Cranioplastia

Cranioplastia é uma operação para reparar o crânio danificado devido a intervenções de descompressão, fraturas deprimidas, feridas penetrantes e outros processos traumáticos e patológicos.

A cranioplastia foi descrita pela primeira vez no século XVI: era um método de substituição de um defeito ósseo craniano por uma placa de ouro. Com o tempo, a técnica evoluiu, e o ouro foi substituído primeiro por celuloide e alumínio, depois por platina, prata e vitalium (liga de cobalto-cromo), tântalo, aço inoxidável e polietileno. Atualmente, o desenvolvimento das tecnologias de cranioplastia continua: a escolha de materiais e técnicas para a realização da operação está sendo aprimorada. [ 1 ]

Indicações para o procedimento

A principal indicação para cranioplastia é a presença de um defeito no crânio. Não há restrições quanto aos limites da lesão para a qual a intervenção cirúrgica é indicada. Para cada caso específico, são levados em consideração a localização da área defeituosa, fatores estéticos e estéticos, o estado psicológico da vítima, a presença e as características de distúrbios neurológicos combinados.

Dependendo do momento da intervenção, a cranioplastia pode ser primária, primária tardia (cerca de 7 semanas após a lesão) e tardia (mais de 3 meses). A cranioplastia primária é preferida porque pode ser realizada concomitantemente à intervenção para lesão cerebral ou trauma imediato. Frequentemente, a cranioplastia é realizada em conjunto com enxerto de pele e dura-máter.

A cirurgia reconstrutiva de reparo da pele é realizada por meio da excisão do tecido cicatricial, realocando e substituindo áreas da pele. Se for uma lesão extensa, pode ser necessário o implante preliminar de expansor subcutâneo.

Se defeitos ósseos e cranianos forem combinados com danos à dura-máter, a cranioplastia reconstrutiva plástica é realizada com enxertos autógenos, aloenxertos e xenoenxertos. Partes do periósteo e da aponeurose são usadas como enxertos autógenos, e membranas sintéticas são mais frequentemente os xenoenxertos de escolha. [ 2 ]

Preparação

Quando um paciente é admitido em uma unidade de neurocirurgia ou neurorressuscitação, o médico realiza um exame clínico e neurológico completo, usando a Escala de Coma de Glasgow, se necessário (fala, reação à dor, abertura ocular em lesões craniocerebrais agudas são avaliadas). Dependendo das indicações, o especialista descobre o mecanismo de aparecimento do defeito craniano, a extensão da lesão, a distribuição. O uso de métodos de visualização por computador ajuda a entender melhor as características fisiopatológicas do defeito, identificar danos cerebrais primários e secundários e avaliar preliminarmente as especificidades da cranioplastia. [ 3 ]

O método de diagnóstico por raios X é utilizado para avaliar danos em estruturas ósseas, feridas penetrantes e detecção de corpos estranhos radiográficos intracranianos. No entanto, a tomografia computadorizada é preferível nessa situação. As tomografias computadorizadas são utilizadas para determinar:

• Presença, localização e volume de hemorragias;
• A presença e disseminação do edema cerebral;
• A presença, localização e estrutura das lesões da substância cerebral;
• Possível deslocamento das estruturas mediais do cérebro;
• O estado do sistema liquórico e das cisternas, sulcos e fendas do cérebro;
• Condição dos ossos da abóbada craniana e da base do crânio, tipos de fraturas;
• A condição e o conteúdo interno dos seios da face;
• Condição do tecido mole.

Repetições de tomografias computadorizadas são solicitadas se os problemas neurológicos piorarem ou a pressão intracraniana aumentar.

A ressonância magnética é preferível quando se trata de danos em estruturas cerebrais adjacentes aos ossos da calota craniana e da base do crânio. A ressonância magnética pode detectar lesões cerebrais hipóxicas ou isquêmicas agudas, hemorragias subagudas e crônicas e diferenciar entre diferentes tipos de edema cerebral.

