Como são tratadas as infecções do trato urinário?

O início tardio da terapia antimicrobiana adequada em crianças com infecção do trato urinário leva a consequências graves: danos ao parênquima renal (com possível formação de áreas de retração) e sepse. A análise dos resultados da cintilografia realizada até 120 horas após o início do tratamento mostrou que a terapia antimicrobiana prescrita para crianças com febre e suspeita de infecção do trato urinário nas primeiras 24 horas de doença permite evitar completamente defeitos focais no parênquima renal. O início tardio do tratamento (2 a 5 dias) leva ao aparecimento de defeitos parenquimatosos em 30 a 40% das crianças.

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Indicações de uso

A administração parenteral (intravenosa ou intramuscular) de agentes antimicrobianos é indicada para crianças com febre, toxicose, incapacidade de administrar terapia oral, bem como para garantir a concentração ideal de antimicrobianos no sangue, eliminar a infecção aguda, prevenir a sepse urinária e reduzir a probabilidade de lesão renal. Ao administrar medicamentos por via intravenosa a crianças com infecção do trato urinário, recomenda-se uma dose única diária de ceftriaxona e, quando administrada por via intramuscular, de acordo com as recomendações oficiais. Após melhora clínica (geralmente 24 a 48 horas após o início do tratamento) e na ausência de vômitos, a criança pode ser transferida para a administração oral (terapia em etapas).

Escolha da terapia antimicrobiana

A escolha inicial da terapia para infecção do trato urinário é sempre empírica. Baseia-se no conhecimento dos uropatógenos predominantes em crianças dessa faixa etária, na sensibilidade antibacteriana esperada da microflora e no estado clínico da criança. Na grande maioria dos casos, justifica-se a escolha empírica de penicilinas protegidas, cefalosporinas de terceira geração (p. ex., cefixima) ou aminoglicosídeos. Segundo Allen UD et al. (1999), a sensibilidade da E. coli aos aminoglicosídeos pode chegar a 98%. Os medicamentos de escolha incluem amoxiclav ou augmentin. O principal problema na escolha da terapia antimicrobiana para infecção do trato urinário está associado ao desenvolvimento de resistência da microflora urinária. A resistência se desenvolve mais frequentemente em caso de anomalias do trato urinário; portanto, ao mudar a terapia antibacteriana, é necessário guiar-se pela sensibilidade comprovada da microflora urinária ao agente antimicrobiano.

Agentes antimicrobianos recomendados para o tratamento de infecções do trato urinário em crianças

Preparação	Sensibilidade da microflora	Via de administração e dosagem
Amoxicilina	E. coli, Klebsiella	Via oral: crianças menores de 2 anos - 20 mg/kg três vezes; 2-5 anos - 125 mg três vezes; 5-10 anos - 250 mg três vezes; maiores de 10 anos - 250-500 mg três vezes IM: 50 mg/kg por dia em 2 administrações
Augmentin (amoxiclav)	E. coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella, Salmonella	Via intravenosa: crianças durante os primeiros 3 meses de vida, 30 mg/kg por administração, em intervalos de 12 horas; de 3 meses a 12 anos - 30 mg/kg por administração, a cada 6-8 horas; acima de 12 anos, uma dose única de 1,2 g a cada 6-8 horas. Via oral: crianças menores de 9 meses não devem ser prescritas; crianças menores de 12 anos devem ser administradas na forma de xarope; crianças de 9 meses a 2 anos - 2,5 ml (0,156 g/5 ml) por dose; de 2 a 7 anos - 5 ml (0,156 g/5 ml) por dose; de 7 a 12 anos - 10 ml (0,156 g/5 ml) por dose; acima de 12 anos - 0,375 g por dose (na forma de xarope ou comprimidos).
Cefalexina	E. coli	Via oral: para crianças com peso até 40 kg - 25-50 mg/kg por dia em 4 doses; acima de 40 kg - 250-500 mg a cada 6-12 horas
Cefotaxima	E. coli, Citrobacter, Proteus mirabilis, Klebsiella, Providencia, Serratia, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa	I/m e I/v: 50-180 mg/kg por dia
Ceftriaxona	E. coli, Citrobacter, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Por via intramuscular e intravenosa: recém-nascidos até 2 semanas de idade - 20-50 mg/kg por dia uma vez; maiores de 2 semanas de idade, 50-100 mg/kg por dia uma vez
Cefixima	E. coli, Proteus mirabilis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, N. gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes	Via oral: crianças de 6 meses a 12 anos - 4 mg/kg a cada 12 horas; crianças maiores de 12 anos e com peso superior a 50 kg - 400 mg 1 vez ao dia ou 2 mg 2 vezes ao dia
Cefaclor	E. coli, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Klebsiella	Via oral: 20 mg/kg por dia em 3 doses. Ao realizar o tratamento anti-recidiva: 5-10 mg/kg por dia em 1-3 doses
Gentamicina	E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Intramuscular e intravenosa: recém-nascidos e prematuros - 2-5 mg/kg por dia em 2 administrações; crianças menores de 2 anos - 2-5 mg/kg por dia em 2 administrações, crianças maiores de 2 anos - 3-5 mg/kg por dia em 2 administrações (é permitida uma única administração intravenosa da dose diária de gentamicina)
Amicacina	E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	I/m e I/v: primeira injeção - 10 mg/kg, subsequente - 7,5 mg/kg (intervalo de administração de 12 horas); é permitida uma única administração intravenosa de uma dose diária de amicacina
Netilmicina	E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Por via intramuscular e intravenosa: prematuros e recém-nascidos com menos de 7 dias de idade - 6 mg/kg por dia em 2 doses; recém-nascidos com mais de 7 dias de idade, crianças com menos de 2 anos de idade - 7,5-9 mg/kg por dia em 2 doses; crianças com mais de 2 anos de idade - 6-7,5 mg/kg por dia em 2 doses; é permitida uma única administração intravenosa da dose diária de netilmicina.
Ácido nalidíxico	E. coli, Proteus, Klebsiella	Via oral: 15-20 mg/kg por dia, uma vez à noite (para prevenir a recorrência da ITU)
Trimetoprima	E. coli, Proteus, Klebsiella	Via oral: 2-3 mg/kg por dia, uma vez à noite (para prevenir a recorrência de infecções do trato urinário)
Furagin	E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter	Via oral: 2-3 mg/kg por dia, uma vez à noite (para prevenir a recorrência de infecções do trato urinário); 6-8 mg/kg por dia (dose terapêutica)

