaterais dessa terapia não são muito comuns, mas sua gravidade é tal que a torna inadequada para uso a longo prazo. No Reino Unido, os medicamentos mais comuns para redução da libido são o acetato de ciproterona e o acetato de medroxiprogesterona. Ambos os medicamentos reduzem os níveis de testosterona.

Outras drogas que funcionam de forma diferente incluem progesterona, benperidol e goserlina. Embora possa parecer lógico para alguns castrar agressores sexuais, o fato é que, quando isso foi feito, não os impediu de reincidir. Alguns argumentam que essas drogas são apropriadas para uso nos raros casos em que a criminalidade sexual se combina com hipersexualidade e altos níveis de testosterona. Mas existem sérias preocupações éticas, especialmente em relação ao consentimento e à coerção, quando tal tratamento é uma condição para acelerar o sistema prisional ou mesmo a liberdade condicional.

Eficácia do tratamento

Nagayama-Hall realizou uma meta-análise de doze estudos diferentes para avaliar o efeito da terapia na reincidência e identificar os tratamentos mais eficazes. O estudo descobriu que, entre os agressores sexuais que concluíram um ciclo completo de tratamento, 19% cometeram crimes sexuais posteriormente, em comparação com 27% no grupo de controle que não recebeu tratamento. Estudos que acompanharam os agressores por mais de cinco anos mostraram efeitos do tratamento ligeiramente maiores do que estudos com menos de cinco anos de acompanhamento. Foi sugerido que os tratamentos mais eficazes anularam os resultados do estudo de Soothill & Gibbons, que descobriu que apenas 50% da reincidência ocorreu nos primeiros cinco anos de acompanhamento. O tratamento foi mais eficaz em programas comunitários em comparação com programas institucionais. Os melhores resultados foram observados entre adolescentes que cometeram crimes sexuais. As terapias mais eficazes foram os tratamentos cognitivo-comportamentais e hormonais. No entanto, até dois terços dos participantes do estudo recusaram o tratamento hormonal, e 50% daqueles que o iniciaram posteriormente abandonaram o tratamento. Com a terapia cognitivo-comportamental, o número de recusas e desistências foi de um terço. Nesse sentido, conclui-se que a terapia cognitivo-comportamental é superior ao uso de hormônios. Esses números são ainda maiores se levarmos em conta os efeitos colaterais da terapia hormonal. De acordo com o estudo, programas puramente comportamentais foram ineficazes.

A eficácia da terapia cognitivo-comportamental também foi avaliada no estudo STEP, no qual agressores sexuais foram encaminhados para sete programas de tratamento diferentes. Apenas 5% da amostra tratada cometeu crimes sexuais nos dois anos subsequentes, em comparação com 9% dos agressores sexuais não tratados que foram colocados em liberdade condicional em 1990. Deve-se observar que o período de acompanhamento não é longo o suficiente para tirar conclusões sobre o efeito do tratamento, e estudos de acompanhamento serão realizados após cinco e dez anos. O estudo conclui que a terapia cognitivo-comportamental tem efeito sobre o comportamento de agressão sexual.

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Programas de tratamento para agressores sexuais

Programas de tratamento para agressores sexuais estão disponíveis localmente e geralmente são administrados por serviços locais de liberdade condicional em conjunto com outras agências, como serviços sociais de saúde e o setor voluntário. Várias prisões têm seus próprios programas de tratamento.

Programas de tratamento baseados na comunidade

O projeto STEP analisou diversos programas comunitários para agressores sexuais na Inglaterra, bem como um programa residencial. As análises de resultados mostraram que mais da metade dos agressores que receberam tratamento não responderam ao tratamento. No entanto, foi preocupante que um quarto dos agressores tenha aumentado a culpabilização da vítima. O relatório descreveu diversos programas de tratamento, todos baseados no modelo cognitivo-comportamental. Programas mais curtos, com duração total de até 60 horas, foram utilizados com homens mais dispostos a admitir seus crimes e seus problemas sexuais, que eram menos justificadores e demonstravam menos pensamentos distorcidos. Programas mais longos foram mais eficazes com indivíduos altamente desviantes. A taxa de sucesso de 60% do programa curto pode ser explicada pelas características da população do programa, particularmente os baixos níveis de desvio entre os tratados. Diversas escalas foram utilizadas para avaliar os indivíduos nos diferentes programas. Elas mediram as seguintes características:

