Como é tratada a artrite reactiva?

Princípios do tratamento da artrite reativa:

• desenvolvimento de terapia diferenciada levando em consideração as infecções identificadas, a duração do curso e o grau de atividade da artrite reativa;
• realização de monoterapia com antibióticos (macrólidos, tetraciclinas em crianças maiores de 10 anos) para artrite reativa aguda associada à infecção por clamídia;
• a nomeação de terapia combinada com imunomoduladores e antibióticos (macrólidos, tetraciclinas em crianças maiores de 10 anos) para artrite reativa crônica no contexto de infecção persistente por clamídia;
• prescrição de antibióticos (aminoglicosídeos) para pacientes com artrite reativa pós-enterocolítica aguda e crônica e marcadores sorológicos de infecções intestinais;
• realizar terapia antibacteriana antes de prescrever medicamentos imunossupressores. Se a criança já estiver recebendo terapia imunossupressora, o tratamento básico será interrompido temporariamente durante o período de terapia antibacteriana;
• O tratamento com AINEs e a administração intra-articular de GC são usados em pacientes com artrite reativa como terapia sintomática, conforme necessário.

Três tipos de tratamento para artrite reativa.

• Etiotrópico.
• Patogenético.
• Sintomático.

Tratamento etiotrópico da artrite reativa

Como a clamídia é um parasita intracelular, a escolha de medicamentos antibacterianos é limitada pela sua capacidade de acumulação intracelular. Medicamentos de escolha: macrolídeos, tetraciclinas e fluoroquinolonas.

No entanto, tetraciclinas e fluoroquinolonas são tóxicas e apresentam efeitos colaterais que limitam seu uso na prática pediátrica. Nesse sentido, os macrolídeos (azitromicina, roxitromicina, espiramicina, josamicina) são os mais utilizados para tratar clamídia em crianças. A doxiciclina pode ser usada em adolescentes (crianças maiores de 12 anos).

O tratamento com antibióticos é mais eficaz na fase aguda da síndrome de Reiter (a clamídia se multiplica ativamente e o corpo reticular metabolicamente ativo é sensível a medicamentos antibacterianos).

No caso da clamídia, antibióticos penicilina não são prescritos devido à possibilidade de a clamídia evoluir para formas semelhantes a L e ao desenvolvimento de infecção crônica persistente por clamídia.

Tratamento etiotrópico da artrite reativa associada à infecção intestinal

Não há recomendações claras para terapia antibacteriana para artrite reativa associada à infecção intestinal. Supõe-se que, no momento em que a artrite se manifesta, a infecção já tenha sido controlada e não haja necessidade de tratamento antibacteriano. Segundo alguns reumatologistas, o prognóstico da artrite reativa e a possibilidade de sua transformação em uma forma crônica, espondiloartrite juvenil e artrite psoriática estão associados à predisposição hereditária do paciente e à etiologia da doença, mas não dependem da terapia antibacteriana. A terapia antibacteriana é aconselhável para todas as crianças com artrite reativa se anticorpos contra bactérias intestinais forem detectados em títulos diagnósticos ou bactérias intestinais forem detectadas durante o exame bacteriológico das fezes. Os medicamentos de escolha são os aminoglicosídeos (amicacina).

A terapia antibacteriana permite a soroconversão e a remissão clínica na maioria dos pacientes e torna possível prescrever medicamentos imunossupressores, se necessário.

Tratamento patogênico

A monoterapia com antibióticos é insuficiente no caso de artrite reativa crônica e prolongada associada à infecção persistente por clamídia.

Durante esse período, via de regra, apenas a síndrome articular reaparece, e não toda a tríade de sintomas. Dadas as peculiaridades da interação de microrganismos e macrorganismos, é aconselhável o uso de diversos agentes imunomoduladores para o tratamento da artrite crônica por clamídia.

Em pacientes com infecção crônica persistente por clamídia, o sistema imunológico funciona inadequadamente e uma resposta imune completa não é formada ou é formada muito lentamente. As reações imunopatológicas prevalecem sobre as reações protetoras. Dadas essas características, o uso de diversos agentes imunomoduladores que afetam a resposta imune do macrorganismo é indicado. Os imunomoduladores ativam a resposta imune e induzem indiretamente a atividade do microrganismo, tornando-o vulnerável à ação de antibióticos.

