Rupturas cardíacas

Rupturas cardíacas, ou rupturas miocárdicas, ocorrem em 2 a 6% de todos os casos de infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Esta é a segunda causa imediata mais comum de morte em hospitais. As rupturas cardíacas geralmente ocorrem durante a primeira semana da doença, mas em alguns casos são observadas mais tarde (até o 14º dia). O 1º e o 3º ao 5º dia da doença são considerados especialmente perigosos.

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O que causa rupturas cardíacas?

• pressão alta;
• não cumprimento das restrições à atividade física;
• persistência de um estado estressante no contexto da síndrome de dor descontrolada;
• a influência da terapia trombolítica e anticoagulante;
• administração precoce de grandes doses de glicosídeos cardíacos.

Via de regra, pacientes com risco de ruptura cardíaca são internados em estado mais grave (insuficiência circulatória, choque cardiogênico ou insuficiência ventricular esquerda). A duração, a intensidade das crises de dor e seu número devem alertar o médico para a possibilidade de ruptura miocárdica. Dores intensas, prolongadas e recorrentes, de natureza cortante e dilacerante, são características. A terapia analgésica para essas dores é ineficaz. No auge da dor que não cessa, ocorre uma catástrofe com desfecho fatal. Em outros casos, no contexto de uma melhora do bem-estar sem quaisquer sinais, às vezes em sonho, também ocorre um desfecho fatal rápido.

As rupturas do coração são geralmente divididas em externas (acompanhadas de hemotamponamento agudo) e internas (perfuração do septo interventricular e ruptura do músculo papilar).

Rupturas cardíacas externas

Rupturas cardíacas externas ocorrem em 3 a 8% dos casos de infarto do miocárdio. Rupturas do septo interventricular são menos comuns que as externas. Distinguem-se entre rupturas cardíacas rápidas e lentas. Foi estabelecido que a taxa de crescimento do hemotamponamento cardíaco depende do tamanho, formato e localização da ruptura, bem como da taxa de formação de coágulos sanguíneos, que, por um lado, retardam e interrompem o sangramento e, por outro, causam compressão do coração. Nesse sentido, a vida do paciente nessa situação pode durar de alguns minutos a vários dias. Medidas de ressuscitação oportunas em caso de ruptura cardíaca podem prolongar a vida do paciente por algum tempo, o que pode ser suficiente para uma toracotomia urgente e sutura do local da ruptura.

No caso de ruptura rápida do coração, que ocorre na maioria dos pacientes, o hemotamponamento cardíaco ocorre instantaneamente. O estado geral do paciente com infarto do miocárdio, que até então era relativamente satisfatório, piora acentuadamente: há aumento da síndrome dolorosa com perda de consciência e queda catastrófica da pressão arterial, desaparecimento do pulso e dificuldade respiratória, que se torna rara e arrítmica. Os sons cardíacos cessam repentinamente, surge cianose difusa, as veias jugulares incham e os limites do embotamento cardíaco absoluto se expandem. A morte pode ocorrer durante o sono.

Com o desenvolvimento gradual da ruptura cardíaca, crises persistentes de angina se destacam no quadro clínico, em alguns casos não aliviadas por narcóticos, resultando no desenvolvimento de choque cardiogênico refratário à terapia. A dispneia aumenta, os sons cardíacos tornam-se abafados e, às vezes, ouve-se um atrito pericárdico acima do ápice do coração e ao longo do esterno. A dor nas rupturas miocárdicas de fluxo lento é extremamente intensa, com dilaceração, cortes, pontadas e queimação. A dor persiste até a ruptura completa. É difícil determinar o epicentro da dor em uma ruptura cardíaca de fluxo lento devido à sua extrema intensidade.

Rupturas cardíacas de curso lento podem durar de algumas dezenas de minutos a vários dias (geralmente não mais que 24 horas) e podem ter um curso de dois ou três estágios. Com tratamento cirúrgico, essa variante tem um prognóstico mais favorável.

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Rupturas do septo interventricular

A ruptura aguda do septo interventricular é observada em infartos do miocárdio inferiores (basais) e anteriores (apical) em 2% a 4% dos pacientes. Ela se desenvolve mais frequentemente na primeira semana. Essas rupturas cardíacas são frequentemente acompanhadas pelo desenvolvimento de edema pulmonar.

O quadro clínico da perfuração do septo interventricular assemelha-se a uma recidiva de infarto do miocárdio, acompanhado de dor intensa atrás do esterno, taquicardia e aparecimento de um sopro sistólico áspero e "raspante" em toda a área do coração, com epicentro na região da 4ª-5ª articulação esternocostal esquerda. A amplitude, a duração e a forma do sopro dependem da força de contração do ventrículo esquerdo, do tamanho da comunicação interventricular, da sua forma e da pressão no ventrículo direito e na artéria pulmonar. A síndrome dolorosa pode ter intervalos indolores de 10 a 20 minutos a 8 a 24 horas. A perfuração do septo interventricular pode ser precedida por um aumento na frequência das crises de angina e deterioração do estado geral.

A ruptura do septo interventricular é caracterizada por aumento rápido da insuficiência circulatória do ventrículo direito, expansão das bordas cardíacas para a direita, edema das veias jugulares, aumento do fígado e desenvolvimento de hipotensão arterial. A ecocardiografia é bastante informativa no diagnóstico de ruptura do septo interventricular.

Ruptura do músculo papilar

A ruptura do músculo papilar é uma complicação extremamente perigosa, mas corrigível. Na maioria das vezes, a ruptura do músculo posteromedial ocorre como consequência de infarto do miocárdio inferior no período de 2 dias até o final da primeira semana da doença. A ruptura do músculo papilar se manifesta por insuficiência cardíaca grave resistente à terapia medicamentosa. A mortalidade durante as primeiras 2 semanas é de 90%. O ruído da regurgitação, mesmo que muito pronunciado, pode não ser audível. A ecocardiografia mostra um folheto da válvula mitral flutuante e uma cabeça do músculo papilar em movimento independente. O resultado da regurgitação volumosa para o átrio esquerdo é a hiperdinâmica das paredes do ventrículo esquerdo.