Abuso de crianças

Abuso infantil é um comportamento contra uma criança que está fora das normas geralmente aceitas e representa um risco significativo de causar danos físicos ou emocionais à criança. Geralmente, existem quatro tipos de abuso: abuso físico, abuso sexual, abuso emocional (abuso psicológico) e negligência. As causas do abuso infantil variam e não são totalmente compreendidas. O abuso e a negligência infantil frequentemente resultam em lesões físicas, atraso no crescimento e desenvolvimento e problemas de saúde mental. O diagnóstico é baseado no histórico médico e no exame físico. O manejo clínico inclui a identificação, documentação e tratamento de quaisquer lesões e emergências de saúde física ou mental, notificação obrigatória às agências governamentais apropriadas e, às vezes, hospitalização ou outras medidas para garantir a segurança da criança, como acolhimento familiar.

Em 2002, 1,8 milhão de casos de abuso ou negligência infantil foram relatados nos Estados Unidos, e 896.000 casos foram comprovados. Crianças de ambos os sexos foram afetadas em proporções iguais.

Em 2002, aproximadamente 1.400 crianças morreram nos Estados Unidos em decorrência de abusos, sendo que aproximadamente três quartos delas tinham menos de 4 anos. Um terço das mortes foi devido à negligência. Crianças de 0 a 3 anos são as mais frequentemente vítimas de abusos (16/1.000 crianças). Mais da metade de todas as denúncias aos Serviços de Proteção à Criança foram feitas por profissionais responsáveis por identificar e denunciar abusos infantis (por exemplo, professores, assistentes sociais, autoridades policiais, cuidadores de crianças, profissionais de saúde mental e assistência social).

Dos casos confirmados de abuso infantil nos Estados Unidos em 2002, 60,2% envolveram negligência (incluindo médica); 18,6% envolveram abuso físico; 9,9% envolveram abuso sexual; e 6,5% envolveram abuso emocional. Além disso, 18,9% das crianças sofreram outros tipos de abuso, como abandono e abuso de substâncias. Muitas crianças sofreram múltiplos tipos de abuso simultaneamente. Em mais de 80% dos casos confirmados de abuso ou negligência infantil, o abuso foi cometido por um dos pais; em 58% dos casos, foi cometido por uma mulher.

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Classificação de Abuso Infantil

Várias formas frequentemente coexistem, sobrepondo-se em grande medida.

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Abuso físico de crianças

Abuso físico é causar dano físico a uma criança ou incentivar comportamentos que representem alto risco de dano. Uma criança pode ser sacudida, derrubada, atingida, mordida ou queimada (por exemplo, com água fervente ou um cigarro). Castigos corporais severos estão incluídos no abuso físico, mas podem ser determinados por fatores comunitários. O abuso é a causa mais comum de traumatismos cranianos graves em crianças pequenas. Lesões abdominais são comuns em crianças pequenas.

As crianças nos primeiros anos de vida são mais vulneráveis (provavelmente porque não conseguem reclamar), depois a frequência diminui na idade escolar primária e aumenta novamente na adolescência.

Abuso sexual infantil

Qualquer ato com uma criança que vise a gratificação sexual de um adulto ou de uma criança significativamente mais velha é considerado abuso sexual. As formas de abuso sexual incluem relação sexual, ou seja, penetração oral, anal ou vaginal; molestação, ou seja, contato genital sem penetração; e formas não específicas que não envolvem contato físico, incluindo expor uma criança a materiais sexuais, forçar uma criança a ter relações sexuais com outra criança ou participar da filmagem de materiais pornográficos.

O abuso sexual não inclui brincadeiras sexuais, nas quais crianças de idades semelhantes (geralmente com menos de 4 anos cada) olham ou tocam os genitais externos umas das outras sem coerção.