• o grau de negação ou minimização do crime cometido;
• argumentos que justificam a prática de uma agressão sexual por uma pessoa;
• o grau de empatia expresso em relação às vítimas;
• nível de assertividade;
• nível de autoestima;
• o grau em que a culpa é transferida para fatores externos, como o comportamento das vítimas ou outros problemas na vida da pessoa (locus de controle);
• o grau de desenvolvimento da capacidade de manter relacionamentos próximos com adultos (sabe-se que os agressores sexuais muitas vezes têm dificuldade em lidar com a “solidão emocional”);
• distorções cognitivas;
• congruência emocional com crianças;
• a presença de uma estratégia de prevenção de recaída desenvolvida pelo infrator durante o tratamento;
• uma tentativa de medir se o agressor sexual está tentando substituir sua verdadeira atitude em relação ao alvo ou suas crenças por respostas socialmente aceitáveis.

O relatório do projeto STEP faz recomendações importantes para o tratamento de agressores sexuais na comunidade.

• Ressalta-se a importância da avaliação sistemática da pessoa em tratamento: ela deve ser realizada antes, durante e após o tratamento. Ao mesmo tempo, os autores reconhecem que as escalas de avaliação utilizadas exigem a participação significativa de psicólogos.
• A formação de especialistas que prestam terapia de grupo deve ser melhorada.
• Parte do programa deve incluir trabalho de mudança de fantasias.
• Os infratores devem entender as ideias básicas transmitidas a eles no grupo, em vez de simplesmente dominar terminologia e conceitos.
• O objetivo do tratamento para agressores sexuais é reduzir a criminalidade, reduzindo as negações, as justificativas para os crimes cometidos e as distorções cognitivas, aumentando a empatia pelas vítimas e reduzindo seus níveis de aspirações e fantasias desviantes. Ainda mais importante, de acordo com todos os grupos de tratamento, é que o agressor reconheça o risco que pode representar no futuro e em quais situações específicas.
• A empatia pela vítima só pode ser trabalhada depois que ficar claro que o agressor é capaz de lidar com as consequências de admitir o que fez. Como esses indivíduos têm baixa autoestima, podem se sentir pior no início: podem apresentar reações defensivas e, com raiva, aumentar as acusações contra suas vítimas. Recomenda-se que, antes de trabalhar a empatia pelas vítimas, se trabalhe para aumentar sua autoestima e ensinar-lhes habilidades de enfrentamento (superação de situações difíceis).
• Mais trabalho precisa ser feito para prevenir recaídas.
• Na ausência da capacidade de aumentar o número de programas de tratamento no país, mais atenção deve ser dada à seleção de infratores adequados para programas apropriados e prioridade deve ser dada ao trabalho de prevenção de recaídas.

Outras recomendações diziam respeito à duração dos programas e à necessidade de tratamento de manutenção após a conclusão do programa.

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Programas de tratamento em prisões

O Programa de Tratamento de Criminosos Sexuais (SOTP) foi introduzido no Serviço Prisional da Inglaterra e do País de Gales em 1992. Baseia-se em um modelo cognitivo-comportamental de tratamento e é oferecido em 25 prisões. A avaliação pré-tratamento inclui testes psicométricos, entrevistas clínicas e, em cinco prisões, também o SOP. O objetivo da avaliação é excluir grupos de criminosos sexuais que não se beneficiariam desse tratamento na prisão. São eles: doentes mentais, pessoas com alto risco de automutilação, pessoas com transtorno de personalidade paranoide grave, presos com 10, menos de 80 anos e pessoas com danos cerebrais orgânicos. O SOP consiste em quatro partes:

• programa básico,
• programa de habilidades de pensamento,
• programa estendido,
• programa de prevenção de recaídas.

