Composição química dos cálculos urinários

Em pessoas saudáveis, os cálculos urinários não são encontrados na urina.

Cálculos do trato urinário são componentes insolúveis da urina, com diversas composições químicas. A formação de formações insolúveis ocorre de acordo com o esquema: solução supersaturada (forma não cristalina) → formação de pequenos cristais (processo de nucleação) → formação de grandes cristais e até mesmo seus agregados (crescimento de cristais e sua conglomeração).

A formação de pequenos cristais é facilitada pela chamada indução epitaxial, baseada na similaridade da forma dos componentes da solução cristalizada, independentemente de sua composição química. Por exemplo, cristais de ácido úrico, oxalato de cálcio e fosfato, que possuem formato semelhante, facilitam o processo de formação de cálculos quando interagem entre si. Além de compostos que facilitam o processo de formação de cristais (promotores), existem substâncias que dificultam esse processo (inibidores). Estes incluem pirofosfatos, ATP, citrato, glicosaminoglicanos (especialmente heparina, ácido hialurônico e sulfato de dermatano).

Ao examinar cálculos urinários, o tamanho é observado primeiro, seguido pela cor, propriedades da superfície, dureza e tipo de corte transversal. Os seguintes tipos de cálculos são os mais frequentemente identificados.

• Cálculos de oxalato (de oxalato de cálcio) representam até 75% dos casos de cálculos formados por sais de cálcio. Eles podem ser pequenos e lisos ou grandes (até vários centímetros) e apresentar uma grande superfície verrucosa. Neste último caso, apresentam uma composição química complexa, com oxalatos formando apenas as camadas superficiais. Comparados a outros cálculos, são os mais duros. A causa mais comum de cálculos de oxalato é o aumento da excreção de cálcio na urina, que pode ser devido ao aumento da reabsorção de cálcio no intestino, à filtração e reabsorção prejudicadas nos rins ou ao hiperparatireoidismo não diagnosticado. Nesses casos, no contexto da hipercalciúria, o aumento da ingestão de oxalatos com alimentos cria condições favoráveis adicionais para a formação de cálculos. Uma quantidade aumentada de oxalatos no corpo pode se formar com uma overdose de vitamina C (mais de 3-4 g/dia). Cristais de oxalato de cálcio também podem se formar em pacientes com gota (induzida por cristais de urato de sódio). A formação excessiva de oxalatos no corpo devido à deficiência congênita de enzimas que catalisam a desaminação da glicina e, portanto, levam a um aumento no conteúdo de oxalatos no sangue é observada extremamente raramente.
• Cálculos de urato (de sais de urato e ácido úrico) representam até 10% dos casos de urolitíase. Seu tamanho e formato são muito diferentes. Os cálculos na bexiga podem ter o tamanho de uma ervilha a um ovo de ganso. Nos rins, podem preencher toda a pelve renal. A cor dos cálculos de urato é geralmente amarelo-acinzentada, marrom-amarelada ou marrom-avermelhada; a superfície às vezes é lisa, mas mais frequentemente áspera ou finamente verrucosa. São muito duros e difíceis de cortar. Na secção transversal, pequenas camadas concêntricas de cores diferentes são visíveis. As causas dos cálculos de urato são diferentes: formação excessiva de ácido úrico no corpo, aumento da ingestão de purinas com alimentos, gota, especialmente nos casos em que substâncias que impedem a reabsorção reversa do ácido úrico nos túbulos renais são prescritas para fins terapêuticos. A ocorrência de cálculos é facilitada pelos valores de pH ácido da urina e sua pequena quantidade. Existem 4 tipos de urolitíase por ácido úrico.
  • Idiopática, na qual os pacientes apresentam concentrações normais de ácido úrico no soro e na urina, mas pH urinário persistentemente baixo; esse tipo também inclui pacientes com diarreia crônica, ileostomias e aqueles que recebem medicamentos que acidificam a urina.
  • Hiperuricêmico, em pacientes com gota, distúrbios mieloproliferativos e síndrome de Lesch-Nyen. Aproximadamente 25% dos pacientes com sintomas de gota apresentam cálculos de ácido úrico, e 25% dos pacientes com cálculos de ácido úrico apresentam gota. Se a excreção diária de ácido úrico em um paciente com gota exceder 1100 mg, a incidência de urolitíase é de 50%. Além disso, é possível um aumento na concentração de ácido úrico no sangue e na urina em pacientes recebendo quimioterapia para neoplasias.
  • Na desidratação crônica, urina ácida e concentrada é típica de pacientes com diarreia crônica, ileostomias, doença inflamatória intestinal ou aumento da sudorese.