A modelagem das partes ausentes do crânio baseia-se em informações obtidas durante exames diagnósticos pré-operatórios – em particular, tomografia computadorizada e craniografia. O implante pode ser confeccionado por fotopolimerização com monômero líquido, utilizando estereolitografia a laser (se a cranioplastia não for uma emergência). Este método é especialmente recomendado em casos de danos ósseos complexos ou múltiplos. Os implantes fabricados são finalizados e "ajustados" diretamente durante o processo de cranioplastia.

Técnica cranioplastia

Antes da admissão na sala de cirurgia, o paciente é retirado do curativo, a pressão arterial é aferida e examinada. Posição na mesa cirúrgica: deitado, utilizando um rolo cervical especial.

A cranioplastia é realizada sob anestesia endotraqueal ou anestesia regional infiltrativa com pré-medicação com ataralgesia ou neuroleptanalgesia e cloridrato de novocaína a 0,5% (40 ml).

A cranioplastia propriamente dita começa com a excisão da cicatriz da bainha cerebral, com trauma mínimo do tecido cerebral subjacente. O cirurgião disseca a área de fusão da cicatriz com os limites do defeito ósseo. Se forem utilizados aloenxertos ou autoenxertos, ou se forem utilizadas composições de hidroxiapatita, as bordas das áreas defeituosas devem ser expostas. Isso garantirá a fusão ideal do implante com os ossos cranianos.

Durante a modelagem cranioplástica, o neurocirurgião tenta reproduzir o formato do segmento ausente o mais fielmente possível. O elemento moldado não deve apresentar bordas salientes ou arestas vivas. Sua instalação é realizada de forma clara aos ossos adjacentes. [ 4 ]

É importante considerar que, quando a região temporal é lesionada, o músculo de mesmo nome atrofia gradualmente. Portanto, mesmo uma coincidência completa do elemento ósseo temporal inserido não impedirá a formação de uma falha estética causada pela deformação do tecido mole. Esse problema pode ser resolvido por uma plastia de contorno do tecido mole subsequente: na área dos músculos atrofiados, o implante é ligeiramente mais espesso, de modo que se projete acima da superfície da abóbada craniana, com uma transição suave do local de adesão do elemento inserido ao osso.

Os implantes fabricados e modelados são colocados e fixados ao longo dos limites da lesão. A fixação do elemento é obrigatória, caso contrário, há risco de deslocamento subsequente.

A neurocirurgia moderna tem acesso a uma variedade de materiais, técnicas e metodologias para cranioplastia, permitindo que lesões cranianas de praticamente qualquer configuração e tamanho sejam ocultadas, com um resultado estético e funcional satisfatório.

Ao final da operação, drenos são inseridos na área da ferida pós-operatória, no espaço intersticial. Eles são removidos no segundo dia após a intervenção. Um curativo é aplicado.

A duração da cranioplastia operatória varia de 3 a 4 horas. A permanência hospitalar pós-operatória do paciente é de cerca de 7 a 10 dias. Os pontos são removidos do 8º ao 10º dia.

Cranioplastia de um defeito do crânio

Hoje em dia, existe a possibilidade de utilização de diversos materiais para cranioplastia. São eles: enxertos autógenos, aloenxertos, xenoenxertos. A seleção do material adequado é realizada pelo médico, individualmente para cada caso. [ 5 ], [ 6 ]

Na transplantologia moderna, considera-se que o material utilizado deve obrigatoriamente atender a uma série de requisitos, entre os quais se destacam:

• Biocompatibilidade;
• Ausência de carcinogenicidade;
• Capacidades de esterilização;
• Plasticidade;
• Possibilidade de combinação com a estereolitografia;
• Possibilidade de osteointegração - fusão com tecido ósseo adjacente sem formação de cicatrizes de tecido conjuntivo;
• Capacidade de neuroimagem;
• Resistência mecânica;
• Baixa condutividade elétrica e térmica;
• Custo de produção adequado;
• Resistência à infecção.

