Cranioplastia

A cranioplastia é uma operação para reparar o crânio danificado devido a intervenções de descompressão, fraturas deprimidas, feridas penetrantes e outros processos traumáticos e patológicos.

A cranioplastia foi descrita pela primeira vez no século XVI: era um método de substituição de um defeito ósseo craniano por uma placa de ouro. Com o tempo, a técnica evoluiu e o ouro foi substituído primeiro pelo celulóide e pelo alumínio, depois pela platina, prata e vitallium (liga de cobalto-cromo), tântalo, aço inoxidável e polietileno. Atualmente, o desenvolvimento das tecnologias de cranioplastia continua: a escolha dos materiais e as técnicas para a realização da operação estão sendo aprimoradas.[1]

Indicações para o procedimento

A principal indicação da cranioplastia é a presença de defeito no crânio. Não há restrições quanto aos limites da lesão para a qual a intervenção cirúrgica está indicada. Para cada caso específico, são levados em consideração a localização da área defeituosa, fatores cosméticos e estéticos, o estado psicológico da vítima, a presença e características de distúrbios neurológicos combinados.

Dependendo do momento da intervenção, a cranioplastia pode ser primária, primária tardia (cerca de 7 semanas após a lesão) e tardia (mais de 3 meses). A cranioplastia primária é preferida porque pode ser realizada simultaneamente com a intervenção para lesão ou trauma cerebral imediato. Freqüentemente, a cranioplastia é realizada em conjunto com enxerto de pele, dura-máter.

A cirurgia reconstrutiva de reparo da pele é realizada excisando o tecido cicatricial, realocando e substituindo áreas da pele. Se for uma lesão extensa, pode ser necessária a implantação preliminar de expansão subcutânea.

Se defeitos ósseos e cranianos são combinados com danos à dura-máter, a cranioplastia plástica reconstrutiva é realizada com autoenxertos, aloenxertos e xenoenxertos. Partes do periósteo e da aponeurose são usadas como autoenxertos, e membranas sintéticas são mais frequentemente os xenoenxertos de escolha.[2]

Preparação

Quando um paciente é internado em uma unidade de neurocirúrgica ou neurorressuscitação, o médico realiza um exame clínico e neurológico completo, utilizando a Escala de Coma de Glasgow se necessário (são avaliadas a fala, a reação à dor, a abertura dos olhos em lesões craniocerebrais agudas). Dependendo das indicações, o especialista descobre o mecanismo de aparecimento do defeito no crânio, a extensão da lesão, a distribuição. O uso de métodos de visualização computacional ajuda a compreender melhor as características fisiopatológicas do defeito, identificar danos cerebrais primários e secundários e avaliar preliminarmente as especificidades da cranioplastia.[3]

O método de diagnóstico por raios X é usado para avaliar danos às estruturas ósseas, feridas penetrantes, detecção de corpos estranhos radiográficos intracranianos. No entanto, a tomografia computadorizada é preferida nesta situação. As tomografias computadorizadas são usadas para determinar:

• presença, localização e volume de hemorragias;
• a presença e disseminação de edema cerebral;
• A presença, localização e estrutura das lesões da substância cerebral;
• possível deslocamento das estruturas mediais do cérebro;
• o estado do sistema liquórico e das cisternas, sulcos e fendas do cérebro;
• estado dos ossos da abóbada e base do crânio, tipos de fraturas;
• a condição e o conteúdo interno dos seios da face;
• condição dos tecidos moles.

A repetição da tomografia computadorizada é solicitada se os problemas neurológicos piorarem ou a pressão intracraniana aumentar.

A ressonância magnética é preferida quando se trata de danos às estruturas cerebrais adjacentes aos ossos da abóbada e da base do crânio. A ressonância magnética pode detectar lesões cerebrais hipóxicas ou isquêmicas agudas, hemorragias subagudas e crônicas e diferenciar diferentes tipos de edema cerebral.

A modelagem das partes faltantes do crânio é baseada em informações obtidas durante estudos diagnósticos pré-operatórios - em particular, tomografia computadorizada, craniografia. O implante pode ser feito por fotopolimerização de monômero líquido, utilizando estereolitografia a laser (se a operação de cranioplastia não for emergencial). Este método é especialmente recomendado se houver danos ósseos complexos ou múltiplos. Os implantes fabricados são finalizados e “ajustados” diretamente durante o processo de cranioplastia.

Técnica Cranioplastia

Antes de ser admitido na sala de cirurgia, o paciente é retirado do curativo, a pressão arterial é medida e examinada. Posição na mesa cirúrgica: deitado, utilizando rolo cervical especial.

A cranioplastia é realizada sob anestesia endotraqueal ou anestesia regional infiltrativa com pré-medicação com ataralgesia ou neuroleptanalgesia e cloridrato de novocaína 0,5% (40 ml).