• Hiperuricosúrico sem hiperuricemia, observado em pacientes que recebem medicamentos uricosúricos (salicilatos, tiazidas, probenecida) ou que comem alimentos ricos em purinas (carne, sardinha).
• Cálculos de fosfato (de fosfato de cálcio e fosfato triplo). Cristais de fosfato de cálcio raramente são detectados, ocorrendo em cerca de 5% dos casos. Podem atingir um tamanho considerável, sua cor é branco-amarelada ou cinza, a superfície é áspera, como se coberta de areia, a consistência é macia, bastante quebradiça, e a superfície de corte é cristalina. Geralmente se formam ao redor de um pequeno cálculo de ácido úrico ou corpo estranho. As causas para sua ocorrência são basicamente as mesmas dos cálculos de urato.
• Cálculos de cistina são raros, ocorrendo em 1 a 2% dos casos de urolitíase. Os cálculos de cistina podem ser bastante grandes, de cor branca ou amarelada, com superfície lisa ou rugosa, consistência macia, semelhante à cera, e a superfície de corte parece cristalina. Os cálculos de cistina surgem com um distúrbio congênito de reabsorção de cistina nas células dos túbulos proximais dos rins. Juntamente com a cistina, a reabsorção de lisina, arginina e ornitina é prejudicada. A cistina é o aminoácido menos solúvel de todos os listados, portanto, seu excesso na urina é acompanhado pela formação de cristais hexagonais (um sinal diagnóstico de cistinúria).
• Cálculos infecciosos (estruvita) são encontrados com relativa frequência, em 15-20% dos casos de urolitíase (em mulheres, 2 vezes mais frequentemente do que em homens). Os cálculos de estruvita consistem principalmente de fosfato de amônio e magnésio; sua formação indica a presença, no momento do estudo, de uma infecção pré-existente ou pré-existente causada por bactérias que decompõem a ureia (na maioria das vezes, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella ). A degradação enzimática da ureia pelas ureases leva a um aumento na concentração de bicarbonatos e amônio, o que contribui para um aumento do pH da urina acima de 7. Em uma reação alcalina, a urina fica supersaturada com magnésio, amônio e fosfatos, o que leva à formação de cálculos. Os cálculos de estruvita são formados apenas em uma reação alcalina da urina (pH acima de 7). Aproximadamente 60-90% dos cálculos de coral são estruvita. A determinação da composição química dos cálculos urinários permite ao médico assistente orientar-se na seleção de uma dieta para um paciente com urolitíase. A alta ingestão de proteínas nos alimentos (1-1,5 g/kg por dia) pode aumentar o teor de sulfatos e ácido úrico na urina. Altas concentrações de sulfatos e ácido úrico podem contribuir para a formação de cálculos de oxalato. Os sulfatos causam acidose, o que reduz o teor de citrato na urina. A ingestão de suplementos de cálcio, recomendados para a prevenção e o tratamento da osteoporose, pode levar à hipercalciúria. O alto teor de oxalato nos alimentos aumenta a cristalúria de oxalato de cálcio. Tudo isso deve ser levado em consideração na seleção de uma dieta, pois somente uma nutrição adequada ajuda a restaurar o metabolismo.

Os cálculos de ácido úrico diferem de todos os outros cálculos do trato urinário, pois podem ser dissolvidos com dieta adequada e o uso de agentes terapêuticos. Os objetivos do tratamento são aumentar o pH da urina, aumentar seu volume e reduzir a excreção de ácido úrico. Na uratúria, recomenda-se que o paciente exclua produtos que promovam a formação de ácido úrico (cérebro, rins, fígado, caldos de carne). Além disso, é necessário limitar rigorosamente o consumo de carne, peixe e gorduras vegetais, que alteram o pH da urina para o lado ácido (na presença de uratos, o pH da urina é de 4,6 a 5,8). Como esses pacientes apresentam uma quantidade reduzida de citratos na urina, isso contribui para a cristalização do ácido úrico. É necessário lembrar que uma mudança brusca no pH da urina para o lado básico leva à precipitação de sais de fosfato, que, ao envolver os uratos, dificultam sua dissolução.

Em caso de cálculos de oxalato, é necessário limitar a ingestão de alimentos com alto teor de sais de ácido oxálico (cenoura, vagem, espinafre, tomate, batata-doce, raiz de ruibarbo, morango, toranja, laranja, cacau, suco de cranberry, suco de framboesa, chá). Além das restrições alimentares, são prescritos sais de magnésio, que se ligam aos oxalatos no intestino e limitam sua absorção.

Na fosfatúria e nos cálculos de fosfato, a urina apresenta uma reação básica. Para alterar a reação básica da urina para ácida, são prescritos cloreto de amônio, citrato de amônio, metionina, etc. (sob controle do pH urinário).

Em muitos pacientes, é possível prevenir a formação de cálculos de cistina e até mesmo dissolvê-los. Para reduzir as concentrações de cistina, beba de 3 a 4 litros de líquidos por dia. Além disso, a urina deve ser alcalinizada, pois a cistina se dissolve melhor em urina alcalina. Se os cálculos de cistina se formarem ou aumentarem de tamanho, apesar da ingestão de grandes quantidades de líquidos e da terapia alcalinizante, devem ser prescritos medicamentos que se ligam à cistina e formam cisteína mais solúvel (penicilamina, etc.).

Para prevenir a formação e o crescimento de cálculos de estruvita, é necessário um tratamento racional para infecções do trato urinário. É importante ressaltar que as bactérias estão presentes na superfície do cálculo e podem permanecer ali mesmo após o término da antibioticoterapia e o desaparecimento do patógeno na urina. Após a interrupção do tratamento, as bactérias voltam a entrar na urina e causam uma recidiva da doença. Pacientes com processos infecciosos intratáveis no trato urinário recebem prescrição de inibidores da urease, que bloqueiam a enzima bacteriana correspondente, o que leva à acidificação da urina e à dissolução dos cálculos.

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