Abuso emocional de crianças

Abuso emocional é a inflição de dano emocional por meio de palavras ou ações. Os pais podem repreender as crianças gritando e berrando, tratá-las com desprezo, menosprezar suas habilidades e conquistas, intimidar e aterrorizar a criança com ameaças, explorá-la ou encorajar comportamentos desafiadores ou criminosos. O abuso emocional também pode ocorrer quando palavras ou ações são ignoradas ou interrompidas, essencialmente negligência emocional (por exemplo, ignorar ou abandonar a criança, ou isolá-la de outras crianças ou adultos).

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Negligência infantil

Negligência é a falha em prover as necessidades físicas, emocionais, educacionais e de saúde básicas de uma criança. A negligência difere do abuso por geralmente ocorrer sem a intenção de causar dano à criança. Negligência física envolve a falha em fornecer à criança alimentação, vestimenta, abrigo, supervisão e proteção adequados contra danos potenciais. Negligência emocional envolve a falha em proporcionar à criança afeto, amor ou outro apoio emocional. Negligência educacional envolve a falha em matricular a criança na escola, supervisionar a frequência escolar ou fazer a lição de casa. Negligência médica envolve a falha em garantir que a criança receba os cuidados preventivos adequados, como vacinas, ou o tratamento necessário para lesões ou doenças físicas ou mentais.

Causas do abuso infantil

Violência. Em geral, a violência pode ser uma manifestação de perda de controle por parte dos pais ou de outras pessoas que cuidam da criança. Vários fatores importantes são identificados.

Características parentais e traços de personalidade podem desempenhar um papel. Os próprios pais podem ter recebido pouco afeto e carinho quando crianças, viveram em um ambiente que não era propício à autoestima adequada ou ao amadurecimento emocional e, na maioria dos casos, sofreram algum tipo de abuso. Esses pais podem ver seus filhos como uma fonte ilimitada e incondicional de amor e apoio que nunca receberam. Como resultado, podem desenvolver expectativas inadequadas sobre o que seus filhos podem lhes dar; eles se decepcionam facilmente e perdem o controle; podem ser incapazes de dar aos filhos o que eles próprios nunca experimentaram. Drogas ou álcool podem desencadear comportamento impulsivo e incontrolável em relação à criança. Transtornos mentais nos pais podem aumentar o risco; em alguns casos, o abuso infantil ocorre enquanto o pai está psicótico.

Crianças inquietas, exigentes ou hiperativas, bem como crianças com deficiências devido a distúrbios físicos ou mentais, que são sempre mais dependentes, podem provocar explosões de irritação e raiva nos pais. Às vezes, um forte vínculo emocional não se desenvolve entre os pais e uma criança prematura ou doente, isolada dos pais nos primeiros dias de vida, bem como com crianças sem parentesco biológico (por exemplo, filhos de cônjuges de um casamento anterior), o que aumenta a probabilidade de violência doméstica.

Situações estressantes podem aumentar a probabilidade de abuso infantil, especialmente se não houver apoio emocional disponível de familiares, amigos, vizinhos ou colegas.

Abuso físico, abuso emocional e negligência são frequentemente associados à pobreza e ao baixo status socioeconômico. No entanto, todos os tipos de abuso, incluindo o abuso sexual, ocorrem em todos os grupos socioeconômicos. O risco de abuso sexual aumenta para crianças que são cuidadas por várias pessoas ou que são cuidadas por uma pessoa com múltiplos parceiros sexuais.

Negligência. A negligência é frequentemente observada em famílias pobres, onde os pais também sofrem de transtornos mentais (geralmente depressão ou esquizofrenia), dependência de drogas ou álcool ou baixa inteligência. A partida de um pai incapaz ou relutante em assumir a responsabilidade pela família pode desencadear e agravar a negligência. Filhos de mães usuárias de cocaína correm um risco especial de abandono.

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Sintomas de abuso infantil

Os sintomas e sinais dependem da natureza e da duração do abuso infantil.

