Febre reumática: sintomas, diagnóstico, tratamento

A febre reumática (coreia de Sydenham) é uma complicação neurológica autoimune de uma infecção prévia por estreptococos β-hemolíticos do grupo A. Caracteriza-se por movimentos involuntários rápidos e arrítmicos, hipotonia muscular, coordenação prejudicada e sinais típicos de "aperto de leite", "língua disparada" e "conchinha" das mãos. Afeta mais frequentemente crianças de 5 a 15 anos, mas a doença também ocorre em adolescentes e, menos comumente, em adultos; recidivas são possíveis em alguns pacientes, inclusive durante a gravidez ("coreia da gravidez"). [1]

A coreia pode ocorrer como manifestação única de febre reumática ou estar associada a cardite e artrite. Devido ao longo período de latência entre o início da coreia e o início da doença, os sinais laboratoriais de uma infecção estreptocócica prévia geralmente desaparecem no momento do exame, e as culturas de garganta costumam ser negativas; portanto, o diagnóstico depende do exame clínico em combinação com ecocardiografia e marcadores sorológicos de infecção recente. [2]

A compreensão atual da patogênese associa a coreia ao "mimetismo molecular": anticorpos produzidos contra estreptococos reagem de forma cruzada com antígenos neuronais do estriado (incluindo tubulina, lisogangliosídeo GM1 e receptores de dopamina), ativando a proteína quinase II dependente de cálcio-calmodulina e interrompendo a transmissão dopaminérgica. Esses mecanismos explicam os sintomas motores e comportamentais. [3]

O tratamento combina três abordagens: erradicação dos estreptococos, controle dos sintomas da coreia e prevenção de recaídas. Um novo resumo de dados de 2024 mostrou que o uso de corticosteroides por pelo menos 1 mês, antibióticos e ácido valpróico está associado a uma menor duração da coreia e a uma menor taxa de recaídas. As diretrizes atualizadas da Organização Mundial da Saúde de 2024 também detalham a profilaxia secundária com benzilpenicilina benzatina. [4]

Código de acordo com CID-10 e CID-11

A codificação primária para febre reumática na Classificação Internacional de Doenças, Décima Revisão, está na categoria "Febre Reumática Aguda". A CID-10 usa a categoria I02 "Coreia Reumática" com subdivisão por envolvimento cardíaco: I02.0 "com envolvimento cardíaco" e I02.9 "sem envolvimento cardíaco". Isso é importante para estatísticas médicas, encaminhamento de pacientes e justificativa para prevenção secundária. [5]

Na décima primeira revisão da classificação (CID-11), a febre reumática é incluída no bloco de febres reumáticas agudas com o código 1B42. Nos Padrões de Mortalidade e Morbidade (MMS), 1B40 "Febre reumática aguda sem menção de envolvimento cardíaco" e 1B41 "...com envolvimento cardíaco" estão localizados próximos. Ao codificar de acordo com a CID-11, é importante levar em consideração a versão atual do MMS (por exemplo, 2025-01) e as adaptações nacionais. [6]

Tabela 1. Códigos e formulações (CID-10 vs CID-11)

Classificação	Código	Formulação
CID-10	I02	Coreia reumática
CID-10	I02.0	Coreia reumática com dano cardíaco
CID-10	I02.9	Febre reumática sem envolvimento cardíaco
CID-11 MMS	1B42	Coreia reumática
CID-11 MMS	1B40-1B41	Febres reumáticas agudas com/sem envolvimento cardíaco (categorias adjacentes)

Epidemiologia

A febre reumática continua sendo a forma adquirida mais comum de coreia em crianças em todo o mundo. De acordo com diversas fontes, a coreia ocorre em 20% a 40% dos pacientes com febre reumática; em algumas coortes, é de aproximadamente 25% a 30%. A prevalência é maior em regiões com alta incidência de infecções estreptocócicas e febre reumática. [7]

