Comportamento suicida

O comportamento suicida inclui três tipos de ações suicidas: suicídio consumado, tentativas de suicídio e gestos (ações) suicidas. Pensamentos e planos suicidas são descritos como ideação suicida.

Um suicídio consumado é um ato suicida que resulta em morte. Uma tentativa de suicídio é um ato com a intenção de cometer suicídio, mas que não resulta em morte. Frequentemente, tentativas de suicídio envolvem pelo menos alguma ambivalência quanto ao desejo de morrer e podem ser um pedido de ajuda. Gestos (atos) suicidas são tentativas com muito pouco potencial letal (por exemplo, cortes superficiais nos pulsos, overdose de vitaminas). Gestos suicidas e ideações suicidas são, na maioria das vezes, pedidos de ajuda de pessoas que ainda querem viver. São os principais meios de comunicar sentimentos de desespero e desesperança. No entanto, são bastante difíceis de se livrar.

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Epidemiologia do comportamento suicida

Estatísticas sobre comportamento suicida baseiam-se principalmente em atestados de óbito e laudos do legista e subestimam a prevalência real. O suicídio é a 11ª principal causa de morte nos Estados Unidos, com 30.622 suicídios consumados em 2001. É a terceira principal causa de morte entre pessoas de 15 a 24 anos. Homens com 75 anos ou mais apresentam a maior taxa de morte por suicídio. De todas as faixas etárias, os homens cometem suicídio com mais frequência do que as mulheres, numa proporção de 4:1.

Estima-se que mais de 700.000 pessoas tentam suicídio a cada ano. Para cada morte por suicídio, há cerca de 25 tentativas de suicídio. No entanto, cerca de 10% das pessoas que tentam suicídio, na verdade, cometem suicídio, pois muitas pessoas tentam suicídio mais de uma vez. Cerca de 20 a 30% das pessoas que tentam suicídio o fazem novamente em um ano. Cerca de três mulheres tentam suicídio para cada homem que o faz. A taxa de tentativas de suicídio é desproporcionalmente alta entre adolescentes. Suicídios são hereditários.

Pessoas em relacionamentos fortes têm um risco significativamente menor de suicídio do que pessoas solteiras. As taxas de tentativas de suicídio e suicídios consumados são maiores entre aqueles que vivem sozinhos. O suicídio é menos comum entre membros da maioria dos grupos religiosos (especialmente católicos).

Suicídios em grupo, envolvendo muitas pessoas ou apenas duas (como amantes ou cônjuges), representam uma forma extrema de identificação pessoal com outras pessoas.

Cerca de 1 em cada 6 pessoas que cometem suicídio deixa uma carta de despedida. O conteúdo pode revelar o transtorno mental que levou ao suicídio.

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Causas do comportamento suicida

O principal fator de risco tratável é a depressão. Outros fatores incluem fatores sociais (decepção e perda) e transtornos de personalidade (impulsividade e agressividade). Experiências traumáticas na infância, especialmente o estresse de um lar desfeito, privação parental e abuso, são significativamente mais comuns entre pessoas que cometem suicídio. O suicídio às vezes é o ato final de uma cadeia de comportamentos autodestrutivos, como alcoolismo, direção imprudente, comportamento violento e antissocial. Muitas vezes, um fator (geralmente o término de um relacionamento importante) é a gota d'água. Doenças físicas graves, especialmente doenças crônicas e dolorosas, desempenham um papel importante em cerca de 20% dos suicídios entre idosos.

O abuso de álcool e outras substâncias pode aumentar a desinibição e a impulsividade, além de piorar o humor; uma combinação potencialmente letal. Cerca de 30% das pessoas que tentam suicídio consomem álcool antes da tentativa, e cerca de metade deles estavam em estado de embriaguez naquele momento. Alcoólatras são propensos ao suicídio, mesmo que não bebam.

Alguns pacientes com esquizofrenia cometem suicídio, às vezes por causa da depressão, à qual são propensos. O método de suicídio pode ser bizarro e violento. Tentativas de suicídio não são comuns, embora possam ser o primeiro sinal de transtorno mental que ocorre no início da esquizofrenia.

Pessoas com transtornos de personalidade são propensas a tentativas de suicídio, especialmente pessoas emocionalmente imaturas com transtorno de personalidade borderline ou antissocial, porque têm baixa tolerância à frustração e respondem ao estresse impulsivamente, com violência e agressão.

A agressão contra terceiros às vezes se manifesta em comportamentos suicidas. Em casos raros, ex-amantes ou cônjuges se envolvem em um homicídio seguido de suicídio, no qual uma pessoa mata a outra e depois comete suicídio.