A própria operação de cranioplastia começa com a excisão da cicatriz cerebral com trauma mínimo do tecido cerebral subjacente. O cirurgião disseca a área de fusão da cicatriz com os limites do defeito ósseo. Se forem utilizados aloenxertos ou autoenxertos, ou se forem utilizadas composições de hidroxiapatita, as bordas das áreas defeituosas devem ser expostas. Isto irá garantir a fusão ideal do implante com os ossos cranianos.

Durante a modelagem cranioplástica, o neurocirurgião tenta reproduzir o formato do segmento ausente o mais fielmente possível. O elemento formado não deve ter arestas salientes ou arestas vivas. Sua instalação é realizada de forma clara nos ossos adjacentes.[4]

É importante levar em consideração que quando a região temporal é lesada, o músculo de mesmo nome atrofia gradativamente. Portanto, mesmo uma coincidência completa do elemento ósseo temporal inserido não impedirá a formação de uma falha cosmética causada pela deformação dos tecidos moles. Este problema pode ser resolvido com posterior plastia de contorno de tecidos moles: na área dos músculos atrofiados, o implante é ligeiramente mais espesso para que se projete acima da superfície da abóbada craniana, com uma transição suave do local de adesão do elemento inserido ao osso.

Os implantes fabricados e modelados são colocados e fixados ao longo dos limites da lesão. A fixação do elemento é obrigatória, caso contrário existe o risco de deslocamento posterior.

A neurocirurgia moderna tem acesso a uma gama de materiais, técnicas e metodologias para cranioplastia, permitindo ocultar lesões cranianas de praticamente qualquer configuração e tamanho, com resultado estético e funcional satisfatório.

Ao final da operação, drenos são inseridos na zona da ferida pós-operatória no espaço intersticial. São retirados no 2º dia após a intervenção. Um curativo é aplicado.

A duração da cranioplastia operatória varia dentro de 3-4 horas. A permanência pós-operatória do paciente no hospital é de cerca de 7 a 10 dias. As suturas são removidas do 8º ao 10º dia.

Cranioplastia de um defeito no crânio

Hoje existe a possibilidade de utilização de diversos materiais para cranioplastia. Estes são autoenxertos, aloenxertos, xenoenxertos. A seleção do material adequado é realizada por um médico, individualmente para cada caso. [5],[6]

Na transplantologia moderna, considera-se que o material utilizado deve necessariamente atender a uma série de requisitos, entre os quais estão:

• biocompatibilidade;
• falta de carcinogenicidade;
• capacidades de esterilização;
• plasticidade;
• a possibilidade de combinação com estereolitografia;
• possibilidade de osteointegração – fusão com tecido ósseo adjacente sem formação de cicatrizes de tecido conjuntivo;
• capacidade de neuroimagem;
• resistência mecânica;
• baixa condutividade elétrica e térmica;
• custo de produção adequado;
• resistência à infecção.

Até o momento, não existe nenhum enxerto que atenda a todos esses requisitos. A única exceção é o osso autólogo – o tecido ósseo nativo do paciente. Portanto, é importante preservar todos os elementos ósseos do crânio, o que permite posterior intervenção reconstrutiva (reconstrução do crânio). Isso geralmente é praticado ao reparar uma fratura deprimida.

A cranioplastia do crânio com placa de titânio é indicada para correção de lesões deprimidas com uso de suturas ósseas. Uma contra-indicação é considerada abaulamento cerebral através da janela de trepanação e infecção intensiva de tecidos na área da lesão.[7]

Os autoenxertos (do grego "autos" - próprios) são os mais preferidos. O autoenxerto pode ser preservado durante a intervenção primária (trepanação descompressiva). Os fragmentos ósseos removidos são transplantados para o tecido adiposo subcutâneo da parede abdominal anterior ou para a superfície ântero-interna da coxa. Se o material não foi salvo durante a intervenção primária, ou no caso de um pequeno defeito ósseo, é utilizado um autoenxerto por meio da divisão dos fragmentos ósseos (divisão do osso da abóbada craniana com posterior implantação na área defeituosa).

Um autoimplante pode ser feito a partir de uma parte da costela ou do osso ilíaco. Entre as desvantagens dessa técnica estão: aparecimento de defeito cosmético na área de extração do material, dificuldades na formação da área necessária do implante e alto risco de reabsorção. Porém, esse método é mais recomendado na prática pediátrica, devido à máxima aproximação das propriedades químicas e plásticas do osso.

A cranioplastia estética com aloimplantes (do grego “ allos ” - outro - isto é, retirado de outra pessoa) apresenta uma série de vantagens:

• processamento descomplicado do material;
• baixo risco de complicações locais;
• efeito estético aceitável.

