Como tratada a artrite reativa?

Princípios de tratamento da artrite reativa:

• o desenvolvimento de terapia diferenciada levando em consideração as infecções detectadas, a duração do curso e o grau de atividade da artrite reativa;
• monoterapia com antibióticos (macrólidos, tetraciclinas em crianças com mais de 10 anos) com artrite reativa aguda associada à infecção por clamídia;
• o recrutamento de terapia combinada com imunomoduladores e antibióticos (macrólidos, tetraciclinas em crianças com mais de 10 anos) com um curso crônico de artrite reativa contra infecção persistente por clamídia;
• administração de antibióticos (aminoglicosídeos) a pacientes com curso agudo e crônico de pós-enterocolite variante de artrite reativa e marcadores sorológicos de infecções intestinais;
• realizando terapia antibiótica antes da designação de drogas imunossupressoras. Se a criança já recebe terapia imunossupressora, durante o período de terapia com antibióticos é feito um cancelamento temporário do tratamento básico;
• O tratamento de AINE e a injeção intra-articular de HA são utilizados em pacientes com artrite reativa como terapia sintomática conforme necessário.

Três tipos de tratamento para artrite reativa.

• Etiotrópico.
• Patogenética.
• Sintomático.

Tratamento etiotrópico da artrite reativa

Devido ao fato de que a clamídia é um parasita intracelular, a escolha dos medicamentos antibacterianos é limitada pela sua capacidade de acumulação intracelular. Drogas de escolha: macrólidos, tetraciclinas e fluoroquinolonas.

No entanto, tetraciclinas e fluoroquinolonas são tóxicas, têm efeitos colaterais que limitam seu uso na prática infantil. A este respeito, na maioria das vezes, para o tratamento da clamídia em crianças, utilizam macrólidos (azitromicina, roxitromicina, espiramicina, josamicina). Os adolescentes podem usar doxiciclina (crianças com mais de 12 anos).

O tratamento com antibióticos é mais eficaz no estágio agudo da síndrome de Reiter (a clamidia se multiplica ativamente e o corpo reticular metabolicamente ativo é sensível a medicamentos antibacterianos).

Na clamídia, os antibióticos das séries de penicilina não são prescritos por causa da possibilidade de transição de clamídia para formas parecidas com L e desenvolvimento de infecção por clamídia persistente crônica.

Tratamento etiotrópico da artrite reativa associada à infecção intestinal

Para a artrite reativa associada à infecção intestinal, não há recomendações inequívocas para antibioticoterapia. Supõe-se que, no início da manifestação da artrite, a infecção já foi interrompida e não há necessidade de tratamento com agentes antibacterianos. De acordo com alguns reumatologistas, o prognóstico da artrite reativa e a possibilidade de sua transformação em forma crônica, espondilite juvenil, artrite psoriática estão associados à predisposição genética do paciente e à etiologia da doença, mas não dependem da antibioticoterapia. Para todas as crianças com artrite reativa, quando os anticorpos contra bactérias intestinais são detectados em títulos de diagnóstico ou bactérias do grupo intestinal, o exame bacteriológico das fezes é aconselhável para realizar terapia antibiótica. As drogas de escolha são aminoglicosídeos (amicacina).

A terapia antibacteriana permite a obtenção de seroconversão, remissão clínica na maioria dos pacientes e possibilita a prescrição de drogas imunossupressoras, se necessário.

Tratamento patogenético

A monoterapia com antibióticos não é suficiente no curso longo e crônico da artrite reativa associada à infecção persistente por clamídia.

Durante este período, como regra, apenas a síndrome articular se repete, e não toda a tríade dos sintomas. Tendo em conta as peculiaridades da interação do micro e macroorganismo, é conveniente utilizar vários agentes imunomoduladores para o tratamento da artrite crônica da clamídia.

Em pacientes com infecção por clamídia persistente crônica, o sistema imunológico não funciona adequadamente, e uma resposta imune plena não é formada ou formada muito devagar. As reações de proteção são dominadas por imunopatologias. Dadas essas características, é mostrado o uso de vários agentes imunomoduladores que afetam a resposta imune do macroorganismo. Os imunomoduladores ativam a resposta imune e indiretamente induzem a atividade do microorganismo, o que torna acessível aos antibióticos.