As taxas globais de febre reumática aguda em crianças em idade escolar variam de aproximadamente 8 a 51 casos por 100.000 por ano, com estimativas médias de cerca de 19 por 100.000. Em países de alta renda, as taxas são significativamente menores, enquanto em algumas comunidades indígenas ou socialmente desfavorecidas, as taxas podem chegar a dezenas de casos por 100.000. [8]

A idade de pico é de 8 a 10 anos; meninas são afetadas com um pouco mais de frequência. Em uma proporção significativa dos casos, a coreia é a única manifestação e surge de 1 a 7 meses após a faringite, o que difere da artrite e da cardite, que geralmente ocorrem de 2 a 4 semanas depois. Recaídas são descritas em 16 a 42% dos pacientes, mais frequentemente nos primeiros anos após o início. [9]

Apesar do declínio de longo prazo na incidência em países desenvolvidos, a coreia de Sydenham permanece altamente prevalente em regiões de média e baixa renda. Aumentar a disponibilidade de ecocardiografia e registros de prevenção secundária é fundamental para reduzir a incidência de desfechos graves, incluindo defeitos valvares crônicos. [10]

Tabela 2. Epidemiologia: Intervalos de estimativas

Indicador	Nota
Prevalência de coreia entre pacientes com febre reumática	20-40% (frequentemente ≈25-30%)
Incidência anual global de febre reumática (crianças)	~19 por 100.000 (intervalo 8-51)
Idade máxima de início da coreia	8-10 anos
Período latente após faringite	1-7 meses
Frequência de recorrência da coreia	16-42%

Razões

O fator desencadeante é uma infecção prévia por estreptococo β-hemolítico do grupo A, mais frequentemente faringite ou escarlatina. O início da coreia é tipicamente tardio após a infecção, em comparação com a artrite ou a cardite, devido às características da resposta imune do sistema nervoso central. [11]

A predisposição genética provavelmente influencia o risco, mas nenhum modificador genético determina de forma única o desenvolvimento da coreia; mais importantes são uma combinação de fatores imunogenéticos e a exposição a estreptococos em condições de superlotação com acesso precário aos cuidados primários. [12]

Os mecanismos imunológicos incluem a formação de anticorpos que reagem de forma cruzada com os antígenos dos gânglios da base (tubulina, lisogangliosídeo GM1, receptores de dopamina D1/D2), o que interrompe a neuromodulação e causa sintomas motores e neurocomportamentais. [13]

As infecções estreptocócicas repetidas aumentam o risco de recidiva; a profilaxia secundária adequada reduz a frequência de episódios recorrentes e a gravidade dos danos valvares. [14]

Fatores de risco

Os determinantes sociais da saúde – habitação superlotada, acesso limitado aos cuidados de saúde, tratamento irregular da dor de garganta – estão directamente associados a uma maior incidência de febre reumática e, consequentemente, de coreia.[15]

A idade de 5 a 15 anos e o sexo feminino estão associados a um risco aumentado de coreia; o início é possível em adolescentes e adultos, mas com menos frequência. [16]

Infecções de garganta não resolvidas ou frequentemente recorrentes, falta de profilaxia primária e falha em aderir à profilaxia secundária aumentam a probabilidade de recaída.[17]

Situações especiais — gravidez e período pós-parto — podem desencadear uma recaída de coreia previamente vivenciada ("coreia da gravidez"). Rede de Saúde

Tabela 3. Fatores de risco (por modificabilidade)

Categoria	Exemplos
Não modificável	Idade 5-15 anos; sexo feminino; histórico de febre reumática
Semi-modificável	Gravidez (risco de recorrência); aglomeração familiar
Modificável	Faringite estreptocócica não tratada ou frequentemente recorrente; baixa adesão à profilaxia secundária; acesso limitado aos cuidados primários