É importante ressaltar que não existem medicamentos com especificidade de ação absoluta. No entanto, mesmo que existissem, devido à natureza multicomponente e à inter-relação de vários elementos do sistema imunológico, qualquer medicamento altamente específico causaria inevitavelmente uma série de alterações sequenciais complexas nesse sistema.

Grupos de medicamentos dependendo do impacto no sistema de vigilância imunobiológica:

• medicamentos que estimulam principalmente fatores de defesa não específicos: (adaptógenos e preparações à base de ervas, vitaminas);
• medicamentos que estimulam principalmente monócitos/macrófagos: (medicamentos de origem microbiana e seus análogos sintéticos);
• medicamentos que estimulam principalmente os linfócitos T: (imunoestimulantes sintéticos, preparações de timo e seus análogos sintéticos, IL-2, IL-1b);
• medicamentos que estimulam principalmente os linfócitos B.

Para o tratamento da artrite reativa de etiologia clamídia em crianças, regimes de tratamento usando extrato de timo e azoxímero foram desenvolvidos e testados.

Esquema de tratamento combinado com extrato de timo (taktivin) e antibiótico em pacientes com artrite reativa crônica associada à infecção por clamídia

Extrato de timo por via subcutânea 1,0 ml em dias alternados, número total de injeções - 10.

O antibiótico é prescrito no 5º dia de tratamento, ou seja, após a segunda injeção de extrato de timo. É possível usar qualquer antibiótico com atividade anticlamídia: macrolídeos (azitromicina, roxitromicina, josamicina) em doses adequadas à idade. Em crianças maiores de 12 anos, pode-se usar doxiciclina. O tratamento com antibióticos é de 7 a 10 dias para bloquear 2 a 3 ciclos de vida da clamídia.

Extrato de timo (até 10 injeções) após a conclusão do tratamento antibacteriano.

A duração total do tratamento anticlamídia combinado é de 20 dias.

É aconselhável monitorar o exame de sangue geral uma vez a cada 7 dias e monitorar os parâmetros bioquímicos antes e depois do início do tratamento.

Esquema de tratamento combinado com dipeptídeo glucosaminilmuramil e antibióticos em pacientes com artrite reativa crônica associada à infecção por clamídia

Dipeptídeo de glucosaminilamuramil na forma de comprimidos sublinguais. Para crianças menores de 5 anos, recomenda-se a prescrição de 1 mg, 3 vezes ao dia, e para crianças maiores de 5 anos, 2 mg, 3 vezes ao dia. O tratamento é de 24 dias.

Antibiótico no 7º dia de uso do dipeptídeo glucosaminilamuramil. É possível usar qualquer antibiótico com atividade anticlamídia: macrolídeos (azitromicina, roxitromicina, josamicina) em doses adequadas à idade. Em crianças maiores de 8 anos, pode-se usar doxiciclina. O tratamento com antibióticos é de 7 a 10 dias para cobrir 2 a 3 ciclos de vida da clamídia.

Dipeptídeo glucosaminilmuramil até 24 dias após a conclusão do tratamento antibacteriano.

Hemograma completo a cada 7 dias, parâmetros bioquímicos antes e depois do início do tratamento.

Esquema de tratamento combinado com azoxímero (polioxidônio) e antibióticos em pacientes com artrite reativa crônica associada à infecção por clamídia

Azoximer por via intramuscular na dose de 0,03 mg por injeção. O medicamento é administrado em dias alternados, totalizando 10 injeções.

Antibiótico após a 2ª injeção de azoxímero, ou seja, no 4º dia de tratamento. É possível usar qualquer antibiótico com atividade anticlamídia: macrolídeos (azitromicina, roxitromicina, josamicina, etc.) em doses adequadas à idade (indicadas acima). Em crianças maiores de 8 anos, pode-se usar doxiciclina. O tratamento com antibióticos é de pelo menos 7 a 10 dias para cobrir 2 a 3 ciclos de vida da clamídia.

Azoximer (até 10 injeções) após a conclusão do tratamento antibacteriano.

Hemograma completo a cada 7 dias, parâmetros bioquímicos antes e depois do início do tratamento.

Do 5º ao 7º dia após o início do tratamento com o imunomodulador, pacientes com artrite reativa crônica podem apresentar uma exacerbação da síndrome articular, manifestada por aumento da exsudação articular, aumento da dor e comprometimento da função articular. Alguns pacientes também podem apresentar aumento da temperatura.