Deve-se notar que não existem preparativos com especificidade absoluta de ação. No entanto, se eles existissem, então, devido ao multicomponente e à interconectividade de vários elementos do sistema imunológico, qualquer droga altamente específica causaria inevitavelmente neste sistema um complexo de mudanças sucessivas complexas.

Grupos de drogas dependendo do efeito sobre o sistema de vigilância imunobiológica:

• preparações, principalmente estimulando fatores de proteção não específicos: (adaptógenos e preparações de origem vegetal, vitaminas);
• preparações, principalmente estimulando monócitos / macrófagos: (preparações de origem microbiana e seus análogos sintéticos);
• preparações, principalmente estimulando linfócitos T: (imunoestimulantes sintéticos, preparações de timo e seus análogos sintéticos, IL-2, IL-1b);
• drogas que estimulam predominantemente os linfócitos B.

Para o tratamento da artrite reativa da etiologia da clamídia em crianças, os esquemas de terapia foram desenvolvidos e testados usando o extrato de timo, azoxima.

Esquema de tratamento combinado com extrato de timo (tactivin) e antibiótico em pacientes com curso crônico de artrite reativa associada à infecção por clamídia

O Thymus extraiu subcutaneamente para 1,0 ml cada dois dias, o número total de injeções - 10.

Os antibióticos prescrevem no 5º dia de tratamento, ou seja, após a segunda injeção do extrato de timo. É possível usar qualquer antibiótico com atividade anti-clamidial: macrólidos (azitromicina, roxitromicina, josamicina) em doses de idade. Crianças menores de 12 anos de idade podem usar doxiciclina. O curso do tratamento antibiótico é de 7 a 10 dias para o bloqueio de 2-3 ciclos de vida de clamídia.

Extracto de timo (até 10 injeções) após a conclusão do curso de tratamento antibacteriano.

A duração total do curso da terapia combinada com anti-clamídia é de 20 dias.

O controle do exame geral de sangue é conveniente para ser realizado uma vez em 7 dias, indicadores bioquímicos para monitorar antes e após o início do tratamento.

Esquema de tratamento combinado de dipeptídeo glucosaminil muramil e antibióticos em pacientes com curso crônico de artrite reativa associada à infecção por clamídia

Poliposaminil muramil dipeptídeo na forma de comprimidos sublinguales. As crianças com menos de 5 anos de idade devem ser prescritas 1 mg 3 vezes ao dia, crianças com mais de 5 anos - 2 mg 3 vezes ao dia. O curso de tratamento é de 24 dias.

Antibiótico no 7º dia de tomar o dipeptídeo glucosaminil muramil. É possível usar qualquer antibiótico com atividade anti-clamidial: macrólidos (azitromicina, roxitromicina, josamicina) em doses de idade. Em crianças com mais de 8 anos, o uso de doxiciclina é possível. O curso de tratamento com antibiótico 7-10 dias para cobrir 2-3 ciclos de vida de clamídia.

Glucosaminil muramyl dipeptide até o 24 ° dia após a conclusão do curso do tratamento antibacteriano.

Controle do exame geral de sangue uma vez a cada 7 dias, controle dos parâmetros bioquímicos antes e após o tratamento.

O esquema de tratamento combinado com azoxime (poloxidônio) e antibióticos em pacientes com curso crônico de artrite reativa associada à infecção por clamídia

Azoxímero intramuscularmente a 0,03 mg por administração. A droga é administrada a cada dois dias, o número total de injeções é de 10.

Antibiótico após a segunda injeção de azoxima, que é no 4º dia de tratamento. É possível usar qualquer antibiótico com atividade anti-clamídia: macrólidos (azitromicina, roxitromicina, josamicina, etc.) nos níveis de dose (dados acima). Em crianças com mais de 8 anos, o uso de doxiciclina é possível. O curso de tratamento com um antibiótico durante pelo menos 7-10 dias para cobrir 2-3 ciclos de vida de clamídia.

Azoximer (até 10 injeções) após a conclusão da antibioticoterapia.

Controle do exame geral de sangue uma vez a cada 7 dias, controle dos parâmetros bioquímicos antes e após o tratamento.

5-7 dias a partir do início do tratamento de imuno-modulador, em pacientes com artrite reactiva crónica pode aumentar a síndrome de articular, que se manifesta pelo crescimento de exsudação na articulação, aumento da dor e função articular diminuída. Alguns pacientes também podem experimentar um aumento de temperatura.