Até o momento, não existe enxerto que atenda a todos esses requisitos. A única exceção é o osso autólogo – o tecido ósseo nativo do paciente. Portanto, é importante preservar todos os elementos ósseos do crânio, o que permite intervenções reconstrutivas posteriores (reconstrução do crânio). Isso é frequentemente praticado no reparo de uma fratura com afundamento.

A cranioplastia do crânio com placa de titânio é indicada para correção de lesões deprimidas com o uso de suturas ósseas. Considera-se contraindicação a protrusão cerebral através da janela de trepanação e infecção intensa dos tecidos na área da lesão. [ 7 ]

Enxertos autólogos (do grego "autos" - próprio) são os mais preferidos. O enxerto autólogo pode ser preservado durante a intervenção primária (trepanação descompressiva). Os fragmentos ósseos removidos são transplantados para o tecido adiposo subcutâneo da parede abdominal anterior ou para a superfície anterointerior da coxa. Se o material não for preservado durante a intervenção primária, ou em caso de um pequeno defeito ósseo, utiliza-se um enxerto autólogo, dividindo os fragmentos ósseos (dividindo o osso da calota craniana com posterior implantação na área defeituosa).

Um autoimplante pode ser feito a partir de uma parte da costela ou do osso ilíaco. Entre as desvantagens dessa técnica estão: o aparecimento de um defeito estético na área de extração do material, dificuldades na formação da área necessária do implante e alto risco de reabsorção. No entanto, esse método é mais recomendado na prática pediátrica, devido à máxima aproximação das propriedades químicas e plásticas do osso.

A cranioplastia estética com uso de aloimplantes (do grego "allos" - outro - isto é, retirado de outra pessoa) apresenta uma série de vantagens:

• Processamento descomplicado do material;
• Baixo risco de complicações locais;
• Efeito estético aceitável.

Entre as desvantagens desse método estão os problemas legais da coleta de biomateriais e o risco de transmissão de infecção específica.

Atualmente, a cranioplastia mais comum com substituto ósseo artificial – o chamado xenotransplante (do grego "xenos", alienígena) – é considerada a mais comum. Entre os xenoenxertos mais populares estão:

• Metacrilatos de metila;
• Implantes de hidroxiapatita;
• Implantes metálicos.

Cranioplastia com metilmetacrilato

Os metilmetacrilatos são usados em mais de 70% dos casos de cranioplastia. [ 8 ] Esses implantes oferecem uma série de vantagens:

• Fácil de modelar;
• Pode ser facilmente ajustado a qualquer tamanho;
• Relativamente acessível.

No entanto, também existem desvantagens: riscos relativamente altos de complicações pós-operatórias. Processo inflamatório local pode se desenvolver devido aos efeitos alergênicos e tóxicos da composição ativa dos metilmetacrilatos, por isso são usados com cautela especial para cranioplastia em pessoas com histórico imunoalérgico grave. [ 9 ], [ 10 ]

Cranioplastia com hidroxiapatita

A utilização de implantes de hidroxiapatita é possível na forma de cimento de hidroxiapatita puro, desde que o tamanho do defeito não exceda 30 cm². Caso o tamanho seja maior, é realizado reforço adicional com tela de titânio. [ 11 ]

A cranioplastia com hidroxiapatita pressupõe biocompatibilidade quase completa: os implantes não provocam reações de anticorpos ou reações inflamatórias-tóxicas, não são cancerígenos e não afetam a resposta imunológica. Pequenos defeitos ósseos recobertos com hidroxiapatita são completamente reabsorvidos e substituídos por tecido ósseo em um ano e meio. Se o defeito for significativo, a periferia do implante é firmemente fundida ao tecido e parcialmente reabsorvida, com estabilidade da área central implantada. [ 12 ]

Complicações infecciosas pós-operatórias são extremamente raras (menos de 3% dos casos). Entre as desvantagens:

• Alto custo de produção;
• Necessidade frequente de reforço adicional;
• Falta de possibilidade de cranioplastia com este material nas áreas do crânio que carregam carga funcional.