A exacerbação da síndrome articular pode ser considerada uma transição da fase inativa do ciclo de vida da clamídia para a fase ativa devido à estimulação da resposta imune durante o tratamento com um imunomodulador. A ativação da clamídia intracelular leva à sua divisão intensiva, destruição de macrófagos e subsequente exacerbação da síndrome articular. Esse fenômeno é um efeito positivo do tratamento com um imunomodulador, pois, durante esse período, o microrganismo se torna sensível aos efeitos dos medicamentos antibacterianos.

Para aliviar alterações inflamatórias agudas nas articulações, é aconselhável administrar rjhnbrjcnthjbljd intra-articularmente e usar AINEs em doses adequadas à idade.

O monitoramento da eficácia do tratamento patogênico e etiotrópico é realizado no máximo 1 mês após o tratamento, idealmente 3 meses após o tratamento.

Se o curso do tratamento combinado for ineficaz, são recomendados ciclos repetidos de tratamento com troca de imunomoduladores e antibióticos.

Em alguns casos, após o tratamento bem-sucedido, é possível a reinfecção, o que requer administração repetida de terapia anticlamídia.

Um fator importante no sucesso do tratamento de uma criança com artrite reativa associada à infecção por clamídia é o diagnóstico e o tratamento dos familiares do paciente.

Tratamento sintomático

Os AINEs são usados para tratar a síndrome articular na artrite reativa.

Como parte do tratamento, é selecionado o medicamento mais eficaz e com a melhor tolerabilidade. Ao usar AINEs em reumatologia, é necessário lembrar que o desenvolvimento do efeito anti-inflamatório é tardio em relação ao efeito analgésico. O alívio da dor ocorre nas primeiras horas após a administração, enquanto o efeito anti-inflamatório aparece apenas do 10º ao 14º dia de uso constante e regular de AINEs.

O tratamento inicia-se com uma dose mínima, aumentando-a após 2 a 3 dias, se bem tolerada. Nos últimos anos, tem havido uma tendência a aumentar as doses únicas e diárias de medicamentos caracterizados por boa tolerância, mantendo-se as restrições às doses máximas de ácido acetilsalicílico, indometacina e piroxicam.

No tratamento de longo prazo, os AINEs são tomados após as refeições (em reumatologia). Para obter um efeito analgésico e antipirético rápido, os AINEs são prescritos 30 minutos antes das refeições ou 2 horas após as refeições, com 0,5 a 1 copo de água. Após tomar os AINEs, é aconselhável não se deitar por 15 minutos para prevenir a esofagite. O horário de administração do medicamento é determinado pelo momento dos sintomas mais pronunciados, levando em consideração a cronofarmacologia dos medicamentos, o que permite um efeito maior com uma dose diária menor. Em caso de rigidez matinal, é aconselhável tomar AINEs de rápida absorção o mais cedo possível ou prescrever medicamentos de ação prolongada à noite.

Anti-inflamatórios não esteroidais usados na prática pediátrica e doses recomendadas

Preparação	Dose, mg/kg por dia	Dose máxima	Número de recepções
Diclofenaco de sódio	2-3	100	2-3
Indometacina	1-2	100	2-3
Naproxeno	15-20	750	2
Piroxicam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofeno	35-40	800-1200	2-4
Nimesulida	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15	1
Surgam	-	450	1-4
Flugalina	4	200	2-4

Glicocorticoides

Os corticosteroides são os anti-inflamatórios mais potentes utilizados no tratamento da artrite reativa no período agudo e no período de exacerbação da síndrome articular. No entanto, seu uso é limitado principalmente à via intra-articular.

A administração intra-articular de corticosteroides de liberação prolongada é um componente importante do tratamento complexo da artrite reativa. A metilprednisolona e a betametasona têm um efeito anti-inflamatório local pronunciado.

Atualmente, corticosteroides para administração intra-articular foram sintetizados; seu uso aumentou significativamente a eficácia e a segurança da terapia local. Medicamentos de ação prolongada: o acetato de metilprednisolona é um medicamento de ação média, o acetato de betametasona + fosfato sódico de betametasona e o propionato de betametasona + fosfato sódico de betametasona são agentes de ação prolongada.

