Cranioplastia

A cranioplastia é uma operação para reparar o crânio danificado devido a intervenções descompressivas, fraturas deprimidas, feridas penetrantes e outros processos traumáticos e patológicos.

A cranioplastia foi descrita pela primeira vez no século XVI: era um método de substituir um defeito craniano ósseo por uma placa de ouro. Com o tempo, a técnica evoluiu e o ouro foi substituído pela primeira vez por celulóide e alumínio, depois com platina, prata e vitallium (liga de cobalto-cromo), tântalo, aço inoxidável e polietileno. Atualmente, o desenvolvimento de tecnologias de cranioplastia continua: a escolha de materiais e técnicas para realizar a operação está sendo aprimorada. [1]

Indicações para o procedimento

A principal indicação de cranioplastia é a presença de um defeito no crânio. Não há restrições aos limites da lesão para os quais a intervenção cirúrgica é indicada. Para cada caso específico, a localização da área defeituosa, os fatores cosméticos e estéticos, o estado psicológico da vítima, a presença e as características dos distúrbios neurológicos combinados são levados em consideração.

Dependendo do momento da intervenção, a cranioplastia pode ser primária, atrasada primária (cerca de 7 semanas após a lesão) e atrasada (mais de 3 meses). A cranioplastia primária é preferida porque pode ser realizada simultaneamente com intervenção para lesão cerebral imediata ou trauma. Freqüentemente, a cranioplastia é realizada em conjunto com o enxerto de pele, Dura Mater.

A cirurgia de reparo da pele reconstrutiva é realizada excitando o tecido cicatricial, realocando e substituindo as áreas de pele. Se for uma lesão extensa, pode ser necessária uma implantação de expansão subcutânea preliminar.

Se os defeitos ósseos e cranianos forem combinados com danos à dura Mater, a cranioplastia reconstrutiva plástica é realizada usando autoenxertos, aloenxertos e xenoenxertos. Partes de periósteo e aponeurose são usadas como autoenxertos, e as membranas sintéticas são mais frequentemente os xenoenxertos de escolha. [2]

Preparação

Quando um paciente é admitido em uma unidade neurocirúrgica ou de neuroresuscitação, o médico realiza um exame clínico e neurológico completo, usando a escala de coma de Glasgow, se necessário (fala, reação à dor, a abertura dos olhos em lesões craniocerebrais agudas são avaliadas). Dependendo das indicações, o especialista descobre o mecanismo de aparência do defeito do crânio, a extensão da lesão, a distribuição. O uso de métodos de visualização do computador ajuda a entender melhor as características fisiopatológicas do defeito, identificar danos cerebrais primários e secundários e avaliar preliminarmente as especificidades da cranioplastia. [3]

O método de diagnóstico de raios-X é usado para avaliar os danos às estruturas ósseas, penetrando feridas, detecção de corpos estranhos radiográficos intracranianos. No entanto, a tomografia computadorizada é preferida nessa situação. As varreduras de TC são usadas para determinar:

• Presença, localização e volume de hemorragias;
• A presença e a disseminação do edema cerebral;
• A presença, localização e estrutura das lesões da matéria cerebral;
• Possível deslocamento das estruturas mediais do cérebro;
• O estado do sistema de bebidas e as cisternas, sulcos e fendas do cérebro;
• Condição dos ossos do cofre do crânio e base do crânio, tipos de fraturas;
• A condição e o conteúdo interno dos seios;
• Condição do tecido mole.

As tomografias repetidas são ordenadas se os problemas neurológicos piorarem ou a pressão intracraniana aumentar.

A ressonância magnética é preferida quando se trata de danos às estruturas cerebrais adjacentes aos ossos do cofre do crânio e da base do crânio. A ressonância magnética pode detectar lesões cerebrais hipóxicas ou isquêmicas agudas, hemorragias subagudas e crônicas e diferenciar entre diferentes tipos de edema cerebral.

A modelagem das partes ausentes do crânio é baseada em informações obtidas durante estudos de diagnóstico pré-operatório - em particular, tomografia computadorizada, craniografia. O implante pode ser feito por fotopolimerização de monômero líquido, usando estereolitografia a laser (se a operação da cranioplastia não for uma emergência). Este método é especialmente recomendado se houver danos ósseos complexos ou múltiplos. Os implantes fabricados são finalizados e "ajustados" diretamente durante o processo de cranioplastia.

Técnica Cranioplastia

Antes da admissão na sala de operações, o paciente é removido do curativo, a pressão arterial é medida e examinada. Posição na mesa de operação: deitado, usando um rolo cervical especial.

A cranioplastia é realizada sob anestesia endotraqueal ou anestesia regional de infiltração com premedicação com ataralgesia ou neuroleptanalgesia e cloridrato de novocaína a 0,5% (40 ml).