Atualmente, existem materiais biocerâmicos de hidroxiapatita, fabricados por estereolitografia. Eles são projetados para cobrir grandes defeitos cranianos e possuem estrutura macro e microporosa que se assemelha à estrutura do osso humano. [ 13 ]

Cranioplastia com implantes metálicos e outros

O uso de sistemas metálicos em cranioplastia está se tornando cada vez mais comum. Aço inoxidável, ligas de cromo, titânio e cobalto, além de titânio puro, são amplamente utilizados. Esta última opção é a mais adequada, pois apresenta alta compatibilidade biológica, resistência à corrosão, plasticidade e não interfere em imagens computadorizadas ou de ressonância magnética. [ 14 ]

A cranioplastia de contorno também pode ser realizada com implantes produzidos por tecnologia 3D, em particular por estereolitografia. O elemento necessário para cobrir o defeito craniano é reproduzido camada por camada por cura depressiva de fotomonômero líquido por fotopolimerização.

• O implante pode ser feito com base em um modelo plástico do crânio humano. Este é usado para moldar a área desejada manualmente.
• É possível fazer um molde: primeiro, o elemento faltante é construído em fatias e contornos, depois as informações obtidas são transformadas em um modelo volumétrico.

Os modelos 3D nem sempre podem ser utilizados. Por exemplo, em várias lesões cerebrais agudas, a cirurgia de cranioplastia deve ser realizada com urgência, enquanto a produção de um elemento estereolitográfico leva um tempo relativamente longo. [ 15 ]

Contra-indicações para o procedimento

A cranioplastia é contraindicada:

• Em lesões craniocerebrais combinadas agudas e lesões craniomaxilofaciais de natureza grave;
• Em patologias cardiovasculares descompensadas;
• Nas doenças do sangue, síndrome de hipercoagulabilidade;
• Doenças ou condições patológicas para as quais o uso de certos medicamentos ou materiais médicos utilizados na cranioplastia é contraindicado.

Entre outras contra-indicações: aumento persistente da pressão intracraniana, processos infecciosos nos tecidos moles da cabeça, corpos estranhos, bem como o estado geral grave do paciente (se houver riscos de o paciente não sobreviver à operação).

Contraindicações temporárias são processos inflamatórios purulentos ativos, pneumonia e infecção urinária. Nessa situação, é necessário eliminar a inflamação, após o que não há obstáculos para a cranioplastia.

Consequências após o procedimento

A cranioplastia envolve a prevenção do desenvolvimento de efeitos adversos causados por danos ao crânio. A intervenção pode não apenas eliminar imperfeições estéticas, mas também reduzir o risco de complicações neurológicas graves.

Enquanto isso, a operação de cranioplastia em si é uma intervenção cirúrgica séria que requer uma abordagem especial e qualificações de neurocirurgiões.

Possíveis complicações após o procedimento:

• Infecção secundária;
• Rejeição de implante;
• Sangramento.

Se as recomendações de segurança contra infecções forem violadas, processos infecciosos e inflamatórios podem se desenvolver durante os primeiros dias após a cranioplastia. Esse desenvolvimento pode ser prevenido com a devida atenção ao tratamento antisséptico, garantindo a esterilidade dos tecidos e materiais utilizados.

O pós-operatório imediato pode ser acompanhado de acúmulo de derrame reativo na área do retalho cutâneo-aponeurótico. Nessa situação, são realizadas punção e aspiração do exsudato.