O programa básico é obrigatório para todos os participantes do BOTR. Ele define os seguintes objetivos:

• aumentar o senso de responsabilidade do infrator pelo crime que cometeu e reduzir o nível de negação;
• aumentar a motivação do infrator para evitar a reincidência de crimes;
• aumentar seu nível de empatia em relação à vítima;
• ajudá-lo a desenvolver habilidades para evitar reincidência.

O programa básico consiste em 20 unidades e envolve 80 horas de tratamento. O programa de habilidades de pensamento foi elaborado para aprimorar a capacidade do infrator de enxergar as consequências de suas ações e considerar estratégias alternativas para comportamentos futuros. Acredita-se que tais habilidades sejam necessárias para que o infrator possa compreender, desenvolver e utilizar estratégias de prevenção de recaídas para prevenir futuras reincidências.

O programa expandido é um grupo terapêutico que atualmente inclui tópicos como gerenciamento da raiva, gerenciamento do estresse, habilidades de relacionamento e terapia comportamental. Esta última é uma terapia individual que inclui trabalho com fantasias sexuais, excitação sexual desviante e vitimologia.

Os infratores que concluírem o programa básico e outros elementos do programa de tratamento para agressores sexuais deverão iniciar o programa de prevenção de recaídas um ano antes da soltura. Isso exige que concluam com sucesso outras partes do programa, caso contrário, a participação nos grupos de prevenção de recaídas não será eficaz. Durante as sessões em grupo, os participantes deverão sugerir estratégias de prevenção de recaídas que praticarão antes da soltura.

Devido à necessidade de acompanhamento a longo prazo, a eficácia do programa de tratamento para agressores sexuais em prisões só será comprovada em 2005. No entanto, mudanças nos agressores já estão sendo observadas em testes psicométricos e nas atividades dos grupos de tratamento. Há também algumas evidências de mudanças nos níveis de negação, minimização do crime cometido e distorções cognitivas. Outra opção de tratamento para agressores sexuais faz parte do regime terapêutico da Prisão de Grendon.

Leis sobre criminosos sexuais

Na década de 1990, muitas leis foram introduzidas em resposta às preocupações públicas com criminosos sexuais. A primeira foi a Lei de Justiça Criminal de 1991, que permitiu penas de prisão mais longas para criminosos sexuais.

Lei de Justiça Criminal de 1991

A Lei alterou significativamente o princípio da proporcionalidade, ou seja, se a duração de uma pena de prisão deve ser proporcional à gravidade do delito. Permitiu que os tribunais impusessem penas de prisão mais longas do que o normal a agressores violentos e sexuais, se isso fosse "necessário para proteger o público de danos graves causados pelo agressor". Danos graves, neste caso, significavam danos psicológicos e físicos graves. No entanto, a duração da pena poderia então refletir o risco percebido que agressores violentos e sexuais poderiam representar no futuro. Um agressor poderia, portanto, ser enviado para a prisão não pelo que realmente fez, mas para proteger o público no futuro. A Lei também impôs o dever legal ao tribunal de solicitar um relatório psiquiátrico se parecesse que o réu estava "sofrendo de um transtorno mental". Uma análise dos primeiros 35 casos encaminhados ao Tribunal de Apelação, nos quais os tribunais impuseram penas mais longas do que o normal, mostrou o papel desses relatórios psiquiátricos na sentença. Aparentemente, o Tribunal de Apelação prestou atenção especial à opinião do psiquiatra sobre a personalidade do infrator, a tratabilidade de qualquer transtorno e sua avaliação do risco de reincidência futura. Os pesquisadores sugeriram que laudos psiquiátricos foram usados para justificar penas de prisão mais longas, quando originalmente solicitados com um propósito completamente diferente.

A Lei de Justiça Criminal também aumentou a duração da supervisão para criminosos sexuais após a libertação e a tornou igual à pena de prisão imposta pelo tribunal.