Entre as desvantagens desse método estão os problemas legais de coleta de biomateriais, o risco de transmissão de infecções específicas.

Atualmente, a cranioplastia mais comum com substituto ósseo artificial - o chamado xenotransplante (do grego "xenos" alienígena) - é considerada a mais comum. Entre os xenoenxertos mais populares estão:

• metacrilatos de metila;
• implantes de hidroxiapatita;
• implantes metálicos.

Cranioplastia com metacrilato de metila

Os metilmetacrilatos são utilizados em mais de 70% dos casos de cranioplastia. [8]Esses implantes oferecem uma série de vantagens:

• fácil de modelar;
• pode ser facilmente ajustado a qualquer tamanho;
• relativamente acessível.

No entanto, também existem “desvantagens”: riscos relativamente altos de complicações pós-operatórias. O processo inflamatório local pode se desenvolver devido aos efeitos alergênicos e tóxicos da composição ativa dos metacrilatos de metila, por isso são usados ​​com especial cautela para cranioplastia em pessoas com história imunoalérgica sobrecarregada. [9],[10]

Cranioplastia com hidroxiapatita

A utilização de implantes de hidroxiapatita é possível na forma de cimento de hidroxiapatita puro desde que o tamanho do defeito não ultrapasse 30 cm². Se o tamanho for maior, é realizado reforço adicional com malha de titânio.[11]

A cranioplastia com hidroxiapatita pressupõe biocompatibilidade quase completa, os implantes não provocam reações de anticorpos ou reações inflamatórias-tóxicas, não são cancerígenos e não afetam a resposta imunológica. Pequenos defeitos ósseos cobertos com hidroxiapatita são completamente reabsorvidos e substituídos por tecido ósseo em um ano e meio. Se o defeito for de tamanho significativo, a periferia do implante é firmemente fundida com o tecido e parcialmente reabsorvida, com estabilidade da área central implantada.[12]

As complicações infecciosas pós-operatórias são extremamente raras (menos de 3% dos casos). Entre as desvantagens:

• alto custo de produção;
• necessidade frequente de reforço adicional;
• impossibilidade de cranioplastia com esse material nas áreas do crânio que carregam carga funcional.

Hoje existem materiais biocerâmicos de hidroxiapatita, que são fabricados por estereolitografia. Eles são projetados para cobrir grandes defeitos cranianos e possuem uma estrutura macro e microporosa semelhante à estrutura do osso humano.[13]

Cranioplastia com metal e outros implantes

O uso de sistemas metálicos em cranioplastias está se tornando cada vez mais comum. Aço inoxidável, cromo, ligas de titânio e cobalto e titânio puro são usados ​​ativamente. A última opção é a mais ideal, pois possui alta compatibilidade biológica, resistência à corrosão, plasticidade e não interfere em imagens de computador ou ressonância magnética.[14]

A cranioplastia de contorno também pode ser realizada com implantes produzidos por tecnologia 3D, principalmente por estereolitografia. O elemento necessário para cobrir o defeito craniano é reproduzido camada por camada pela cura depressiva do fotomonômero líquido por fotopolimerização.

• O implante pode ser feito a partir de um modelo plástico do crânio humano. Isso é usado para moldar a área necessária manualmente.
• É possível fazer um molde: primeiro, o elemento que falta é construído sobre fatias e contornos, depois a informação obtida é transformada em modelo volumétrico.

Os modelos 3D nem sempre podem ser usados. Por exemplo, em diversas lesões cerebrais agudas, a cirurgia de cranioplastia deve ser realizada com urgência, enquanto a produção de um elemento estereolitográfico leva um tempo relativamente longo.[15]

Contra-indicações para o procedimento

A cranioplastia é contraindicada:

• Em lesões craniocerebrais agudas combinadas e lesões craniomaxilofaciais de natureza grave;
• em patologias cardiovasculares descompensadas;
• nas doenças do sangue, síndrome de hipercoagulabilidade;
• Doenças ou condições patológicas para as quais é contraindicado o uso de determinados medicamentos ou materiais médicos utilizados na cranioplastia.

Entre outras contra-indicações: aumento persistente da pressão intracraniana, processos infecciosos nos tecidos moles da cabeça, corpos estranhos, bem como o estado geral grave do paciente (se houver risco de o paciente não sobreviver à operação).

As contra-indicações temporárias são consideradas processos inflamatórios purulentos ativos, pneumonia, infecção urinária. Nessa situação, é necessário eliminar a inflamação, após o que não há obstáculos à cranioplastia.

Consequências após o procedimento

A cranioplastia envolve a prevenção do desenvolvimento de efeitos adversos causados ​​por danos ao crânio. A intervenção pode não só eliminar imperfeições cosméticas, mas também reduzir o risco de complicações neurológicas graves.