Raramente, mas raramente, o deslocamento do implante pode ocorrer se o implante não estiver devidamente fixado. [ 16 ]

Caso ocorram complicações infeccioso-inflamatórias, a placa pode ser rejeitada devido à formação de foco purulento-inflamatório. Nesse caso, uma segunda intervenção é realizada com remoção da estrutura implantada e antibioticoterapia intensiva.

A probabilidade de desenvolver sequelas à distância após a cranioplastia depende de muitos fatores, como:

• Pelas características da lesão (tamanho, gravidade, lesões combinadas, etc.);
• As características individuais do paciente (idade, estado geral de saúde, traumatismos cranianos ou cirurgias anteriores, etc.);
• Sobre o curso do período pós-operatório imediato, duração do coma e presença de convulsões;
• Sobre a qualidade das medidas de reabilitação.

Em geral, quanto mais leve a lesão e mais jovem o paciente, menos frequentemente ocorrem complicações e menos graves são as consequências após a cranioplastia.

Entre as consequências a longo prazo da cirurgia para lesões cranianas graves estão condições crônicas progressivas acompanhadas de sintomas neurológicos (paresia, paralisia, distúrbios de coordenação e fala), distúrbios mentais e cognitivos, problemas com a circulação do líquido cefalorraquidiano e falência de órgãos internos.

Os transtornos psiquiátricos mais comuns após a cranioplastia são considerados depressão, transtornos astênicos e neuróticos que requerem suporte psicoterapêutico ativo. A prevenção do desenvolvimento de tais consequências reside na detecção e tratamento oportunos dos sinais iniciais da patologia. Com a ajuda de testes especiais, a qualidade das funções cognitivas (atenção, atividade de pensamento, memória) é determinada e, se necessário, o tratamento é realizado. Dessa forma, é possível prevenir o desenvolvimento da demência, que na fase ativa é praticamente intratável (só é possível retardar a progressão e aliviar alguns sintomas da doença). [ 17 ]

Cuide após o procedimento

Após a estabilização das funções vitais do organismo na fase de tratamento intensivo, são iniciadas medidas de reabilitação precoce, cujo objetivo é prevenir o desenvolvimento de complicações após a cranioplastia e preparar o organismo para medidas de recuperação mais ativas.

A reabilitação principal é iniciada após o término do período pós-operatório agudo (ou seja, pelo menos 14 dias após a cirurgia). O início dessas atividades é determinado pelo médico assistente. Continue as medidas de reabilitação enquanto houver dinâmica positiva.

A reabilitação é prescrita em ciclos de aproximadamente 3 semanas. A frequência e o número desses ciclos dependem da condição do paciente. Os resultados mais importantes são aqueles obtidos durante os primeiros 6 a 12 meses após a cranioplastia.

Para avaliar adequadamente o potencial de recuperação, estudos adicionais são realizados rotineiramente:

• Exames de sangue;
• ECG, monitoramento Holter;
• Uma ressonância magnética do cérebro;
• Eletroencefalografia;
• Ecocardiografia, exame ultrassonográfico de órgãos internos, ultrassom Doppler;
• Avaliação de potenciais evocados, eletroneuromiografia.

Se necessário, são realizadas consultas com psicoterapeuta, psiquiatra, fonoaudiólogo, etc.

Recomendações para pacientes submetidos à cranioplastia:

• Pacientes submetidos à cirurgia de cranioplastia geralmente apresentam uma série de problemas físicos, cognitivos, psicológicos e psicossociais que precisam ser considerados ao planejar intervenções de recuperação.
• Na primeira vez após a cirurgia de cranioplastia, o paciente não é recomendado a viajar de avião, permitir esforços físicos significativos e flutuações de pressão.

Se um paciente apresentar déficits neurológicos, precisará de mais tempo para se recuperar. A cranioplastia geralmente envolve acompanhamento de longo prazo por uma equipe de especialistas em reabilitação e neurologia, além de médicos de outras especialidades.