Fatores de risco e sinais de alerta para suicídio

• Fatores pessoais e sociais
• Gênero masculino
• Idade >65 anos
• Tentativas de suicídio anteriores
• Elaborar um plano detalhado de suicídio, tomar medidas para implementar o plano (adquirir armas, medicamentos), precauções contra a divulgação do plano
• Aniversários pessoalmente significativos
• Presença de suicídio ou transtornos afetivos na família
• Desemprego ou dificuldades financeiras, especialmente se resultarem num declínio acentuado do estatuto económico
• Separação, divórcio ou viuvez recente
• Isolamento social com maus-tratos reais ou imaginários de parentes ou amigos

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Sintomas de comportamento suicida

• Transtornos depressivos, especialmente no início ou no final da doença
• Agitação motora acentuada, inquietação e ansiedade com insônia acentuada
• Sentimentos acentuados de culpa, desesperança; ideias de autoculpa ou delírios niilistas
• Ideias delirantes ou quase delirantes de doenças somáticas (por exemplo, câncer, doenças cardíacas, doenças sexualmente transmissíveis)
• Alucinações imperativas
• Personalidade impulsiva e hostil
• Abuso de álcool ou substâncias, especialmente de início recente
• Condições médicas crônicas, dolorosas ou incapacitantes, especialmente em pacientes previamente saudáveis

O uso de medicamentos que podem contribuir para o comportamento suicida (por exemplo, a interrupção repentina da paroxetina e de alguns outros antidepressivos pode levar ao aumento da ansiedade e da depressão, o que por sua vez aumenta o risco de comportamento suicida). Os transtornos, especialmente a depressão, costumam ser um fator de risco para o suicídio. O reconhecimento desses possíveis fatores e o início do tratamento adequado são uma contribuição importante que o clínico geral pode dar à prevenção do suicídio.

Todo paciente deprimido deve ser questionado sobre ideação suicida. Preocupações de que tais perguntas incentivem o paciente a se automutilar são infundadas. O questionamento ajudará o médico a obter uma imagem mais clara da profundidade da depressão, apoiará uma discussão construtiva e transmitirá a consciência do médico sobre a profundidade do desespero e da desesperança do paciente.

O risco de suicídio aumenta no início do tratamento da depressão, quando o retardo psicomotor e a indecisão diminuem e o humor deprimido melhora apenas parcialmente. Portanto, os medicamentos psicoativos devem ser cuidadosamente selecionados e prescritos em quantidades não letais para que o consumo de todo o conteúdo da embalagem prescrita não resulte em morte. Há evidências de que alguns antidepressivos aumentam o risco de comportamento suicida, especialmente em adolescentes. Os pacientes devem ser avisados, ao iniciarem o uso de antidepressivos, de que seu quadro pode piorar inicialmente e orientados a contatar seu médico caso se agrave.

Mesmo pessoas que ameaçam suicídio iminente (por exemplo, pacientes que ligam e declaram sua intenção de tomar uma dose letal de medicamentos ou quando ameaçam pular de uma altura) podem reter alguma vontade de viver. O médico ou qualquer outra pessoa a quem o paciente suicida recorra em busca de ajuda deve apoiar a vontade de viver do paciente. O atendimento psiquiátrico de emergência consiste em estabelecer contato e comunicação aberta com a pessoa; lembrá-la de sua identidade (ou seja, repetir seu nome periodicamente); ajudá-la a resolver os problemas que causaram a crise; oferecer ajuda construtiva na resolução desses problemas; apoiá-la em ações positivas; lembrá-la do desejo atencioso e prestativo de sua família e amigos.

Métodos de escolha do suicídio

A escolha dos métodos é determinada por fatores culturais e disponibilidade, bem como pela seriedade da intenção. Alguns métodos (por exemplo, pular de uma altura) tornam a sobrevivência virtualmente impossível, enquanto outros (por exemplo, usar drogas) mantêm a possibilidade de sobrevivência. No entanto, o uso de métodos que não são fatais não significa necessariamente que a intenção era menos grave. Métodos bizarros e bizarros de suicídio indicam uma psicose subjacente. A overdose de drogas é o método mais comum de tentativas de suicídio. Métodos que envolvem meios violentos, como armas de fogo e enforcamento, raramente são usados em tentativas de suicídio. Alguns métodos, como dirigir um carro de um penhasco, podem colocar em risco a vida de outras pessoas. O suicídio assistido por polícia é uma forma incomum de suicídio em que uma pessoa comete um ato (por exemplo, brandir uma arma) que força um policial a matá-la.

