Como são tratados os linfomas não-Hodgkin?

De fundamental importância é o tratamento adequado das síndromes iniciais causadas pela localização e massa do tumor (síndromes compressivas) e dos distúrbios metabólicos decorrentes de sua desintegração (síndrome de lise tumoral). No linfoma não Hodgkin, as medidas terapêuticas iniciam-se imediatamente após a admissão do paciente no hospital, com a garantia do acesso venoso, a decisão sobre a necessidade e a natureza da infusão e da antibioticoterapia. O tratamento inicial do linfoma não Hodgkin é realizado por meio de cateter periférico, sendo a cateterização da veia central realizada sob anestesia geral, simultaneamente aos procedimentos diagnósticos. A monitorização dos parâmetros bioquímicos é fundamental para a detecção oportuna de distúrbios metabólicos.

A base do tratamento eficaz dos linfomas não Hodgkin infantis é a poliquimioterapia. Os regimes e a intensidade da terapia são determinados pela variante e pelo estágio da doença. Para todos os linfomas não Hodgkin infantis, a prevenção da neuroleucemia é obrigatória. A radioterapia local (no local da lesão) não é utilizada, exceto em casos raros (para reduzir a massa tumoral na síndrome compressiva).

Diferentes países oferecem aproximadamente os mesmos programas de tratamento eficazes para linfomas não Hodgkin em crianças. Na Europa, esses são os protocolos do grupo BFM (Alemanha, Áustria) e do SFOP (França). Programas baseados nos protocolos do grupo BFM de 1990 e 1995 são amplamente utilizados, mas, infelizmente, nem sempre de forma unificada e correta.

Os programas de tratamento para diferentes tipos de linfomas não Hodgkin variam. Eles dependem da estrutura histológica e do imunofenótipo do tumor. Linfomas linfoblásticos de células precursoras (principalmente da linhagem T, menos frequentemente da linhagem B) devem ser tratados da mesma forma, independentemente da afiliação imunológica. Outra tática é utilizada para a maioria dos linfomas não Hodgkin infantis com um imunofenótipo de células B mais maduro: linfoma de Burkitt e linfomas de grandes células B. Um protocolo separado é proposto no âmbito do BFM para linfoma anaplásico de grandes células e linfoma periférico de células T. Assim, a maioria das crianças com linfomas não Hodgkin (cerca de 80%) recebe terapia de acordo com um de dois protocolos básicos:

• para linfomas não-Hodgkin de células B e para leucemia linfoblástica aguda de células B;
• para linfomas não-Hodgkin linfoblásticos não-B.

O tratamento do último grupo de tumores não é uma tarefa fácil e ainda não é suficientemente eficaz. É necessário desenvolver novos programas utilizando outros grupos de medicamentos, como a imunoterapia.

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Elementos básicos da poliquimioterapia programática

Linfomas linfoblásticos de células precursoras, predominantemente células T, menos comumente linfomas não-Hodgkin de linhagem de células B:

• um curso contínuo de poliquimioterapia de longo prazo, semelhante aos programas de tratamento de leucemia linfoblástica aguda usando glicocorticosteroides, vincristina, ciclofosfamida, metotrexato, etc. (duração total de 24 a 30 meses);
• medicamentos básicos - derivados de antraciclina:
• terapia de manutenção contínua com mercaptopurina e metotrexato por 1,5-2 anos;
• a intensidade da fase inicial da terapia é determinada pelo estágio da doença;
• A prevenção e o tratamento de danos ao SNC incluem administração endolombar obrigatória de citostáticos (citarabina e metotrexato) e glicocorticosteroides em doses adequadas à idade, bem como irradiação craniana na dose de 12-24 Gy para pacientes com linfoma em estágio III-IV.

Linfomas não-Hodgkin de células B (linfoma de Burkitt e semelhante a Burkitt, linfomas difusos de grandes células B):

• Cursos de 5 a 6 dias de poliquimioterapia de alta dose em um regime estritamente definido;
• os principais medicamentos são metotrexato em altas doses e ciclofosfamida (fracionamento);
• a carga citostática (número de cursos) é determinada pelo estágio da doença, pela massa do tumor (calculada com base na atividade da LDH) e pela possibilidade de sua ressecção completa;
• não é utilizada terapia de suporte;
• duração total do tratamento - 2-6 cursos de 1 a 6 meses;
• prevenção de danos no SNC pela administração endolombar de citostáticos.

No tratamento de lesões do SNC, o uso do reservatório Omayo é indicado. Para pacientes de alto risco (estágio IV e leucemia linfoblástica aguda de células B), na ausência de remissão completa dentro dos prazos especificados pelo protocolo, é necessário decidir sobre a possibilidade de transplante alogênico ou autógeno de células-tronco hematopoiéticas, o uso de imunoterapia direcionada e outras abordagens experimentais.

O medicamento rituximabe (mabthera), que surgiu nos últimos anos e contém anticorpos anti-CD20 humanizados, demonstrou bons resultados no tratamento de linfomas agressivos de células B em adultos. O medicamento permitiu superar a refratariedade do tumor sem causar um efeito tóxico pronunciado no paciente. Estudos estão sendo conduzidos com a inclusão do rituximabe em programas de poliquimioterapia para crianças com leucemia linfoblástica aguda de células B, com evolução refratária e recidivas de linfomas não Hodgkin de células B.

O protocolo de tratamento para linfoma anaplásico de grandes células praticamente repete os elementos mencionados acima de um ciclo de poliquimioterapia sem suporte subsequente. A intensidade da poliquimioterapia é menor do que no protocolo para linfoma não Hodgkin de células B, principalmente devido à menor dose de metotrexato (com exceção do estágio IV da doença, que raramente é observado neste tipo de linfoma).

A taxa de cura (sobrevida livre de eventos em 5 anos) em crianças com os principais tipos de linfoma não Hodgkin é, dependendo do estágio da doença, de cerca de 80%: com tumores localizados nos estágios I e II, a taxa de sobrevida é de quase 100%; nos estágios "avançados" (III e IV), especialmente com lesão do SNC, esse valor é menor: 60-70%. Por isso, é extremamente importante detectar a doença em tempo hábil e iniciar o tratamento nos estágios iniciais, utilizar a terapia mais radical e também buscar novas maneiras de influenciar o tumor.

Tratamento do linfoma não-Hodgkin recidivado

O tratamento das recidivas do linfoma não Hodgkin é uma tarefa difícil e, no linfoma de Burkitt, é praticamente impossível. Em outros tipos de linfoma, a eficácia do tratamento em caso de recidiva também é muito baixa. Além da poliquimioterapia intensiva, métodos experimentais podem ser utilizados no tratamento das recidivas – imunoterapia com anticorpos contra células B tumorais (rituximabe) e transplante de células-tronco hematopoiéticas.

Os protocolos de tratamento para linfomas infantis incluem o desenvolvimento detalhado de medidas diagnósticas e terapêuticas, levando em consideração as características do curso da doença, possíveis situações de urgência, bem como recomendações para avaliar a eficácia do tratamento e o monitoramento dinâmico dos pacientes após sua conclusão. A implementação da terapia programada é possível com a adesão estrita não apenas aos regimes de poliquimioterapia, mas também a todo o complexo de medidas acima, em departamentos especializados, como parte de hospitais infantis multidisciplinares e altamente qualificados. Somente essa abordagem nos permite obter bons resultados no tratamento do linfoma não Hodgkin – uma doença oncológica altamente maligna e uma das mais comuns na infância.