Corticosteroides injetados na cavidade articular têm um rápido efeito anti-inflamatório local e sistêmico. Isso é evidenciado por uma redução estatisticamente significativa nas alterações inflamatórias nas articulações puncionadas e não puncionadas, bem como no número e na gravidade das manifestações extra-articulares em todos os pacientes, já nas primeiras 12 a 24 horas após a administração do medicamento. O efeito anti-inflamatório geral da terapia local com glicocorticosteroides é consequência da absorção sistêmica dos hormônios injetados na articulação, que é de 30 a 90%. O efeito terapêutico rapidamente alcançado com a administração local prolongada de glicocorticosteroides permite interromper as alterações inflamatórias agudas na artrite reativa.

Os glicocorticosteroides são injetados na cavidade articular ou ao redor dela somente se houver sinais de exsudação. A metilprednisolona é a preferida. Se for insuficientemente eficaz ou tiver ação de curta duração, para obter um efeito mais pronunciado e duradouro, é ideal usar betametasona, que contém uma fração de betametasona de absorção rápida e lenta (desenvolvimento imediato do efeito e seu prolongamento, respectivamente).

Apesar de sua alta eficácia terapêutica, a terapia local com corticosteroides não apresenta efeitos colaterais significativos.

Efeitos colaterais resultantes da violação das regras de aplicação durante a terapia local com glicocorticosteroides:

• atrofia da pele, tecido subcutâneo, músculos quando o medicamento é administrado por via subcutânea;
• Síndrome de Cushing;
• dependência hormonal, resistência hormonal;
• complicações infecciosas devido à violação das regras de assepsia e antissepsia durante a artrocentese;
• reações proliferativas.

Os efeitos colaterais, tradicionais para todos os glicocorticosteroides, desenvolvem-se com a administração intra-articular frequente e descontrolada de medicamentos. São mais pronunciados com o uso de betametasona, um glicocorticosteroide potente de ação prolongada.

A frequência de administração de glicocorticosteroides é determinada pela atividade da síndrome articular, mas não mais do que uma vez por mês.

Terapia imunossupressora

A terapia imunossupressora é utilizada na artrite crônica e no aparecimento de sinais de espondiloartrite, especialmente em pacientes com HLA-B27 positivo e com altos valores laboratoriais de VHS, concentração sérica de proteína C-reativa e IgG. O medicamento de escolha é a sulfassalazina, menos frequentemente o metotrexato.

A sulfassalazina é utilizada em pacientes com artrite reativa aguda e crônica, pacientes com risco de espondiloartrite, pacientes com HLA-B27 positivo e sinais clínicos de envolvimento da articulação sacroilíaca e da coluna vertebral. Os principais efeitos farmacológicos do medicamento são anti-inflamatórios e antibacterianos (bacteriostáticos). Em crianças com risco de desenvolver espondiloartrite juvenil, a sulfassalazina é utilizada como medicamento modificador da doença (terapia básica). A sulfassalazina é o medicamento de escolha para espondiloartropatias associadas a processo inflamatório crônico no intestino (colite ulcerativa e doença de Crohn). O medicamento é recomendado para uso em variantes oligoarticulares e poliarticulares da forma articular da artrite reumatoide juvenil.

Se indicado e para prevenir efeitos colaterais, é necessário iniciar o tratamento com doses baixas - 250 mg por dia (125 mg 2 vezes ao dia). A dose do medicamento é aumentada gradualmente, sob controle de parâmetros clínicos e laboratoriais (número de leucócitos, eritrócitos, plaquetas; concentração sérica de ureia, creatinina, níveis de transaminases, bilirrubina sérica), em 125 mg a cada 5 a 7 dias até atingir a dose terapêutica. As doses recomendadas são de 30 a 40 mg/kg de peso corporal uma vez ao dia, até 60 mg/kg 2 vezes ao dia, durante ou após as refeições, com leite. O efeito clínico ocorre entre a 4ª e a 8ª semana de tratamento.

Curso e prognóstico

Na maioria das crianças, a artrite reativa termina em recuperação completa. Esse desfecho é típico no caso de artrite reativa associada à infecção por Yersinia e Campylobacter. Em alguns pacientes, episódios de artrite reativa recorrem e surgem sinais de espondiloartrite, especialmente em pacientes HLA-B27 positivos. Há dados na literatura de que 3 em cada 5 pacientes positivos para HLA-B27 após artrite reativa causada por salmonelose desenvolvem psoríase. De acordo com nossos dados, em alguns pacientes com artrite reativa, durante a observação, há uma transformação para artrite reumatoide juvenil típica, com todas as alterações clínicas e radiológicas correspondentes.

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