Patogênese

A chave para a patogênese é o mimetismo molecular entre antígenos estreptocócicos e estruturas neuronais. Os anticorpos contra o antígeno carboidrato estreptocócico reconhecem a tubulina e o lisogangliosídeo GM1, bem como os receptores de dopamina, que ativam a proteína quinase II dependente de cálcio-calmodulina e alteram a transmissão sináptica. [18]

Há evidências de níveis elevados de anticorpos anti-D1R e anti-D2R em alguns pacientes e sua associação com a gravidade dos sintomas motores e comportamentais; no entanto, esses marcadores ainda não se tornaram testes clínicos de rotina devido à variabilidade nos resultados e às limitações metodológicas. [19]

A neuroimagem na coreia é frequentemente inespecífica, mas alterações transitórias nos gânglios da base foram descritas em alguns pacientes; patologicamente, sugere-se uma lesão imunoinflamatória do corpo estriado sem necrose. [20]

Assim, a coreia de Sydenham é um modelo de encefalite autoimune pós-infecciosa dos gânglios da base, em que um desequilíbrio das vias dopaminérgicas leva a hipercinesias e labilidade emocional. [21]

Sintomas

As manifestações motoras incluem movimentos arrítmicos de "dança", impersistência motora (sinal da "pegada de leite"), língua "disparada", disartria, distúrbios da marcha e da caligrafia. Os movimentos intensificam-se com a excitação e desaparecem durante o sono; alguns pacientes apresentam hipotonia grave ("coreia paralítica"). [22]

Os sintomas neuropsiquiátricos - labilidade emocional, ansiedade, irritabilidade, distúrbios do sono, déficit de atenção, exacerbação de manifestações obsessivo-compulsivas - frequentemente acompanham os distúrbios motores e podem dominar o quadro. [23]

O padrão sintomático geralmente é generalizado, mas a hemicoreia é possível. Em crianças, os sintomas podem se desenvolver gradualmente, muitas vezes mal interpretados como "desajeitamento" e deterioração do desempenho acadêmico antes do desenvolvimento de hipercinesia evidente. [24]

Quando combinada com cardite reumática, observa-se fadiga, falta de ar e taquicardia; é importante procurar ativamente por doença valvar assintomática por meio da ecocardiografia Doppler. [25]

Tabela 4. Sintomas e sinais clínicos comuns

Grupo	Exemplos
Motor	Movimentos coreicos, pega de leite, mãos em concha, língua para fora, dismetria, distúrbios da caligrafia
Tom/força	Hipotensão, fraqueza; em casos graves - "coreia paralítica"
Fala/marcha	Disartria, fala explosiva; instabilidade da marcha
Neurocomportamental	Labilidade emocional, ansiedade, irritabilidade, distúrbios do sono, déficit de atenção/obsessões
Cardíaco (se houver cardite)	Sopros cardíacos, taquicardia, falta de ar, fadiga

Classificação, formas e estágios

Clinicamente, distingue-se entre coreia "pura" (sem sinais de danos cardíacos ou articulares) e coreia associada à febre reumática típica (com cardite e/ou artrite). Essa gradação influencia as táticas de monitoramento e a duração da prevenção secundária. [26]

De acordo com a gravidade do movimento e da hipotonia - da forma leve à grave de "coreia paralítica", quando a criança não consegue sentar e andar de forma independente; esta condição requer hospitalização e terapia ativa. [27]

Dependendo do curso da doença, distingue-se entre o primeiro episódio e uma recaída; as recaídas ocorrem frequentemente nos primeiros anos e são por vezes provocadas pela gravidez ou por alterações hormonais. [28]

Na CID-10, para fins estatísticos, distinguem-se as formas com lesão cardíaca (I02.0) e sem ela (I02.9); na CID-11, existe um título independente 1B42 no bloco das febres reumáticas agudas. [29]

Complicações e consequências

A principal consequência a longo prazo do processo reumático é a patologia valvar crônica (mais frequentemente, regurgitação mitral). Mesmo com coreia "pura", o risco de cardite subclínica justifica a triagem ecocardiográfica ativa. [30]