Suicídio assistido

Suicídio assistido refere-se a situações em que um médico ou outro profissional presta assistência a uma pessoa que deseja pôr fim à própria vida. A assistência pode incluir a prescrição de medicamentos que podem ser estocados para uma dose letal, o aconselhamento sobre um método indolor de suicídio ou a administração de uma dose letal de medicamento. O suicídio assistido é controverso e ilegal na maioria dos estados dos Estados Unidos. No entanto, pacientes com condições dolorosas, debilitantes e incuráveis podem discutir o assunto com seus médicos. O suicídio assistido pode levantar questões éticas complexas para os médicos.

Gestão do Suicídio

Um profissional de saúde que tome conhecimento de que um paciente está pensando em suicídio deve, na maioria dos sistemas jurídicos, informar as autoridades competentes para que intervenham. A não observância dessa regra pode resultar em consequências criminais e civis. Esses pacientes não devem ser deixados sozinhos até que estejam em um ambiente seguro. O transporte para instituições de saúde mental deve ser acompanhado por profissionais treinados (por exemplo, ambulância, polícia), e não por familiares ou amigos.

Qualquer ato suicida, seja ele tentado ou consumado, deve ser levado a sério. Qualquer pessoa que se machuque gravemente deve ser avaliada e tratada por danos físicos. Se for confirmada uma overdose de um medicamento potencialmente letal, medidas imediatas devem ser tomadas para prevenir a absorção e acelerar a excreção, administrar um antídoto, se disponível, e fornecer cuidados de suporte (ver Capítulo 326, página 3464).

A avaliação inicial deve ser realizada por alguém especialmente treinado na avaliação e tratamento de comportamento suicida. No entanto, a avaliação psiquiátrica deve ser realizada o mais breve possível em todos os pacientes. Deve-se decidir se o paciente necessita de hospitalização, medidas involuntárias ou de contenção. Pacientes com transtornos psicóticos, delírio, epilepsia, alguns com depressão grave e aqueles em crise não resolvida devem ser internados em uma unidade psiquiátrica.

Após uma tentativa de suicídio, o paciente pode negar qualquer problema, pois a depressão grave que levou às ações suicidas pode ser seguida por um breve período de humor elevado. No entanto, o risco de cometer suicídio posteriormente permanece alto, apesar da resolução dos problemas do paciente.

Uma avaliação psiquiátrica identifica algumas das questões importantes na tentativa de suicídio e auxilia o médico a planejar o tratamento adequado. Consiste em estabelecer um relacionamento; compreender a tentativa de suicídio, seus antecedentes, seus antecedentes e as circunstâncias em que foi realizada; compreender as dificuldades e os problemas envolvidos; considerar cuidadosamente os relacionamentos pessoais e familiares que frequentemente são relevantes para a tentativa de suicídio; avaliar completamente o estado mental do paciente, com ênfase particular no reconhecimento de depressão, ansiedade, agitação, ataques de pânico, insônia grave ou outros transtornos psiquiátricos e abuso de substâncias que requerem tratamento específico, além da intervenção em crises; comunicar-se com familiares e amigos próximos; e contatar o médico de família.

Prevenção do suicídio

A prevenção requer a identificação de pessoas em risco de suicídio e o início de intervenções apropriadas.

Embora algumas tentativas de suicídio e suicídios consumados sejam altamente inesperados, mesmo para parentes próximos e colegas, dicas claras sobre ações iminentes podem ser dadas a familiares, amigos ou profissionais de saúde. Essas mensagens costumam ser explícitas, como discutir planos ou escrever ou alterar repentinamente um testamento. No entanto, avisos podem ser menos explícitos, como comentários sobre o vazio da vida ou que seria melhor se ele morresse.

Em média, um médico de atenção primária atende 6 ou mais pacientes suicidas por ano. Cerca de 77% das pessoas que cometem suicídio foram atendidas por um médico no ano anterior ao suicídio, e cerca de 32% estiveram sob tratamento psiquiátrico no ano anterior. Como doenças médicas graves e dolorosas, abuso de substâncias e transtornos mentais

O Efeito Suicídio

Qualquer ato suicida tem um profundo impacto emocional em todos os envolvidos. O médico, a família e os amigos podem sentir culpa, vergonha, remorso por não terem conseguido evitar o suicídio e raiva do próprio suicida ou de outras pessoas. O médico pode ser um recurso valioso para ajudar a família e os amigos do falecido a lidar com seus sentimentos de culpa e arrependimento.