Abuso físico. Lesões de pele são comuns e podem incluir impressões palmares ou ovais causadas por tapas, agarramentos bruscos e tremores; equimoses longas e em forma de fita causadas por pancadas de cinto ou hematomas estreitos e arqueados causados por pancadas com corda ou cordão esticado; múltiplas queimaduras pequenas e circulares de cigarro; queimaduras simétricas nas extremidades ou nádegas causadas por imersão deliberada em água quente; marcas de mordida; pele espessada ou vergões nos cantos da boca causados por engasgos. Alopecia areata pode resultar de puxões de cabelo.

Fraturas comumente associadas a abuso físico incluem fraturas de costelas, coluna vertebral, ossos longos e dedos em crianças que não conseguem andar independentemente, bem como fraturas metafisárias. Confusão e sinais neurológicos focais podem se desenvolver com lesão do SNC. Bebês que foram sacudidos de forma brusca e vigorosa podem estar em coma ou estupor devido a lesão cerebral, embora possa não haver sinais externos de lesão (hemorragias retinianas são uma exceção comum). Lesões traumáticas em órgãos internos do tórax ou abdômen também podem ocorrer sem quaisquer sinais externos.

Crianças que sofrem abusos frequentes tendem a ser medrosas e inquietas, além de dormir mal. Podem parecer deprimidas ou ansiosas.

Abuso sexual. A maioria das crianças não denuncia abuso sexual livremente nem apresenta sinais comportamentais ou físicos dele. Em alguns casos, podem ocorrer mudanças repentinas ou extremas de comportamento. Agressão ou retraimento podem se desenvolver, assim como fobias ou distúrbios do sono. Algumas crianças que são abusadas sexualmente apresentam comportamento sexual inadequado para sua idade. Os sinais físicos de abuso sexual podem incluir dificuldade para andar ou sentar; hematomas, escoriações ou lacerações ao redor dos genitais, reto ou boca; corrimento ou coceira vaginal; ou doenças sexualmente transmissíveis. Se uma criança denuncia o abuso sexual, geralmente é tarde, às vezes dias ou até anos depois. Após um período (de alguns dias a 2 semanas), os genitais podem retornar ao normal ou pode haver alterações sutis e cicatrizadas no hímen.

Abuso Emocional. Durante os primeiros meses de vida, o abuso emocional pode embotar a expressão emocional e reduzir o interesse pelo ambiente. O abuso emocional frequentemente resulta em desnutrição e é frequentemente diagnosticado erroneamente como retardo mental ou doença física. O atraso no desenvolvimento de habilidades sociais e verbais é frequentemente consequência de estimulação e interação inadequadas com os pais. Crianças que sofrem abuso emocional podem ser inseguras, ansiosas, desconfiadas, superficiais nos relacionamentos interpessoais, passivas e excessivamente preocupadas em agradar os adultos. Crianças que são desprezadas e ridicularizadas pelos pais frequentemente apresentam baixa autoestima. Crianças que sofrem bullying pelos pais podem parecer medrosas e retraídas. O impacto emocional nas crianças geralmente se torna aparente durante a idade escolar, quando surgem dificuldades em estabelecer relacionamentos com colegas e professores. Muitas vezes, os efeitos emocionais só podem ser percebidos depois que a criança é colocada em um ambiente diferente ou o comportamento dos pais muda para se tornar mais apropriado. Crianças que são forçadas a agir em seus próprios interesses podem cometer crimes ou usar drogas ou álcool.

Negligência. Má nutrição, fraqueza, falta de higiene ou vestimenta adequada e desnutrição são sinais comuns de alimentação, vestimenta ou abrigo inadequados. Podem ocorrer nanismo e morte por inanição ou abandono.

Como reconhecer o abuso infantil?

A avaliação de trauma e desnutrição é discutida em outras partes deste guia. Identificar abuso infantil como causa pode ser difícil e requer um alto índice de suspeita. Traumatismo craniano agudo infligido por um dos pais é frequentemente subdiagnosticado em famílias intactas de renda média.