A própria operação cranioplastia começa com a excisão da cicatriz cerebral da bainha com traumatização mínima do tecido cerebral subjacente. O cirurgião disseca a área de fusão da cicatriz com os limites do defeito ósseo. Se forem utilizados aloenxertos ou autoenxertos ou se forem usadas composições de hidroxiapatita, as bordas das áreas defeituosas devem ser expostas. Isso garantirá a fusão ideal do implante com os ossos cranianos.

Durante a modelagem cranioplásica, o neurocirurgião tenta reproduzir a forma do segmento ausente o mais próximo possível. O elemento formado não deve ter bordas salientes ou bordas nítidas. Sua instalação é realizada claramente para os ossos adjacentes. [4]

É importante levar em consideração que, quando a região temporal é danificada, o músculo de mesmo nome se atrofava gradualmente. Portanto, mesmo uma coincidência completa do elemento ósseo temporal inserido não impedirá a formação de uma falha cosmética causada pela deformação dos tecidos moles. Esse problema pode ser resolvido por plastado de contorno de tecidos moles subsequentes: na área de músculos atrofiados, o implante é tornado um pouco mais espesso, de modo que se projeta acima da superfície do cofre craniano, com uma transição suave do local de adesão do elemento inserido para o osso.

Os implantes fabricados e modelados são colocados e fixados ao longo dos limites da lesão. A fixação do elemento é obrigatória, caso contrário, existe um risco de deslocamento subsequente.

A neurocirurgia moderna tem acesso a uma variedade de materiais, técnicas e metodologias para cranioplastia, permitindo ocultar lesões cranianas de praticamente qualquer configuração e tamanho, com um resultado estético e funcional satisfatório a seguir.

No final da operação, os drenos são inseridos na zona de ferida pós-operatória no espaço intersticial. Eles são removidos no 2º dia após a intervenção. Um curativo é aplicado.

A duração da cranioplastia operacional varia dentro de 3-4 horas. A estadia pós-operatória do paciente no hospital é de cerca de 7 a 10 dias. As suturas são removidas no dia 8 a 10.

Cranioplastia de um defeito de crânio

Hoje, existe a possibilidade de usar uma variedade de materiais para cranioplastia. Estes são autoenxertos, aloenxertos, xenoenxertos. A seleção do material apropriado é realizada por um médico, individualmente para cada caso. [5], [6]

Na transplantologia moderna, considera-se que o material usado deve necessariamente atender a vários requisitos, entre os quais estão:

• Biocompatibilidade;
• Falta de carcinogenicidade;
• Recursos de esterilização;
• Plasticidade;
• A possibilidade de combinar com estereolitografia;
• Possibilidade de osteointegração - fusão com tecido ósseo adjacente sem formação de cicatrizes de tecido conjuntivo;
• Capacidade de neuroimagem;
• Resistência mecânica;
• Baixa condutividade elétrica e térmica;
• Custo de produção adequado;
• Resistência à infecção.

Até o momento, não há enxerto que atenda a todos esses requisitos. A única exceção é o osso autólogo - o tecido ósseo nativo do paciente. Portanto, é importante preservar todos os elementos do crânio ósseo, o que permite uma intervenção reconstrutiva adicional (reconstrução do crânio). Isso geralmente é praticado ao reparar uma fratura deprimida.

A cranioplastia do crânio com uma placa de titânio é razoável para a correção de lesões deprimidas com o uso de suturas ósseas. Uma contra-indicação é considerada abaulada no cérebro através da janela de trepanação e infecção intensiva de tecidos na área de lesão. [7]

Os autoenxertos (dos "automóveis" gregos - próprios) são os mais preferidos. O autoenxerto pode ser preservado durante a intervenção primária (trepanação de descompressão). Os fragmentos ósseos removidos são transplantados para o tecido adiposo subcutâneo da parede abdominal anterior, ou para a superfície anteroeroinal da coxa. Se o material não foi salvo durante a intervenção primária, ou em caso de um pequeno defeito ósseo, um autoenxerto é usado pela divisão dos fragmentos ósseos (dividindo o osso do cofre craniano com implantação adicional na área defeituosa).

Um implante automático pode ser feito de uma parte da costela ou dos ossos ilíacos. Entre as desvantagens desta técnica estão: a aparência de um defeito cosmético na área de extração do material, dificuldades na formação da área necessária do implante e um alto risco de reabsorção. No entanto, esse método é mais recomendado na prática pediátrica, devido à aproximação máxima das propriedades químicas e plásticas do osso.

A cranioplastia estética usando aloimplantes (do grego "allos" - outro - isto é, retirado de outra pessoa) tem várias vantagens:

• Processamento não complicado do material;
• Baixo risco de complicações locais;
• Efeito estético aceitável.