Neurologicamente, os sintomas podem persistir por meses em alguns pacientes; recaídas e distúrbios leves residuais de habilidades motoras finas, atenção ou humor são possíveis. Dados observacionais atuais mostram que a terapia com corticosteroides de longo prazo e a profilaxia secundária estão associadas a uma menor duração dos sintomas e a uma menor incidência de recaídas. [31]

Em hipotensão grave, quedas, aspiração e desidratação são possíveis; cuidados de suporte, correção nutricional e prevenção de lesões são necessários. [32]

A carga psicossocial sobre a família é elevada; os programas de acompanhamento e os registos de prevenção secundária melhoram a adesão e os resultados. [33]

Quando consultar um médico

Imediatamente – se uma criança apresentar movimentos bruscos, dificuldades na fala ou na caligrafia, ou andar instável, especialmente após uma dor de garganta nos últimos 1 a 7 meses. Isso ajuda a descartar rapidamente condições de emergência e iniciar o tratamento adequado. [34]

Urgentemente - se houver sinais de hipotensão grave ("coreia paralítica"): incapacidade de sentar ou ficar em pé, dificuldade para comer, episódios de aspiração. Hospitalização e terapia de suporte são necessárias. [35]

Planejado, mas não atrasado - se surgirem palpitações, falta de ar, fadiga ou novos sopros cardíacos: isso pode indicar cardite, exigindo ecocardiografia e ajuste da monitorização. [36]

E é imperativo que – sempre que você perder uma injeção de benzatina-benzilpenicilina ou tiver dúvidas sobre a tolerabilidade – o médico selecione um regime alternativo e ajude a manter a adesão à prevenção. [37]

Diagnóstico

Etapa 1. Verificação clínica da coreia. Avaliação dos sinais motores (preensão de leite, língua em movimento rápido, impersistência motora), sintomas neurocomportamentais e grau de hipotonia. Medicamentos e causas metabólicas são excluídos. [38]

Etapa 2. Confirmação de conexão com infecção estreptocócica recente. Sorologia: anticorpos para estreptolisina O e desoxirribonuclease B. Lembre-se de que os títulos podem diminuir com o início da coreia; um resultado negativo não exclui o diagnóstico. A cultura de garganta é menos informativa. [39]

Etapa 3. Pesquisa de cardite. Todos os pacientes devem realizar eletrocardiograma (às vezes, prolongamento do intervalo PR) e ecocardiograma Doppler para detectar doença valvar subclínica; o ecocardiograma Doppler está incluído nos critérios diagnósticos para febre reumática (revisão de Jones, 2015). [40]

Passo 4. Exames laboratoriais básicos. Hemograma completo, proteína C-reativa e velocidade de hemossedimentação (podem ser normais em coreia isolada), bioquímica; se indicado, teste de gravidez em adolescentes. [41]

Etapa 5. Neuroimagem e exames complementares - conforme indicado. Ressonância magnética para excluir outras causas de coreia (vasculite, tumor, acidente vascular cerebral, doença de Wilson), especialmente em casos de idade atípica, sintomas focais ou evolução atípica. Exames para cobre/ceruloplasmina, hormônios tireoidianos e anticorpos antineuronais - conforme indicado; estes últimos permanecem baseados em pesquisas e não estão incluídos no padrão. [42]

Tabela 5. Métodos diagnósticos e achados esperados

Método	O que estamos procurando?	Comentários
Clínica	Coreia, hipotonia, sintomas comportamentais	Diagnóstico clínico
Sorologia	Anticorpos para estreptolisina O, anti-DNase B	Pode ser normal na coreia isolada
ECG	Extensão de RP	Não específico
Ecocardiografia com Doppler	Regurgitação subclínica	Incluído nos critérios Jones 2015
Ressonância magnética	Eliminação de alternativas	Muitas vezes sem especificações