Às vezes, perguntas diretas podem fornecer respostas. Crianças que sofreram abuso podem ser capazes de descrever os eventos e a pessoa que os perpetrou, mas algumas crianças, especialmente aquelas que sofreram abuso sexual, podem estar sob pressão para guardar segredos, podem estar tão assustadas ou traumatizadas que relutam muito em falar (e podem até negar o abuso se forem especificamente questionadas). A criança deve ser entrevistada sozinha, com calma, fazendo perguntas abertas; perguntas de sim ou não (Seu pai fez isso?, Ele tocou em você aqui?) podem facilmente criar uma imagem distorcida dos eventos em crianças pequenas.

O exame inclui a observação da interação entre a criança abusada e os possíveis responsáveis, sempre que possível. Todos os achados e o histórico do exame devem ser registrados da forma mais completa e precisa possível, incluindo o registro de citações diretas da história e fotografias dos ferimentos.

Abuso Físico. Tanto o histórico quanto o exame físico fornecem pistas de que uma criança pode ter sofrido abuso. Sinais que sugerem abuso infantil incluem a relutância ou incapacidade dos pais em explicar a origem dos ferimentos da criança; um histórico inconsistente com a natureza dos ferimentos (por exemplo, hematomas na parte posterior das pernas que os pais atribuem a uma queda) ou que está claramente em processo de resolução (por exemplo, ferimentos antigos que os pais interpretam como recentes); um histórico que varia dependendo da fonte da informação; um histórico de ferimentos inconsistente com o estágio de desenvolvimento da criança (por exemplo, ferimentos atribuídos a uma queda de escada em uma criança muito jovem para engatinhar); resposta inadequada dos pais à gravidade do ferimento, seja por excesso de preocupação ou descuido; e demora em procurar ajuda.

Os principais sinais de abuso no exame são lesões atípicas e lesões inconsistentes com o histórico relatado pelos pais. Lesões em crianças resultantes de quedas são geralmente solitárias e localizadas na testa, queixo ou área da boca ou nas superfícies extensoras das extremidades, especialmente cotovelos, joelhos, antebraços e canelas. Contusões nas costas, nádegas e parte posterior das pernas são consequências extremamente raras de quedas. Fraturas, com exceção de uma fratura da clavícula e uma fratura do rádio em um local típico (fratura de Colles), são menos comuns em quedas comuns durante brincadeiras ou de escadas. Não há fraturas que sejam patognomônicas de abuso físico, mas lesões metafisárias clássicas, fraturas de costelas (especialmente costelas posteriores e primeira costela), fraturas cranianas deprimidas ou múltiplas com trauma aparentemente menor, fraturas da escápula, fraturas do esterno e processo espinhoso devem levantar suspeita.

Deve-se suspeitar de abuso físico quando uma lesão significativa é encontrada em uma criança que ainda não anda. Bebês nos primeiros meses de vida com lesões faciais leves devem ser avaliados mais detalhadamente. Bebês nos primeiros meses de vida podem parecer perfeitamente saudáveis ou adormecidos, apesar de lesão cerebral significativa; qualquer bebê letárgico, apático ou sonolento deve ter traumatismo cranioencefálico agudo devido a abuso infantil como parte do diagnóstico diferencial. Também são suspeitas a presença de lesões múltiplas em vários estágios de cicatrização; alterações cutâneas características de certos tipos de lesões; e lesões repetidas que sugiram abuso ou supervisão inadequada.

Hemorragias retinianas são observadas em 65-95% das crianças que foram sacudidas violentamente, sendo extremamente raras em traumatismo craniano acidental. Além disso, hemorragias retinianas podem estar presentes desde o nascimento e persistir por 4 semanas.

Crianças menores de 2 anos que sofreram abuso físico devem ser submetidas a um exame esquelético para procurar evidências de lesões ósseas anteriores [fraturas em vários estágios de consolidação ou crescimentos subperiosteais (protrusões) de ossos longos]. O exame também é realizado em crianças de 2 a 5 anos; em crianças maiores de 5 anos, o exame geralmente é ineficaz. O exame padrão inclui radiografias do crânio e tórax na projeção AP, da coluna e ossos longos na projeção lateral, da pelve na projeção AP e das mãos nas projeções AP e oblíqua. Doenças nas quais múltiplas fraturas podem ser observadas incluem osteogênese imperfeita e sífilis congênita.