Entre as desvantagens deste método estão os problemas legais da coleta de biomateriais, o risco de transmissão de infecção específica.

Atualmente, a cranioplastia mais comum com um substituto ósseo artificial - o chamado xenotransplante (do grego "Xenos" Alien) - é considerado o mais comum. Entre os xenoenxertos mais populares estão:

• Metacrilatos de metila;
• Implantes de hidroxiapatita;
• Implantes de metal.

Cranioplastia de metila metacrilato

O metilmetacrilato é usado em mais de 70% dos casos de cranioplastia. [8] Esses implantes oferecem várias vantagens:

• Fácil de modelar;
• Pode ser facilmente ajustado para qualquer tamanho;
• Relativamente acessível.

No entanto, também existem "menos": riscos relativamente altos de complicações pós-operatórias. O processo inflamatório local pode se desenvolver devido a efeitos alergênicos e tóxicos da composição ativa dos metacrilatos de metila, portanto, eles são usados com cautela especial para cranioplastia em pessoas com uma anamnese imunoalérgica sobrecarregada. [9], [10]

Cranioplastia com hidroxiapatita

O uso de implantes de hidroxiapatita é possível na forma de cimento puro de hidroxiapatita se o tamanho do defeito não exceder 30 cm². Se o tamanho for maior, o reforço adicional com malha de titânio será realizado. [11]

A cranioplastia com hidroxiapatita assume biocompatibilidade quase completa, os implantes não provocam reações de anticorpos ou reações inflamatórias-tóxicas, elas não são carcinogênicas e não afetam a resposta imune. Pequenos defeitos ósseos cobertos com hidroxiapatita são completamente reabsorídos e substituídos pelo tecido ósseo dentro de um ano e meio. Se o defeito for significativo em tamanho, a periferia do implante é fortemente fundida com o tecido e parcialmente reabsorvida, com estabilidade da área implantada central. [12]

As complicações pós-operatórias infecciosas são extremamente raras (menos de 3% dos casos). Entre as desvantagens:

• Alto custo de produção;
• Necessidade frequente de reforço adicional;
• Falta de possibilidade de cranioplastia com esse material nas áreas do crânio que carregam uma carga funcional.

Hoje, existem materiais biocerâmicos de hidroxiapatita, que são fabricados por estereolitografia. Eles são projetados para cobrir grandes defeitos cranianos e ter uma estrutura macro e microporosa semelhante à estrutura do osso humano. [13]

Cranioplastia com metal e outros implantes

O uso de sistemas metálicos na cranioplastia está se tornando cada vez mais comum. São utilizadas ligas de aço inoxidável, cromo, titânio e cobalto e titânio puro. A última opção é a melhor, pois possui alta compatibilidade biológica, resistência à corrosão, plasticidade e não interfere na ressonância de computador ou ressonância magnética. [14]

A cranioplastia de contorno também pode ser realizada com implantes produzidos pela tecnologia 3D, em particular pela estereolitografia. O elemento necessário para cobrir o defeito craniano é reproduzido por camada por camada por cura depressiva de fotomônomo líquido usando fotopolimerização.

• O implante pode ser feito com base em um modelo plástico do crânio humano. Isso é usado para moldar a área necessária manualmente.
• É possível fazer um molde: primeiro, o elemento ausente é construído em fatias e contornos, então as informações obtidas são transformadas em um modelo volumétrico.

Modelos de 3 D nem sempre podem ser usados. Por exemplo, em várias lesões cerebrais agudas, a cirurgia de cranioplastia deve ser realizada com urgência, enquanto a produção de um elemento estereolitográfico leva um tempo relativamente longo. [15]

Contra-indicações para o procedimento

A cranioplastia é contra-indicada:

• Em lesões craniocerebrais combinadas agudas e lesões de cranio-maxilofacial de natureza grave;
• Em patologias cardiovasculares descompensadas;
• Em doenças sanguíneas, a síndrome hipercoagulável;
• Doenças ou condições patológicas para as quais o uso de certos medicamentos ou materiais médicos usados na cranioplastia é contra-indicado.

Entre outras contra-indicações: aumento persistente da pressão intracraniana, processos infecciosos nos tecidos moles da cabeça, corpos estranhos, bem como a condição geral geral do paciente (se houver riscos de que o paciente não sobreviverá à operação).

As contra-indicações temporárias são consideradas processos inflamatórios purulentos ativos, pneumonia, infecção urinária. Em tal situação, é necessário eliminar a inflamação, após o que não há obstáculos à cranioplastia.

Consequências após o procedimento

A cranioplastia envolve impedir o desenvolvimento de efeitos adversos causados por danos ao crânio. A intervenção pode não apenas eliminar as imperfeições cosméticas, mas também reduzir o risco de complicações neurológicas graves.