Protegendo a sociedade

Em 1996, o governo publicou um documento estratégico chamado "Protegendo o Público". Ele incluía seções sobre sentenças e supervisão de agressores sexuais e a pena perpétua automática para agressores violentos e sexuais. A estratégia baseava-se em sentenças de prisão para agressores sexuais para proteger o público. Também defendia a continuidade do atendimento aos agressores sexuais após sua libertação da prisão e o aumento correspondente de seus períodos de supervisão. O documento deu origem a uma série de leis, algumas das quais visavam fortalecer a supervisão de agressores sexuais. Entre elas, estavam a Lei de Crimes (Sentenças) de 1997; a Lei de Agressores Sexuais de 1997; a Lei de Provas Criminais (Emenda) de 1997; a Lei de Proteção contra Assédio de 1997; e a Lei de Agressores Sexuais (Materiais Confidenciais) de 1997.

Lei de Condenação de Crimes de 1997

Como mencionado anteriormente, a Lei de Justiça Criminal de 1991 aumentou o período de supervisão legal para um agressor sexual condenado à prisão de três quartos para o período total da pena. Esta lei leva a supervisão ainda mais longe, estabelecendo o mínimo em 12 meses e o máximo em 10 anos em todos os casos, exceto os excepcionais. A duração da supervisão é determinada pelo juiz sentenciador e é baseada no risco do agressor para a comunidade. Além disso, uma ordem de supervisão pós-liberdade pode incluir condições especiais, como frequentar um programa local para agressores sexuais e morar em um albergue de serviço de liberdade condicional. Também pode incluir restrições para sair de casa em determinados horários, incluindo o uso de uma "etiqueta" eletrônica. O não cumprimento dessas condições pode resultar em processo e prisão se o tribunal considerar necessário fazê-lo para a proteção da comunidade.

Lei de Criminosos Sexuais de 1997

Esta lei é composta por duas partes. A primeira obriga os agressores sexuais a se registrarem na polícia e a notificá-los sobre sua mudança de residência e novo endereço. A segunda permite que os tribunais processem aqueles que cometeram crimes contra crianças enquanto estavam em outro país. A lei contém uma lista de crimes que devem ser registrados. Em princípio, esses são os mesmos crimes mencionados no início do capítulo. O período de registro na polícia depende da duração da pena de prisão e varia de 5 anos a prisão perpétua. Estima-se que, em 1993, 125.000 homens com crimes anteriores estavam sujeitos à exigência de registro.

O Ministério do Interior emitiu uma circular com orientações sobre como lidar com informações obtidas sob a Lei. A circular incluía a exigência de que a polícia realizasse uma avaliação de risco de reincidência antes de divulgar as informações a terceiros. A avaliação deve levar em consideração o seguinte:

• a natureza e o padrão do crime anterior;
• cumprimento das exigências de sentenças anteriores ou ordens judiciais;
• a probabilidade de cometer um crime no futuro;
• os danos previstos por tal comportamento;
• quaisquer manifestações de comportamento predatório que possam indicar a probabilidade de reincidência;
• potenciais objetos de dano (incluindo crianças ou pessoas particularmente vulneráveis);
• as potenciais consequências da divulgação de informações sobre o caso para o infrator e seus familiares;
• as potenciais implicações da divulgação de informações sobre o caso no contexto mais amplo da lei e da ordem.

No entanto, a divulgação é uma decisão caso a caso e não há uma regra geral. Em vários casos, revelações de pessoas de alto perfil forçaram agressores sexuais a deixarem suas casas devido à pressão da comunidade.

Lei de Crime e Desordem de 1996

A lei inclui uma Ordem para Criminosos Sexuais, que está em vigor desde 1º de dezembro de 1998. Esta é uma nova ordem civil imposta pelo tribunal e executada pela polícia, e somente se duas condições básicas forem atendidas:

1. A pessoa deve ter sido previamente condenada ou advertida em conexão com a prática de um crime de natureza sexual; e
2. A pessoa se comportou de tal maneira que tal ordem parece necessária para proteger o público do risco de danos graves causados por ela.