Diagnóstico diferencial

Em crianças, a febre reumática deve ser diferenciada de lúpus eritematoso sistêmico com coreia, doença de Wilson, coreia hereditária benigna (mutações NKX2-1), síndromes coreicas infecciosas e pós-infecciosas, tireotoxicose e discinesias induzidas por medicamentos. Idade de início, histórico familiar, características oftalmológicas (anéis de Kayser-Fleischer), dosagens de cobre/ceruloplasmina, perfis de autoanticorpos e neuroimagem ajudam a estreitar o diagnóstico.

Para adolescentes e adultos, acrescentam-se coreia da gravidez, início da doença de Huntington e causas vasculares. Em casos de etiologia induzida por medicamentos (neurolépticos, levodopa, antiepilépticos), os marcadores reumáticos estão ausentes e a associação com o início da terapia é clara.

As síndromes neuropsiquiátricas pós-estreptocócicas (PANDAS) são discutidas separadamente. Embora compartilhem alguns mecanismos imunológicos com a coreia de Sydenham, os critérios diagnósticos diferem; a PANDAS é dominada por obsessões/tiques, enquanto a coreia é caracterizada por hipercinesias e hipotonia. [43]

E, finalmente, é importante não perder a hipotensão grave “mascarada” (coreia paralítica), quando quase não há saídas motoras e o paciente fica imobilizado pela fraqueza - esta é uma forma grave de coreia reumática em si, e não um diagnóstico separado. [44]

Tabela 6. Séries diferenciais (resumidamente)

Estado	Características distintivas
Coreia reumática	Coreia + hipotensão; associada a angina recente; frequentemente cardite subclínica
Coreia do LES	Marcadores autoimunes, manifestações sistêmicas, sem associação com estreptococos
Doença de Wilson	Anéis de Kayser-Fleischer, ceruloplasmina baixa, sinais hepáticos
Coreia hereditária benigna	Início precoce, história familiar, curso estável
Discinesias induzidas por drogas	Associação com o uso de neurolépticos/dopaminomiméticos
Tireotoxicose	Taquicardia, perda de peso, elevação dos hormônios tireoidianos
PANDAS	TOC/tiques são proeminentes, sem sinais de cardite

Tratamento

Os objetivos da terapia são suprimir a atividade do processo pós-estreptocócico, controlar a hipercinesia e os distúrbios comportamentais e prevenir recaídas e danos valvares. Na prática, isso significa: antibióticos para erradicação estreptocócica, tratamento sintomático da coreia e profilaxia secundária de longo prazo. [45]

A erradicação primária dos estreptococos é realizada com uma dose única intramuscular de benzilpenicilina benzatina ou um tratamento de dez dias com fenoximetilpenicilina. Em pacientes com alergia real a beta-lactâmicos, macrolídeos (p. ex., eritromicina) são aceitáveis. Esta etapa é importante mesmo com culturas negativas, pois reduz a colonização bacteriana e o risco de transmissão. [46]

A terapia sintomática para hipercinesias tradicionalmente inclui antagonistas da dopamina (haloperidol, risperidona) e medicamentos antiepilépticos (ácido valproico, carbamazepina). De acordo com uma meta-análise individual de 2024, a administração de corticosteroides em longo prazo (pelo menos 1 mês) reduziu a duração mediana da coreia de aproximadamente 2,8 para 1,2 meses; o ácido valproico e os antibióticos foram associados a um menor risco de recidiva. Isso confirma a justificativa para uma estratégia combinada. [47]

Corticosteroides (p. ex., prednisolona com redução gradual ao longo de 4 a 6 semanas) são utilizados para formas moderadas a graves, particularmente aquelas com coreia paralítica ou distúrbios comportamentais graves. A escolha é feita com base na cardite concomitante. Dados observacionais sugerem benefício clínico, mas ensaios clínicos randomizados de regimes ideais são escassos; o monitoramento de efeitos adversos é importante. [48]