Abuso sexual. Qualquer doença sexualmente transmissível (IST) em uma criança menor de 12 anos deve ser considerada consequência de abuso sexual até que se prove o contrário. Se uma criança sofreu abuso sexual, a única indicação inicial de que o incidente ocorreu pode ser uma mudança de comportamento (por exemplo, inquietação, medo, insônia). Se houver suspeita de abuso sexual, as áreas perioral e perianal e a genitália externa devem ser examinadas em busca de sinais de lesão. Se houver suspeita de que o episódio seja recente, amostras de cabelo e esfregaços de fluidos corporais devem ser coletados como prova legal. Uma fonte de luz com ampliação e uma câmera para registrar as lesões (por exemplo, um colposcópio especialmente equipado) podem ser usadas para obter provas legais.

Abuso Emocional e Negligência: A avaliação se concentra na aparência geral e no comportamento da criança para determinar se ela está se desenvolvendo de forma anormal. Professores e assistentes sociais costumam ser os primeiros a identificar a negligência. Um médico pode notar que uma criança não está comparecendo a consultas ou vacinas que não foram agendadas recentemente. A negligência médica em crianças com doenças crônicas graves e fatais, como síndrome da disfunção reativa das vias aéreas ou diabetes, pode levar a um aumento subsequente nas consultas médicas, internações em pronto-socorros e à não adesão ao tratamento da criança.

Tratamento para abuso infantil

O tratamento visa principalmente abordar problemas de saúde imediatos (incluindo possíveis DSTs) e garantir a segurança da criança. Em última análise, o tratamento visa normalizar interações interpessoais interrompidas a longo prazo. Tanto o abuso quanto a negligência exigem uma abordagem familiar de apoio, em vez de punitiva.

Segurança imediata da criança. Médicos e outros profissionais que trabalham com crianças (por exemplo, enfermeiros, professores, cuidadores de crianças, policiais) são obrigados por lei em todos os estados a denunciar abusos ou suspeitas de abuso. As leis variam de acordo com o estado. O público em geral também é incentivado a denunciar abusos infantis, mas não é obrigado a fazê-lo. Qualquer pessoa que denuncie abusos e forneça uma explicação razoável e verdadeira está protegida de responsabilidade criminal e civil. Um profissional que é obrigado por lei a denunciar abusos e que não o faz pode estar sujeito a penalidades criminais ou civis. O abuso é denunciado aos Serviços de Proteção à Criança ou a outras agências apropriadas. Os profissionais de saúde podem, mas não são obrigados a, notificar os pais de que estão legalmente denunciando suas suspeitas às autoridades competentes e que os pais serão contatados, entrevistados e possivelmente visitados em casa. Em alguns casos, o médico pode determinar que informar os pais antes que a polícia ou outros serviços estejam disponíveis pode representar um alto risco de ferimentos para a criança. Nessas circunstâncias, a informação aos pais ou responsáveis pode ser adiada.

Representantes de proteção à criança e assistentes sociais podem ajudar o médico a determinar a probabilidade de danos adicionais à criança e, assim, determinar onde ela seria mais bem colocada. As opções incluem hospitalização preventiva, colocação com parentes ou moradia temporária (às vezes, toda a família se muda da casa do parceiro que a está aterrorizando), colocação temporária com uma família adotiva e o retorno da criança ao lar com supervisão adequada dos serviços sociais. O médico desempenha um papel vital no trabalho com agências comunitárias para discutir e defender a melhor e mais segura colocação para a criança.

Observação. A fonte primária de cuidados é a base. No entanto, famílias de crianças vítimas de abuso frequentemente se mudam, dificultando a observação contínua da criança. Muitas vezes, os pais não comparecem aos compromissos; visitas domiciliares de assistentes sociais, representantes da comunidade ou enfermeiros podem ser necessárias para garantir que todos os compromissos sejam concluídos com sucesso.