Enquanto isso, a própria operação de cranioplastia é uma intervenção cirúrgica séria que requer abordagem especial e qualificação dos neurocirurgiões.

Possíveis complicações após o procedimento:

• infecção secundária;
• rejeição do implante;
• sangramento.

Se as recomendações de segurança contra infecções forem violadas, processos infecciosos e inflamatórios podem se desenvolver durante os primeiros dias após a cranioplastia. Este desenvolvimento pode ser evitado prestando a devida atenção ao tratamento anti-séptico, garantindo a esterilidade dos tecidos e materiais utilizados.

O pós-operatório imediato pode ser acompanhado de acúmulo de derrame reativo na área do retalho pele-aponeurótico. Nessa situação é realizada punção e aspiração do exsudato.

Raramente, mas raramente, pode ocorrer deslocamento do implante se o implante não estiver devidamente fixado.[16]

Se ocorrerem complicações infeccioso-inflamatórias, a placa pode ser rejeitada no contexto da formação de um foco inflamatório purulento. Caso isso aconteça, é realizada uma segunda intervenção com retirada da estrutura implantada e antibioticoterapia intensiva.

A probabilidade de desenvolver sequelas à distância após a cranioplastia depende de muitos fatores, tais como:

• pelas características da lesão (tamanho, gravidade, lesões combinadas, etc.);
• as características individuais do paciente (idade, estado geral de saúde, lesões ou cirurgias cranianas anteriores, etc.);
• sobre a evolução do pós-operatório imediato, duração do coma e presença de convulsões;
• sobre a qualidade das medidas de reabilitação.

Via de regra, quanto mais leve a lesão e mais jovem o paciente, menos frequentemente se formam complicações e menos graves são as consequências após a cranioplastia.

Entre as consequências a longo prazo da cirurgia para lesões cranianas graves estão condições crônicas progressivas acompanhadas de sintomas neurológicos (paresia, paralisia, distúrbios de coordenação e fala), distúrbios mentais e cognitivos, problemas de circulação de bebidas alcoólicas e falência de órgãos internos.

Os transtornos psiquiátricos mais comuns após a cranioplastia são considerados depressão, transtornos astênicos e neuróticos que requerem apoio psicoterapêutico ativo. A prevenção do desenvolvimento de tais consequências reside na detecção e tratamento oportunos dos sinais iniciais da patologia. Com a ajuda de testes especiais, determina-se a qualidade das funções cognitivas (atenção, atividade de pensamento, memória) e, se necessário, realiza-se o tratamento. Desta forma, é possível prevenir o desenvolvimento da demência, que na fase ativa é praticamente intratável (só é possível retardar a progressão e aliviar alguns sintomas da doença).[17]

Cuide após o procedimento

Após a estabilização das funções vitais do organismo na fase de cuidados intensivos, são iniciadas medidas de reabilitação precoce, cujo objetivo é prevenir o desenvolvimento de complicações após a cranioplastia e preparar o organismo para medidas de recuperação mais ativas.

A reabilitação principal é iniciada após o término do pós-operatório agudo (ou seja, pelo menos 14 dias após a cirurgia). O início dessas atividades é determinado pelo médico assistente. Continuar as medidas de reabilitação, desde que seja possível detectar dinâmicas positivas.

A reabilitação é prescrita em cursos de aproximadamente 3 semanas. A frequência e o número desses cursos dependem da condição do paciente. Os resultados mais importantes são aqueles obtidos durante os primeiros 6 a 12 meses após a cranioplastia.

Para avaliar adequadamente o potencial de recuperação, estudos adicionais são realizados rotineiramente:

• exames de sangue;
• EKG, monitoramento Holter;
• uma ressonância magnética do cérebro;
• eletroencefalografia;
• ecocardiografia, exame ultrassonográfico de órgãos internos, ultrassom Doppler;
• avaliação de potenciais evocados, eletroneuromiografia.

Se necessário, são realizadas consultas com psicoterapeuta, psiquiatra, fonoaudiólogo, etc.

Recomendações para pacientes submetidos à cranioplastia:

• Os pacientes submetidos à cirurgia de cranioplastia geralmente apresentam uma série de problemas físicos, cognitivos, psicológicos e psicossociais que precisam ser considerados ao planejar intervenções de recuperação.
• Na primeira vez após a cirurgia de cranioplastia, o paciente não é recomendado a viajar de avião, pois permite esforços físicos significativos e oscilações de pressão.

Se for descoberto que um paciente tem déficits neurológicos, ele precisará de mais tempo para se recuperar. A cranioplastia geralmente envolve acompanhamento de longo prazo por uma equipe de especialistas em reabilitação e neurologia, além de médicos de outras especialidades.