Para coreia refratária, imunoterapias de segunda linha — imunoglobulina intravenosa e plasmaférese — são possíveis. Esses métodos são considerados em casos graves e naqueles com resposta inadequada a esteroides e medicamentos sintomáticos; a base de evidências é limitada e as decisões são tomadas por uma equipe multidisciplinar. [49]

Entre as abordagens novas e "crossover", o uso de levetiracetam ou tetrabenazina está sendo discutido como alternativas em casos de intolerância aos agentes padrão; as evidências são um pouco menos disponíveis, mas séries de casos individuais descrevem a eficácia. A segurança e a titulação da dose individual são particularmente importantes aqui. [50]

Os cuidados de suporte para coreia paralítica incluem prevenção de quedas e aspiração, suporte nutricional, fisioterapia e terapia ocupacional. O objetivo é manter a independência funcional enquanto a atividade imunológica diminui. Fonoaudiologia e psicologia são consultadas, se necessário. [51]

A prevenção secundária é a pedra angular. A benzilpenicilina benzatina por via intramuscular a cada 4 semanas (em alguns cenários de alto risco, a cada 3 semanas) reduz o risco de recidiva e progressão da doença valvar. Duração de acordo com as recomendações americanas: sem cardite - pelo menos 5 anos ou até 21 anos (o que for maior); com cardite sem defeito residual - 10 anos ou até 21 anos; com dano valvar persistente - 10 anos ou até 40 anos e mais, às vezes por toda a vida. Em 2024, a Organização Mundial da Saúde enfatiza separadamente a importância de medidas para melhorar a adesão e permite a adição de lidocaína à injeção para reduzir a dor. [52]

A gravidez e o período pós-parto requerem coordenação com neurologista, cardiologista e obstetra. A maioria dos sintomas de coreia responde às mesmas abordagens, mas a escolha dos medicamentos (por exemplo, evitar valproato) e os regimes de profilaxia devem levar em consideração os riscos para o feto; a profilaxia secundária com penicilina continua sendo uma prioridade. [53]

Por fim, medidas educacionais e organizacionais — manutenção de registros, lembretes de consultas e ensino às famílias da técnica da "injeção dolorosa" com anestesia — aumentam a porcentagem de injeções concluídas para mais de 80% e estão associadas a melhores resultados. Isso é tão importante quanto a escolha da medicação específica. [54]

Tabela 7. Terapia sintomática da coreia (quadro resumido)

Aula	Exemplos	Comentários sobre eficácia
Antagonistas da dopamina	Haloperidol, risperidona	Escolha tradicional, monitore os efeitos extrapiramidais
Medicamentos antiepilépticos	Ácido valpróico, carbamazepina	Dados sobre redução de recaídas (valproato)
Corticosteroides	Prednisolona (curso ≥1 mês)	Redução da duração da coreia em dados observacionais
Imunoterapia	Imunoglobulina intravenosa, plasmaférese	Em casos graves refratários
Alternativas	Levetiracetam, tetrabenazina	De acordo com indicações individuais

Prevenção

A prevenção primária — diagnóstico e tratamento atempados de infecções estreptocócicas da garganta, educação em saúde pública, redução da sobrelotação e melhor acesso aos cuidados primários — reduz o risco de febre reumática e de coreia. [55]

A profilaxia secundária envolve injeções regulares de benzilpenicilina benzatina a cada 4 semanas (ou 3 semanas em indivíduos de alto risco) para todos aqueles que tiveram febre reumática. A escolha de alternativas em caso de alergia deve levar em consideração a sensibilidade local dos estreptococos aos macrolídeos. [56]

Foi demonstrado que a melhoria da adesão — adicionando um anestésico local à injecção, organizando lembretes, educando e apoiando as famílias e mantendo registos — aumenta a proporção de injecções concluídas e está associada a uma redução da mortalidade por doença cardíaca reumática. [57]