Uma análise completa do histórico familiar, dos contatos anteriores com os serviços sociais e das necessidades dos pais é essencial. Um assistente social pode realizar essa análise e auxiliar em entrevistas e no trabalho com os familiares. O assistente social também oferece assistência concreta aos pais na obtenção de assistência pública e na matrícula da criança em uma creche, além de auxiliar nas tarefas domésticas (o que pode aliviar o estresse dos pais, proporcionando-lhes algumas horas por dia para relaxar) e coordenar o atendimento psicológico e psiquiátrico aos pais. Contatos periódicos ou contínuos com os serviços sociais geralmente são necessários.

Em alguns lugares, existem programas de parentalidade que empregam profissionais treinados para trabalhar com pais abusivos. Outros tipos de apoio parental, como grupos de apoio, também são eficazes.

O abuso sexual pode ter efeitos duradouros no desenvolvimento e na adaptação sexual de uma criança, especialmente entre crianças mais velhas e adolescentes. Aconselhamento ou psicoterapia para a criança e os adultos envolvidos podem reduzir esses efeitos.

Retirada de uma criança de casa. Embora a remoção temporária de uma criança de casa até que uma investigação completa seja concluída e sua segurança seja garantida, o objetivo final dos Serviços de Proteção à Criança é manter a criança com sua família em um ambiente seguro e saudável. Se as medidas acima não forem suficientes, a remoção permanente da criança de casa e a possível rescisão dos direitos parentais devem ser consideradas. Essa medida séria requer uma ordem judicial apresentada pelas autoridades competentes. O procedimento para a rescisão dos direitos parentais varia de estado para estado, mas geralmente envolve o depoimento de um médico em tribunal. Se o tribunal decidir pela remoção da criança, deverá determinar onde ela residirá. O médico da família deve participar da determinação da colocação da criança; caso contrário, seu consentimento deve ser obtido. Enquanto a criança estiver sendo temporariamente removida de casa, o médico deve manter contato com os pais sempre que possível para garantir que as devidas tentativas sejam feitas para ajudá-los. Às vezes, crianças são vítimas de abuso enquanto estão em lares adotivos. O médico deve estar preparado para tais eventos. A opinião do médico desempenha um papel significativo na decisão sobre a questão da reunificação familiar. Com a melhoria das condições familiares, a criança pode retornar aos pais. Ao mesmo tempo, episódios recorrentes de violência doméstica são comuns.

Como prevenir o abuso infantil?

A prevenção do abuso infantil deve ser abordada em todas as consultas médicas, fornecendo informações aos pais ou cuidadores e entrando em contato com os serviços apropriados quando famílias com maior risco de abuso infantil forem identificadas. Pais que foram abusados ou negligenciados na infância têm maior probabilidade de abusar de seus filhos mais tarde na vida. Esses pais frequentemente expressam preocupação com sua própria tendência ao abuso na família e são altamente tratáveis. Os pais também correm alto risco de abuso infantil ao criarem seu primeiro filho, quando são adolescentes ou quando há várias crianças menores de 5 anos na família. Muitas vezes, os fatores de risco para a mãe podem ser identificados antes do nascimento do bebê, como não seguir as ordens médicas, não comparecer às consultas, fumar, usar drogas ou ter histórico de violência doméstica. Problemas médicos durante a gravidez, o parto e o período neonatal precoce que podem afetar a saúde do bebê podem enfraquecer o vínculo entre pais e filhos. Durante esses momentos, é importante explorar os sentimentos dos pais sobre sua própria inadequação e o bem-estar do bebê. Como eles conseguem se relacionar com uma criança com muitas necessidades ou problemas de saúde? Os pais oferecem apoio emocional e físico um ao outro? Há parentes ou amigos que possam ajudar, se necessário? Um médico atento a essas questões-chave e capaz de oferecer apoio nessas circunstâncias contribui significativamente para a prevenção de eventos trágicos.