A exacerbação da síndrome articular pode ser considerada como a transição da fase inativa do ciclo de vida da clamídia para o ativo devido à estimulação da resposta imune no contexto do tratamento imunomodulador. A ativação da clamídia localizada intracelular leva à sua divisão intensiva, destruição de macrófagos com exacerbação posterior da síndrome articular. Este fenômeno é um efeito positivo do tratamento com um imunomodulador, devido ao fato de que durante esse período o microorganismo se torna sensível aos efeitos de drogas antibacterianas.

Para o alívio das alterações inflamatórias agudas nas articulações, é recomendável a administração intraarticular de rjhnbrjcnthjbljd, a aplicação de AINEs em doses relacionadas à idade.

O controle da eficácia do tratamento patogênico e etiotrópico é realizado não antes de 1 mês depois, otimamente - 3 meses após o tratamento.

Se o curso do tratamento combinado for ineficaz, recomenda-se cursos repetidos de tratamento com a reposição de imunomoduladores e antibióticos.

Em alguns casos, após um tratamento bem sucedido, é possível re-infecção, o que requer a nova consulta da terapia anti-clamídia.

Um fator importante no tratamento bem sucedido de uma criança com artrite reativa associada à infecção por clamídia é o diagnóstico e tratamento de familiares do paciente.

Tratamento sintomático

Para o tratamento da síndrome articular com artrite reativa, utilizam-se NSAIDs.

No âmbito do tratamento, o medicamento mais eficaz com a melhor tolerabilidade é selecionado. Ao usar NSAIDs em reumatologia, deve-se lembrar que o desenvolvimento do efeito anti-inflamatório fica para trás do analgésico. A anestesia ocorre nas primeiras horas após a admissão, enquanto o efeito antiinflamatório aparece apenas no 10-14º dia de uma ingestão regular e regular de AINEs.

O tratamento começa com uma dose mínima, aumentando após 2-3 dias com boa tolerabilidade. Nos últimos anos, tem havido uma tendência para um aumento nas doses únicas e diárias de medicamentos caracterizados por boa tolerabilidade, mantendo restrições sobre a dose máxima de ácido acetilsalicílico, indometacina, piroxicam.

Com tratamento de curso prolongado, os AINEs são retirados após as refeições (em reumatologia). Para obter um efeito analgésico e antipirético rápido, os AINEs são prescritos 30 minutos antes das refeições ou 2 horas após as refeições, bebendo um copo de água 0,5-1. Depois de tomar NSAIDs por 15 minutos, é aconselhável não se deitar para evitar a esofagite. A hora de tomar o medicamento é determinada pelo tempo da sintomatologia mais pronunciada, levando em consideração a cronopatologia dos medicamentos, o que permite alcançar um efeito maior a uma dose diária mais baixa. Na rigidez da manhã, é aconselhável obter a maior ingesta possível de AINEs rapidamente absorvidos ou a nomeação de drogas de ação prolongada para a noite.

Antiinflamatórios não esteróides utilizados na prática pediátrica e doses recomendadas

A droga	Dose, mg / kg por dia	A dose máxima	Número de recepções
Diclofenac-sódico	2-3	100	2-3
Indometacin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Pyroxycam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofeno	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxicam	0.3-0.5	15	1
Pesquisa	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glucocorticóides

Os corticosteróides são os medicamentos antiinflamatórios mais poderosos utilizados no tratamento da artrite reativa no período agudo e no período de exacerbação da síndrome articular. No entanto, seu uso é limitado principalmente à via intra-articular de administração.

A administração intra-articular de corticosteróides de libertação prolongada é um componente importante do tratamento complexo da artrite reativa. A metilprednisolona e a betametasona têm um efeito antiinflamatório local pronunciado.

Atualmente, os corticosteróides foram sintetizados para administração intraarticular; seu uso aumentou significativamente a eficácia ea segurança da terapia local. Drogas de acção prolongada: acetato de metilprednisolona - fármaco de duração média, acetato de betametasona + fosfato de sódio de betametasona e propionato de betametasona + fosfato de sódio de betametasona - agentes de longa duração.