Rastreamento de válvulas - A ecocardiografia Doppler é recomendada para qualquer episódio de coreia para permitir a detecção precoce da doença valvar e determinar a duração da profilaxia.[58]

Tabela 8. Prevenção da febre reumática

Nível	Medidas
Primário	Tratamento precoce da dor de garganta; redução da aglomeração; acesso aos cuidados de saúde primários
Secundário	Benzilpenicilina benzatina uma vez a cada 4 semanas (ou uma vez a cada 3 semanas se o risco for alto)
Adjuvante	Injeções de anestesia, lembretes, educação familiar, registros
Rastreamento cardíaco	Ecocardiografia com Doppler em todos os pacientes com coreia

Previsão

Na maioria dos pacientes, os sintomas desaparecem em 6 a 9 meses; com terapia adequada e prevenção secundária, o risco de recidiva e sequelas neurológicas graves é reduzido. No entanto, algumas crianças ainda apresentam leves comprometimentos nas habilidades motoras finas e na atenção. [59]

Recaídas são possíveis, especialmente nos primeiros anos, e mais frequentemente com baixa adesão à profilaxia. Gravidez e fatores hormonais podem desencadear recorrência dos sintomas em mulheres com histórico de coreia na infância. [60]

O prognóstico cardíaco é determinado pela detecção e tratamento precoces da cardite. O monitoramento ecocardiográfico regular permite a detecção precoce da progressão da doença valvar e o ajuste rápido de medidas preventivas ou a consideração de opções cirúrgicas cardíacas. [61]

Ao nível populacional, os programas educativos, os registos e os fornecimentos sustentáveis de penicilina benzatina são ferramentas comprovadas para reduzir o peso da doença cardíaca reumática e as suas consequências. [62]

Perguntas frequentes

É necessariamente coreia reumática se as mãos de uma criança estiverem tremendo?
Não. Existem muitas causas de coreia em crianças, desde discinesias induzidas por medicamentos e tireotoxicose até doença de Wilson e lúpus eritematoso sistêmico. A coreia reumática é confirmada por exame clínico, marcadores sorológicos de infecção estreptocócica recente e ecocardiografia.

É possível curar a doença sem antibióticos se a garganta não dói mais?
Ainda é necessário erradicar o estreptococo e, em seguida, realizar a profilaxia secundária. Isso não é tanto para a garganta em si, mas para reduzir o risco de recidiva e danos à válvula. [63]

Quando são prescritos hormônios e imunoglobulina?
Corticosteroides são indicados para casos moderados a graves: aceleram a melhora clínica. Imunoglobulina intravenosa e plasmaférese são utilizadas para casos graves refratários, conforme determinação de equipe multidisciplinar. [64]

Por quanto tempo a profilaxia com penicilina é necessária?
Este é um elemento-chave. As recomendações típicas incluem: sem cardite – pelo menos 5 anos ou até 21 anos; com cardite – por mais tempo; com doença valvar persistente – até 40 anos e, às vezes, por toda a vida. Adaptações nacionais estão em vigor em alguns países. [65]

A coreia é perigosa durante a gravidez?
Na maioria das vezes, representa uma recaída de um episódio anterior. É necessária uma abordagem conjunta envolvendo neurologista, cardiologista e obstetra; a profilaxia secundária com penicilina é mantida e o tratamento sintomático é selecionado individualmente, levando em consideração a segurança fetal. [66]

Tabela adicional: Duração da profilaxia secundária

Situação clínica	Duração recomendada
Febre reumática sem cardite	≥5 anos ou até 21 anos (o que for mais longo)
Febre reumática com cardite, sem defeito residual	10 anos ou até 21 anos (o que for mais longo)
Doença valvar persistente	10 anos ou até 40 anos (o que for mais longo), às vezes para toda a vida
Após a substituição da válvula	Como regra, para a vida