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Duração do curso da terapia antimicrobiana

Numerosos estudos demonstraram que a duração da terapia antimicrobiana em crianças com infecção do trato urinário não deve ser inferior a 7 dias. A duração ideal da terapia antibacteriana para pielonefrite é de 10 a 14 dias.

Avaliação da eficácia da terapia antibacteriana

Melhora clínica em 24 a 48 horas após o início do tratamento. Com o tratamento adequado, a urina torna-se estéril em 24 a 48 horas. Redução ou desaparecimento da leucocitúria no 2º ou 3º dia após o início do tratamento.

Eficácia e segurança de alguns medicamentos antibacterianos em crianças com infecção do trato urinário

Preparação	Eficiência, %	Segurança (frequência de efeitos colaterais e complicações), %
Etimicina (Zhao C. et al., 2000)	85,3	8.6
Netilmicina (Zhao C. et al., 2000)	83,9	9.4
Sulbactam (Li JT et al., 1997)	85	5
Cefotaxima (Li JT et al., 1997)	81	10
Norfloxacina (Goettsch W. et al., 2000)	97,6	-
Trimetoprima (Goettsch W. et al., 2000)	74,7	-
Nitrofurantoína (Goettsch W. et al., 2000)	94,8	-
Amoxicilina (Goettsch W. et al., 2000)	65,2	-

A ausência de remissão após o 14º dia de tratamento é possível em pacientes com anomalias no desenvolvimento do trato urinário. A necessidade de continuar a terapia antibacteriana deve ser decidida após um exame repetido da criança, determinação da cultura de urina e sua sensibilidade a antimicrobianos e microscopia de urina. É indicada consulta com um nefrologista e urologista pediátrico.

Estudos necessários durante a terapia antibacteriana.

• Do 2º ao 3º dia de tratamento, é necessária a realização de microscopia de urina. A indicação para a determinação repetida do grau de bacteriúria e da sensibilidade da microflora urinária aos antimicrobianos é a ausência de melhora clínica nas primeiras 48 horas de tratamento.
• Após a conclusão da terapia antibacteriana, realize um exame de urina e um exame de sangue geral.

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Prevenção da recorrência de infecções do trato urinário

A principal indicação para a prescrição de terapia antirrecaída são as anormalidades do aparelho geniturinário e os distúrbios metabólicos que determinam o desenvolvimento de recidivas. Atualmente, os seguintes medicamentos são recomendados para o tratamento antirrecaída de infecções do trato urinário.

• Furagin 2-3 mg/kg por dia uma vez à noite na ausência de bacteriúria.
• Cotrimoxazol 2 mg trimetoprima + 10 mg sulfametoxazol por kg/dia uma vez à noite.
• Ácido nalidíxico 15-20 mg/kg por dia uma vez à noite.

A duração da terapia anti-recidiva é de pelo menos 3 meses.

Como parte de uma terapia complexa para exacerbações e como medida preventiva para recaídas, recomenda-se a prescrição do fitoterápico Canephron N. O medicamento tem um efeito complexo: anti-inflamatório, diurético leve, antimicrobiano, antiespasmódico, aumenta a eficácia da terapia antibacteriana e reduz o número de exacerbações recorrentes da doença. É usado por um longo período: para bebês - 10 gotas 3 vezes ao dia; para pré-escolares - 15 gotas 3 vezes ao dia; para crianças em idade escolar - 25 gotas ou 1 drágea 3 vezes ao dia.

O acompanhamento ambulatorial de pacientes com pielonefrite é realizado por 5 anos. A vacinação das crianças é realizada durante o período de remissão clínica e laboratorial.