Os corticosteróides injetados na cavidade articular têm um efeito antiinflamatório local e sistêmico rápido. Isto é indicado por uma diminuição estatisticamente significativa nas alterações inflamatórias nas articulações perfuradas e não comparadas, o número ea gravidade das manifestações extra-articulares em todos os pacientes já nas primeiras 12-24 horas após a administração do fármaco. O efeito antiinflamatório geral da terapia local com os glucocorticosteróides é conseqüência da absorção sistêmica de hormônios introduzidos na articulação, que é de 30-90%. O efeito terapêutico rápido da administração local de glucocorticosteróides prolongados permite que as alterações inflamatórias agudas sejam controladas em artrite reativa.

Os glucocorticosteróides são injetados na cavidade articular ou em torno dele somente em sinais de exsudação. É dada preferência à metilprednisolona. Se for insuficientemente eficaz ou de curta duração, para obter um efeito mais pronunciado e estável, é ideal usar betametasona contendo uma fração absorvida rápida e lentamente da betametasona (o desenvolvimento imediato do efeito e seu prolongamento, respectivamente).

Com alta eficácia terapêutica, a terapia com corticosteróides locais não tem efeitos colaterais significativos.

Efeitos secundários devido à violação das regras de aplicação para terapia local de glucocorticosteróides:

• atrofia da pele, tecido subcutâneo, músculo quando o medicamento é injetado subcutaneamente;
• Síndrome de Cushing;
• dependência hormonal, resistência hormonal;
• complicações infecciosas em violação das regras de assepsia e anti-sépticos no decurso da artrocenteses;
• reações proliferativas.

As reações adversas, tradicionais para todos os glucocorticosteróides, se desenvolvem com injeção intra-articular frequente e descontrolada de drogas. Eles são mais pronunciados quando se usa betametasona, que se refere a um forte glicocorticosteroide de ação prolongada.

A freqüência de administração de glucocorticosteróides determina a atividade da síndrome articular, mas não mais do que 1 vez por mês.

Terapia imunossupressora

A terapia imunossupressora é utilizada para artrite crônica, o aparecimento de espondilartrose, especialmente em pacientes com HLA-B27 positivos com ESR de alto laboratório, concentração sérica de proteína C reativa, IgG. A droga de escolha é a sulfasalazina, com menos metotrexato.

A sulfasalazina é utilizada em pacientes com doença aguda e crônica de artrite reativa, ameaçada de desenvolvimento de espondiloartrite, pacientes com HLA-B27 positivos, com sinais clínicos de interesse nas articulações sacroilíacas e coluna vertebral. Os principais efeitos farmacológicos do fármaco são anti-inflamatórios e antibacterianos (bacteriostáticos). Em crianças com risco de desenvolver espondilite juvenil, a sulfasalazina é utilizada como medicamento modificador de doença (terapia básica). A sulfasalazina é a droga de escolha nas espondiloartropatias associadas a um processo inflamatório crônico no intestino (colite ulcerativa e doença de Crohn). O medicamento é recomendado para uso em variantes oligoarticulares e poliarticulares de forma articular de artrite reumatóide juvenil.

Se houver indicações e para evitar a ocorrência de efeitos colaterais, é necessário iniciar o tratamento com baixas doses - 250 mg por dia (125 mg duas vezes ao dia). A dose do fármaco é gradualmente aumentada sob o controle de indicadores clínicos e laboratoriais (número de leucócitos, eritrócitos, plaquetas, concentração de uréia sérica, níveis de creatinina, transaminases, bilirrubina sérica) 125 mg em 5-7 dias antes da dose terapêutica. Doses recomendadas de 30-40 mg / kg de corpo 1 vez por dia para 60 mg / kg 2 vezes ao dia durante as refeições ou após as refeições, lavadas com leite. O efeito clínico ocorre na 4ª-8ª semana de tratamento.

Corrente e previsão

Na maioria das crianças, a artrite reativa resulta em recuperação completa. Este resultado é típico no caso do desenvolvimento de artrite reativa associada à infecção por iersiniose e Campylobacter. Em alguns pacientes, os episódios de artrite reativa se repetem, há sinais de espondilartrofia, especialmente em pacientes com HLA-B27 positivos. Na literatura, existem dados que em 3 dos 5 pacientes, positivos para HLA-B27 após sofrer de artrite reativa causada por salmonelose, desenvolve-se a psoríase. De acordo com nossos dados, em alguns pacientes com artrite reativa, durante o curso da observação, ocorre a transformação em uma artrite reumatóide juvenil típica, com todas as alterações clínicas e radiológicas relevantes.

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