A definição de dano grave é a mesma da Lei de Justiça Criminal de 1991, mencionada acima. Esta ordem é aplicada pelos tribunais de magistrados. A ordem — com o propósito de proteger o público — proíbe o infrator de frequentar determinados lugares. O tribunal especificará um horário e local específicos, por exemplo, uma área de recreação infantil em um determinado local e horário. O infrator também é obrigado a se registrar na polícia, de acordo com a Lei de Criminosos Sexuais de 1997. A duração mínima da ordem é de cinco anos. Ela pode ser aplicada a qualquer infrator com 10 anos ou mais e, portanto, se aplica a crianças e jovens. A violação da ordem é um crime passível de indiciamento e está sujeita à prisão. A pena mínima para condenação por violação da ordem é de cinco anos de prisão.

O projeto de orientação do Ministério do Interior sugere que uma série de fatores devem ser levados em consideração ao avaliar o risco de um agressor sexual. Em princípio, esses são os mesmos fatores descritos anteriormente na Lei de Agressores Sexuais de 1997, além de uma avaliação da exatidão das informações sobre a pessoa, sua adesão ao tratamento e o resultado do mesmo. O Ministério do Interior recomenda que outros serviços, como liberdade condicional, assistência social e serviços de saúde, sejam envolvidos para melhorar a precisão da avaliação de risco.

A legislação é mais um passo na busca por novas maneiras de lidar com agressores sexuais na comunidade. Ela visa preencher uma lacuna na regulamentação existente. O sucesso disso só ficará claro quando essas ordens entrarem em vigor.

Outros atos legislativos

Abaixo estão listadas outras leis que são relevantes para o tópico em discussão:

• A Lei de Provas Criminais (Emenda) de 1997 permite a coleta de amostras de DNA, exceto de áreas íntimas, em uma ampla gama de crimes violentos, incluindo crimes sexuais. As amostras serão usadas para criar um banco de dados nacional de DNA.
• A Lei de Criminosos Sexuais (Materiais Secretos) de 1997 restringe o acesso a evidências de vítimas quando o crime é de natureza sexual.
• A Lei de Proteção contra Assédio de 1997 introduziu a possibilidade de uma liminar para impedir condutas que possam ser consideradas assédio por um agressor sexual potencial ou real.

O impacto total das últimas mudanças legislativas ainda não foi avaliado. É uma questão de tempo. Levará muitos anos para ver o sucesso dos esforços do governo para proteger a sociedade contra agressores sexuais.

Crimes sexuais sob uma perspectiva jurídica

A maioria dos crimes sexuais é punível com indiciamento, com exceção da exposição indecente, que é um crime sumário. Apenas os primeiros são incluídos nas estatísticas criminais e são considerados crimes denunciáveis. São eles: relação sexual anal com um homem ou mulher (sob certas condições) ou relação sexual com um animal (sodomia), atentado ao pudor contra um homem, indecência entre homens, estupro de uma mulher, estupro de um homem, atentado ao pudor contra uma mulher, relação sexual ilícita com uma menina menor de 13 anos, relação sexual ilícita com uma menina menor de 16 anos, incesto, prostituição, sequestro de uma mulher contra sua vontade com a intenção de se casar ou ter relação sexual ilícita, bigamia e atentado ao pudor grave com uma criança.

Os crimes com os quais um psiquiatra mais lida são estupro, exposição indecente e crimes sexuais contra crianças.

Estupro de homens

Este crime não existia na lei até 1994. Crimes deste tipo eram classificados como relação sexual anal com um homem (sob certas condições). O crime de estupro de um homem foi introduzido pela Lei de Justiça Criminal e Ordem Pública de 1994. Em 1997, 340 crimes deste tipo foram registrados pela polícia, embora seja razoável supor que, como acontece com todos os crimes sexuais, os números reais possam ser consideravelmente maiores.