Enquanto isso, a operação de cranioplastia em si é uma intervenção cirúrgica grave que requer uma abordagem especial e qualificações de neurocirurgiões.

Possíveis complicações após o procedimento:

• Infecção secundária;
• Rejeição do implante;
• Sangramento.

Se as recomendações de segurança da infecção forem violadas, processos infecciosos e inflamatórios podem se desenvolver durante os primeiros dias após a cranioplastia. Esse desenvolvimento pode ser evitado prestando devida atenção ao tratamento anti-séptico, garantindo a esterilidade dos tecidos e materiais utilizados.

O período pós-operatório precoce pode ser acompanhado pelo acúmulo de derrame reativo na área do retalho aponeurótico da pele. Nesta situação, são realizadas punção e sucção de exsudato.

Raramente, mas raramente, o deslocamento do implante pode ocorrer se o implante não estiver devidamente protegido. [16]

Se as complicações infecciosas-inflamatórias se desenvolverem, a placa poderá ser rejeitada no fundo da formação de foco purulento-inflamatório. Se isso acontecer, uma segunda intervenção é realizada com a remoção da estrutura implantada e antibioticoterapia intensiva.

A probabilidade de desenvolver sequelas distantes após a cranioplastia depende de muitos fatores, como:

• Das características da lesão (tamanho, gravidade, lesões combinadas, etc.);
• As características individuais do paciente (idade, estado geral de saúde, lesões cranianas anteriores ou cirurgias, etc.);
• No decorrer do período pós-operatório precoce, a duração do coma e a presença de convulsões;
• Sobre a qualidade das medidas de reabilitação.

Como regra, quanto mais amena a lesão e a mais jovem, o paciente, a menos frequentemente as complicações e a menos grave as consequências após a cranioplastia.

Entre as conseqüências a longo prazo da cirurgia para lesões cranianas graves são condições progressivas crônicas acompanhadas por sintomas neurológicos (paresia, paralisia, coordenação e distúrbios da fala), distúrbios mentais e cognitivos, problemas com circulação de bebidas alcoólicas e falha dos órgãos internos.

Os distúrbios psiquiátricos mais comuns após a cranioplastia são considerados depressão, distúrbios astênicos e neuróticos que requerem apoio psicoterapêutico ativo. A prevenção do desenvolvimento de tais consequências está na detecção e tratamento oportunos dos sinais iniciais de patologia. Com a ajuda de testes especiais, a qualidade das funções cognitivas (atenção, atividade de pensamento, memória) é determinada e, se necessário, o tratamento é realizado. Dessa maneira, é possível impedir o desenvolvimento de demência, que no estágio ativo é praticamente intratável (só é possível retardar a progressão e aliviar alguns sintomas da doença). [17]

Cuide após o procedimento

Após a estabilização das funções vitais do organismo na fase de terapia intensiva, são iniciadas medidas precoces de reabilitação, cujo objetivo é impedir o desenvolvimento de complicações após a cranioplastia e preparar o organismo para medidas de recuperação mais ativas.

A principal reabilitação é iniciada após o término do período pós-operatório agudo (ou seja, pelo menos 14 dias após a cirurgia). O início de tais atividades é determinado pelo médico assistente. Continue medidas de reabilitação, desde que a dinâmica positiva possa ser rastreada.

A reabilitação é prescrita em cursos de aproximadamente 3 semanas. A frequência e o número de tais cursos dependem da condição do paciente. Os resultados mais importantes são os obtidos durante os primeiros 6 a 12 meses após a cranioplastia.

Para avaliar adequadamente o potencial de recuperação, estudos adicionais são realizados rotineiramente:

• Exames de sangue;
• Ekg, monitoramento Holter;
• Uma ressonância magnética do cérebro;
• Eletroencefalografia;
• Ecocardiografia, exame de ultrassom de órgãos internos, Doppler por ultrassom;
• Avaliação de potenciais evocados, eletroneuromiografia.

Se necessário, são realizadas consultas com um psicoterapeuta, psiquiatra, fonoaudiólogo etc.

Recomendações para pacientes submetidos à cranioplastia:

• Os pacientes submetidos à cirurgia de cranioplastia geralmente têm uma variedade de problemas físicos, cognitivos, psicológicos e psicossociais que precisam ser considerados ao planejar intervenções de recuperação.
• Na primeira vez após a cirurgia da cranioplastia, o paciente não é recomendado para viajar por avião, permitir um esforço físico significativo e flutuações de pressão.

Se um paciente tiver déficits neurológicos, precisará de mais tempo para se recuperar. A cranioplastia geralmente envolve acompanhamento a longo prazo de uma equipe de especialistas em reabilitação e neurológicos, bem como médicos de outras especialidades.